LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES) la copil

LES

Definitie: boala inflamatorie cronica cu afectare multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem nervos, seroase, rinichi) Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag nucleare proprii complexe imune + disfunctie a sistemului imun afectare organica) Heterogenitate clinica Evolueaza cu exacerbari si remisiuni Prognostic imprevizibil LES la copil mai acuta si severa decat la adult
Potential fatala!

EPIDEMIOLOGIE 1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic albii cea mai mica prevalenta negrii, hispanicii medie orientalii cea mai virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani la sexul F F/M: 8/1 frecventei bolii in ultimii ani dat: cresterea reala a incidentei dg. metode performante lupus indus medicamentos

ETIOPATOGENIE

cauza necunoscuta

intervin factori:
genetici hormonali imunologici mediu

ETIOPATOGENIE
1. FACTORI GENETICI rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ; rude gr. I au o frecv de 6-8 ; frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR2 , DR3 sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata) deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si eliminare a antigenelor straine)

ETIOPATOGENIE
2. HORMONI sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele agraveaza boala; capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante)

ETIOPATOGENIE
3. IMUNOLOGI anomalii imunologice ce au la baza

hiperactivitatea limfocitelor B alterare functiei celT

ETIOPATOGENIE
4. MEDIU
- raze UV

- virusurile
- superantigene(streptococ, mycoplasma)

- medicamente ( blocante, HIN, hidralazina)

Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre imunitate si toleranta imunologica AUTOIMINITATE - I anomaliile imune - II leziunile imune I. Anomalii imune: 1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea in exces de AutoAc 2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul Th/CD4 cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi 3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES 4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din retrovirusuri 5. SRH isi pierde functia de epurare CIC se depun tisular ; TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii, limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi) ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA II Leziunile imune apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii

ETIOPATOGENIE

LES CLINIC DEBUT insidios sau brusc semne generale:febra, astenie, scadere in greutate, artrita, rash STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in evolutia bolii Afectare cutaneo- mucoasa Artrita Serozita Sistem nervos Afectare renala Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil

Afectare cutaneo- mucoasa Leziuni cutanate tipice - leziuni acute = Rash malar- eritem in fluture(vespertilio) lup d carnaval??pe eminentele malare si nas; exacerbata la soare - leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite) - leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate; Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie) sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare si hipotenare, fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie) Ulcere orale Alopecie- circumscrisa, rar difuza Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare

Rash malar

Manifestari cutaneo-mucoase

ULCERE ORALE

Alte manifestari cutanate

ALOPECIE

ARTRITA-frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene, metacarpofalangiene) si mijlocii (pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale; este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);

mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura pleurala)pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)

SEROZITA- pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate

Manifestari SNC
NEUROLOGICE Cefalee Convulsii Coree Accident ischemic Cerebrita Paralizie de nervi cranieni Nevrite periferice (mononevrite, polinevrite) Pseudotumor cerebri PSIHICE Tulburari de comportament memorie, orientare, intelect Psihoze

OCHI Edem papilar Retinopatie ( corpi citoiziprezenta lor denota vasculita capilarelor retiniene cu microinfarcte ;risc de afectare SNC) Cheratoconjunctivita(sicca)

Nefrita lupica WHO(OMS)

manif. renale mai frecvente la copil biopsia renala 70% af. glomerulara nu e oblig.in cazurile corticosensibile expresie clinica: proteinurie moderata

+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS) Clasa I NORMAL Clasa II MEZANGIALA Clasa III PROLIFERATIVA - focala sau segmentara Clasa IV PROLIFERATIVA - difuza Clasa V MEMBRANOASA Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA

Clasa II(mesangiala)

Clasa II imunoflorescenta

Clasa III- MO

Clasa IV +crescent

Clasa V (membranoasa)

Clasa VI(sclerotica)

 Alte afectari: - cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascularfenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici - pulmonara - musculara- miozite

Criterii de diagnostic ARA- 1997

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rash malar(in vespertilio???lup de carnaval) Rash discoid Fotosensibilitatea Ulceratii orale/ naso-faringiene Artrita noneroziva( cel putin 2 articulatt periferice) Serozita pleurita/pericardica Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie Neurologic - convulsi - psihoze 9. Hematologice = Citopenii - anemie hemolitica(HAI) - leucopenie - mai putin de 4000 / mm3 - limfopenie - < 1500/mm3 - trombocitopenie - < 100000/mm3 10. Imunologice: - Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi celule lupice - reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina sau LA(anticoagulant circulant tip lupic) 11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES

DIAGNOSTIC

4/11 criterii

DG. LABORATOR
SINGE Investigatii nespecifice leucopenie anemie hemolitica(Coombs+) trombocitopenie hipocomplementemie VSH (!!! CRP +/- N) creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt afect. renala Investigatii imunologice ANA + anti ADN- cei mai specifici Ac anti Ag nucleare solubile: AC anti Sm anti SSA,si SSB asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic LA, anti beta 2 glicoproteina 1 URINA-in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

TRATAMENT
MASURI GENERALE Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele medicamente

MEDICAMENTOS AINS CORTICOSTEROIZI IMUNOSUPRESIVE ANTIMALARICE ALTI AGENTI

AINS
Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale (artralgii, mialgii, artrita) Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen ! Ibuprofen: risc de meningita aseptica

CORTICOSTEROIZII
De ELECTIE in cazurile de LES Cel mai folosie medicamente prednison 1-2mg/kg.c/zi prednisolon ( efect cushingoid >) iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita lupica) FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza ce asigura remisia clinica; Dupascaderea dozelor se trece la administrarea in priza unica, dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu) Durata la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse

ANTIMALARICE

Indicatii Rash cutanat efect antihiperlipidemic efect antiplachetar Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)
Efecte adverse Toxicitate retiniana Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica (inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni

IMUNOSUPRESIVE INDICATII

ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic) CORTICODEPENDENTA CORTICOINTOLERANTA GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA SNC-afectare severa HEMATOLOGIC-citopenii severe

CICLOFOSFAMIDA Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC, citopenii severe sau rezistente Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po) lunar x 6 doze la 3 luni inca 4 prize Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal, caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii gonadale, risc crescut de malignitate

AZATHIOPRINE = IMURAN Doza: oral 1-2 mg/kg/zi Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de Ciclofosfamida; Durata tratamentului: 1-2 ani Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau anemie), discomfort gastrointestinal, afectare hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.

ALTE TERAPII

Talidomida Ciclosporina Tacrolimus Plasmafereza(cazuri extrem de severe) Imunoglobuline iv doze mari

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR Infectioase Tromboze HTA- inhib. canale de Ca sau ACE IRC- dializa/transplant

MYCOPHENOLAT MOFETIL
Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze

Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate

Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie Durata treatmentului: 0.5-2 ani Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii;

COMPLICATII RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant; SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ; INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie, valvulopatie; SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala, malignitati; OSTEOARTICULAR: osteopenie/osteoporoza, fracturi, necroza aseptica; OCHI: cataracta, glaucom; ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;

ACTIVITATE EXACERBARE / REMISIUNE

PROGNOSTIC

LEZIUNI ORGANICE Rinichiul(IRC/HTA)

CALITATEA VIETII