)HJ= _Nr.

1 (22), 2007 Medica

!'

MANAGEMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE

MANAGEMENT OF DIABETIC KETOACIDOSIS
Tatiana TZLVAN , Victor COJOCARU , Cetoacidoza diabetic reprezint o Diabetic ketoacidosis is a severe Elena MORARU3 complicaie sever a diabetului complication of diabetus mellitus. Clinica Anestezie i Reanimare nr.2, zaharat. Cauzele principale ale The most common causes of diacetoacidozei diabetice sunt probetic ketoacidosis are infections, USMF Nicolae Testemianu, cesele infecioase, tratamentul insulin omissions and myocardial Spitalul Clinic Republican inadecvat, infarctul miocardic, infarction. Diagnostic criteria of diaaccidentele vasculare cerebrale etc. betic ketoacidosis are: blood glu1 - confereniar universitar, doctor n medicin Criteriile de diagnostic ale cetocose concentration above 13,9 2 acidozei diabetice sunt: concentraia mmol/l, the pH level less than 7,3, - profesor universitar, doctor habilitat n medicin 3 plasmatic a glucozei peste 13,9 bicarbonate level 18 mmol/l or - medic, ef secie reanimare mmoli/l, pH sngelui arterial mai mic less. The mainstays of therapy are de 7,3, nivelul bicarbonatului seric sub 18 mmoli/l, prezena corpilor intravenous insulin and fluid replacement. Potassium and phoscetonici n snge i urin. Tratamentul de elecie reprezint phorous may need to be replaced. No bicarbonate is necessary if administrarea insulinei intravenos i rehidratarea adecvat. Este pH>7,0. necesar suplinirea deficitului de potasiu i fosfai. Administrarea de bicarbonat de sodiu este necesar numai la un pH<7,0.
1 2

Rezumat

Summary

Cetoacidoza diabetic reprezint o complicaie sever a diabetului zaharat de tip 1, dei se poate depista i la pacienii cu diabet zaharat de tip 2. Se ntlnete primordial la tineri, dar se poate manifesta i la pacienii mai n vrst. Aproximativ 25-40% de copii i tineri diabetici sunt diagnosticai cu diabet zaharat cu ocazia unui prim episod cetoacidotic. Mortalitatea pacienilor cu cetoacidoz este < 5% n centrele medicale specializate. Articolul se bazeaz pe recomandrile de tratament ale cetoacidozei diabetice elaborate de Asociaia American de Diabet (2). Factorii precipitani Cel mai des sunt incriminate n decompensarea diabetului zaharat i apariia cetoacidozei procesele infecioase (12). Ali factori care predispun la apariia cetoacidozei diabetice sunt:

tratamentul inadecvat cu insulin (12), abaterile alimentare, omitera prizelor de insulin, infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale (8), utilizarea drogurilor (cocain, corticosteroizi, glucagon, interferon, simpatomimetice) (15, 18). Cetoacidoza diabetic poate surveni la un diabetic anterior necunoscut n 20% (12). Semne clinice Cetoacidoza diabetic evolueaz de obicei pe parcursul a mai puin de 24 ore. Pacienii prezint greuri, vomismente (iniial lichidiene i alimentare, ulterior n za de cafea), durere abdominal (iniial n etajul superior, ulterior difuze), care pot fi att de violente nct pot simula abdomenul acut de cauz chirurgical, semne de deshidratare (mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune arterial). n cetoacidoza sever respiraia e de tip Kussmaul cu miros de aceton. Tegumentele sunt uscate i calde Tabel 1

Criteriile de diagnostic ale cetoacidozei diabetice

"
(se explic prin vasodilataia indus de acidoz). Majoritatea pacienilor sunt normo- sau hipotermici (chiar i dac coexist un episod infecios). n acest caz, febra poate aprea dup ce s-au corectat deja tulburrile hidroionice majore. n absena unei infecii numrul de leucocite este de regul crescut. Starea de cunotin, apreciat calculnd scorul Glasgow, variaz de la starea vigil, pn la com profund cu un scor Glasgow 3. Numai 20% din cetoacidozele diabetice evolueaz cu alterarea cunotinei (13). Criteriile de diagnostic ale cetoacidozei diabetice (adaptate dup Kitabchi AE, 2001, 2004) sunt redate n tabelul N 1. Investigaiile de laborator la pacientul cu cetoacidoz diabetic (dup Kitabchi AE, 2004): 1. glucoza seric 2. electroliii cu determinarea golului anionic i osmolaritii 3. fosfaii 4. creatinina i ureea 5. corpii cetonici sanguini 6. analiza general a urinei cu determinarea corpilor cetonici 7. gazele sanguine arteriale 8. analiza general a sngelui 9. nregistrarea electrocardiogramei La necesitate: a) nsmnarea urinei, sngelui b) radiografia toracic n caz de suspecie la pneumonie sau a unei maladii cardiace c) nivelul seric al magneziului dac pacientul prezint semne de hipomagnezemie (disritmii cardiace, pacientul este alcoolic sau este sub terapie diuretic). Tratament O prioritate trebuie acordat meninerii permeabilitii cilor respiratorii, mai cu seam la pacienii obnubilai sau comatoi i terapiei intensive a ocului. Pacientul trebuie s fie monitorizat atent. Nivelul glucozei serice va fi determinat fiecare 1-2 ore pn la stabilizarea strii pacientului, iar nivelul seric al ureei, creatininei, sodiului, potasiului i bicarbonatului fiecare 2-6 ore n funcie de severitatea cetoacidozei. Monitorizarea funciei cardiace este necesar la pacienii cu dereglri ionice. Dei este necesar monitorizarea debitului urinar, nu se recomand cateterizarea vezicii urinare de rutin. Scopul tratamentului este de asemenea tratamentul cauzelor ce au precipitat apariia cetoacidozei, spre exemplu administrarea antibioticelor n caz de prezen a proceselor infecioase. Refacerea volemic Rehidratarea adecvat contribuie la diminuarea hormonilor de contrareglare, are drept scop optimizarea funciei cardiovasculare i refacerea perfuziei renale. Administrarea de fluide se soldeaz cu o expandere a volumului extracelular, iar n urma acestui fapt concentraia glucozei scade cu 23% (20). Dei n cetoacidoza diabetic organismul pierde lichid hipoton, pentru rehidratare se va folosi ser fiziologic sau sol Ringer. La pacienii fr dereglri ale funciei cardiace n prima or serul fiziologic se va administra cu viteza de 15-20 ml/kg/or. Rehidratarea ulterioar se va face n funcie de gradul rehidratrii, nivelul electroliilor serici i diurezei. n general se consider adecvat o administrare de lichide cu viteza de 4-14 ml/kg/or. Soluia administrat ulterior va depinde de concentraia seric a sodiului (0,9% NaCl dac concentraia sodiului e diminuat i 0,45% NaCl dac concentraia sodiului este normal sau crescut).

Nr. 1 (22), 2007 _)HJ= Medica Insulina Tratamentul de elecie este administrarea insulinei ordinare intravenos cu viteza de 0,1 U/kg/or (9). La o administrare a insulinei cu o aa vitez se va realiza o concentraie a insulinei serice la care se inhib lipoliza i producerea hepatic de glucoz. Dac concentraia glucozei nu scade cu 3 mmoli/l timp de o or dup iniierea tratamentului este necesar de a verifica corectitudinea rehidratrii. Dei viteza de scdere a nivelului glucozei poate varia la diferii pacieni, la pacientul dat viteza de diminuare a concentraiei glucozei este constant. n medie, concentraia glucozei scade de la 30-36 mmoli/l la nivelul scontat de 14 mmoli/l n aproximativ 4-6 ore. Acidoza se corecteaz mai lent, n aproximativ 12 ore. La atingerea nivelului seric al glucozei de 14 mmoli/l viteza de administrare a insulinei poate fi sczut pn la 0,05-0,1 U/kg/or i din acest moment este necesar de a administra sol. 5-10% glucoz cu viteza de 1-1,5 ml/kg/or. Scopul terapiei este meninerea nivelului seric al glucozei la cifrele de 8,3-11,1 mmoli/l. Trebuie de menionat c administrarea de insulin s nu fie ntrerupt. Dac nivelul glicemiei atinge valori prea sczute, viteza administrrii soluiei de glucoz va crete. Administrarea intravenoas de insulin i glucoz este necesar pn la rezolvarea acidozei (pH>7,3, HCO3> 15) i reluarea alimentaiei orale. Bicarbonatul de sodiu Investigaiile efectuate pe pacienii cu un pH seric de 7,0 i mai mare nu au dovedit c bicarbonatul este benefic (13) i multe investigaii (10, 16, 17, 19) au artat c bicarbonatul are efecte negative la aceti pacieni. Alcalinizarea produce acidoz paradoxal a S.N.C., agravarea hipopotasemiei, dereglarea disocierii oxihemoglobinei i ncetinirea metabolismului corpilor cetonici, edem cerebral. Referitor la utilizarea bicarbonatului la pacienii cu un pH mai mic de 6,9 nu au fost efectuate studii randomizate. Deoarece acidoza sever poate avea influene negative vasculare, se consider c la pacienii aduli cu un pH<6,9 se poate administra 100 mmoli sodiu bicarbonat (diluat n 400 ml ap i infuzat cu viteza 100 ml/or (1, 11)). La pacienii cu pH sanguin 6,9-7,0 se dilueaz 50 mmoli de bicarbonat de sodiu n 200 ml i se administreaz pe parcursul a o or. Dac pH este mai mare de 7,0 nu este necesar administrarea de bicarbonat de sodiu. Potasiu n cetoacidoza diabetic deficitul de potasiu atinge valorile de 3-5 mmoli/l. Acidoza contribuie la creterea nivelului potasiului plasmatic, iar glucoza i insulina administrat la scderea nivelului. nainte de iniierea tratamentului nivelul potasiului seric este de obicei normal sau cresut. Nivelul sczut al potasiului seric ne vorbete despre aceea c deficitul de potasiu este mai mare de 3-5 mmol/l. Administrarea insulinei, corectarea acidozei i creterea volumului circulant vor contribui la scderea concentraiei potasiului seric, care poate fi uneori foarte rapid. Dac la prezentare nivelul potasiului e mai mic de 3,3 mmoli/ l este necesar n primul rnd de a ncepe tratamentul cu administrarea de fluide i corectarea hipopotasemiei i numai cnd nivelul seric al potasiului atinge valoarea de 3,3 mmoli/l se ncepe tratamentul cu insulin intravenos. Aceste manevre au drept scop profilaxia aritmiilor, stopului cardiac i slbiciunii musculaturii respiratorii (2). n rest corectarea hipopotasemiei se iniiaz numai cnd nivelul seric al potasiului e mai mic de 5,0 mmoli/l i diureza este adecvat. Pentru a menine nivelul potasiului seric n limitele normale (4-5 mmoli/l) este necesar

)HJ= _Nr. 1 (22), 2007 Medica adugarea a 20-30 mmoli de potasiu la fiecare litru de fluid administrat. Fosfaii La prezentare deficitul de fosfai poate fi de 0,5-2,5 mmoli/ kg. Pe parcursul tratamentului cetoacidozei diabetice concentraia seric a fosfailor scade. Corectarea brutal a hipofosfatemiei poate provoca hipocalcemie iar studiile randomizate nu au artat vre-un efect pozitiv al tratamentului hipofosfatemiei asupra evolurii clinice a pacienilor (3, 6). Totui corectarea blnd a hipofosfatemiei poate fi indicat n disfuncii cardiace, anemii, depresie respiratorie, concentraie seric diminuat a fosfailor (11). Faza secundar a tratamentului Dup ce pacientul este capabil s se alimenteze oral insulina se administreaz subcutanat, ns trebuie inut cont de faptul c administrarea intravenoas de insulin trebuie continuat 1-2 ore dup administrarea subcutanat de insulin pentru prevenirea cetoacidozei. Pacienilor cu diabet, supui tratamentului cu insulin anterior, dup rezolvarea cetoacidozei insulina poate fi administrat n dozele anterioare apariiei cetoacidozei (11). Complicaiile cetoacidozei Drept complicaii ale cetoacidozei pot fi menionate: hipopotasemia, hipoglicemia, sindromul de detres respiratorie acut, infarctul miocardic, pneumonia de aspiraie, sepsisul, edemul pulmonar, tromboembolia pulmonar, insuficiena multipl de organe, rabdomioliza (1,7, 11). Hipopotasemia i hipoglicemia pot fi evitate prin administrarea judicioas a potasiului i glucozei. Hiperglicemia poate fi depistat n perioada de refacere cnd se ntrerupe administrarea intravenoas de insulin i nu se administreaz insulina subcutanat. O complicaie grav, dar ntlnit foarte rar este edemul cerebral. Se manifest clinic prin deteriorarea cunotinei, cefalee. Se asociaz cu o mortalitate de 20-90% (4, 5, 14). Patogenia edemului cerebral nu este elucidat complet. Unii autori (12) consider c el rezult n urma treceri apei dup gradientul osmotic n timpul tratamentului cetoacidozei diabetice la reducerea prea rapid a osmolaritii plasmei sanguine. Studiile recente efectuate pe copii au artat c la apariia edemului cerebral poate contribui administrarea de bicarbonat de sodiu i rehidratrea prea agresiv (9). La pacienii n perioada de refacere dup cetoacidoza diabetic se poate detecta o acidoz metabolic hipercloremic care poate ceda pe parcursul a ctorva zile.

"
2. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2001; 24: 198896. 3. CARRELL P., MATZ R.. Uncontrolled diabetes mellitus in adults:Experience in treating diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma with low dose insulin and uniform reatment regimen Diabetes Care 1983:6:579-85. 4. DUNGER D., EDGE J. Predicting cerebral edema during diabetic ketoacidosis N Engl J Med 2001; 344:302-03. 5. EDGE J., FORD-ADAMS M., DUNGER D. Causes of death in children with insulin dependent diabetes 1990-1996. Arch Dis Child 1999; 81:318-23. 6. FISHER J., KITABCHI A. A randomized study of phosphate therapy in the treatmnet of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:177-80. 7. FOSTER D.W., McGARRZ J.D., Acute complications of diabetes mellitus: Ketoacidosis, hyperosmolar coma, and lactic acidosis. In: DeGroot L.J., Jameson J.L., editors. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia:WB.Saunders Co; 2001.p.908-20 8. HAMBLIN P.S., TOPLISS D.J., CHOSICH N. et al. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. 1977-1988. Med J Aust 1989; 151:439-44. 9. ILAG L.L., KRONIC S., ERNEST R.D. et al. Imapct of a critical pathway on inpatient management of diabetic ketoacidosis Diabetes Res Clin Pract 2003; 62:23-32. 10. KANNAN C.R., Bicarbonate therapy in the management of severe diabetic ketoacidosis. Crit Care Med. 1999; 27 (12): 2833-34. 11. KITABCHI A.E., MURPHY M.B. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes mellitus. In: Wass J.A.H., Shalet S.M. editors. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford:, Oxford University Press; 2002.p.1734-47. 12. KITABCHI A.E., UMPIERREZ G.E., MURPHY M.B. et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131-53. 13. KITABCHI A.E., UMPIERREZ G.E., MURPHY M.B. et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S 94-102. 14. MAGEE M., BHATT B. Management of decompensated diabetes Crit Care Clin 2001; 17:75-106. 15. MOFREDJ A., HOWAIZI M., GRASSET D. et al. Diabetes mellitus during interferon therapy for cronic viral hepatitis. Dig Dis Sci 2002; 47:1649-54. 16. MORRIS L.R., MURPHY M.B., KITABCHI A.E. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med. 1986 Dec; 105 (6):836-40. 17. ROSIVAL V. Should sodium bicarbonate be administered in diabetic ketoacidosis? Am J Resp&Crit Care Med. 2002, 166 (9):290. 18. TYLER J., WALSH C.H., BADDELY R.M. et al. Diabetic ketoacidosis following glucagon therapy in acute pancreatitis. A case report. Ir. Med. J. 1977; 70:488-9. 19. VIALLON A., ZENI F., LAFOND P. et al. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis. Crit Care Med. 1999; 27(12):2690-93. 20. WALDHAUSI W., KLEINBERGER G., KORN A. et al. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentrations. Diabetes. 1979 Jun; 28(6):577-84.

Bibliografie
1. ALBERTI K.G.M.M. Diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma, and lactic acidosis. In: Becker K.L. editor. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.p.1438-50.

Prezentat la redacie 16.02.2007