Noile ghiduri europene pentru fibrilatia atriala- Recomanda modificari-cheie in managementul bolii European Society of Cardiology (ESC- Societatea

Europeana de cardiologie) a publicat recent ghidurile privitoare la managementul fibrilatiei atriale. Modificarile-cheie includ identificarea unui numar mai mare de pacienti cu risc de accident vascular cerebral (AVC) si folosirea pe scara mai larga a anticoagulantelor orale, o abordare mai pragmatica a controlului frecventei cardiace si un prag mai redus pentru ablatia prin cateter in fibrilatia atriala (FA). Prioritatile in managementul fibrilatiei atriale (in ordinea efectelor lor asupra prognosticului) raman prevenirea AVC, controlul frecventei cardiace si cel al ritmului cardiac. Prevenirea accidentului vascular Pentru a include noile dovezi privind rolul anticoagulantelor orale s-a modificat sistemul CHADS2, care este simplu si usor de retinut.Limita de varsta pentru prevenirea AVC-ului a fost coborata la 65 de ani, iar in cadrul sistemului de stabilire a scorului s-a adaugat un punct atat in cazul persoanelor cu varste de 75 ani si peste, cat si in cel al femeilor si pacientilor cu afectiuni vasculare. Exista si alte schimbari: pentru un scor zero nu se va indica nici un tratament, iar in cazul unui scor 1 (factori de risc-insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune, diabet, afectiune vasculara periferica sau coronariana, varsta peste 65 ani, sex-feminin) se va prefera administrarea de anticoagulante orale in locul aspirinei. Revizuirea strategiei a fost dictata de dovezile concludente care atesta superioritatea anticoagulantelor orale fata de aspirina, precum si de datele foarte recente ce evidentiaza un risc hemoragic similar, in cazul tratamentului cu aspirina sau warfarina, chiar si la bolnavii varstnici. Dabigatran este un inhibitor direct al trombinei, ce nu necesita monitorizare terapeutica. Aprobat de Food and Drug Administration (FDA-Administratia Alimentelor si Medicamentelor din SUA), este foarte probabil sa fie avizat in curand atat in Marea Britanie cat si in restul Europei. Trialul RE-LY, privitor la non-inferioritate, a aratat ca desi nu s-a diferentiat semnificativ de warfarina in ceea ce priveste prevenirea AVC, Dabigatranul in doza de 110 mg este asociat cu rate hemoragice mai reduse; deasemenea s-a demonstrat ca, intr-o doza mai mare de 150 mg, a determinat rate mai mici de AVC si un risc hemoragic similar cu cel al warfarinei.Ghidurile recomandau dabigatran 150 mg, ca alternativa la warfarina, in cazul bolnavilor cu risc crescut si prevedeau posibilitatea folosirii lui in doza de 110 mg, in loc de aspirina si warfarina, pentru tratamentul persoanelor cu risc mediu (scor CHA2DS2-VASc 1).Faptul ca datele referitoare la Dabigatran sunt mai putine decat cele privitoare la warfarina indreptateste continuarea administrarii acesteia din urma in cazul pacientilor a caror stare este stabila de cand iau respectiva medicamentatie. Intrucat trialul PROTECT-AF a arata ca, in prevenirea unui AVC, obstructia auriculului atrial stang prin folosirea unui aparat percutanat este echivalenta cu cea a warfarinei, o atare optiune este sugerata la pacientii cu risc crescut pentru care anticoagulantele orale sunt contraindicate. Controlul frecventei cardiace versus cel al ritmului cardiac Trialurile care comparau controlul frecventei ventriculare cu cel al ritmului (incercari de restabilire a ritmului sinusal) au relevat faptul ca, indiferent de strategia aplicata, s-au obtinut aceleasi rezultate.Toate au folosit, pentru reglarea ritmului, medicatia antiaritmica si cardioversia, ambele

avand rate mari de esec. Mentinerea ritmului sinusal este corelata cu rezultate mai bune, dar nu se stie daca respectiva asociere este sau nu cauzala.Ablatia indusa prin cateter este mai eficienta in mentinerea ritmului sinusal decat tratamentul medicamentos sau cardioversia, iar studiile clinice in curs de desfasurare urmaresc sa stabileasac daca o atare abordare terapeutica afecteaza mortalitatea.De aceea, se mentine recomandarea de a se incerca initial controlul frecventei, cel al ritmului urmand sa fie practicat doar in cazul pacientilor a caror simptomatologie persista si dupa ce li s-a asigurat un control adecvat al frecventei cardiace. Controlul frecventei cardiace Exigentele impuse de obtinerea unui control optim al frecventei cardiace au inceput sa fie ceva mai relaxate. RACE II a realizat o comparatie intre controlul moderat al batailor inimii, ce vizeaza atingerea unui prag de sub 110 batai/min. in repaus si cel strict, al carui tinta, de sub 80 batai/ min. in repaus, sa nu depaseasca, in cazurile de effort moderat 110 batai/ min.Intrucat nu s-au observat diferente semnificative intre grupuri, noile ghiduri sugereza, la bolnavii a caror simptomatologie persista, sa se instituie, initia, un control moderat, apoi unul strict, acesta din urma devenind obligatoriu daca se suspecteaza o cardiopatie cu tahicardie. Agentii terapeutici de electie pentru controlul frecventei ventriculare raman beta-blocantele, iar linia a doua de tratament o constituie antagonistii canalelor de calciu non-dihidropiridinici, carora li se adauga, la nevoie, digoxina. Aproape indiferent de comorbiditatile existente, ablatia nodulului atrioventricular are o rata mica de complicatii, asa ca este ideala in cazul pacientilor care urmeaza o strategie de control a frecventei cardiace, dar a caror raspuns ventricular rapid este refractar la abordarea medicamentoasa.Ea va trebui sa fie luata in considerare in situatia tuturor bolnavilor cu FA aflati in tratament de resincronizare cardiaca.Daca nu este aplicata inca de la inceput, respectiva strategie trebuie avuta in vedere la cei in cazul carora controlul frecventei cardiace nu are parametrii scontati. Controlul ritmului Flecainida, propafenona si sotalolul sunt agenti utili pentru controlul ritmului, dar au limitari serioase in contextul bolii cardiace structurale.Pentru persoane cu o astfel de patologie poate fi folosita dronedarona-un antiaritmic nou, nerecomandat insa celor cu insuficienta cardiaca (IC), potrivit criteriilor New-York Heart association (NYHA) III-IV; desi pare sa fie unul dintre cele mai sigure din aceasta clasa 9motiv pentru care ghidurile il si indica, preferential, inaintea amiodaronei), este mai putin eficient decat majoritatea celorlalte in mentinerea ritmului sinusal. Fibrilatia atriala paroxistica poate fi eliminata, pe termen lung, prin ablatia cu cateter, la 80-90% dintre pacienti, cu toate ca 30-40% necesita repetarea procedurii.Riscul de complicatii majore, de 5%, este mai mic decat cel al tratamentului antiaritmic indelungat. Prin urmare, pragul pentru ablatia cu cateter ar trebui sa fie scazut, iar ghidurile recomanda aceasta abordare terapeutica dupa esecul medicatiei constituite dintr-unul sau mai multe antiaritmice. Un trial randomizat, controlat, a aratat ca, in situatiile in care ablatia a fost aleasa ca tratament de prima intentie, s-au obtinut rezultate mai bune in ceea ce priveste mentinerea ritmului sinusal, simptomatologia si calitatea vietii.

De aceea ghidurile sugereaza ca, la anumiti pacienti, este logica ablatia cu cateter ca terapie de prima linie. Desi este eficienta in cazul a 70-80% dintre bolnavi, insa mai putin de jumatate dintre ei, necesita repetarea procedurii, ablatia prin cateter a fibrilatiei atriale persistente este recomandata doar acelora care sunt refractari la tratamentul medicamentos. Deoarece amiodarona este asociata cu o incidenta crescuta a efectelor secundare severe, ghidurile sugereaza ca ar fi bine sa se ia in considerare ablatia prin cateter fara sa se apeleze la amiodarona, desi o atare decizie trebuie sa aiba un caracter individual.De aceea, toate celelalte medicamente pentru controlul ritmului fiind contraindicate, se recomanda ca ablatia prin cateter sa poata fi folosita ca tratament de prima linie in controlul ritmului in cazurile de IC NYHA III-IV. Comparativ cu controlul frecventei cardiace, restabilirea eficienta a ritmului sinusal la bolnavii cu IC poate imbunatati functia ventriculara stanga si capacitatea de efort.(Maria Berlescu)