8. TULBURRILE ANXIOASE Tulburrile anxioase probabil c reprezint cele mai frecvente afeciuni psihiatrice.

Oricum, anxietatea ca simptom este extrem de raspndit att n cadrul bolilor psihice ct i ca simptom al unui multitudini de boli somatice. Mai mult, anxietatea apare n mod normal ca rspuns la experiene noi, modificri ale existenei, n faa perspectivei unor boli invalidante sau a mortii. Spre deosebire de anxietatea normal, cea patologic este prin intensitate i durat un rspuns inadecvat la un stimul dat. Def. Tulburri nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice care inhib comportamentul social. Aceste conflicte perturb echilibrul psihismului subiectului, fr a altera capacitatea lui de testare a realitii. Nevroticul are astfel critica i contiina bolii, vine singur, de bun-voie la medic i dorete s se trateze. Conflictul intrapsihic trebuie neles ca o stare subiectiv de ru / disconfort interior generat de anxietate. Subiectul ncearc s se apere incontient de aceast anxietate, rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome nevrotice. Acestea sunt subiective (fobii, insomnii, compulsii, oboseal astenic) sau obiectiv observabile (cnd convertirea anxietii se face n accident somatic, ca n isterie). Aadar simptomele nevrotice capt un caracter aparent artificial, derutant pentru medicul fr experien, care este tentat s le nege existena, s considere pacientul aproape un simulant pentru c suferina reclamat nu pare susinut obiectiv de nimic, sau de aproape nimic. La baza acestor tulburri nevrotice ar sta o anumit vulnerabilitate ce ar consta n: particulariti defectuoase de adaptare nvate n copilrie i adolescen care cresc nivelul de anxietate difuz sau predispun la perceperea anxioas a realitii conflictul intrapsihic anumite particulariti biologice (explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor NA-ergice, serotoninergice, GABA-ergice, glutamatergice) care i-ar face pe nevrotici sensibili la anxietate, i-ar face s aib niveluri de anxietate crescute. Aceast vulnerabilitate, n condiii de stres, suprasolicitare emoional, frustrri afective (eecuri profesionale, materiale, n relaia cu persoana semnificativ emoional, catastrofe, etc.) declaneaz nevroza n plan clinic i care mbrac o form clinic sau alta. Serotonina i activitatea anxiolitic

Anxioliticele BZD acioneaz primar pe complexul GABA dar se produc modificri secundare n turnoverul, eliberarea i descrcarea (firing) a neuronilor 5HT ca urmare a activrii receptorului GABA-BZD. Modificri similare se observ n nucleii rafeului unde exist o densitate mare de receptori 5HT1A. De mare importan s-a dovedit dezvoltarea unei grupe de derivai azaspirodecanone (buspirona, gepirona, ipsapirona) ca anxiolitice noi. Toate trei substanele dau un metabolit comun, 1-(2pirimidinil )piperazin sau 1-PP, care poate contribui la activitatea anxiolitic a compusului primar. Aceti compui acioneaz prin intermediul afinitii relativ nalte fa de siturile 5HT1A. Metabolitul 1-PP prezint doar o afinitate joas pentru situl serotoninergic dar poate contribui la efectul anxiolitic acionnd ca agonist adrenergic alfa 2. n studiile experimentale s-a dovedit c aceti compui acioneaz ca agoniti sau antagoniti n funcie de situaie. Sunt considerai ca agoniti pariali pe receptorii 5HT1A, acionnd fie ca agoniti pe receptorii presinaptici 5HT1A sau antagoniti pe receptorii postsinaptici 5HT1A.

Substanele cu proprieti de antagonist 5HT2 s-au dovedit active n modelele e anxietate din testele pe animale. Ritanserina a demonstrat efecte anxiolitice i anxiogene n diferite modele de teste. Aplicarea la oameni ar fi artat c ar fi activ ca anxiolitic dar nu exist nc consens n aceast privin. Proprietile anxiolitice ale antagonitilor receptorului 5HT3 au fost demonstrate n diferite modele de aplicare la animale. Efectul anxiolitic care se aseamn cu cel al BZD nu e nsoit de efectul sedativ, relaxant muscular i anticonvulsivant iar efectul pare foarte puternic.

n anxietatea generalizat se presupune o hiperactivitatea a cilor stimulatorii 5HT. Medicamente ca buspirona i ipsapirona sunt eficiente n astfel de stri deoarece stimuleaz autoreceptorii inhibitori 5HT1A din nucleii rafeului i astfel se reduce funcia serotoninergic. Este de remarcat c ISRS agraveaz iniial anxietatea deoarece intensific temporar activitatea serotoninergic. Modificrile adaptative ulterioare ale receptorilor 5HT pre i postsinaptici duc la o scderea a strii de anxietate.

Din punct de vedere sindromologic se descriu dou elemente majore ale sindromului anxios: manifestrile psihice i manifestrile somatice ale anxietii. Manifestrile psihice cuprind componenta anxioas (teama fr motiv) dar i o component cognitiv important (scderea capacitii de concentrare, tulburarea memoriei de scurt durat, hiperprosexie voluntar selectiv). Manifestrile somatice cele mai frecvente sunt: - ameeli - transpiraii - diaree - hiperreflexie - palpitaii - nelinite psihomotorie - hipertensiune - sincope - tahicardie - parestezii la nivelul extremitilor - tremor - dureri epigastrice (senzaii de palpitaii n stomac) - simptome urinare.

1. Tulburarea de panic cu / fr agorafobie; CL AS IFI CA RE A TU LB UR R IL OR AN XI OA SE 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fobii specifice; Fobia social; Tulburarea obsesiv-compulsiva; Tulburarea acut de stres; Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de anxietate generalizat

FORME CLINICE Tulburri (nevroze) 1. Tulburare de panic (anxietate paroxistic episodic) 2. Tulburare de anxietate II. Tulburri (nevroze) 1. Fobiile specifice 2. 3. Fobia social III. Tulburarea obsesiv compulsiv IV. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC V. Tulburri somatoforme 1. Tulburare de 2. 3. Tulburarea somatoform nedifereniat VI. Neurastenia VII. Tulburri disociative (de conversie) I. anxioase generalizat fobice (simple) Agorafobia

somatizare Hipocondria

Epidemiologie 1. Amnezia disociativ (amnezia psihogen) 2. Fuga disociativ Stuporul disociativ ************************************************** Exceptnd aceste entiti care reprezint aria de competen a psihiatrului, considerm c este important s subliniem numrul mare de afeciuni somatice n care apare anxietatea ca i simptomele anxioase prezente n cazul abuzului diferitelor substane. Mai mult, anxietatea ca simptom este descris n multiple boli psihiatrice (depresie, schizofrenie, tulburri de personalitate , patologia psihiatric a vrstei a III-a). Nu trebuie uitat c n practica medical de prim contact sau n cadrul altor specialiti, anxietatea se ntlnete ntr-o mare varietate de afeciuni (vezi 1.2.2. Atacul de panic). Prevalena la un moment dat pentru tulburrile anxioase primare este de 10 15 % n populaia general. Studiul Naional de Comorbiditate (SUA, citat de Kaplan i Sadock, 1998) raporteaz c 1 din 4 indivizi ntrunete criteriile diagnostice pentru cel puin o form clinic de anxietate. Femeile au o prevalen dee 30,5 % de-a lungul vieii, iar brbaii de 19,2 %. Prevalena scade odat cu creterea statusului socio-economic. 8.1. TULBURAREA DE PANIC PAROXISTIC EPISODIC) CU / FR AGORAFOBIE (ANXIETATEA

Este o categorie nosologic relativ nou, recunoscut i cercetat n ultimele dou decenii. Tulburarea de panic const n apariia atacurilor de panic (vezi 1.2.22) n ritm de 3 atacuri n trei sptmni (tulburare moderat) sau 4 n 4 sptmni (tulburare sever), dup cum stabilesc criteriile I.C.D.-10. D.S.M.-IV-TR nu specific un numr limit de atacuri, dar specific un interval de o lun dup fiecare atac, n care pacientul s-i modifice comportamentul sau s manifeste aprehensiuni legate de reapariia unui nou atac. Agorafobia se manifest prin comportamentul de evitare al spaiilor deschise de ctre pacient, care nu mai poate prsi domiciliul / spaiile n care se simte securizat dect nsoit (soul, prieten, coleg, etc) sau chiar nu le mai prsete deloc. Tulburarea cu / fr agorafobie, asociaz cu timpul simptome depresive (mai ales n tulburarea de panic cu agorafobie) sau chiar suicidul. Pot aprea, de asemenea, alte comorbiditi anxioase (alte fobii, fenomene obsesiv- compulsive) sau adicii (alcoolism s.a.). Se poate ajunge la disfuncii n toate sferele de funcionare ale pacientului (divor, pensionare). Diagnosticul diferenial Trebuie fcut n primul rnd cu bolile somatice care trebuie excluse nainte de a pune un diagnostic de tulburare de panic: infarctul miocardic (EKG, anamnez, examen clinic) tireotoxicoz (apetit crescut i scdere ponderal decelabile la anamnez, intoleran la cldur, tratamente anterioare specifice)
4

feocromocitom (prezena eventual familial a tulburrii, neurofibromatoz, atacuri de panic nsoite de transpiraii abundente, cefalee, bufeuri, dureri gastrointestinale, colelitiaz, scdere ponderal, hipertensiune episodic / permanent, tahicardie postural i/sau hipotensiune, pete de aspect cafeniu) hipoglicemia (anxietate postprandial, nsoit de senzaia de foame, existena n antecedednte a unei rezecii gastrice, utilizare anterioar de insulin) boli cardiace (prolapsul de valv mitral, tahicardia paroxistic, insuficiena cardiac congestiv) boli pulmonare (embolia, astmul) boli neurologice (cerebrovasculare, embolia, atacul ischemic tranzitor, boala Wilson), boli endocrine (Addison, Cushing, diabet) alte boli (sindromul postmenstrual, arterita temporal, uremia, infecii sistemice, LES, tulburri electrolitice, intoxicaii cu metale grele)

Alte afeciuni somatice care trebuie eliminate : -

Pentru eliminarea cauzelor organice ale atacurilor de panic se vor efectua: o anamnez ct mai complet, examen fizic complet, examen paraclinic obligatoriu (hemocultur complet, electrolii, teste hepatice, uree sangvin, calciu, glicemia a jeun, creatinin, teste ale funciei tiroidiene, examen de urin, EKG, screening de substane psiho-active n urin) Tulburrile psihice care trebuie eliminate sunt: simularea tulburrile false tulburarea hipocondriac depersonalizarea fobiile sociale / specifice ; schizofrenia tulburarea de stres posttraumatic depresia

Acest demers aparine psihiatrului ctre care a fost, eventual, ndrumat pacientul dup eliminarea tulburrilor somatice de ctre medicii de alte specialiti. Evoluia este cronic. Debutul are loc n adolescen, tipic, sau la vrsta adultului tnr, cu sau fr stressuri care s declanseze aparitia bolii. Episodul iniial e probabil s apar n 3-6 luni dup un eveniment semnificativ (moartea, divorul, statut profesional, etc.). Mai poate apare ca o complicaie a utilizrii unei substane psihoactive (cocain, amfetamin-like) sau OTCuri, de aceea trebuie luat o anamnez la primul episod. Simptomatologia se agraveaz dup al 2 / 3 lea atac de panic. Atacurile sunt variate ca intensitate, pot aprea n ritm variabil (de la cteva pe zi la unul pe lun). Evoluia are un patern de remisiune recdere cu frica persistent de un nou episod. Anxietatea anticipatori poate fi mai mult / mai puin constant i poate fi evideniat la un interviu amnunit Depresia complic evoluia n 40 80 % din cazuri ca i adicia la alcool
5

EP ID E MI OL OG IE sau alte droguri(20 40 % din pacieni). Complicaiile fobice apar la majoritatea pacienilor n grad variabil ns, cea mai serioas e agorafobia, chiar debilitant. Prevalena. pe durata vieii 2-3,5% (sau 15% pe un an circa - predomin la femei (2/1), mai ales tinere (2 5 prevalena scade cu - vrsta medie de debut 15-19 ani, adolescena trzie sau adulia precoce Risc SUA) 1% / 1) vrsta

familial genetic. - monozigoi 41%, dizigoi 4% (Slater, Shilds, Torgersen). Dei e o predispoziie genetic, nu se tie modelul de heritabilitate. Substane indicatoare ale panicii (CO2, lactat de sodiu, bicarbonat) stimuleaz experimental respiraia modificnd echilibrul acido-bazic (alcaloz). Probabil c aceste substane (i altele) acioneaz pe baroreceptorii cardio-vasculari periferici i prin aferene vagale intervin n nucleii medulari sau bulbari, unde ar exist o hipersensibilitate pentru aceste substane la nucleul chemoreceptorilor. Aceste substane ce induc panic prin mecanisme adrenergice (yohimbina), serotoninergice (fenfluramina), GABA-ergice (flumazenil - antagonist GABAB). Exist date care pledeaz pentru o component genetic a tulburrii, mai heritabil fiind tulburarea de panic cu agorafobie. Ipotezele cognitiv comportamentale susin c anxietatea ar fi un comportament nvat prin exemplul parental sau prin condiionare clinic. Este cert c terapia cognitiv comportamental este extrem de eficient.

Teorii biologice. - frica (panica) are rolul patogenic n dezvoltarea simptomelor asociate, inclusiv a comorbiditii cu alte stri anxioase i depresia. La baza declanrii ei stau fie una, fie o combinaie a : - Hipersensibilitate la CO2 exist i corolarul c ei prezint aceast sensibilitate deoarece sunt hiperventilatori cronici - Teoria de alarm a falsei sufocri ar exista n trunchiul cerebral un senzor al sufocrii care intpreteaz greit semnalele i declaneaz alarma (atacul de panic). Opusul situaiei ar fi tulburarea blestemului Ondinei (sindromul
6

de hipoventilaie central congenital) unde exist trsturi opuse tulburrii de panic (caracterizat prin sensibilitate sczut la alarma de sufocare, ducnd la o inadecvare a respiraiei mai ales n somn). Acest exemplu se adaug altor observaii perivind modificrile de integrare a percepiei senzoriale externe i interne n tulburarea de panic. deficit presinaptic de 5HT implicarea sistemului GABAergic, cu un dezechilibru de setare a sensibilitii receptorului spre agonitii inveri. hiperactivitate noradrenergic (prin implicarea receptorilor beta-adrenergici din amigdal) care produce o down-reglare a receptorilor adrenergici postsinaptici. De ex. cafeina poate precipita panica deoarece este antagonist adenozinic care poteneaz mesageri secundari pentru nA. aminoacizi excitatori (glutamat)

8.2. FOBIILE SPECIFICE Sunt cele mai frecvente i benigne. Au debut n copilrie, adolescen i dispar sau nu la adult. Apar de obicei n perioada pubertii. ele pot persista cronic la un individ, dar sunt nesemnificative patologic. Constau n fric iraional de situaii / activiti / obiecte specifice, care poate lua uneori forma unor crize anxioase acute (sugernd atacul de panic) sau declana perioade cu anxietate generalizat. Se poate ajunge la conduite de evitare care pot avea consecine negative asupra funcionrii normale a persoanei. Cele mai frecvente sunt fobiile de animale, nlime (acrofobia), spaii nchise, aglomeraie (claustrofobie), de obiecte ascuite.

AGORAFOBIA definiie. Frica de spaii deschise (dar dup DSMIV i de mulime, ex. a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul, de a sta la rnd). E grav pentru c invalideaz prin dezvoltarea treptat (uneori de-a lungul anilor) a conduitei de evitare care limiteaz n grade diverse viaa social, pn la completa izolare. n acest stadiu, pacientul nu iese dect nsoit. Se asociaz adesea cu atacuri de panic, cnd poate fi consecina acestora (pacientul evit situaii n care se teme c ar putea s apar atacuri de panic). Tratament. benzodiazepine asociate cu antidepresive + psihoterapie cognitiv comportamental 8.3. FOBIA SOCIAL Este o form clinic de anxietate social manifestat ca fric intens n care bolnavul se teme c este examinat critic de ceilali, c va fi umilit, c se va comporta inadecvat n situaiile sociale. Aceast expunere provoac un rspuns anxios imediat ce intr n situaia respectiv, putndu-se ajunge chiar la declanarea unui atac de panic circumscris situaiei respective. Apare la adolesceni, aduli care au critic (la fel ca n fobiile simple sau specifice). Pacientul ajunge n consecin s evite aceste situaii sau s le suporte cu suferin intens, recunoscnd c frica sa este excesiv, nemotivat. La persoanele sub 18 ani durata simptomelor trebuie s fie de cel puin 6 luni. Evitarea, anticiparea anxioas sau tririle anxioase
7

trebuie s reduc semnificativ activitatea obinuit a persoanei. Evoluia este cronic, cu oscilaii ce depind de starea de oboseal / stres. 8.4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Frecvent ntlnit, tulburarea debuteaz la adolescen sau la adultul tnr. Diagnosticul poziv se pune pe baza prezenei urmtoarelor simptome: - obsesii, definite ca gnduri persistente i recurente, impulsuri sau imagini intruzive i inadecvate, cu caracter egodistonic, dificil de controlat care induc anxietate marcat, pe care pacientul nu le poate ignora, dei ncearc i fa de care are critic (ex. obsesii ideative - imagini, scene mentale obscene, ruminaii ale unor probleme nerealiste, chiar metafizice, obsesii fobice neoplasme, SIDA, murdrie, de contaminare, etc.), ndoieli obsesive). - compulsiuni, definite ca aciuni repetitive (splat pe mini ablutomanie, numrat excesiv i inutil, ordonarea la nesfrit a obiectelor) sau acte mentale (repetarea n gnd a unor cuvinte, rugciuni, socoteli) pe care persoana le execut ca urmare a unor obsesii sau a unor reguli rigide impuse, dei ncearc s li se opun, dar fr s reueasc. Atunci cnd subiectul li se opune se declaneaz anxietate insuportabil. Pot aprea ritualuri obsesionale, ca o transgravare a obsesionalitii ideative n comportamente (compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau pulsiune inacceptabile). Pacientul (ICD10): recunoate c sunt propriile gnduri / impulsiuni sunt constant neplcute, anxiogene cel puin un gnd, comportament, impulsiune domin att de mult nct nu mai opune rezisten

Comorbiditate - depresia - tulburrile anxioase Prevalena - pe durata vieii 2,5% - vrsta de debut 11-28 ani, uneori destul de brutal (n decurs de o lun), fr factori precipitani. Vrsta la biei e semnificativ mai precoce (9-25 ani) fa de fete (11,5 30 ani) Etiopatogenie. Cel puin unele forme de TOC sunt date de combinaia serotonin-dopaminergic Nu se tie dac tulburarea primar este a funciei 5HT, a DA sau a balanei DA- 5HT. Sunt cunoscute numeroasele interaciuni dintre sistemele DA i 5HT. Neuronii serotoninergici din rafeul mezencefalic se proiecteaz pe ganglionii bazali, neuronii dopaminergici din substana neagr se proiecteaz de asemenea pe ganglionii bazali. - perturbarea serotoninei (clomipramina, ISRS sunt eficace). AD care nu au capacitate de inhibare a recaptrii serotoninei nu sunt eficiente n TOC dar nu exist nici o dovad direct a anomaliei funcionrii serotoninergice deficitare. n momentul de fa este acceptat faptul c efectele medicamentelor antiobsesionale pot fi mediate de mecanisme serotoninergice. Hipersensibilitatea aparent a pacienilor cu TOC la metabolitul trazodonei m-clorofenil piperazina (mCPP, un agonist neselectiv 5HT1B, 5HT2C, 5HT2) sugereaz c sunt implicai mai
8

muli receptori 5HT. Buspirona (agonist parial 5HT1A) atenueaz simptomele obsesionale ceea ce sugereaz de asemenea implicarea receptorilor 5HT1A. Aciunea fluoxetinei i fluvoxaminei devine evident dup cteva sptmni de tratament ceea se s-a pus pe seama capacitii lor de a desensibiliza receptorii 5HT1 hipersensibili. Studiile de imagistic cerebral au artat implicarea striatului n TOC dar nc nu se tie cu siguran ce tipuri de receptori. Receptorii serotoninergici din striat sunt 5HT1D i 5HT2 care ar putea sugera rolul acestora n TOC. - perturbarea DA (simptomele sunt perturbate de agoniti DA cocain, amfetamin, LDopa comportamente repetitive, complexe). Pn la 40% dintre pacieni nu rspund la ISRS. Alte dovezi vin din legtura dintre simptomele TOC i unele boli neurologice asociate cu disfuncii ale ganglionilor bazali (encefalita von Economo, boala Tourette i coreea Sydenham). Scderea aciunii serotoninei asupra neuronilor DA paote conduce la funcionare DA crescut. - afectarea structurilor bazale (nc. lenticulari bilateral, lobii frontali). S-au descris anomalii ale activitii neuronale la nivelul proieciilor corticale pe ganglionii bazali (prin tomografie cu emisie de pozitroni), mai precis proieciile provenind din cortexul orbito frontal pot fi implicate n TOC. Aceste anomalii pot fi legate i de severitatea simptomelor deoarece ele diminu la pacienii care prezint o ameliorare simptomatic dat de medicamente sau terapie comportamental. Pacienii cu TOC au o activitate crescut a cortexului inferior prefrontal ( la studii PET) i aceste anomalii sunt corectate de tratamentul cu clomipramin Pare improbabil ca un singur neurotransmitor s fie implicat n ntreaga complexitate a TOC. Evoluie - cronic la 2/3 i fluctuant la 1/3 dintre pacieni debut precoce la personalitate premorbid patologic (schizotipal mai ales) pronostic grav

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: - ticurile stereotipe, ritualice sau comportamentale explozive i repetitive din sindromul Tourette (circa 90 % din aceti pacieni au simptome compulsive) - tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate (borderline, tulburarea antisocial, tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv) - schizofrenia (la debut) n care prezena simptomelor i lipsa criticii i a contiinei bolii clarific diagnosticul . - hipocondria (n care caracterul ideativ repetitiv este centrat pe funcionarea corporal) 8.5. TULBURAREA ACUT DE STRESS n confruntarea cu un eveniment stressant, copleitor, care depeste capacitatea de adaptare, individul reacioneaz cu o stare acut de anxietate. Aceasta constituie rspunsul imediat la stress, tulburarea acut de stress.

Din punct de vedere simptomatologic, ea asociaz la tabloul tulburrii posttraumatice de stress simptomele disociative, iar etio-patogenic, constituie un predictor al acesteia din urm. Astfel, la un lot de subieci aflai n situaia reaciei acute de stress posttraumatic, prezena / absena acestei reacii a prezis n proporie de 83 % instalarea tulburrii posttraumatice de stress n intervalul considerat standard, de 6 luni, n care aceasta apare, ulterior psiho-traumei. Criteriile de diagnostic ale tulburrii acute de stress, dup DSM-IV: A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele condiii expuse mai jos au fost prezente: 1. Persoana a avut experiena, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moarte sau lezare grav, sau o ameninare la adresa integritii fizice proprii sau a altora. 2. Rspunsul persoanei a implicat frica intens, neajutorare sau oroare. B. Fie n timpul sau dup trirea evenimentului traumatic, persoana prezint trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome disociative: 3. o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absen a responsivitii emoionale 4. diminuarea contientizrii mediului nconjurtor (se simte ameit) 5. derealizare 6. depersonalizare 7. amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al evenimentului traumatic) C. Evenimentul traumatic este retrit persistent n cel puin unul din modurile urmtoare: imagini recurente, gnduri, visuri, iluzii, episoade de flashback sau senzaia de retrire a experienei respective; sau suferin la expunerea de evenimente care amintesc de trauma suferit. D. Evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni) E. Simptome marcate de anxietate sau excitabilitate crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, rspunsuri la tresrire exagerate, nelinite motorie) F. Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau alterarea funcionrii sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante de activitate sau diminueaz capacitatea individului de a
10

duce la ndeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asistenei necesare sau mobilizarea resurselor personale prin relatarea evenimentului traumatic membrilor familiei G. Tulburarea persist minimum 2 zile i maximum 4 sptmni i apare n intervalul de 4 sptmni de la producerea evenimentului traumatic. H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziologice ale vreunei substane (de ex., drog de abuz, medicaie) sau unei afeciuni medicale generale i nu poate fi explicat mai bine de o tulburare psihotic scurt i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de Axa I sau Axa II. Dac aceste simptome se prelungesc peste 1 lun, trebuie avut n vedere diagnosticul de tulburare de stress posttraumatic.

8.6. TULBURAREA DE STRESS POSTTRAUMATIC Aceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns normal la o psiho-trauma intens. Dimpotriva, se consider c traumatismul stressant nu este dect trigger-ul care declaneaz un rspuns endogen, n cadrul unei vulnerabiliti individuale crescute. D.S.M. - IV definete caracteristicile psiho-traumei dup cum urmeaz: A.1. ameninare fizic vital la adresa integritii corporale, de exemplu: a) expunerea la o confruntare militar, atac violent la propria persoana (inclusiv violul, tlharia), violena domestic, accidente de automobil, abuz sexual / fizic al copilului, neglijarea copilului, dezastre naturale, boala debutat supraacut, catastrofal. Asistarea la un eveniment psiho-traumatizant. Relatarea unei astfel de psihotraume suportata de o persoana semnificativ emoional.

b) c)

A.2. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant const n aceea c rspunsul individului presupune frica intens, sentimentul de neputin sau oroare. Datorit intensitii sentimentelor asociate traumei, percepia acesteia poate fi distorsionat, astfel nct poate fi perceput ca fragmente de senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterata / ncetinit / accelerat. Sentimentele pot fi disociate de evenimente i ordinea n care acestea s-au petrecut i pot aprea diferite grade de amnezie pentru evenimentul psiho-traumatizant n totalitate sau parial. Criteriile propriu-zise de diagnostic D.S.M. presupun: B. Marca tulburrii de stress posttraumatic este reiterarea subiectiv a simptomelor iniiale i caracterul lor intruziv. Memoria evenimentului stressant este de tip traumatic: reamintirile sunt vii,
11

nsoite de cortegiul iniial de senzaii corporale pe care pacientul nu le poate controla. Comarurile sunt caracteristice, sunt repetitive, att de vii i cvasi-reale, nct ntrerup somnul brutal, astfel nct bolnavului ajunge s-i fie team s mai adoarm pentru a nu le mai avea din nou i din nou. Halucinaiile, flash-back-urile dau senzaia pacientului c retrieste evenimentul stressant. Hiperreactivitatea sistemului vegetativ nsoete tensiunea emoional crescut n care triete cotidian bolnavul (palpitaii, presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoesc de fiecare dat rememorarea psiho-traumei). C. Dizabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de evitare a oricror situaii care ar putea readuce trauma n prim-planul memoriei, pn la amnezia traumei ca atare. De asemenea, apar o stare de indiferena afectiv manifestat prin detaare fa de realitate, de anturaj, de propriile motivaii anterioare, atenuarea amplitudinii propriilor emoii, abandonarea activitilor pn atunci importante. D. Iritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a relaxrii n faa oricror stimuli (hyperarousal) care se manifest prin: dificultatea inducerii somnului izbucniri de furie dificulti de concentrare hipervigilitate reacii exagerate la stimuli anodini

Epidemiologie. Prevalena pe durata vieii n SUA este ntre 1 1 4 %, limita superioar a intervalului atingndu-se dac se consider i simptomele subclinice ale tulburrii de stress posttraumatic. Epidemiological Catchment Area Study a aratat c cea mai apropiat de realitate cifr ar fi 1,3 % (Ornstein, 1998). Rata medie a prevalenei pe durata vieii pentru veteranii rzboiului din Vietnam a fost de15 %. De altfel, sindromul post-Vietnam a fost entitatea conceptual care a precedat introducerea tulburrii n ediia a III-a a D.S.M. (p. 87). Procentele au variat astfel: soldaii expui la un nivel mediu de participare la conflictul militar au avut o rat de 28 %, fa de 65 % la cei implicai n conflicte foarte acute. La victimele torturilor, rata a fost de 90 %. La victimele unui atac fizic violent, rata este de 20 %, victimele violului au o rat de 50 % n diferite studii. Dup un accident de circulaie, rata este de 10 - 30 % i participanii mai prezint simptomele reaciei de stress posttraumatic timp de 6 - 18 luni dup accident. Probabilitatea de a face tulburarea este de 2 ori mai mare pentru femei fa de brbai.

12

La noi n ar, s-au fcut astfel de studii dup cutremurul catastrofal din 1977, dat la care tulburarea nu era codificat n clasificrile internaionale. Reacii acute de oc s-au nregistrat ntr-o proporie considerabil (Predescu, 1989). Evoluia tulburrii de stress posttraumatic poate fi: acut, dac simptomatologia nu dureaz mai mult de 3 luni; cronic, dac depeste 3 luni; tardiv, dac debutul are loc la cel puin 6 luni de la impactul cu stressor-ul; se mai menioneaz o evoluie intermitent, cnd simptome componente ale tabloului bolii survin n acest mod o perioada indeterminata de timp, dup impactul cu stressorul; rezidual.

Tulburarea se poate uneori reactiva, chiar la ani dup o aparent remisiune. Cnd impactul cu stressor-ul presupune violena interpersonal, riscul pentru evoluia cronic este considerabil. Circa 50 % din pacieni se vindec; la restul de 50 %, evoluia devine cronic, fiind prezent i la un an dup debut. Etio-patogenia. Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insidios, n aparenta sntate a individului, fiind nsoit de modificri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate n ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen interpersonal. Elementele neurobiologice ale reaciei de stress normale: - noradrenalina, prin intermediul neuronilor noradrenergici pontini (din locus cruleus) care au proiecii n multiple arii cerebrale determin orientarea ateniei selective ctre stimulii nou aprui n cmpul perceptiv, stimulnd concomitent activarea vegetativ simpatic; - serotonina regleaz rspunsul la stress; - cortisolul contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, restabilind homeostazia, asigur feed-back-ul negativ al rspunsului la stress i pregtete organismul pentru a face fa stressului prin efectele metabolice generale.
13

n cursul tulburrii de stress posttraumatic, activarea simpatic este rspunzatoare de o multitudine din reaciile somatice i psihice aparute (tahicardia, tulburrile de somn, reaciile exagerate la stimuli anodini, etc). Anomaliile axei hipotalamo-hipofizo-adrenosuprarenale sunt reflectate n special n variaiile cortisolemiei. Astfel, n forma cronic, nivelul cortisolului este constant diminuat (sensibilitate crescut a receptorilor glucocorticoizi, feed-back negativ intens i sensibilizarea axei hipotalamohipofizo-adrenosuprarenale), iar n forma acut este crescut, ca i n depresia major sau stressul cronic, prin mecanismele inverse (Yehuda, 1998). Scderea cortisolului imediat dup psiho-traum ar fi un factor de risc pentru apariia tulburrii de stress posttraumatice. Hiperactivitatea amigdalei, dovedit de studiile imagistice cerebrale, implicat n controlul emoional, ca i n mecanismele memoriei afective ar fi interferat inadecvat, prin intermediul hipocampului sau cingulatului anterior, care ar determina inhibarea acesteia, ceea ce ar duce la fragmentarea amintirilor legate de psiho-traum, care ar rmne doar nite fragmente perceptive, rupte din contextul narativ iniial i ar aciona ca elemente de stimulare a tririlor psihopatologice (Van der Kolk s.a., 1994; Rauch s.a., 1998) Diagnostic diferenial o Depresia major se deosebete de tulburarea de stress posttraumatic prin prezena n prim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie, pierderea / creterea n greutate; cele dou afeciuni au n comun sentimentul de dezndejde, izolarea social, tulburrile de somn, detaarea, iar tulburarea de stress posttraumatic se poate complica secundar cu depresia. o Tulburarea bipolar are n comun cu tulburarea de stress posttraumatic dispoziia labil, iritabilitatea, izbucnirile de furie (din faza maniacal), tulburrile de somn, dar ultimei i lipseste dispoziia expansiv, euforic. o Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n cadrul tabloului simptomatologic al tulburrii de stress posttraumatic sunt prezente halucinaiile, care au ns o evident relaie cu coninutul psiho-traumei i nu sunt nsoite de tulburri formale ale gndirii sau idei delirante. o Alte tulburri din spectrul anxietii psihopatologice: - tulburarea de panic are multe elemente semiologice comune cu tulburarea de stress posttraumatic (hiperreactivitatea vegetativ simpatic), dar se deosebete prin reiterarea crizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorie; -tulburarea obsesivo-convulsiv care se aseaman prin prezena comportamentelor de evitare, intruzivitate, dar se deosebete prin celelalte elemente semiologice (compulsiile, absena psiho-traumei caracteristice din tulburarea de stress, predominana obsesionalitii ideative).

14

-tulburri organice cu sindroame psihice: epilepsia temporal, leziuni posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substane psihoactive - tulburrile de tip disociativ - tulburrile false (factice), simularea trebuie de asemenea excluse prin evaluarea amanunit, anamnestic i semiologic. Evaluarea caracteristicilor psiho-traumei acuzate de (presupusul) pacient devine n acest context deosebit de important dac inem cont de criteriile specificate de D.S.M. - IV. 8.7. TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT Este definit conform criteriilor D.S.M. - IV - TR de o simptomatologie anxioas i aprehensiune n legtur cu activiti cotidiene banale pentru o perioad de cel puin 6 luni. Este numit i anxietate liberflotant, dar poate fi precumpnitor legat de preocuprile majore ale existenei individului (activitate profesional, coal). Acuzele variabile sunt dominate de nervozitate permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, gur uscat, disconfort epigastric, dificulti de concentrare. Se asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o persoan apropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, se va mbolnvi, sau subiecte domestice minore, problemele copiilor. Intensitatea, durata, frecvena anxietii sunt disproporionate fa de probabilitatea efectiv / impactul evenimentelor receptate ca pericol. Au dificulti n stoparea tririi anxioase. Suferina duce la o scdere semnificativ n domeniul profesional, social sau alte domenii importante pentru subiect. Pacientul frecventeaz de obicei un medic de familie / internist, crora le raporteaz ca tulburare primar simptomele somatice (de exemplu diareea cronic). Diagnosticul diferenial cuprinde urmroarele afeciuni n care anxietatea apare ca simptom important. (Cummings, 1985 citat de Kaplan i Sadock, 1998): - Tulburri neurologice : - neoplasme cerebrale - boli cerebrovasculare - hemoragie subarahnoidian - migren - encefalite - scleroz multipl - boala Wilson - epilepsie - Tulburri endocrine: - hipofizare - tiroidiene - paratiroidiene - feocromocitom - adenosuprarenale
15

- Boli sistemice: cardiovasculare aritmii anemii insuficien pulmonar - Condiii toxice: alcoolism i alte intoxicaii cronice cu droguri sindroame de sevraj cafein mercur arsenic fosfor organofosforice benzen intoleran la aspirin - Alte boli: hipoglicecmie sindroame carcinoide sindromul postmenstrual infecii cronice febrile porfiria uremia mononucleoza infecioas - Stri deficitare: pelagra deficiena de vitamin B12 - Boli psihiatrice: depresia mania schizofrenia celelalte forme clinice de anxietate suferine psihice

Epidemiologie probabil una dintre cele mai rspndite - prevalena pe durata vieii (life-time) 4,1 6,6 % (ECA) Comorbiditate cu fobia social cu fobia simpl cu tulburarea - cu depresia 8 39% 16 de

21 panic

59

% 55% 3-27%

16

Evoluie Tratament cronic i intermitent, necesit adesea tratament de lung durat pe benzodiazepine beta-blocantele pe termen (alprazolam, lorazepam, diazepam), au eficacitate superioar termen AD scurt: buspirona BZD lung: triciclice ISRS

trazodone (toate n doze mai mici dect cele din depresie)

9.TULBURRILE SOMATOFORME. NEURASTENIA.SINDROMUL OBOSELII CRONICE.

9.5. HIPOCONDRIA (TULBURAREA HIPOCONDRIAC). Hipocondria const n prezena sindromului hipocondriac. Criteriile de diagnostic preluate din D.S.M.-IV sunt urmtoarele: A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar convingerea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a simptomelor corporale; B. Preocuparea persist n pofida evalurii medicale corespunztoare i a asigurrii de contrariu; C. Convingerea de la primul criteriu nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, de tip somatic) i nu este limitat la preocuparea circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal); D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare; E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni; F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform. Tablou clinic. Simptomul principal este teama / convingerea de a avea o boala somatic grav care poate implica orice simptom sau organ, unice / multiple. n tulburarea nevrotic hipocondriac pacienii atribuie unor senzaii banale/ normale semnificaii patologice, considerndu-le semene ale unor diferite boli somatice. Pacientul prezint anxietate i uneori chiar o uoar depresie secundare. Frica de prezena uneia / mai multor boli (nosofobia) face parte din hipocondrie. Dac bolnavul citete ntr-o publicaie popular despre simptomele unei boli ncepe s cread c o are i el (boala a mai fost denumit boala studenilor n medicin). Simptomele hipocondriace sunt influenate de contextul cultural al pacientului care nu stabilete o relaie bun cu medicul datorit solicitrilor exagerate de examene paraclinice, a unor tratamente anume i a frustrrii
17

pacientului mereu nemulumit de atania insuficient care i se acord. Frustrarea pacientului crete odat cu trimiterea sa la psihiatru. Trebuie difereniat de existena real a unor tulburri somatice reale, dup eliminarea crora medicul generalist, internistul, etc. trebuie s explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta un tratament psihiatric adecvat. Cnd aceast preocupare iese din sfera nevrozei, pierzndu-i caracterul critic, poate deveni idee prevalent / delirant intrnd n sfera psihozei delirante cu coninut hipocondriac. Etiologie. Ipoteza psihodinamic explic hipocondria ca defens a ego-ului mpotriva unei vinovii simbolice sau ca vector al hetero-agresivitatii sau ca rezultat al transferrii unor conflicte n acuza somatic. Ipoteza atribuirii eronate sugereaz c simptomul este rezultatul interpretrii greite a senzaiilor corporale normale (cenestezia normal). Ipoteza teoriei nvrii susine c pacientul gsete n rolul de bolnav, ntrit prin statutul social recunoscut ca atare, gratificarea nevoii afective de a fi ngrijit. Epidemiologie. Dovada importanei contextului cultural rezult din cifrele diferite statistice: prevalena n S.U.A. este de 3 13 % n populaia generala, n Africa , pe un studiu n 14 ri din regiune, eate 1 % (Brusco, Geringer, 2000). Diagnosticul de hipocondrie s-ar ntlni la 4-9% din pacieni n practica de medicin general. Incidena nu variaz n funcie de sex. Se ntlnete frecvent o boala somatic n copilrie n antecedentele bolnavului, sau boal somatic la unul din membri semnificativi ai familiei, n perioada copilriei pacientului. Evoluia este de cele mai multe ori cronic, beneficiul secundar (protecia anturajului, etc.) fiind un factor important de cronicizare. Diagnostic diferenial. Se vor exclude bolile organice, cu att mai mult cu ct hipocondria poate aprea tranzitoriu i ca o reacie la diagnosticarea unei astfel de afeciuni, cu care poate co-exista pentru o perioad. De asemenea, hipocondria poate aprea ca simptom de nsoire sau comorbiditate cu o alta boal psihic (depresia, tulburrile anxioase, fobiile specifice, tulburarea obsesivocompulsiv, alte tulburri somatoforme, boli psihotice, tulburarea dismorfic). Tratament. Vizitele la medic vor fi planificate, obiectivul terapeutic nu este vindecarea, ci controlarea simptomelor ( Sartorius i col., 1990). Vor fi tratate de ctre psihiatru comorbiditile psihiatrice. Pacientul va fi susinut psihologic s-i comute atenia de pe simptomele hipocondrice; analizele de laborator vor fi recomandate numai dac apar simptome obiectivabile somatic. Tratamentul psihiatric va combina tratamentul psihofarmacologic adecvat i psihoterapia, inclusiv tratamente de grup psiho-educaionale menite s-i informeze pe pacieni despre realitatea clinic a diferitelor afeciuni reclamate de acetia. Se urmrete comutarea
18

atribuirii unor semnificaii greite senzaiilor cenestezice, distragerea ateniei de pe autoobservarea propriului corp. Formele cu debut acut de boal, cu comorbiditai somatice, fr tulburri de personalitate asociate au un prognostic mai bun. Ali factori de prognostic bun sunt nivelul socio-economic mai ridicat, absena convingerii (pre-)delirante de boal, absena beneficiului secundar, care se poatre constitui i la hipocondriac cu timpul (dei, aa acum am menionat, boala nu trebuie asimilat simularii).

9.8. NEURASTENIA Este singura entitate pstrat din capitolul Nevroze al vechilor clasificri psihiatrice, fiind menionat ca atare doar n I.C.D.-10 (i nu n ultimele ediii ale D.S.M., unde a fost absorbit de tulburarea somatoform nedifereniat). Aa cum observ Kaplan i Sadock (1998), aceast tulburare constituie un sugestiv exemplu al influenei diferenelor culturale asupra taxonomiei psihiatrice, neurastenia fiind n prezent recunoscut doar n Europa i Asia. Tablou clinic. Simptomatologie: senzaie de slbiciune i oboseal, dureri corporale difuze, anxietate generalizat, iritabilitate (slbiciune iritabil), dificulti de concentrare cu scderea randamentului gndirii, cefalee n casc, ameeli, fotofobie, sensibilitate crescut la zgomote, palpitaii, extrasistole, tahicardie, flatulen, constipaie / diaree, hipersudoraie, frisoane, parestezii, cenestopatii, gur uscat / hipersalivaie, artralgii, insomnie, hipomnezie, dismenoree, disfuncii sexuale (tulburare erectil, anorgasmie), pesimism, anhedonie, senzaie de ngrijorare fa de starea de bine psihic i somatic, prurit, disfagie, tremor distal, lombalgii, lipsa relaxrii, incapacitatea de a se relaxa, chiar la trezirea matinal (pacientul se scoal mai obosit dect s-a culcat). . Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tulburrile anxioase, depresia, tulburrile somatoforme (tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic corporal, tulburarea algic), ceea ce este dificil. Calea cea mai sigur este de a exclude toate aceste tulburri utiliznd criteriile actuale. De asemenea, este dificil diferenierea de sindromul oboselii cronice. Evoluia poate fi cronic, netratat. Debutul poate fi precoce, n adolescen chiar, de obicei fiind la vrsta adult mijlocie. Epidemiologie. ntr-un studiu din Elveia, n 1994, s-a gsit o prevalen de 12 % (Kaplan, Sadock, 1998). Apare mai frecvent probabil la cei din clasele avute, dar i la cei deprivai socio-economic. Etiologie. Ipoteza depleiei monoaminice sub aciunea cronic a stressorilor susine epuizarea psihic i apariia anxietii i depresiei, cu cortegiul lor de simptome somatizate. Ar coexista tulburri neuroendocrine (diminuarea secreiei nocturne de melatonin, de FSA, LH i testosteron). Tratament. Este simptomatic cu ageni antidepresivi, antianxioi (inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei), hipnoinductoare benzodiazepine sau doze mici de stimulante (metylfenidat Ritalin). Mirtazapina (Remeron), un antidepresiv din noua generaie, are i proprieti hipnoinductoare, fiind util n acest tip de simptomatologie. CLUSTER-ul A :
19

12.1 TULBURAREA PARANOID DE PERSONALITATE Se caracterizeaz pe nencrederea i suspiciozitatea fa de ceilali, pn la a considera c acetia sunt ruvoitori, vor s-i prejudicieze, s profite de ei. Acestea se manifest n variate circumstane i contexte. Au tendina de a interpreta aciunile oamenilor ca deliberat amenintoare (demeaning). Se ndoiesc de loialitatea persoanelor apropiate i prietenilor i ca urmare evit treptat intimitatea i ajung s se izoleze. Sunt resentimentari (fr motiv real), ranchiunoi fa de jigniri, insulte reale sau imaginare, se simt uor atacai, tratai cu lipsde respect i reacioneaz n consecint rapid, cu furie sau printr-o actiune razbunatoare - pn la a pune la cale rzbunri exemplare. Sunt suspicioi, geloi fr motiv pe partenerul marital sau sexual. Ezita sa faca confidente altora datorita temerii nejustificate c informatia va fi utilizat impotriva sa. Pstreaz pizma, invidia, nu uit uor insultele, tratarea cu lips de consideratie este plin de resentimente. Se consider obiectivi, raionali, justiiari. Persoanele din anturaj i consider lipsii de flexibilitate emoional i de resurse afective, rigizi, excesiv de vigileni. Cnd sunt jignii devin excesiv de ostili, pot avea chiar scurte episoade psihotice, gndire referenial (ca un stadiu prevalent al delirului de relaie) care pot necesita tratament psihiatric n urgen i internare n secia de psihiatrie. La examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa, tensionat muscular, lipsit de umor, hiperserios, cauta in situatie si context probe care sa-i sprijine banuielile. Desi premizele sunt false, rationamentele sale sunt corecte si binedirectionate. Exprim gnduri care atest clar proiecia, ideile de prejudiciu, si idei ocazionale de referin. Evolutie. Prognostic. Nu exista studii sistematice de urmarire pe termen lung. Se considera ca la unii subiecti tulburarea dureaza toata viata, la altii e prevestitoare (harbinger=prevestitor) o schizofrenie; la altii pe masura ce stressul scade si ei se maturizeaza, trasaturile paranoide fac loc formatiunii reactionale (pudoarea ce se opune tendintelor exhibitioniste=deci atitudinii psihologice de sens opus unei dorinte refulata si constituita ca reactie contra acesteia; in termeni economici formatiunea reactionala este o contrainvestire a unui element constient, de forta egala si de directie opusa investirii inconstiente. Ele pot fi foarte localizate si se manifesta printr-un comportament aparte sau generalizate pana la a constitui trasaturi de caracter mai mult sau mai putin integrate ansamblului personalitatii. Din punct de vedere clinic formatiunile reactionale capata valoare simptomatica, in aspectele lor rigide, fortate, compulsive prin esecurile lor accidentale, prin faptul ca duc uneori direct la un rezultat opus celui constient avut in vedere sau preocupandu-se in mod corespunzator cu domeniul sau de activitate sau pur si simplu indreptandu-se ca noua preocupare spre actiuni care sa demonstreze moralitatea sa inalta sau caracterul sau altruist. Toata viata insa acesti insi au probleme in relatiile de munca si de mentinere a unei legaturi sentimentale. Diagnosticul diferenial se face cu tulburarea delirant de tip paranoic (denumit n vechile clasificri paranoia) i schizofrenia paranoid, ambele fiind stri psihotice, cu pierderea criticii i contiinei bolii i a capacitii de testare a realitii (conservat n tulburarea paranoid de personalitate). Alte tulburri de care trebuie difereniat sunt tulburarea schizoid i evitant de personalitate, n care nu sunt prezente att de pregnant trsturile de aspect interpretativ paranoiac din tulburarea paranoid.

20

Tratamentul se adreseaz strilor acute de decompensare (pre)psihotic, strilor de ostilitate i furie, cnd sunt indicate antipsihoticele clasice i atipice (Haloperidol, Risperidona etc.) sau benzodiazepinele n doze mici i pe durate scurte. 12.2. TULBURAREA SCHIZOID DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin excentricitatea comportamentului dominat de retractilitate, detaare i indiferen fa de realitile nconjurtoare. Nu doresc i nu iniiaz relaii i legturi emoionale nici chiar cu membrii familiei proprii. n situaii sociale sunt retrai, evit de obicei contactul vizual i conversaiile spontane (resimt disconfort n a se angaja ntr-o aciune comun cu altul sau alii pentru c sunt foarte introvertiti, arata o inabilitate de-a lungul intregii existente de a se infuria si a-si exprima nemultumirea in mod direct). Sunt demne de notat afectul ngust (constricted) i politetea lor manierista. Pentru o persoana din afara apar izolati, excentrici, singuratici.Neglijeaz aparena exterioar, poart de obicei mbrcminte mai mult sau mai puin demodat, au preferine pentru hoby-uri singuratice (jocuri pe computer, pescuit) i pentru ocupaii care nu i implic n relaiile cu publicul (paznici, meteorologi, astronomi, matematiceni, filozofi), n care de altfel pot excela i realiza performane de excepie. Pot fi foarte ataai de animale. Se implic deseori n miscari sau actiuni voluntare legate de promovarea sanatatii sau pacii, etc, devin vegetarieni, se angreneaza in miscari filosofice sau de asanare a raului social indeosebi daca acestea nu necesita o implicare in inter-relatii personale. La examenul clinic dau impresia de: raceala, rezerv i lips de implicare n evenimente cotidiene sau care i privesc pe alii, distani, calmi si tacuti, nesociabili, izolai. Au o bogat via interioar, cu fantazri inclusiv pe teme sexuale, deseori n compensaie pentru redusa activitate sexual. Diagnosticul diferenial presupune schizofrenia (fa de care are capacitatea de testare a realitii), tulburarea paranoid, obsesivo- compulsiv i evitant de personalitate fa de care prezint izolare social mai vizibil. Chiar dac se pot iozola obsesivo-compulsivii i evitanii triesc ego- distonic aceast infirmitate, pe cnd schizoidul o prefer pentru c se potrivete lipsei sale de resurse afectiv-emoionale.Fa de tulburarea schizoid ,tulburarea schizotipal prezint n plus ciudenii mult mai stringente i decompensri micropsihotice. Evoluia este continu, de-a lungul existenei, uneori fiind previzibil chiar din copilrie. Funcionarea profesional este deseori bun, fr incidente dac profesia este adecvat tipologiei personalitii. Se pare c unii pacieni pot dezvolta stri psihotice cu timpul sau chiar schizofrenie.

Epidemiologie. Epidemiologie. Prevalena n Prevalena populaia general este de 7,5 este % de n 0,5 populaia 2,5 . Incidena general, fiind deeste 2 ori mai crescut n familiile frecvent la brbai. celor cu schizofrenie Incidena este mai i tulburare crescut delirant n familiile de subiecilor tip paranoic. care Tulburarea au tulburarea predomin i probabil la brbai, cein cu grupurile printre ocupaii minoritare, solitare sau preponderent printre emigrani i la cei cu nocturne. defecte fizice (mai ales surzi).

21

Epidemiologie. Prevalena n populaia general este de 3 %, este probabil mai frecvent la brbai i printre rudele de sex masculin ale celor care au tulburare. Tratamentul este de cele mai multe ori nenecesar. Nu apar de obicei motive pentru a iniia o farmacoterapie, iar psihoterapia individual, mai rar de grup, poate s-i ajute dac o solicit n ameliorarea capacitii de relaionare social.

12.3. TULBURAREA SCHIZOTIPAL DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin excentriciti comportamentale evidente. Indivizii cu aceast tulburare au credine particulare (clarviziuni, telepatie, gndire magic) ntr-un grad care depete anumite obiceiuri i norme acceptate de cultur / subcultura unei populaii sau a unui grup, al aselea sim(ca de ex. credina n farmece ntlnit n anumite zone rurale sau la anumii indivizi credincioi, superstiii etc.) (Vine in contadictie cu normele sociale in general acceptate de mediul in care traieste. Convingeri ciudate, gandire magica, (cred in miracole, vraji spirite, simboluri) se pot crede inzestrati cu puteri speciale, paranormale (capacitatea de a comunica prin ganduri, de a avea clarviziuni, premonitii) ceea ce ii face sa participe la practici se apara de sentimentul ca e obiectul preocuparii speciale a celorlalti (interpreteaza tot ce fac ceilalti ca fiind referitoare la ei in sens rau). Excentricitile se manifest n modul straniu i inadecvat de a se mbrca, n vorbirea care este vag, digresiv, abstract, cu stereotipii, metafore, detalii excesive, face dificila comunicarea cu altii i n mod caricatural, poate culmina cu solilocviul n public. Au capacitati scazute pentru legaturi apropiate, au relatii interpersonale deficitare, un deficit de adaptare sociala cu disconfort afectiv acut. De altfel, ei - prefer s se izoleze datorit inadecvrii lor sociale pe care o percep ei singuri (prefera izolarea sociala pentru a evita anxietatea generata de relatiile sociale pe care le suporta greu. Pot avea idei de referin, iluzii sau halucinaii corporale, fenomene de derealizare, depersonalizare, ajungnd chiar la episoade de tip paranoiac, cu pstrarea capacitii de testare a realitii i cu absena tulburrilor formale de gndire (care apar n schizofrenie). Aceste trairi de referinta nu sunt delirante dar indivizii pot face decompensri psihotice n perioade de stres maxim. Diagnostic diferenial: tulburarea schizoid i paranoid sunt foarte asemntoare, dar sunt mai puin frapante n ceea ce privete excentricitatea comportamental, iar tulburarea borderline de personalitate mai puin excentric, de asemenea - manifest tulburri mult mai evidente n sfera activitii (instabilitate, impulsivitate, afecte intense). Diferenierea de schizofrenie trebuie fcut, mai ales n cursul decompensrilor psihotice, cnd nu exist destructurare masiv a gndirii i se pstreaz ntr-o msur, capacitatea de testare a realitii. n sfrit, tulburarea evitant de personalitate ar sugera tulburarea schizotipal, dar nu manifest excentricitile de comportament i de gndire ale acesteia din urm. Evoluie. Incepe la adultul tanar se toceste relativ dupa 40 de ani.Unii pacieni pot avea
22

un statut social i marital acceptabil n timp ce alii, datorit decompensrilor psihotice i percepiei sociale dezavantajoase nu reuesc (i nici nu ncearc s realizeze) acest lucru. Circa 10 % au tentative de suicid sau chiar reuesc s se sinucid. Tratamentul farmacologic este necesar n timpul decompensrilor micropsihotice, iar pentru cei care accept tratamentul psihoterapeutic (metode suportive, de grup) acesta poate ameliora abilitile de contacte sociale. CLUSTER-ul B. 12.4. TULBURAREA ANTISOCIAL DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin acte antisociale i ilegale repetate care se anun sau chiar apar naintea vrstei de 15 ani. Acestea sunt nsoite de absena remucrilor i prin caracterul lor lipsit de moralitate. Totui, nu trebuie confundat net cu criminalitatea. Incapacitatea de a se conforma normelor sociale presupune o existen frecvent presrat cu acte de neltorie, minciuni, mecherii, n scopul obinerii de avantaje personale sau comise numai din plcere; nu au un proiect de viitor, triesc la voia ntmplrii i a propriei plceri de moment, uneori n promiscuitate, alcoolul i drogurile fiind asociate de regul acestui tip de existen. i schimb frecvent locul de munc, ntruct nu respect condiiile contractuale, regulamentele, obligaiile financiare. Actele agresive sunt regula n existena lor, ca i ignorarea nesbuit a drepturilor altora i a propriilor obligaii, dei par de ncredere, dar sunt manipulativi. Diagnosticul se pune dac individul are cel puin 18 ani, dac exist dovezi ale debutului naintea vrstei de 15 ani (chiul repetat de la scoal, exmatriculri, chinuirea animalelor domestice etc. implicarea in viol sau fortarea (provocarea) de a avea raport sexual cand e vorba de o fata; distrugerea deliberata a bunurilor altuia, vatamarea corporala a altuia, furturi cu/fara confruntarea cu victima inclusiv falsificarea de bani, talharie, extorcare.) i dac se exclude debutul unei schizofrenii.sau episod maniacal. Sunt incapabili s nvee din propriile greeli i, de altfel, refuz s accepte acest lucru, fiind nepstori fa de propria lor siguran, pentru a nu mai vorbi de a altora (ex. conducand masina beat, depasind periculos viteza in repetate randuri). Are o totala lipsa de respect fata de adevar, mintind mereu, folosete nume de imprumut, sau manipuleaz pe alii n scopul intereselor sale personale. Nu a avut niciodata o relatie monogama totala mai mult de un an. Diagnosticul diferenial trebuie fcut de comportamentul antisocial ca atare, n cadrul cruia lipsete extinderea acestor acte de-a lungul ntregii existene, actul antisocial aprnd izolat, chiar dac reiterativ. Fa de tulburarea borderline se deosebete prin absena comportamentului parasuicidar sau suicidar al acesteia i a modalitii de contact afectiv cu ceilali (foarte cald, dar ambivalent),urmat adesea de trirea senzaiei de gol i auto-dispre. Faa de tulburarea narcisic de personalitate se deosebete prin aceast cras lips de respect pentru lege i responsabilitate. Fa de strile psihotice prin absena motivaiei delirante a actelor antisociale (care pot aprea, fr s fie regul i n acestea). Mania din boala bipolar manifest, eventual, acte antisociale doar pe perioada strii psihotice, i este urmat de regretul fa de actul comis odat cu remisiunea strii psihotice. Sunt dovezi care atest coexistena comorbiditii afective (maniacale)la pacienii cu personalitate antisocial. Abuzul de substane psihoactive este aproape regul la personalitile antisociale aa c diferenierea poate fi dificil. De obicei actele criminale apar strict legate de consumul de droguri la cei dependeni de substane psihoactive.
23

Fa de retardul mintal se deosebete prin tipul de act care este consecina defectului cognitiv. Fa de modificrile de personalitate secundare unei condiii generale somatice se deosebesc prin isai absena - n cazul acesteia - a unui istoric de acte criminale. Epidemiologie Prevalena personalitii antisociale este de 3 % pentru barbai i de sub 1 % pentru femei. Este mai frecvent n zonele urbane srace i constituie 75 % din populaia penitenciar.Apare de 5 ori mai frecvent n rudele de gradul I ale brbailor care au tulburarea. n alte familii s-a constatat incidenta crescut a tulburrii antisociale, tulburrii de somatizare i alcoolismului. Tulburarea hiperkinetic i cu deficit de atenie, ca i tulburarea de conduit ar fi factori predispozani. Etiologia acestei tulburri pare s aib o anumit preponderen a factorilor organici: microlezionalitatea sau disfuncia de lob frontal ar asocia impulsivitatea din comportamentul tulburrii antisociale; violena s-ar asocia i cu leziuni temporale sau amigdaliene, toate leziunile putnd fi cstigate (perinatal, traumatisme craniene, encefalite); apar anomalii de grafoelemente EEG; pot exist semne neurologice minore.

Ali factori implicai ar fi sanciunile severe arbitrare, i repetate parentale (abuzul parental) sau abandonul parental. Evoluia se poate ameliora n perioada medie a vrstei adulte, cnd pacienii ncep s neleag ca au prea mult de pierdut n faa unei societi care nu le tolereaz comportamentul. Alte posibiliti evolutive sunt complicarea cu adicie la droguri, alcolismul, rniri grave n cursul altercaiilor violente, chiar decesul, sau suicidul i cariera criminal. Tratamentul este cvsi-inutil.Acesta poate deveni ct de ct util n mediile restrictive, ca de exemplu penitenciarul. Pentru impulsivitate se recomand anticonvulsivantele, stabilizatoarele dispoziei (srurile de litiu, anticonvulsivantele) sau beta-blocantele.

12.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE TIP BORDERLINE Se caracterizeaz prin instabilitate i schimbarea brusc a echilibrului emoional, impulsivitate, tulburri de identitate (plictiseal cronic, senzaie de gol), comportament recurent suicidal / parasuicidal i idealizarea primitiv sau identificarea proiectiv, splitting(clivaj) ca mecanisme defensive care perturb controlul afectiv i stabilirea relaiilor cu ceilali. Instabilitatea relaiilor datorit incapacitii meninerii unui raport afectiv constant constituie simptomul central care determin particularitile existenei individului borderline: acting out periodic, cu triri intense de furie i anxietate, consecin a speranelor negratificate, a ateptrilor mereu nelate de ceilali, a tririlor de abandon care pot lua forma clinic a unei stri reactive psihotice (microepisoade psihotice - simptomele lor psihotice sunt mai
24

totdeauna trecatoare, circumscrise sau indoielnice) sau a unei stri disociative. Pacientii borderline par a fii totdeauna in stare de criza. Comportamentul pacientului borderline este foarte impredictibil: acte autodistructive repetate, ca de ex. sectionarea venelor pentru a smulge compasiunea / ajutorul celorlalti, pentru a-si exprima furia sau pentru a stupefia, impresiona, paraliza pe ei insisi printr-un afect excesiv. Se plng de lipsa unui sens real al propriei identitati, de sentimente cronice de plictiseala/goliciune sufleteasca (= difuziunea identitatii). Prezint impulsivitate in cel putin doua domenii care pot deveni autoprejudiciante cum ar fi: cheltuirea banilor , sex, uzul de substante, furtul din magazine, abuzul de bautura si mancare. - Pattern de relatii interpersonale instabile/intense caracterizate prin alternarea intre extreme pe supraidealizari si devalorizari - Instabilitate emotional-dispozitionala poate dura ore, cel mult arareori cateva zile. - Furie nejustificata si intensa sau pierderea controlului pana chiar la provocarea de conflicte fizice repetitive - Tulburari marcate si persistente de identitate manifestate prin nesiguranta in cel putin doua din urmatoarele: autoimagine, orientare sexuala, alegearea carierei/proiectelor pe termen lung, tipul de prieteni doriti, valori preferate Eforturi frenetice,violente, turbate, (frantic) de a evita abandonul real/imaginar. A mai fost denumita schozofrenie ambulatorie, personalitate as if (Hellen Deutsch), sindrom de personalitate nevrotica, personalitate instabila emotional, caracter psihotic Diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri de personalitatre i cu tulburrile psihotice este pe ct de important pe att de dificil . o Fa de tulburarea schizotipal i cea paranoid se deosebete prin absena excentricitilor de comportament, de gndire i a gndirii refereniale sau a suspiciozitii caracteristic tulburrii paranoide.tulburarea histrionic, narcisic i dependent nu manifest comportament suicidar sau parasuicidar (automutilri, tentative nereuite manipulative de suicid), iar identitatea personalitilor este mai stabil ca i capacitatea de a menine relaiile interpersonale. o Fa de tulburarea bipolar cu care poate coexista, tulburarea borderline se deosebete prin absena criteriilor episoadelor expansive, chiar dac se poate complica n cursul evoluiei cu perioade depresive reactive, iar oscilaiile depresive din borderline nu au caracterul mai amplu, regulat i chiar periodic din tulburarea afectiv. o Fa de strile psihotice, chiar n timpul microepisoadelor psihotice din cadrul tulburrii borderline de personalitate nu dispare capacitatea critic de testare a realitii. Epidemiologie Prevalena este de 2 - 3 % din populaia general cu o rat femei/brbai de 2 : 1. Printre pacienii psihiatrici, ambulatori sau internai constituie cea mai des ntlnit tulburare de personalitate (12 - 15 %).

25

Tulburarea este mai frecvent la mamele pacienilor care au tulburarea, iar n familiile pacienilor borderline s-a constatat o proporie crescut de tulburri depresive i a tulburrilor datorate abuzului de o substan psihoactiv. 90 % din pacienii borderline au o comorbiditate psihiatric, 40 % au dou comorbiditi psihiatrice. Etiologie. Printre posibilii factori predispozani (sau poate chiar etiologici) s-a citat microorganicitatea cerebral constnd n leziuni cerebrale perinatale, traumatisme cranio-cerebrale i infecii (encefalite). Istoricul de abuz fizic i sexual, abandonul afectiv parental sau, dimpotriv, supraprotecia sunt prezente de regul. Evoluia este variabil, putndu-se complica cu suicidul sau auto-mutilare (n perioadele de criz generate de impasul n funcionarea mecanismelor defensive i de eecul manevrelor manipulative ale celor apropiai), promiscuitatea relaiilor sexuale, dependena de substane psihoactive, depresia, cu tulburri somatoforme, chiar stri psihotice deosebite de tip paranoid. Tratamentul se adreseaz diferitelor complicaii psihiatrice (antidepresive, antipsihotice, stabilizatoare ale dispoziiei). Psihoterapia cognitiv-comportamental, suportiv, psihanalitic se confrunt cu dificultile de contratransfer generat de structura labill a personalitii pacientului.

12.6. TULBURAREA HISTRIONIC DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin stilul comportamental excesiv preocupat de propria aparen, de atragerea ateniei celorlali asupra propriei persoane, exagerat n exteriorizarea emoiilor, cu toleran sczut la frustrare i izbucniri furioase consecutive. Histrionicii se comport i vorbesc ntr-o manier dramatic, teatral, colorat, demonstrativ, preocupai vizibil de a impresiona pe cei din jur pn la a deveni manieriti i seductori. Preocuparea pentru aparena proprie este cel mai vizibil exprimat de stilul neobinuit, provocator de a se mbrca, de a se farda (n cazul femeilor) de a aborda o coafur ieit din comun etc Discursul este excesiv de impresionist, lipsit de amnunte, prefernd unei descrieri judicioase un adjectiv teribilist, hiperbolizant. Dei aparena i face atrgtori, chiar fermectori, un observator atent i va califica drept inautentici, artificiali, inconsisteni. De altfel sunt uor sugestionabili, fiind uor influenai de circumstane sau de alte persoane. Persoana este extravert,excitabil, excesiv de emotional. Tind s-i exagereze sentimentele si gandurile, prezentand orice eveniment din viata proprie ca mai important dacat este in realitate. Pe ct de dramatice sunt expresiile lor emoionale, pe att de inconstante, schimbtoare i superficiale se dovedesc n cele din urm. Au o incapacitate de a mentine o relatie profunda, care sa presupuna un atasament afectiv real si autentic. Relatiile lor emotionale sunt superficiale, ei fiind orgoliosi, preocupati de sine, nestatornici si schimbatori. Daca nu li se acorda atentie, vor plange, vor fii indispusi, vor acuza pe altii. Comportamentul seductiv duce i la erotizarea relatiei terapeutice. Ei actioneaza in sensul sexual mai mult pentru a se asigura ca sunt atractivi pentru celalt sex, nevoia lor de a se autoconvinge de aceasta fiind practic fara de sfarsit. Ei pot fii disfunctionali sexual: femeile anorgasmice, barbatii impotenti
26

Chodoff defineste astfel personalitatea histrionica: egocentrism, histrionism = teatralism + hiperexpresivitate mimica (clipit excesiv, joc al privirii) + plasticitatea atitudinii corporale + dramatizarea relatarii prin intonatiile vocii + recursul la formule de limbaj menite sa frapeze auditoriul (joaca o comedie, dramatizand totul); Jaspers histrionicul traieste in teatrul pe care il creaza . Histrionicul nu se poate distanta de experientele sale. Cand imbatraneste el devine propria sa copie caricaturala (v Sunset Bulevard) ; Racamior Istericul nu face teatru, el este teatru,nu este un actor, este actor, nu are emotii, este emotii. Comportamentul lui seductiv permanent ii confera in proprii ochi o valorizare narcisica de care are atata nevoie, hiperfeminitatea istericei este menita s-i mascheze lipsa de feminitate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte tulburri de personalitate: - tulburarea borderline manifest mai frecvent comportament suicidar, parasuicidar; - tulburarea narcisic este preocupat mai constant i convingtor de reuita propriei persoane dect de simpla ei aparen exterioar i manifest invidie fa de reuitele altora; - personalitatea dependent nu este teatral, dramatic, impresionist n comportament. Alte diagnostice difereniale trebuie fcute cu tulburarea de somatizare (n care predomin acuzele somatice) i de conversiune (sunt prezente stigmatele somatice). Epidemiologie Prevalena n populaia general este de 2 - 3 %, probabil femeile sunt mai frecvente pentru c primesc diagnosticul mai frecvent, n timp ce brbaii sunt probabil diagnosticai. 10 - 15 % din pacienii aflai n tratament n serviciile de psihiatrie ambulatorie sau cu paturi se constat c au i aceast tulburare dac sunt evaluai cu interviuri structurate. n unele studii s-au gsit comorbiditi ale tulburrii cu tulburarea de somatizare i alcoolismul. Tulburarea este mai frecvent printre rudele de gradul I al celor care au tulburarea. Evoluia este variabil, atenundu-se cu vrsta. Se poate complica cu tulburarea de somatizare, tulburarea disociativ, conversiv, de dinamic sexual, tulburrile de dispoziie i adicia la substane. n situaii critice de stres extrem se poate decompensa psihotic tranzitoriu. Tratamentul este, n principal, psihoterapic (psihanaliza, terapie de grup), avnd ca obiectiv explicarea i clarificarea emoionalitii. Tratamentul psihofarmacologic se adreseaz comorbiditilor i strilor emoionale / psihotice tranzitorii (doze mici de benzodiazepine i /sau antipsihotice).

12.7. TULBURAREA NARCISIC DE PERSONALITATE

27

Se caracterizeaz printr-un pattern general i total de preocupare fa de sine. Narcisicii au un sentiment grandios al importanei de sine i, n consecin, cred c sunt predestinai s obin totul de la ceilali i cnd nu reuesc devin furioi pe ceilali sau depresivi. Ei cred c i cei cu care stabilesc o relaie sunt dintre cei alei. Sunt ambiioi pn la a ocoli regulile din dorina de a obine ceea ce ei consider c li se cuvine de drept, pot chiar s-i manipuleze i exploateze pe alii pentru a-i atinge scopurile. Nu au empatie pentru ceilali, sunt arogani i auto-suficieni, dar n fapt senzitivi la ignorarea de ctre ceilali, care le pot rni astfel vanitatea pn la o se decompensa reactiv i chiar psihotic. Diagnosticul diferenial se face cu alte tulburri de personalitate: borderline (viaa haotic, are elementele suicidare, parasuicidare),care poate coexista cu tulburarea narcisic; histrionic (este mai emoional i ceva mai intens relaionat cu alii) antisocial, pentru c i n aceast tulburare se ntlnete componenta manipulativ a celorlali pentru a-i atinge scopurile, dar pentru narcisic manipularea se face mai curnd pentru putere dect pentru un beneficiu secundar.

Epidemiologie. Prevalena sub 1 % n populaia general; 2 - 15 % n populaia clinic. Nu sunt date despre paternul familial i raportul de frecven ntre sexe. Evoluia este cronic i greu tratabil. Se trateaz comorbiditile depresive (distimia, depresia major), reacii decompensate psihiotic. Cu vrsta intensitatea manifestrilor se atenueaz odat cu diminuarea anselor de a-i gonfla domeniile de manifestare ale auto-stimei (carier, virilitate, frumusee etc.). Se mai poate complica evolutiv prin apariia tulburrilor somatoforme sau a adiciilor. Pot suferi, de asemenea crize severe ale mijlocului vieii prin confruntarea uneori deconcertant cu realitatea mai mult sau mai puin derizorie a propriei viei i cariere. Tratamentul psihoterapeutic (psihanaliza, terapia orientat ctre insight) poate ncerca o nivelare a emfazei narcisice. Pacienii narcisici nu suport tehnicile de grup. Comorbiditile se trateaz cu antidepresive, tabilizatoare ale dispoziiei, antipsihotice (atunci cnd este cazul).

CLUSTER-ul C

12.8. TULBURAREA EVITANT DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin disconfort excesiv sau fric de intimitate, ceea ce determin evitarea patologic a relaiilor sociale ca mijloc de autoaprare (au o sensibilitate extrema la respingerea de catre altii, sunt usor lezati de critica / dezaprobarea altora). Nu au prieteni apropiati sau confidenti (sau au doar unul) altii decat rude de gradul 1. Pacienii se tem s nu fie respini /
28

umilii atunci cnd vor s iniieze o relaie. Nu stabilesc relatii cu altii daca nu sunt siguri ca acestia au o parere buna despre ei. Devin retrai, dei doresc implicarea social, ceea ce genereaz anxietate. Datorit nivelului sczut de auto-stim pot dezvolta complexe de inferioritate i ntr-un stadiu urmtor interpretri senzitive de relaie (ceilali l dispreuiesc, rd de el etc.). Evita activitatile sociale/profesionale care implica relatii interpersonale importante, refuza o promovare care le va augmenta exigentele sociale. Reticenti in situatiile sociale datorate fricii de a spune ceva nepotrivit sau foolish. Sunt ambarasati, anxiosi, plang, blushing in fata altor oameni. Exagereaza pericolele potentiale, pot anula intalniri cu important impact social pentru ca anticipeaza ca vor fii depasiti, epuizati de efortul de a le face fata. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tulburri de personalitate i fobia social: n tulburarea schizoid lipsete dorina de implicare relaional; n tulburarea dependent apare teama de abandon i tendina de a cuta, compensatoriu, relaiile interpersonale; fobia social se aseamn pn la identitate cu aceast tulburare dup unii autori, dup alii fobia social ar fi mult mai specific organizndu-se n jurul temei performanelor sociale.

Epidemiologie. Prevalena n populaia general este de aproximativ 1 %, dup unii autori chiar mai mult. Nu sunt date despre un pattern familial i proporia legat de sex. Etiologie. Factorii predispozani ar fi un defect fizic (handicap) instalat n copilrie sau apariia tulburrii nc din copilrie (timiditatea copilului i adolescentului). Evoluia poate coexista cu atingerea unor statute sociale normale n condiile n care pacientul ntlnete un medic tolerant. Poate evolua cu depresie, anxietate, distimie asociate, fobie social. Tratamentul psihoterapic de grup i cognitiv-comportamental d cele mai bune rezultate. Farmacoterapia cu anxiolitice i antidepresive (inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei) este recomandat n cazul apariiei comorbiditii.

12.9. TULBURAREA DEPENDENT DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin dorina intens de a fi protejat de ctre alii i teama intens de a nu fi abandonat. Pacientul este submisiv, face orice compromis pentru a pstra orice relaie interpersonal, este pasiv n raporturile cu alii pentru c se teme c i poate supra i i determin s-l abandoneze. Ei caut asigurarea celorlali pentru cele mai simple decizii, pentru a fi siguri c nu-i supr, subordonndu-i propriile nevoi intereselor altora. Nu iniiaz proiecte, se ascund n spatele altora, care i asum responsabilitile, nu are ncredere n sine, se ofer voluntar pentru lucruri neplcute, pentru a-i asigura protecia, se simte neajutorat atunci cnd
29

rmne singur. Au dificultati in a initia proiecte proprii (Freud descrie o dimensiune orala, dependenta la personalitatile caracterizate prin dependenta, pesimism, teama de sexualitate, nesiguranta si dubitatie legate de sine) cu pasivitate, sugestibilitate, lipsa perseverentei, se tem sa nu fie abandonati. Diagnosticul diferenial nu este uor, pentru c n multe afeciuni psihice pacientul regreseaz devenind mai mult sau mai puin dependent. De celelalte tulburri de personalitate se difereniaz astfel: - tulburarea histrionic se caracterizeaz prin dependen, dar n cadrul unor relaii scurte i numeroase; - pacienii borderline i menin relaiile prin manipulri afective, mai zgomotoase dect dependentul vera, care este pasiv i total submisiv; - pacientul evitant se retrage chiar numai dac suspecteaz posibilitatea rejeciei ntr-o relaie interpersonal. Epidemiologie. Prevalena printre celelalte tulburri de personalitate ar fi de 2,5 %. Nu sunt date de prevalen n populaia general. Femeile sunt mai afectate dect brbaii. Evoluia este variabil putndu-se asocia distimia, depresia major i alcoolismul.Pot fi victimele abuzului psihologic i emoional din partea celor crora le caut protecie. Tratamentul psihoterapic individual, tehnicile asertive, de grup i cognitive (formarea abilitilor sociale) sunt indicate. Benzodiazepinele i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sunt utili pentru tratamentul comorbiditilor.

12.10. TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIV DE PERSONALITATE Se caracterizeaz prin perfecionism i refuzul compromisurilor. Aceti pacieni sunt preocupai excesiv de reguli, sistematizri, verificri ale propriilor aciuni, astfel nct acestea ajung s domine activitatea, care devine ineficient i steril (excesiva preocupare cu detalii, reguli, liste, scheme consum majoritatea timpului util). Sunt inflexibili n legtur cu propriile standarde legate de activitile curente i lipsii de ncredere n alii care nu au aceleai standarde. n consecin ezit s delege sarcinile de frica nerealizrii lor perfecte. Sunt inflexibili emoional, cu o emoionalitate reinut, formali i lipsii de spontaneitate, cu reducerea expresivitatii afectelor. Se simt securizai n activitile rutinizate, chiar rituale, i se tem de noutate. n relaiile cu superiorii sunt hipercoreci, ncercnd s amne efectuarea sarcinilor pentru a fi siguri de perfeciunea executrii lor (perfectionismul interfera cu indeplinirea sarcinilor prin incapacitatea de a termina o actiune, un proiect datorita imposibitatii indeplinirii propriilor standarde pretentioase pe care si le impune, decizia e amnat / retras datorit ruminatiilor privind ordinea prioritatilor in deciziile ce urmeaza a fii luate). Cu subordonaii sunt excesivi de pretenioi,
30

cerndu-le perfeciunea i stimulndu-i insidios pentru a o atinge, eventual cu aprecieri pozitive i laude. Aceasta capt aspectul unei insistene exagerat de deplasate, incapatanate de a-i determina pe altii sa respecte propriile reguli pe cere ei le impun sau retinere nemotivata in mod rezonabil de ce permite altora sa faca ceva (datorita convingerii ca nu o vor face bine, cum trebuie, cum vor ei). Prezint o devotiune excesiva pentru munc, o perseverenta excesiva cu ignorarea distractiilor din timpul liber sau petrecerii timpului cu prietenii (si aceasta devotiune sa nu fie neaparat motivata de necesitati economice). Manifest o scrupulozitate, hiperconstiinciozitate, inflexibilitate in materie de moralitate / principii etice / valori (nedatorate unor particularitati cultural religioase). Exist o lips a generozitatii in privinta timpului, banilor, cadourilor atunci cnd nu e probabil s duc la vreun beneficiu personal. Diagnosticul diferenial este n primul rnd cu tulburarea obsesivo-compulsiv, ca tulburare anxioas (nevrotic). n cazul ultimei, simptomele obsesional compulsive ca atare sunt ego-distonice, trite penibil, pe un fond de anxietate extrem, pe cnd n tulburarea de personalitate pacientul i afl linitea i sigurana n comportamentul obsesional compulsiv (i nu simptomele izolate) prin intermediul cruia urmrete s obin i obine gratificare social. Uneori cele dou tulburri coexist ca o asociere comorbid. Pacientul cu tulburare de personalitate nu are simptome obsesiv compulsive.

PERSONALITATEA PASIV-AGRESIVA - Comportament care exprima o agresivitate subiacenta si care este exteriorizata pasiv - Caracterizata prin: obstructionism+amanare, taraganare (procrastination) +incapatanare+ineficienta Criterii: Un pattern invadant, care patrunde peste tot constant (pervasive) de rezistenta pasiva la performanta sociala si ocupationala, incepand din perioada de adult tanar si prezent in variate contexte ca: amanarea, taraganarea, lasatul pe mai tarziu (procrastination to put off) a lucrurilor care e nevoie sa fie facute la un termen precis, astfel incat acesta nu e respectat Devine iritabil, suparat, imbufnat, ursuz, (sulky) sau argumentativ cand incearca sa faca ceva ce nu doreste sa faca Pare sa lucreze deliberat lent nu sa faca prost ceva ce nu vrea de fapt sa faca Protesteaza fara justificare ca ceilalti ii cer lucruri nerezonabile Evita obligatiile pretinzand, revendicand, cerand (by climing) ca a uitat Crede ca face mai multe decat cred altii ca face Se simte ofensat, iritat, jignit (resend) cand altii ii fac sugestii utile privind modul in care ar putea deveni mai eficient Obstructioneaza eforturile altora, sabotandu-le prin inactiunea sau proasta sa actiune care ar trebui de fapt sa le sprijine acestora demersurile

Critica in mod nejustificat/batjocoresc, dispretuiesc (scorn) pe cei aflati in pozitii sociale de autoritate

13. TULBURRILE DE DINAMIC SEXUAL

31

13.1. TULBURAREA IDENTITII DE GEN Identitatea de gen constituie prima verig a identitii sexuale, debuteaz n copilarie, momentul debutului fiind puin / deloc vizibil. ntr-adevar, contientizarea propriului sex de ctre copilul mic nu constituie un obiectiv al observaiei i preocuprii prinilor n nici o cultur sau n cadrul obiceiurilor de cretere a copiilor, de aceea o eventual perturbare trece neobservat. Mai trziu, vizibilitatea social a acestui aspect devine chiar mai dificil, datorit mentalitilor i interdiciilor convenionale. De fapt, abaterea identitii de gen de la aparena fenotipic aprioric acceptat de toi devine cunoscut doar partenerului sexual al individului, iar abaterea poate rmne mult vreme secretul intim al cuplului respectiv. Evident c aceasta abatere se nsoete, cel puin iniial, de o trire subiectiv penibil, anxiogen, aa numita disforie de gen. Identitatea de gen este o stare psihologic ce reflect trirea interioar de a fi brbat / femeie. Inadecvarea interioar la fenotipul (exterior) n contextul conveniilor sociale devine extrem de anxiogen pentru individ. Acesta ajunge s triasca rolul social al sexului opus, ca n transsexualism. Tulburarea ncepe naintea vrstei de 4 ani (la brbai), iar la 7 - 8 ani pot aprea conflictele cu tovarii de joac, datorit neacceptarii rolului de gen ce li se atribuie de ctre acetia. Mai puin de 10 % din cazurile infantile sfresc ajung la transexualism. Tratamentul este apanajul interveniilor psihoterapice i hormonale, n cadrul unor consulturi interdisciplinare. Tulburarea este extrem de rar i se poate recomanda schimbarea sexului biologic (intervenii chirurgicale, tratamente hormonale) dup avizul unei expertize medico-legale psihiatrice, care va elimina posibilitatea tulburrilor intersexuale (sindrom Turner, Klinefelter, hermafroditism, psedohermafroditism). 13.2. PARAFILIILE Denumite n I.C.D. 10 tulburri ale preferinei sexuale, constau n tulburri ale impulsului sexual, fantezii / practici sexuale neobinuite, chiar bizare. Sunt mai frecvente la brbai i rmn de cauza neprecizat. Activitatea parafilic este de obicei compulsiv, consumndu-se ca urmare a unui impuls cruia i se opune fr s reueasc s-l controleze. Individul consum actul parafilic mai frecvent n stri de stress, anxietate, depresie, dup care decide s-l abandoneze, ceea ce duce la ntrzierea repetrii actului, dar n final nu i la renunarea la reiterarea lui. Cele mai frecvente parafilii sunt exhibiionismul, fetisismul, pedofilia, sadomasochismul, voyeurismul. Tratamentele, atunci cnd sunt solicitate, sunt puin eficiente. 14. TULBURRILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR. Considerate n D.S.M. IV ca tulburri reziduale, pentru c nu pot fi clasificate n cadrul altor grupe diagnostice, de exemplu n categoria tulburrilor de personalitate, de care se apropie cel mai mult, aceste tulburri constau n impulsul irezistibil de a comite acte inutile, ilogice sau chiar dunatoare pentru pacient sau pentru alii. Consecina final este totdeauna prejudicierea pacientului (n jocul de noroc patologic de exemplu) sau a celorlali (tulburarea exploziv intermitent, kleptomania, piromania). 14.1. KLEPTOMANIA.
32

Epidemiologie. Femeile par s comit mai frecvent dect brbaii acest tip de furt. Se scurg, uneori, chiar zeci de ani de la debut pn la prezentarea la tratament a pacientului. Evoluie. Debutul este n adolescena trzie, iar evoluia este intermitent episodic. Pacienii ajung la tratament de multe ori prin filiera medicojudiciar. Criteriile D.S.M.-IV-TR pentru kleptomanie sunt urmtoarele: A. Eecul repetat de a rezista la impulsul de a fura obiecte inutile pentru sine sau lipsite de valoare financiara; B. Senzaie crescnd de tensiune naintea furtului; C. Senzaie de plcere i uurare dup comiterea furtului; D. Furtul nu este comis pentru rzbunare, furie sau ca urmare a unui comportament halucinatordelirant E. Furtul nu este explicat printr-o tulburare de conduit, episod maniacal, tulburare antisocial de personalitate. Diagnosticul diferenial se face cu furtul criminal, simularea, pentru a evita o condamnare pentru furt ordinar, personalitatea antisocial, mania, schizofrenia, demena. Tratamentul este psihoterapeutic i biologic (inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei, terapie electroconvulsivant). 14.2. PIROMANIA Const n incendieri patologice, n absena unui ctig secundar, motivaie politic sau rzbunare. Criteriile D.S.M. IV-TR: A. Punerea de foc deliberat i fr scop, mai mult dect o singur dat; B. Tensiune / stimulare (arousal) afectiv naintea actului; C. Fascinaie, interes, curiozitate, atracie fa de foc i contextele sale situaionale (accesorii, utilizri, consecine); D. Plcere, gratificare sau uurare cu ocazia punerii focului sau cu ocazia privirii / participrii la situaiile generate de incendiu;
33

E. Actul nu este fcut n scop de ctiguri bneti, politic, pentru a ascunde o activitate criminal, pentru a-i mbunti condiiile de locuit, ca urmare a unui comportament halucinator-delirant sau a alterrii capacitii de judecat (retard mental, demen); F. Incendierea nu se datoreaz tulburrii de conduit, de personalitate antisocial, maniei. Tulburarea este foarte rar. Tratamentul este psihoterapic i farmacoterapic (simptomatologic). 14.3. JOCUL DE NOROC PATOLOGIC Jocul de noroc patologic const n imposibilitatea de a rezista la impulsul de a juca, n pofida consecinelor grave personale, familiale, profesionale. Criteriile D.S.M. - IV-TR: A. Joc de noroc maladaptativ persistent i recurent, indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) este preocupat de jocurile de noroc (de ex., preocupat de retrirea experienelor trecute de joc, scheme de handicapuri sau plnuirea urmtoarei sesiuni, sau se gndete la modurile de a obine bani pentru a juca); (2) trebuie s joace sume de bani din ce n ce mai mari pentru a realiza excitaia dorit; (3) a fcut repetat eforturi lipsite de succes de a controla, reduce sau nceta s mai joace; (4) este nelinitit sau iritabil atunci cnd ncearc s reduc sau s nceteze s mai joace; (5) jocul este un mod de a se ndeprta de probleme sau de a nltura o dispoziie disforic (de ex., simminte de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie); (6) dup ce pierde bani la joc, adeseori se ntoarce a doua zi ca s i ia revana (i hituiete pierderile); (7) i minte pe membrii de familie, terapeut, pe alii, pentru a ascunde gradul de implicare n jocurile de noroc; (8) a comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude, furt sau delapidare, pentru a avea bani de joc; (9) a periclitat sau a pierdut o relaie semnificativ, slujba sau o oportunitate educaional sau din carier din cauza jocurilor de noroc; (10)se bazeaz pe alii ca s-i dea banii cu care s ias dintr-o situaie financiar disperat cauzat de joc. B. Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal. Diagnosticul diferenial se face cu episodul maniacal i personalitatea antisocial. Tratamentul este psihoterapeutic, farmacoterapeutic, electroconvulsivant i participarea la grupurile self-help (Gamblers Anonymous)

34

Epidemiologie 14.4. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT Const n comportament episodic violent care nu este datorat unei cauze organice sau altui diagnostic psihiatric. Criteriile D.S.M.-IV TR: A. Cteva episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, rezultnd n acte agresive serioase sau n distrugere de proprietate (bunuri). B. Gradul de agresivitate exprimat n cursul episoadelor este mult disproporionat fa de orice stressori psiho-sociali precipitani. C. Episoadele agresive nu pot fi explicate mai bine de o alt tulburare mintal (de ex., tulburare de personalitate antisocial, tulbuare de personalitate borderline, tulburare psihotic, episode maniacale, tulburare de conduit sau tulburare prin deficit atenional / hiperactivitate) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cerebral, boala Alzheimer). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindroamele organice de personalitate datorate unor cauze organice (epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale, boli neurologice cerebrale, demen, delirium) n care au loc alterri n comportament de tip dezinhibat. Se va elimina tulburarea antisocial i borderline de personalitate, episodul maniacal i schizofrenic acut, beia acut sau alt intoxicaie acut cu o substan psihoactiv. Tratamentul farmacoterapic se face cu sruri de litiu, anticonvulsivante, anxiolitice, blocante, neuroleptice, antidepresive (vezi i cap. Violena. Pacientul violent). 14.5. TRICOTILOMANIA. Criteriile D.S.M.-IV TR: A. Smulgerea recurent a propriilor fire de pr, rezultnd n pierdere observabil a prului. B. Senzaie crescnd de tensiune imediat nainte de smulgerea firelor de pr sau atunci cnd ncearc s reziste acestui comportament. C. Plcere, gratificare sau uurare la smulgerea firelor de pr. D. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal i nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic). E. Tulburarea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau n alt domeniu important al funcionrii. Prevalena este 1 3 %, repartizat bimodal: naintea vrstei de 6 ani i n adolescen (cnd predomin la fete). Ultima form este cronic i greu tratabil. Comorbiditi: tulburrile afective
35

tulburri psihotice tulburri de anxietate tulburri de alimentaie tulburri addictive

Poate fi simptom n schizofrenie, retardul mintal, tulburarea obsesiv-compulsiv, depresie, tulburarea borderline. Tratamentul psihoterapeutic comportamental este cel mai eficient, antidepresive, sruri de litiu, antidepresive inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei.

15. TULBURRILE PSIHOSOMATICE. CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ 15.1. TULBURRILE PSIHOSOMATICE

TULBURRI

PSIHIATRICE

ASOCIATE

Codificate de D.S.M. IV-TR ca factori psihologici care afecteaz condiia medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt constituite din bolile somatice puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat. Cunoaterea lor este important pentru c problematica psihologic este adesea ignorat / ocultat, uitndu-se importana impactului ei att n genez, ct i n apariia i evoluia bolii. Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic, precum i factorii psihologici stressani, anxiogeni care o influeneaz n sens negativ. Diagnosticul diferenial al tulburrii este redat n figura 2.

36