9.

Anestezicele generale

Anestezicele generale sunt substane care produc o deprimare nespecific i intens a funciilor sistemului nervos central, denumit anestezie general i caracterizat prin hipnoz, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale (protecie antioc) i relaxarea musculaturii striate. Intensitatea acestor efecte variaz n funcie de anestezicul folosit i de profunzimea anesteziei. Instalarea anesteziei generale se produce parcurgnd o succesiune de perioade i faze. Acestea au fost descrise n cazul administrrii eterului (anestezic general ale crui efecte se dezvolt relativ lent). Evoluia acestei succesiuni ca i manifestrile clinice care apar pot s difere n funcie de anestezicul administrat i pot fi modificate prin medicaia preanestezic i asociat anesteziei. Revenirea din anestezie se face parcurgnd aceleai perioade i faze, n sens invers. Perioada de analgezie ncepe nainte de pierderea contienei i persist postoperator. Se caracterizeaz prin respiraie regulat i diametru pupilar normal. Perioada de excitaie se observ doar n cazul induciei cu ageni inhalatori dar nu i n cazul folosirii anestezicelor intravenoase pentru inducie. ncepe odat cu pierderea contienei i dureaz pn la instalarea anesteziei chirurgicale. Este frecvent asociat cu reacii adverse ale anesteziei generale. n aceast perioad respiraia este neregulat i poate apare apnee. Reflexele laringiene i faringiene sunt active iar stimularea laringelui sau faringelui poate produce laringospasm. Pupila este midriatic. Pe parcursul acestei perioade tonusul muscular este crescut iar pacientul poate prezenta micri involuntare, poate tui sau poate vomita (ceea ce poate genera laringospasm sau pneumonie de aspiraie). Pot apare tahicardie i hipertensiune. Perioada de anestezie general propriu-zis este caracterizat prin somn anestezic (bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli externi). Analgezia este de bun calitate, celelalte percepii senzoriale sunt abolite. Respiraia este iniial regulat. Ctre sfritul acestei perioade respiraia ncepe s fie deprimat, tensiunea arterial scade, mecanismele de aprare homeostatic fa de stresul chirurgical sunt deficitare. Interveniile chirurgicale se efectueaz obinuit la nceputul acestei perioade, completnd, cnd este cazul, anestezia cu alte mijloace ajuttoare. Perioada de anestezie general propriu-zis evolueaz n 3 faze: faza de somn superficial, faza de somn profund i faza de alarm. Faza de somn superficial se manifest prin somn linitit, analgezie variabil, dispariia reflexului de clipire la atingerea genelor. n prima parte a acestei faze maseterii sunt contractai, iar ncercarea de intubare poate declana reflexe de tuse, vom i spasm laringian (dac nu se administreaz un curarizant). Incizia brusc a pielii poate provoca tahicardie sau creterea presiunii arteriale. Faza de somn profund se caracterizeaz prin dispariia treptat a reflexelor, inclusiv a celor spinale i relaxare muscular. Minut-volumul respirator scade progresiv pe msura scderii frecvenei i creterii amplitudinii micrilor respiratorii. Tensiunea arterial poate s scad (de exemplu n cazul folosirii halotanului). Faza de alarm se manifest prin deprimarea marcat a respiraiei i circulaiei. Perioada toxic se caracterizeaz prin colaps i/sau stop cardio-respirator. Evoluia diferiilor indici fiziologici (rspunsul la stimularea chirurgical, gradul de deprimare a

respiraiei i circulaiei, etc.) este caracterisitic diferitelor perioade i definete profunzimea anesteziei. Respiraia este de obicei rapid i neregulat n perioada de excitaie (datorit deprimrii mecanismelor frenatoare, excitrii reflexe prin iritaia cilor aeriene superioare, stimulrii prin hipoxia relativ i hipercapnie). n perioada de anestezie propriu-zis respiraia devine regulat, apoi este deprimat progresiv, ca urmare a scderii reflexivitii, deprimrii centrului respirator i inhibrii funciei musculaturii respiratorii. Circulaia este deprimat de anestezicele generale. Tensiunea arterial scade progresiv pe msur ce profunzimea anesteziei crete. Incizia, manevrele chirurgicale, hipercapnia pot determina o stimulare a circulaiei (prin reacie adrenergic). Unele anestezice (eterul, ciclopropanul) cresc direct funcia simpaticului, mrind concentraia catecolaminelor n snge i meninnd presiunea arterial. n anestezia profund, prin deprimarea centrilor vasomotori, prin deprimarea direct a inimii i a musculaturii netede vasculare, de ctre anestezic, se produce scderea progresiv a presiunii arteriale (mai ales n cazul halotanului). Din acest punct de vedere, anestezicele generale pot fi considerate ca substane cu indice terapeutic mic, doza care oprete circulaia fiind de numai 2-4 ori mai mare dect cea util pentru anestezie. Reflexele vagale, din fazele iniiale ale anesteziei generale, pot determina bradicardie, ritm nodal i uneori stop cardiac. Reflexele, hiperactive n perioada de excitaie, dispar progresiv odat cu creterea profunzimii anesteziei. Reflexul de clipire la atingerea genelor dispare la limita ntre perioada de excitaie i cea de somn superficial, reflexul cornean dispare n timpul somnului profund, iar reflexul pupilar la lumin dispare la limita dintre faza de somn profund i cea de alarm. Reflexele faringiene i laringiene, de asemenea cele de nghiire i vom dispar pe parcursul fazei de somn superficial, cel glotic la limita dintre faza de somn profund i cea de alarm. Reflexele peritoneale sunt abolite trziu, n faza de somn profund. Pupila, care poate fi midriatic n perioada de excitaie, datorit stimulrii simpatomedulosuprarenale (mai ales pentru eter), devine normal sau uor miotic n somnul superficial i n cel profund. Ea se dilat brusc n faza de alarm, consecutiv descrcrii de adrenalin, determinat de hipoxia marcat. Globii oculari prezint micri automate n faza de excitaie. Acestea diminueaz n somnul superficial. n timpul somnului profund ochii rmn cu privirea n afar. Tonusul muscular variaz pe parcursul anesteziei. Maseterii pot fi contractai n timpul somnului superficial. Muchii peretelui abdominal ncep s se relaxeze ctre sfritul fazei de somn superficial. Voma poate surveni la inducie i la trezire, fiind declanat reflex prin aciunea iritant a unor anestezice (ndeosebi eterul). Odat cu progresarea anesteziei, musculatura neted gastrointestinal se relaxeaz. Aceast stare poate persista n perioada postanestezic, traducndu-se prin staz gastric i meteorism. Majoritatea anestezicelor generale relaxeaz musculatura neted uterin, diminueaz, de regul, fluxul sanguin hepatic i deprim funcia renal (cresc rezistena vascular renal, scad fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular). Metabolismul general este sczut, ceea ce, alturi de deprimarea mecanismelor termoregulatoare i pierderea de cldur prin vasodilataie, explic tendina la hipotermie n anestezia profund. Electroencefalograma evolueaz de la trasee cu unde de frecven mare i voltaj mic, n inducie, ctre unde cu frecven mic i voltaj mare, n perioada de anestezie general propriu-zis. La dozele toxice undele devin foarte lente, de voltaj foarte mare, apar episoade de tcere electric i, n final, traseul devine izoelectric. Baza neurofiziologic a anesteziei generale i a fazelor ei const n deprimarea sistemului nervos central, cu afectarea difereniat, n funcie de concentraia anestezicului, a diverilor neuroni sau ci neuronale. Deprimarea iniial a neuronilor substanei gelatinoase din coarnele dorsale ale mduvei spinrii pare s determine analgezia iniial i ntrerupe transmiterea stimulilor nociceptivi la nivelul cii spinotalamice. Fenomenele de excitaie ale perioadei de inducie se datoresc dezinhibrii provocat prin deprimarea celulelor Golgi de tip II i a altor neuroni mici cu funcie inhibitorie, ca i facilitrii aciunii

neurotransmitorilor excitatori. Anestezia chirurgical este caracterizat prin deprimarea progresiv a sistemului reticulat ascendent activator i a mduvei, cu abolirea reflexelor spinale i relaxarea musculaturii striate. Electrofiziologic, anestezicele generale provoac hiperpolarizare, scad excitabilitatea i activitatea neuronilor la nivelul sistemului nevos central. Fenomenul intereseaz celulele neuronale n ntregime, dar mai ales transmisia sinaptic. Din punct de vedere al mecanismului ionic, hiperpolarizarea este determinat de activarea curenilor de K+ la nivelul membranelor neuronale. De asemenea, se produce o micorare a duratei strii deschise a canalelor pentru Na+, cu stabilizarea acestor canale n stare nchis (de exemplu pentru isofluran), i inhibarea transmisiei sinaptice. Unele anestezice (barbituricele, benzodiazepinele) favorizeaz deschiderea canalelor pentru Cl- de la nivelul receptorilor GABA-ergici centrali, cu hiperpolarizare i inhibiie. Mecanismul molecular al aciunii anestezice nu este precizat. Interesarea canalelor ionice se produce fie direct prin fixarea moleculelor de anestezic pe poriunile hidrofobe ale proteinelor ce includ porii apoi, fie indirect ca urmare a ptrunderii anestezicului n fosfolipidele membranare i modificrii funciei canalelor ionice. Anestezia general comport un risc crescut de reacii adverse. Parte a reaciilor adverse sunt datorate nsi aciunii anestezicului asupra unor aparate sau sisteme. Unele dintre aceste reacii adverse sunt descrise n cazul utilizrii unor anestezice de pionierat (de exemplu eterul) care nu mai sunt folosite. Anestezia general poate produce o cretere excesiv a secreiilor traheobronice (datorit iritrii mucoasei - de exemplu prin eter - sau prin mecanism vegetativ - pentru ketamin). Eliminarea secreiilor este deficitar din cauza deprimrii mecanismelor de curire i tind s se acumuleze, favoriznd obstrucia cilor respiratorii. Uneori pot apare atelectazii, care favorizeaz apariia infeciilor pulmonare postoperatorii. Cderea limbii n fundul gtului poate determina, de asemenea, fenomene obstructive intraoperatorii. Spasmul laringian este un alt accident posibil (de exemplu n cazul barbituricelor intravenoase). Un accident foarte grav care poate surveni este aspirarea lichidului de vrstur care poate duce la bronhopneumonie de aspiraie i detres respiratorie a adultului. Unele anestezice favorizeaz apariia aritmiilor ectopice (prin mecanism catecolaminergic), chiar fibrilaie ventricular. Colapsul i stopul cardiac pot apare ca urmare a supradozrii anestezicelor. Afectarea hepatic i renal pot fi produse de unele anestezice generale. Relaxarea musculaturii uterine, produs de anestezicele generale, poate fi cauz de metroragii severe postpartum sau postabortum. Administrarea anestezicelor generale la femeile nsrcinate crete riscul de avort. Afeciunile cardiovasculare, respiratorii, hepatice, renale, miastenia gravis, sarcina impun precauii speciale n administrarea anestezicelor sau reprezint contraindicaii pentru unele tipuri de anestezie general. Diminuarea riscului de reacii adverse i obinerea unui confort chirurgical ct mai bun se realizeaz prin asocierea anestezicelor generale cu alte categorii de medicamente. Actual, desfurarea anesteziei presupune: preanestezia, inducerea anesteziei i eventual intubaia orotraheal, meninerea anesteziei (analgezie, hipnoz i relaxare muscular) i trezirea din anestezie. O bun pregtire preanestezic este foarte important i urmrete: calmarea bolnavului; favorizarea unei inducii rapide, plcute, cu fenomene de excitaie minim; micorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic; completarea efectului analgezic al anestezicelor generale i limitarea durerilor postoperatorii; mpiedicarea stimulrii vagale, a reflexelor cardioinhibitoare, a salivaiei, hipersecreiei traheobronice i vomei; evitarea aritmiilor ectopice de patogenie catecolaminergic. Printre substanele folosite n preanestezie sau asociat anestezicelor generale sunt: benzodiazepinele, care acioneaz sedativ, tranchilizant, amnezic i miorelaxant; fenotiazinele i butirofenonele, care au efect sedativ i combat voma postoperatorie; atropina (i alte anticolinegice), care atenueaz hipersecreia bronic i salivar produs de intubaie i de unele anestezice (ketamina), de asemenea, reduce bradicardia i hipotensiunea intraoperatorie (produse prin reflexe vagale); scopolamina, care produce sedare, amnezie i mpiedic fenomene colinergice nedorite; opioidele morfina, petidina care produc sedare, uureaz inducia i micoreaz necesarul de anestezice, provoac analgezie intraoperatorie i

postoperatorie; unele medicamente cardiovasculare, care pot controla presiunea arterial sau mpiedic aritmiile. Barbiturice intravenoase (tiopental), benzodiazepine (diazepam sau, de preferin, midazolam), ketamina sunt utile pentru obinerea rapid a pierderii contienei, fr excitaie i alte fenomene suprtoare. Asocierea substanelor curarizante este util pentru obinerea unei bune relaxri musculare la doze reduse de anestezic; dar nu mai permite folosirea respiraiei ca indicator al profunzimii anesteziei. Medicaia preanestezic i de completare a anesteziei trebuie individualizat, n funcie de felul interveniei chirurgicale, de anestezicele generale alese i de modul lor de administrare, de starea bolnavului i de alte tratamente primite anterior. Din punct de vedere al proprietilor farmacocinetice anestezicele generale se mpart n anestezice generale inhalatorii i anestezice generale intravenoase.

9.1. Anestezicele generale inhalatorii

Sunt lichide volatile sau gaze cu structuri chimice diferite (hidrocarburi halogenate halotan -, eteri halogenai enfluran, isofluran, metoxifluran -, protoxidul de azot gaz anestezic). Administrara acestora se face inhalator folosind diferite tehnici, n circuit deschis (presupune aplicarea lichidelor volatile pe masc), n circuit semi-nchis sau nchis (presupun intubarea bolnavului i conectarea la un aparat de anestezie). Concentraiile de anestezic folosite sunt n funcie de concentraia alveolar minim ( minimal alveolar concentration - MAC). MAC reprezint concentraia alveolar a unui agent volatil (considerat n echilibru cu cea din sistemul nervos), la presiune de o atmosfer, care suprim reflexele i permite incizia chirurgical fr rspuns motor la 50% din pacieni. Acest parametru reprezint un indicator important al potenei agentului anestezic. Datorit liposolubilitii mari anestezicele inhalatorii se absorb bine la nivelul membranei alveolocapilare. Absorbia anestezicelor inhalatorii este n funcie de presiunea parial sau concentraia relativ n aerul inspirat, de difuziunea prin membranele alveolare, de ventilaia pulmonar, de fluxul sanguin pulmonar, de solubilitatea n snge i de gradientul concentraiei arteriovenoase. Concentraia n snge crete ctre echilibru, care este dependent de presiunea parial a gazului n alveole i de solubilitatea sa n snge. Coeficientul de partiie snge/gaz se definete ca raportul ntre concentraia anestezicului n snge i cea n amestecul gazos, n condiii de echilibru. Pentru anestezicele mai solubile n snge (metoxifluran, eter) presiunea parial n snge crete lent, deoarece cantitatea care trebuie s se dizolve este mare. Pentru protoxidul de azot i ciclopropan, cu un coeficient de partiie snge/gaz mic, presiunea parial n snge crete repede, cantitatea care se dizolv n snge fiind mic. Enfluranul i halotanul ocup o poziie intermediar. Coeficientul de partiie snge/gaz este determinant pentru inducia anesteziei, aceasta fiind cu att mai rapid cu ct coeficientul este mai mic, respectiv anestezicul este mai puin solubil n snge. Valoarea produsului dintre MAC i coeficientul de partiie snge/gaz permite aprecierea dozei anestezice relative, innd seama att de poten, ct i de absorbia pulmonar. Creterea concentraiei anestezicului n aerul inspirat mrete viteza induciei, mai ales pentru anestezicele inhalatorii cu solubilitate moderat n snge (halotan, enfluran). Distribuirea anestezicelor din snge n esuturi depinde de presiunea parial a gazului n cele 2 faze, fluxul sanguin tisular i solubilitatea relativ n esuturi. Captarea tisular este mare la nceput, determinnd creterea rapid a presiunii pariale n esuturi, ctre valorile din snge; n continuare, creterea devine lent, pn la echilibrare. Repartizarea se face iniial n creier, unde ajung molecule

multe de anestezic, datorit circulaiei bogate i unde acestea sunt reinute, datorit coninutului mare n grsimi (liposolubilitatea anestezicelor fiind mare). Cantiti relativ mari se distribuie, de asemenea, n miocard, ficat, rinichi i teritoriul splanchnic (organe cu un flux sanguin mare). n timpul meninerii anesteziei se produce o redistribuire lent ctre alte esuturi muchi, piele n funcie de fluxul sanguin i solubilitate. Distribuirea n esutul adipos se face trziu deoarece, dei solubilitatea anestezicelor n grsimi este mare, circulaia sngelui n acest esut este srac. Cnd administrarea anestezicelor inhalatorii se oprete, eliminarea prin plmni se face repede. Ea depinde de cantitatea de snge care perfuzeaz esuturile, de solubilitate i de ventilaia pulmonar. Presiunea parial scade iniial n esuturile bogat vascularizate creier, ficat, rinichi, miocard , apoi muchi, anestezicele persistnd un timp n esutul adipos. Anestezicele cu solubilitate mare n grsimi trec mai lent din esuturi n snge. Eliminarea pulmonar este n funcie de coeficientul de partiie snge/gaz, fiind mai rapid cnd acesta este mic. Aceasta explic de ce revenirea din anestezie se face mai repede pentru protoxidul de azot (puin solubil) dect pentru metoxifluran (mai solubil). Deprimarea respiratorie ntrzie eliminarea pulmonar a anestezicelor inhalatorii. Metabolizarea este un factor de importan minor pentru epurarea anestezicelor generale inhalatorii. Halotanul (hidrocarbur halogenat) este un lichid volatil, neinflamabil i neexplozibil. Coeficientul de partiie snge/gaz (la 37C) este de 2,3. Este puin stabil (trebuie conservat n sticle colorate, bine nchise, cu adaos de timol). Este compatibil cu calcea sodat (utilizat pentru adsorbia bioxidului de carbon n cazul circuitelor semi-nchise sau nchise). Are poten medie (MAC este de 0,78%), administrat n concentraie de 2% induce somnul anestezic superficial relativ repede (n circa 10 minute), fr fenomene neplcute. Analgezia produs este slab, relaxarea muscular este incomplet, reflexele faringiene i laringiene sunt deprimate precoce (ceea ce uureaz intubarea) dar reflexele viscerale sunt n parte pstrate. Pentru mbuntirea anesteziei este necesar asocierea de analgezice opoide, curarizant, atropin (pentru evitarea reflexelor cardioinhibitorii). n timpul anesteziei cu halotan pupila rmne miotic, iar micrile oculare sunt slabe. Deprim cordul prin aciune direct i prin scderea tonusului simpatic cardiostimulator (scade contractilitatea miocardului, produce bradicardie, scade debitul cardiac) i produce consecutiv hipotensiune. Hipotensiunea poate fi uneori avantajoas datorit limitrii sngerrii intraoperatorii. Produce vasodilataie. Vasodilataia cerebral, cu creterea presiunii intracraniene, este dezavantajoas la bolnavii cu afeciuni intracraniene iar vasodilataia periferic, datorit pierderii de cldur, poate fi cauz de frisoane. Uneori survin aritmii ectopice, ca urmare a favorizrii automatismului extrasinusal sau a proceselor de reintrare. Sensibilitatea miocardului la aciunea aritmogen a catecolaminelor este crescut. Riscul de aritmii cardiace grave este crescut n condiii de hipoxie, acidoz, reacii simpatice exagerate sau administrare de simpatomimetice. Halotanul deprim respiraia progresiv cu creterea concentraiei. Sensibilitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este i ea micorat. Iniial deprimarea respiratorie poate fi important n realizarea unui control automat al dozei de anestezic inhalate. Deprimarea respiratorie sever impune ventilarea mecanic a bolnavului. Halotanul scade dependent de doz clearance-ul mucociliar, favoriznd acumularea de secreii traheobronice. Nu este iritant traheobronic, scade rezistena traheobronic i antagonizeaz bronhospasmul (prin aciune central inhib reflexul de bronhoconstricie i are efecte relaxante directe asupra musculaturii netede bronice), ceea ce l face avantajos la astmatici. Relaxeaz musculatura uterin. Efectul poate fi uneori util pentru uurarea travaliului (cnd ftul are o prezentaie anormal sunt uurate manevrele de versiune i extracie). Revenirea din anestezie este relativ rapid, dar funciile mintale rmn deprimate cteva ore. Trezirea este, de regul, plcut. Uneori bolnavul prezint vrsturi, cefalee, frison. Epurarea halotanului se face predominant respirator. Metabolizarea intereseaz 15-20% din cantitatea administrat obinuit. Prin oxidare se formeaz acid trifluoracetic i se elibereaz ioni de brom i clor. n

condiii de hipoxie ia natere radicalul liber clorotrifluoretil, care poate reaciona cu anumite componente din membrana hepatocitelor. Halotanul trebuie dozat n mod riguros, deoarece indicele su terapeutic este mic. Halotanul provoac rareori (0,1) un sindrom grav, care survine dup cteva zile de la anestezie i se manifest prin febr, grea i vom, icter cu necroz hepatic. 30-60% din aceti bolnavi mor datorit insuficienei hepatice. Afectarea ficatului este favorizat de hipoxie i este mai frecvent n cazul administrrii repetate. A fost descris o particularitate cu caracter idiosincrazic a membranei hepatocitelor, care le face vulnerabile la halotan. Un alt accident, rar, este hipertermia malign care se manifest prin creterea marcat a temperaturii i rigiditate muscular, are caracter idiosincrazic (este atribuit unor particulariti ale legrii calciului ionic n muchi) i poate fi letal. Suxametoniul favorizeaz producerea acestui sindrom. Halotanul este contraindicat la cardiaci (n prezena aritmiilor ectopice i tulburrilor de conducere), la cei care au prezentat semne de afectare hepatic i febr la o anestezie anterioar cu halotan, la persoane cu antecedente de hipertermie malign. Administrarea n timpul travaliului trebuie evitat, deoarece inhib motilitatea uterin i favorizeaz metroragia postpartum. Este necesar pruden sau trebuiesc evitate asocierile halotanului cu: simpatomimetice (favorizeaz apariia aritmiilor ectopice ventriculare grave); blocante beta-adrenergice (la bolnavii cu deficit de pomp cardiac sau cu tulburri de conducere); blocantele alfa-adrenergice, clorpromazina, tubocurarina (risc crescut de hipotensiune, mai ales la bolnavii sub tratament antihipertensiv); antibiotice cu aciune blocant neuromuscular - streptomicina, kanamicina i alte (este favorizat blocul neuromuscular); morfin (este favorizat deprimarea respiratorie i voma postoperatorie). Deoarece halotanul poteneaz i prelungete efectul substanelor curarizante antidepolarizante (tubocurarin, galamin, pancuroniu, etc.), n cazul asocierii aceste substane trebuiesc folosite n doze reduse. Enfluranul (un eter halogenat) este un lichid volatil, stabil i neinflamabil. Coeficientul de partiie snge/gaz este de 1,8. Ca anestezic general este asemntor halotanului, dar are o poten ceva mai mic (MAC este de 1,68%). Inhalat n concentraie de 4%, provoac somn anestezic superficial n cteva minute (ceva mai repede dect halotanul). Analgezia produs este incomplet i necesit completarea cu opioide. Relaxarea muscular este mai bun dect pentru halotan (uneori este ns necesar asocierea de curarizante). Efectul curarizantelor antidepolarizante este potenat de enfluran. Inhibarea reflexelor laringiene, ca i aciunea bronhodilatatoare a anestezicului, uureaz intubaia. Nu crete secreiile salivare i traheobronice. Revenirea din anestezie se face mai repede dect pentru halotan. Frecvena vrsturilor la trezire este mai mic. Enfluranul deprim respiraia mai mult dect halotanul, necesitnd, de regul, asistarea respiraiei. Deprimarea cardiac este mai puin important comparativ cu halotanul. Ritmul cardiac poate fi crescut consecutiv scderii tensionale. Frecvena aritmiilor este mai mic. La doze mari poate produce hipotensiune ca urmare a vasodilataiei semnificative. Toxicitatea hepatic este redus. Prin biotransformare rezult acid difluormetoxifluoracetic i ioni de fluor, care rar pot realiza nivele toxice renale (n special la obezi). Un efect nedorit caracteristic const n excitaie motorie, chiar convulsii, care pot aprea n anestezia profund (>3%) i sunt favorizate de hipocapnie (hiperventilaie). Fenomenul este de natur central i contraindic anestezicul la bolnavii cu afeciuni convulsivante. Isofluranul (un izomer al enfluranului) este un lichid volatil, neinflamabil. Are un coeficient de partiie snge/gaz de 1,4. Valoarea MAC este de 1,15%. Este un anestezic inhalator avantajos, care tinde s nlocuiasc halotanul i enfluranul, datorit induciei i revenirii mai rapide ca i toxicitii postanestezice de organ minore. Pentru inducie este necesar injectarea intravenoas iniial a unui barbituric anestezic (deoarece isofluranul are un miros neplcut i este iritant). Analgezia este relativ slab (se asociaz un opioid). Relaxarea muscular este mai bun dect pentru halotan; la nevoie se asociaz un curarizant n doz mic (efectul curarizant este potenat).

Isofluranul deprim respiraia dependent de doz i scade evident reactivitatea centrului respirator (este necesar, de regul, asistarea respiraiei). n perioada de inducie pot apare tuse, laringospasm, hipersecreie traheobronic (produse prin mecanisme reflexe). Provoac vasodilataie cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. Inima este puin influenat; deprim uor contractilitatea, nu are efect aritmogen i sensibilizeaz puin cordul la aciunea aritmogen a catecolaminelor, poate produce uoar tahicardie. Greaa i voma sunt rare. Musculatura uterin este relaxat (ceea ce poate constitui un dezavantaj). La doze mici nu modific fluxul sanguin cerebral (spre deosebire de halotan i enfluran) ceea ce l face avantajos n astfel de doze n neurochirurgie. Dozele mari pot determina creterea fluxului sanguin cerebral (mai puin dect halotanul sau enfluranul). Nu este hepatotoxic i nici nefrotoxic. Revenirea din anestezie se face mai repede dect pentru halotan. Desfluranul (analog al izofluranului de care difer printr-un substituent fluor n locul unui atom de clor). Coeficientul de partiie snge/gaz este mic (0,42). Valoarea MAC este de 7%. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide dect pentru izofluran. Profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Provoac deprimare respiratorie, vasodilataie i hipotensiune dependente de doz. Poate fi cauz de tahicardie (de natur catecolaminergic), dar riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ. Relaxeaz musculatura suficient pentru a permite intubarea. n concentraie mare, este iritant pentru mucoasa respiratorie i provoac uneori, la nceputul administrrii, tuse, apnee trectoare, laringospasm. Uneori produce grea i vom postoperator. Toxicitatea de organ este neglijabil. Sevofluranul (un eter fluorurat lipsit de clor n molecul) are proprieti asemntoare desfluranului. Valoarea MAC este de 2%. Nu provoac tahicardie i este mai puin iritant pentru cile respiratorii dect acesta. Trezirea din anestezie se face repede. O mic parte din sevofluran (3-6%) este metabolizat cu formarea de fluor organic. Riscul nefrotoxicitii pare s fie neglijabil. Metoxifluranul (un eter halogenat) este un lichid mai puin volatil, fotosensibil, neinflamabil i neexplzibil, compatibil cu calcea sodat. Coeficientul de partiie snge/gaz este relativ mare 12. Este foarte liposolubil. Are o poten foarte mare (MAC este de 0,16%). Inducia anestezic se realizeaz lent datorit solubilitii crescute n snge a anestezicului. Uneori se produc fenomene de excitaie motorie (pentru inducie se prefer un barbituric intravenos). Analgezia este de bun calitate. Relaxarea muscular este bun (la nevoie se asociaz curarizante n scopul micorrii dozei utile de anestezic). Dozele obinuite nu relaxeaz uterul i nu-i inhib motilitatea, de aceea metoxifluranul este avantajos, n inhalaii intermitente, pentru realizarea analgeziei n timpul naterii. Revenirea din anestezie se face lent. Analgezia se menine postoperator cteva ore. Vrsturile la trezire sunt relativ rare. Metoxifluranul provoac hipotensiune arterial, dependent de doz. Inima este deprimat scade contractilitatea miocardic, se produce bradicardie (antagonizat, n parte, de atropin), scade debitul cardiac; la dozele mari se poate instala un ritm nodal. Miocardul este sensibilizat la catecolamine. Metoxifluranul deprim progresiv respiraia. Hepatotoxicitatea este nesemnificativ. Are o toxicitate caracteristic pentru rinichi, care se manifest la doze mari sau la administrarea ndelungat i este atribuit fluorurii, care se formeaz prin metabolizare. Metoxifluranul acioneaz toxic la nivelul tubilor renali, ceea ce se manifest clinic prin deficit de concentrare, cu poliurie, eventual deshidratare, hipernatremie, creterea ureei i creatininei n snge, oxalurie. Obezitatea, vrsta naintat, bolile renale, administrarea de medicamente inductoare enzimatice (barbiturice, fenitoin, fenilbutazon, rifampicin) sunt factori favorizani. Asocierea de tetracicline sau antibiotice aminoglicozidice nefrotoxice crete riscul afectrii rinichiului. Fenomenele dispar obinuit dup 2-3 sptmni, dar uneori pot persista iar evoluia poate fi sever. Toxicitatea renal a limitat mult utilizarea metoxifluranului. Bolile rinichiului reprezint o contraindicaie absolut. Eterul (eterul dietilic) este un lichid foarte volatil, cu miros ptrunztor, iritant, care i face inhalarea neplcut. Dei cu toxicitate mic, este puin folosit, deoarece este inflamabil i explozibil, are o poten relativ mic, inducia i revenirea din anestezie sunt lente i neplcute, provoac hipersecreie taheobronic, greuri i vrsturi, produce stimulare simpatoadrenergic (duntoare prin suprasolicitarea inimii).

Protoxidul de azot (oxidul azotos) este un gaz anorganic, incolor, inodor, neinflamabil i neexplozibil. Este puin solubil n snge valoarea coeficientului de partiie snge/gaz este de 0,47; solubilitatea n grsimi este relativ mic. Potena anestezic este mic (MAC este de 105%). Analgezia apare repede la concentraii mici de anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari. Inducia, ca i revenirea din anestezie sunt foarte rapide. Deoarece pentru evitarea hipoxiei este necesar oxigen n proporie de 30%, este recomandabil ca protoxidul de azot inhalat s nu depeasc concentraia de 70%, care realizeaz o anestezie insuficient, fr relaxare muscular i cu pstrarea reflexelor. De aceea, protoxidul de azot este indicat mai ales pentru suplimentarea altor anestezice (dup inducie prealabil printr-un anestezic intravenos); aceasta permite utilizarea de concentraii mici, cu evitarea deprimrii marcate a circulaiei i respiraiei. Efectul deprimant respirator este slab. Nu irit mucoasa traheobronic. Are aciune deprimant miocardic direct, dar produce o stimulare simpatic trectoare, care mascheaz tendina la hipotensiune (la cei fr afeciuni cardiace). n condiiile asocierii cu halotanul sau enfluranul, stimularea simpatic contribuie la meninerea presiunii arteriale. Greaa i voma n perioada postoperatorie sunt relativ frecvente. Poate provoca distensia viscerelor cavitare (poate mri volumul pneumotoraxului). Administrarea prelungit poate determina deprimare hematopoetic toxic (inhib metioninsintetaza i metabolismul acidului folic i produce anemie megaloblastic). Au fost semnalate intoxicaii acute datorite unor oxizi de azot (manifestate prin methemoglobinemie cu cianoz rapid i progresiv, care nu cedeaz la inhalarea de oxigen i care evolueaz n cteva ore ctre edem pulmonar care se agraveaz progresiv). Ciclopropanul, un gaz anestezic activ i puin toxic, este rar folosit deoarece provoac stimulare simpato-catecolaminergic, dezavantajoas prin generarea de aritmii i suprasolicitarea inimii. Greaa i voma sunt relativ frecvente postoperator. Uneori se produce hipotensiune arterial. Este explozibil.

9.2. Anestezicele generale intravenoase

Sunt reprezentate de compui ce produc rapid o anestezie superficial, n general fr fenomene neplcute, iar revenirea din anestezie se produce, de asemenea rapid. Sunt administrate intravenos. Se distribuie iniial n creier i apoi se redistribuie n esutul muscular i adipos. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic. Sunt utilizate pentru inducerea anesteziei care se completeaz prin analgezice, curarizante, eventual neuroleptice sau anestezice inhalatorii. n aceast grup sunt incluse barbiturice cu aciune de foarte scurt durat, unele benzodiazepine i cteva alte medicamente cu structuri chimice variate. Barbituricele folosite ca anestezice generale. Sunt folosite substane cu efect de foarte scurt durat, uor controlabil, derivai substituii ai acidului barbituric. Barbituricele folosite ca anestezice prezint caracteristic un atom de sulf tiobarbiturice - (n locul atomului de oxigen din poziia 2 a barbituricelor clasice) sau un radical metil - barbiturice N-metilate -- (substituit la atomul de azot din poziia 1). Aceste particulariti chimice confer o liposolubilitate crescut. Srurile de sodiu ale acestor compui sunt bine solubile n ap i permit administrarea injectabil intravenos. Barbituricele folosite ca anestezice induc repede (10-30 secunde) un somn anestezic. Nu au efect analgezic, dozele mici provocnd chiar diminuarea pragului la durere. Relaxarea muscular este slab

dar este potenat efectul curarizantelor. Produc o deprimare progresiv a SNC. Reflexul palpebral i reflexele tendinoase sunt deprimate. Pupilele sunt normale sau uor miotice. Barbituricele scad edemul cerebral i dimensiunea zonelor de infarct din creier i cresc procentul de supravieuire la bolnavii cu edem i ischemie cerebral (probabil secundar scderii metabolismului neuronal). Trezirea se face repede, de regul fr excitaie i fr vom. Uneori se produc frisoane postoperator. Injectarea unor doze mici de barbiturice anestezice poate crete reflexivitatea laringian i traheobronic i pot apare tuse, strnut, spasm glotic, bronhospasm (mai frecvent la astmatici), fenomene atenuate prin administrare de atropin. Dozele mari deprim respiraia, efectul este dependent de doz i se caracterizeaz prin scderea minut-volumului respirator, uoar tahipnee i cretere a PCO2. La doze foarte mari se poate produce dispariia reactivitii centrului respirator la hipercapnie i hipoxie. Barbituricele traverseaz placenta, riscul deprimrii respiratorii la ft fiind mare. Tensiunea arterial este sczut (ca urmare a deprimrii cardiace, cu scderea debitului cardiac i a vasodilataiei). Sub aciunea barbituricelor apare o diminuare a ntoarcerii venoase ca urmare a dilataiei venoase produse de aceste substane. Circulaia cerebral este redus, presiunea intracranian scade. La doze mari i cnd injectarea este prea rapid se poate produce o deprimare circulatorie marcat. Barbituricele deprim sistemul reticulat la nivelul trunchiului cerebral. Efectul deprimant central se datorete, n principal, facilitrii i prelungirii rspunsului la GABA; dar dozele mari au aciune GABAergic direct. Este descris i inhibarea aciunii neurotransmitorilor excitatori la nivelul sinapselor centrale. Dup administrare intravenoas barbituricele anestezice se fixeaz repede i n proporie mare de proteinele plasmatice. Moleculele libere difuzeaz repede la nceput n esuturile bogat vascularizate (creier, ficat, rinichi, inim). Redistribuirea de la creier la muchi i alte esuturi este principalul factor de terminare a efectului anestezic. Acumularea n esuturi de depozit (esut adipos) poate determina prelungirea i intensificarea efectului deprimant central, atunci cnd administrarea se repet frecvent. Epurarea barbituricelor anestezice se face predominant prin metabolizare n ficat, rezultnd produi mai polari, inactivi sau puin activi care se elimin renal. Oxidarea catenei laterale constituie principala modalitate de bioinactivare. Prin N-dezalchilare, ca i prin desulfurarea tiobarbituricelor, se formeaz compui cu activitate mai slab i prelungit. Barbituricele intravenoase se folosesc obinuit pentru inducerea anesteziei, n asociaie cu un opioid i cu un curarizant, administrnd n continuare un anestezic general inhalator. De asemenea, pot fi utile pentru controlul unor stri convulsive. Ca reacii adverse pot apare iritaie a endovenei, laringospasm, deprimare respiratorie i circulatorie. Uneori pot produce aritmii cardiace (pot aprea extrasistole, tahicardie ventricular, chiar fibrilaie ventricular). Injectate paravenos produc durere intens, chiar necroz local. Injectarea accidental intraarterial poate fi cauz de endarterit, cu spasm i tromboz. Barbituricele anestezice sunt contraindicate la cei cu alergie la barbiturice, stare de ru astmatic, porfirie latent sau manifest (datorit proprietii inductoare enzimatice pot agrava boala, determinnd complicaii neurologice grave). Bolile cardiovasculare severe, hipotensiunea i ocul, boala Addison, insuficiena hepatic sau renal, uremia, mixedemul, anemia grav, astmul bronic i miastenia grav impun mult pruden, reprezentnd contraindicaii relative. Tiopentalul sodic provoac pierderea cunotinei n 10-20 secunde; efectul este maxim dup circa 40 de secunde, apoi scade progresiv, bolnavul trezindu-se dup 5 - 8 minute. Pentru inducie se injecteaz strict intravenos 3 - 5 mg/kg n decurs de 15 - 20 secunde; dac bolnavul nu-i pierde contiena se administreaz nc 50 100 mg dup 20 - 40 secunde. Pentru combaterea convulsiilor sunt necesare 75125 mg, cteodat mai mult (150 mg). Metohexitalul sodic (un barbituric N-metilat) are aciune de foarte scurt durat i poten mare (doza folosit pentru inducie este de 1 1,5 mg/kg). Revenirea din anestezie se face rapid. Hexobarbitalul sodic (barbituric N-metilat) are poten mai mic. Actual este puin folosit. Pe lng barbiturice cu aciune de scurt durat pentru anestezia intravenoas se mai folosesc

preparate aparinnd la diverse grupe farmacodinamice. Acestea provoac o deprimare central deosebit de cea care caracterizeaz anestezia general clasic. Realizeaz sedare marcat i provoac oarecare relaxare muscular. Benzodiazepinele sunt larg folosite n administrare oral sau intramuscular, ca premedicaie, fiind eficace i puin toxice. Unele benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) care au aciune relativ rapid cnd sunt injectate intravenos, sunt utilizate n cadrul anesteziei generale. Efectul deprimant central se dezvolt mai lent dect pentru barbiturice i are o intensitate mai mic. Perioada postanestezic este prelungit i amnezia este frecvent. Deprimarea central produs de benzodiazepine se datorete facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor GABA-ergici, cu mrirea frecvenei deschiderii canalelor ionilor de Cl -, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic consecutiv. Benzodiazepinele intravenoase sunt utilizate pentru sedare intraoperatorie. Rspunsul la benzodiazepine prezint variaii individuale mari. Diazepamul injectat intravenos lent (0,3 - 0,5 mg/kg) provoac, n 1 - 2 minute, somnolen, apoi pierderea contienei. Relaxeaz musculatura striat spastic (prin aciune central), fr s influeneze efectul curarizantelor. Influeneaz puin circulaia (produce o uoar scdere a tensiunii arteriale) fr s influeneze cordul. Deprim moderat respiraia (scade volumul respirator curent i crete frecvena respiratorie). Sensibilitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este micorat proporional cu doza. Injectarea intravenoas rapid poate fi cauz de apnee trectoare. Greurile i vrsturile postoperatorii sunt rare. Nu se produc fenomene vegetative nedorite. Folosirea diazepamului permite micorarea dozelor de anestezice inhalatorii. Diazepamul, ca i alte benzodiazepine, traverseaz bariera placentar. Injectat naintea naterii poate provoca, la copil, dificulti cardiorespiratorii, deprimarea termoreglrii i letargie, care se pot menine cteva zile. Soluia de diazepam este iritant (prin solveni) i poate provoca durere i flebit local. Midazolamul este o benzodiazepin cu poten mai mare i efect rapid. Sedarea este mai constant dar survine mai brusc, de aceea doza se crete progresiv, cu pruden. Produce amnezie anterograd. Nu are aciune analgezic, ns asocierea de opioide este rareori necesar. Soluia este mai puin iritant. Midazolamul este utilizat ca premedicaie (5 mg intramuscular), pentru sedare i pentru inducerea anesteziei. Pentru inducerea anesteziei se injecteaz intravenos lent 0,1 - 0,2 mg/kg, cu pruden, sub monitorizarea respiraiei i circulaiei. Flumazenilul este o benzodiazepin care acioneaz antagonist competitiv cu benzodiazepinele agoniste la nivelul receptorilor GABA-ergici. Este utilizat pentru accelerarea revenirii din deprimarea produs de diazepam i ali compui aparinnd aceleiai clase. Efectul flumazenilului se instaleaz dup 1-3 minute de la injectarea intravenoas (0,1-2 mg) i se menine pn la o or. Este bine suportat. Ketamina (un compus de sintez derivat de fenciclidin) injectat intravenos n doz anestezic, provoac n primele 10-15 secunde obnubilare, detaare de mediul exterior, perturbarea percepiilor vizuale i auditive. Dup circa 30 secunde se produce pierderea contienei, cu somn superficial i analgezie intens. Ochii rmn deschii, reflexele ciliar i corneean nu sunt ntotdeauna abolite. Se produc micri involuntare cu caracter tonico-clonic, mai ales la nivelul extremitilor, uneori pe un fond de uoar hipertonie muscular. n cazul injectrii intramusculare anestezia se instaleaz mai lent. Deprimarea nervos central produs de ketamin este deosebit de cea provocat de anestezicele generale clasice. Ea a fost numit anestezie disociativ, fiind caracterizat prin desprinderea de mediu, urmat de somn superficial cu analgezie marcat. Ketamina acioneaz asupra sistemului talamoneocortical stimulnd sistemul limbic i hipocampul. Se comport ca antagonist competitiv fa de acionarea receptorilor NMDA de ctre acidul glutamic, un neurotransmitor excitator din creier, i are i efecte de tip opioid asupra receptorilor . n condiii clinice ketamina produce stimularea circulaiei, cu tahicardie, mrirea debitului cardiac i creterea presiunii arteriale (datorate excitrii simpatice centrale cu eliberare de catecolamine n

10

periferie). Ketamina mrete fluxul sanguin cerebral i consecutiv crete presiunea intracranian, efecte nedorite la bolnavii cu hipertensiune intracranian. Presiunea intraocular are, de asemenea, tendin la cretere. Anestezicul nu deprim obinuit respiraia. Reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon i la hipoxie nu este influenat semnificativ de dozele uzuale. Reflexele faringian i laringian sunt pstrate de cele mai multe ori. Tonusul cilor aeriene superioare este meninut, broniile sunt dilatate. Secreiile salivar i traheobronic sunt mrite, ceea ce face necesar injectarea prealabil de atropin. Greaa i voma postoperatorii sunt relativ rare i pot fi evitate prin atropin. La nivelul uterului ketamina provoac creterea tonusului i a intensitii contraciilor, ceea ce poate constitui un dezavantaj. Principalul efect nedorit este reprezentat de tulburrile psihice (stare oniric, halucinaii, delir, confuzie, excitaie, tulburri de comportament). Tulburrile psihice sunt mai frecvente cnd injectarea intravenoas se face repede sau n cazul stimulrii verbale, tactile sau vizuale (care trebuie evitate postoperator). Benzodiazepinele (de ex. diazepam 0,2 - 0,3 mg/kg i.v. cu 5 minute nainte de administrarea ketaminei), butirofenonele sau opioizii micoreaz frecvena tulburrilor psihice. Dup administrare injectabil se distribuie iniial n creier i apoi se redistribuie n esuturile mai puin vascularizate. Este metabolizat n ficat. Unul dintre metabolii norketamina este probabil responsabil de efectul prelungit (analgezic i psihic). Ketamina este indicat ca anestezic unic pentru intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular. De asemenea, poate fi util pentru inducerea anesteziei, naintea administrrii altor anestezice generale sau pentru suplimentarea unor anestezice cu poten mic, cum este protoxidul de azot. Este de ales la bolnavii cu hipovolemie important i la astmatici. Principalele contraindicaii sunt hipertensiunea arterial, anevrismele, angina pectoral sever i infarctul miocardic recent, insuficiena cardiac, traumatismele craniene i procesele expansive intracraniene, tulburrile psihice. Nu trebuie utilizat n unele intervenii oftalmologice (cnd creterea presiunii umorii apoase nu este de dorit). Nu este recomandabil folosirea ca anestezic unic n interveniile diagnostice sau chirurgicale pe faringe sau laringe, din cauza meninerii active a reflexelor locale (n aceste cazuri poate fi necesar asocierea unui curarizant). Etomidatul este un derivat de imidazol folosit ca anestezic. Injectat intravenos, provoac foarte repede somn anestezic superficial. Durata anesteziei este scurt. n timpul induciei i anesteziei pot aprea micri involuntare (sunt mpiedicate prin premedicaie cu diazepam sau asociaia droperidolfentanyl). Analgezia lipsete (este necesar asocierea unui opioid). Dozele obinuite produc o uoar hipotensiune fr s influeneze frecvena cardiac. Respiraia nu este deprimat semnificativ. n cursul revenirii din anestezie bolnavii prezint deseori grea i vom. Anestezicul micoreaz secreia de hidrocortizon, datorit deprimrii steroidogenezei corticosuprarenale la administrare prelungit. Din acest motiv nu poate fi utilizat pentru sedarea bolnavilor n terapie intensiv. Se administreaz strict intravenos (0,15-0,30 mg/kg, fracionat, maxim 80 mg). Este indicat pentru inducie, n condiiile neuroleptanalgeziei sau anesteziei prin inhalaie. Se asociaz obinuit cu analgezice, curarizante i/sau anestezice inhalatorii active. Propofolul (un alchilfenol) are proprieti asemntoare celor ale barbituricelor intravenoase. Injectat intravenos (1,5 2,5 mg/kg) induce anestezia foarte repede (n 30 secunde). Revenirea se face rapid cu stare confuziv minim. Propofolul scade presiunea arterial (datorit vasodilataiei i, mai puin, deprimrii cardiace). Fluxul sanguin cerebral este redus i presiunea intracranian scade. n primele 30 de secunde se poate produce o apnee trectoare. Respiraia este deprimat i reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon este micorat. Funcia hepatic i cea renal nu sunt afectate. n timpul induciei sau revenirii se pot produce micri involuntare, tremor, rareori convulsii. Injecia este uneori dureroas i poate provoca fenomene de flebit local. Propofolul, dup administrare intravenoas, se distribuie rapid. Terminarea efectului anestezic se datorete att redistribuirii de la creier la alte esuturi ct i bioinactivrii. Este metabolizat hepatic n proporie mare, formnd conjugai, care se elimin urinar.

11

Propofolul se folosete pentru inducerea i meninerea anesteziei, inclusiv n condiii ambulatorii, fiind avantajos prin efectul de scurt durat. De asemenea, este indicat pentru sedare n vederea unor proceduri diagnostice, n cursul anesteziei locale i n unitile de terapie intensiv. Pentru inducerea anesteziei se injecteaz intravenos cte 40 mg la fiecare 10 secunde; doze de 2 - 2,5 mg/kg provoac, de regul anestezie. Pentru meninerea anesteziei se introduc n perfuzie intravenoas cte 4 - 12 mg/kg i or sau n bolus, 25-50 mg intermitent. Sedarea pentru proceduri diagnostice sau chirurgicale se face injectnd intravenos 0,5 mg/kg n decurs de 3-5 minute. La btrni i debilitai dozele trebuie reduse. Opioidele sunt frecvent utilizate n cadrul anesteziei generale pentru suplimentarea analgeziei. Injectate intravenos n doze mari, pot provoca o stare asemntoare anesteziei, util n anumite condiii. Morfina injectat intravenos lent (1-2 mg/kg n decurs de 20 minute), realizeaz o analgezie puternic i pierderea contienei, cu deprimare circulatorie minim, ceea ce este avantajos n interveniile pe cord sau n interveniile chirurgicale majore. Poate produce deprimare respiratorie marcat, inclusiv postoperator, ceea ce face necesar uneori asistarea respiraiei i administrarea unor antagoniti de tip naloxon. Deprimarea respiratorie poate fi redus atunci cnd se folosesc doze relativ mici, n asociaie cu benzodiazepine intravenos i cu protoxid de azot. Fentanylul provoac sedare, euforie i analgezie. Administrat repetat, dezvolt dependen de tip morfinic. Potena este superioar morfinei (de 100 de ori). Introdus intravenos (0,1 mg) are un efect analgezic similar cu al morfinei; durata analgeziei este de circa 30 minute (mai scurt ca n cazul morfinei). n respiraie spontan se pot administra 50 100 g. Doze mai mari (10 20 g/kg) injectate intravenos lent, provoac pierderea contienei i analgezie marcat, permind intervenia chirurgical. Obinuit, circulaia nu este influenat semnificativ. Ocazional se produce bradicardie dependent de doz (care poate fi mpiedicat prin atropin) sau hipotensiune trectoare. Fentanylul deprim respiraia proporional cu doza. Uneori (n cazul folosirii de doze peste 50 g/kg n tehnica analgetic pur) este necesar ventilaia artificial cteva ore dup intervenia chirurgical. Poate produce, ca i ali opioizi, grea i vom, obinuit antagonizate prin droperidol n cadrul neuroleptanalgeziei. Un efect nedorit important const n creterea tonusului muscular, cu rigiditate, ndeosebi la nivelul toracelui i abdomenului, care mpiedic micrile respiratorii. Mecanismul este probabil dopaminergic. Fenomenul este mai frecvent cnd injectarea intravenoas se face repede, la btrni i cnd se asociaz protoxid de azot. Administrarea prealabil de curarizante poate atenua contractura. Fentanylul se leag mult de proteinele plasmatice. Se distribuie repede n creier datorit liposolubilitii marcate i de aici se redistribuie n alte esuturi. Este metabolizat n proporie mare. Fentanylul administrat intravenos n doz mic (5 g/kg) n asociaie cu droperidolul ( asociaia droperidol-fentanyl), realizeaz neuroleptanalgezia, caracterizat prin sedare (datorit neurolepticului) i analgezie marcat (datorit opioidului), utile pentru diverse proceduri diagnostice i mici intervenii chirurgicale. Dac se adaug tiopental intravenos se obine narco-neuroleptanalgezia, prin adugarea efectului anestezic general tipic al tiopentalului, iar dac se asociaz protoxid de azot i, eventual, un curarizant, se obine neuroleptanestezia, practic o anestezie general complet. n doze mari (50-70 g/kg) este utilizat pentru anestezia analgezic, n chirurgia cardiac i pentru alte intervenii chirurgicale majore, cu condiia asigurrii ventilaiei artificiale postoperator. Sufentanylul (analgezic nrudit cu fentanylul) are o poten mai mare dect acesta. Durata efectului este mai scurt. Doze pn la 8 g/kg, injectate intravenos, produc analgezie marcat; dozele mai mari provoac anestezie. Ca i fentanylul, asigur o bun stabilitate cardiovascular; dozele mari produc bloc simpatic. Respiraia este deprimat rapid oblignd instituirea ventilaiei mecanice. Vrsturile survin mai rar dect pentru fentanyl. Riscul rigiditii musculare este similar. Sufentanylul este utilizat pentru suplimentarea analgeziei n cursul anesteziei cu protoxid de azot/oxigen sau pentru realizarea anesteziei (mai ales n chirurgia cardiovascular i n neurochirurgie). Alfentanylul are aciune analgezic mai rapid i de durat mai scurt dect fentanylul, cu o poten ceva mai mic dect acesta. Droperidolul este o butirofenon nrudit cu haloperidolul. Efectul neuroleptic se dezvolt n 3-10 minute de la injectarea intravenoas, este maxim dup circa 30 de minute i se menine 2-6 ore.

12

Poteneaz efectul altor deprimante centrale. Are aciune blocant alfa-adrenergic i poate scdea presiunea arterial. Este antiaritmic, antiemetic i anticonvulsivant. Poate produce fenomene extrapiramidale. Asociaia droperidol-fentanyl, introdus intravenos, provoac o stare de linite, indiferen i activitate motorie redus, nsoit de analgezie marcat; dup 3-4 minute bolnavul poate adormi. n mod obinuit circulaia este puin afectat; se produce bradicardie (care poate fi evitat prin atropinizare prealabil), presiunea arterial scade moderat. Modificrile brute de poziie (care trebuie evitate) pot determina o scdere accentuat a presiunii arteriale, cu caracter ortostatic. Funcia respiratorie este puternic deprimat, necesitnd frecvent asistarea respiraiei. Unii bolnavi prezint o stare de rigiditate muscular, interesnd mai ales muchii respiratori. Acest efect, mai frecvent cnd injectarea intravenoas se face prea repede, impune folosirea respiraiei asistate i eventual injectarea unui curarizant. Uneori survin simptome extrapiramidale care pot fi obinuit controlate prin medicaia antiparkinsonian. Foarte rar poate apare sindrom neuroleptic major manifestat prin hipertermie, rigiditate muscular i instabilitate a sistemului autonom. Preparatele folosite pentru neuroleptanalgezie conin 2,5 mg droperidol i 0,05 mg fentanyl la 1 ml. Pentru preanestezie se injecteaz intramuscular 0,5-2 ml cu o or naintea interveniei. n scopul induciei anesteziei se introduc intravenos 0,1 ml/kg, n injecii fracionate sau n perfuzie. Dozarea preparatelor de droperidol-fentanyl trebuie fcut cu grij la persoanele n vrst i la cele debilitate. Este necesar mult pruden la bolnavii cu insuficien renal sau hepatic. Exist reacii de adiie sau potenare cu barbituricele, tranchilizantele, analgezicele opioide i anestezicele generale. De aceea, dozele de droperidol-fentanyl trebuie reduse la cei care au primit n prealabil asemenea medicamente, dup cum neuroleptanalgezia impune micorarea dozelor altor deprimante nervoscentrale.

13