APARAT CARDIOVASCULAR

Pericardita fibrinoasa

Definitie
Inflamatie acuta exudativa cu prezenta de depozite de fibrina pe seroasa si acumularea unei cantitati minime de lichid sero-citrin in sacul pericardic.

Etiologie PF
Infectioasa (virala, fungica, bacteriana, tbc) Imuna (febra reumatica, sarcoidoza, LES) Idiopatica Metabolica (uremie din IRC)

Macroscopic
Depozitele de fibrina cenusii-albicioase mai ales la nivelul apexului si ventriculului stang realizeaza aspectul de limba de pisica sau de tartina unsa cu unt

Pericardita fibrinoasa (macro)

Aspect de paine unsa cu unt

Microscopic:
Exudat fibrinos neregulat Rare hematii si PMN in reteaua de fibrina Tesut de granulatie Edem in subseroasa

Pericardita fibrinoasa
Suprafata pericardului este acoperita de exudat fibrinos, eozinofil (roz) cu aspect neregulat, ciufulit

Pericardita fibrinoasa
Organizarea exudatului fibrinos prin aparitia tesutului de granulatie Vindecarea prin fibroza determina aderente focale sau difuze intre pericardul visceral si cel parietal. Rar, fibroza extensiva determina pericardita constrictiva afectand functia cardiaca.

Miocardita Fiedler

Definitie
Forma rara, frecvent fatala de inflamatie difuza a miocardului, de etiologie virala, care nu afecteaza endocardul si pericardul. Este mai frecvent intalnita la tineri si copii, dar poate sa apara la orice varsta.

Miocardita
Virusurile frecvent asociate cu miocardita includ:
Coxsackievirus B, care poate provoca simptome similare cu un caz usor de gripa Adenovirusurile dintre virusurile care cauzeaza raceala Parvovirusul B19, care cauzeaza o eruptie numita boala a cincea.

Infectiile gastro-intestinale determinate de echovirusuri, mononucleoza (EpsteinBarr),rujeolei, rubeola de asemenea pot fi cauze de miocardita.

Clinic
Tulburari de ritm cardiac; tahicardie ventricular Dispnee Edem pulmonar (acumulare de lichid n plmni ca urmare a insuficientei cardiace) Edeme la nivelul membrelor inferioare

Microscopic:
2 forme: 1. Forma difuza: reactie inflamatorie interstitiala caracterizata prin : edem si prezenta de macrofage, limfocite, PMN, plasmocite necroza miocitelor

Microscopic:
2. Forma granulomatoasa: inflamatie cu caracter focal (focare largi) constituita din: limfocite, macrofage, plasmocite; uneori sunt prezente celule multinucleate necroza miocitelor

Forma granulomatoasa

Forma cu celule gigante

Forma cu celule gigante

Endocardita reumatismala
Apare in cadrul FR Afecteaza in urmatoarea ordine valvele: mitrala, aortica, tricuspida, pulmonara Macroscopic: vegetatii mici (1-2 mm) situate de-a lungul liniei de inchidere a cuspidelor cu aspect de dinti de peste/margele

Endocardita reumatismala faza acuta

Manifestarile functionale frecvent dispar dupa episodul acut al febrei reumatice. Acestea apar si pe marginea libera a valvulei sigmoidiene

Boala cardiaca reumatismala cronica

Este caracterizata prin organizarea procesului inflamator si fibroza deformanta consecutiva.
Determina: stenoza mitrala, insuficienta cardiaca congestiva, aritmii, complicatii tromboembolice si endocardita infectioasa la 20-25 ani de la faza acuta

Macroscopic:
placa Mac Callum = ingrosare focala a endocardului AS proximal de baza valvei mitrale posterioare valve deformate, comisuri fuzionate, ingrosarea cuspidelor, scurtarea, fuziunea si ingrosarea cordajelor

prin fibroza si calcificari se formeaza un orificiu in forma de gura de peste/de palnie

Endocardita din boala cronica reumatica

Pe termen lung, inflamatia recurenta valvulara datorata FR determina dezvoltarea fibrozei difuze la nivelul valvulelor. Acestea sunt ingrosate, uneori calcificate si comisurile pot fuzionastenoza valvulara aspect de gura de peste / palnie Valve atrioventriculare cu stenoza marcata si calcificari la nivelul valvei mitrale si mai putin la nivelul tricuspidei. Valvele mitrala si aortica sunt mai frecvent afectate decat valva tricuspida. Valvele arterei pulmonare sunt rar afectate.

Endocardita bacteriana

Definitie
Boala infectioasa caracterizata prin colonizarea si invazia valvelor cardiace si/sau a endocardului mural cu agenti microbieni determinand formarea de vegetatii friabile, polipoide

Clinic
2 forme: 1. EI acuta: Staphyloccocus aureus; febra, frison, oboseala; la 50% dintre pacienti moartea survine in cateva zile sau saptamani 2. EI subacuta: Streptoccocus viridans: fatigabilitate, in G, simptomatologie de gripa

Macroscopic
EI acuta:
- apare pe valve anterior normale - eroziuni sau perforatii ale cuspidelor - vegetatii friabile, mai mari si mai necrozate decat cele din forma subacuta - abcese inelare miocardice (uneori)

EI subacuta:
- apare pe valve anterior anormale - vegetatii mici, friabile - absenta distructiei valvulare

Endocardita bacteriana acuta

Vegetatii mari, cfriabile la nivelul valvei mitrale

EI acuta forma ulcerata

EI acuta forma ulcerotrombotica

EI subacuta forma polipoasa

EI subacuta valva aortica

Microscopic
EI acuta:
- Vegetatiile constau din fibrina, plachete, neutrofile si bacterii

EI subacuta:
- Vegetatiile prezinta la baza un tesut de granulatie care cu timpul se poate organiza - Alcatuite din infiltrat inflamator cronic cu fibroza si calcificari

Microscopic
La nivelul endocardului (cu edem si infiltrat inflamator) prezenta de vegetatii constituite din fibrina

EI acuta forma ulcerotrombotica

EI subacuta

EI subacuta -detaliu

Ateroscleroza

Definitie
Maladie primara a arterelor elastice (aorta, carotida, iliace) si a arterelor musculare mari si medii (coronare, poplitee) Leziunea de baza: ateromul sau placa fibrolipidica Leziunile constau in ingrosarea focala a intimei + acumulare de lipide

Factori de risc
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Colesterol total, LDL HDL HTA DZ Fumatul Obezitatea Homocisteina Infectii

Ateroscleroza aortica (macro)

Placi proeminente ce acopera suprafata aortei.

Artera normala

Tipuri de placi aterosclerotice

1. Striurile lipidice 2. Placa de aterom (PA)/ placa fibroasa/ placa fibrolipidica/ placa lipidica/ fibrograsoasa 3. Placile complicate (active)

1. Striurile lipidice
leziuni timpurii intimale; apar in Ao unor copii < 1 an si la toti copiii > 10 ani, indiferent de rasa, sex, conditii de mediu

pot fi precursoare ale placilor de aterom

(PA)

nu toate devin PA

1. Striurile lipidice:
Macroscopic: pete mici, multiple, galbui, < 1 mm ce conflueaza in striuri lungi > 1 cm Microscopic: sunt alcatuite din histiocite spumoase pline cu lipide, lipide extracelulare in cantitati mici, limfocite T, proteoglicani, colagen si fibre elastice in cantitati variabile

Striurile lipidice - micro

Leziune usor proeminenta la nivelul intimei alcatuita din macrofage cu continut lipidic, mici cantitati de colagen si proteoglicani

2. Placa de aterom
Reprezinta o leziune proliferativa avand un miez lipidic moale, amorf (detritus grunjos de culoare galbena athero - terci ) acoperit de o portiune alba, ferma (tesut fibros sclerosis)

2. Placa de aterom- macro

Placa de culoare alb-galbuie, proeminenta in lumen, avand diamerul de 0,3-1,5 cm Uneori conflueaza realizand mase mai mari Distributia PA la adulti este caracteristica: Ao abdominala > Ao toracica Ao abd a. coronare a. poplitee a. toracica descendenta a. carotide interne a. poligonului Willis

2. Placa de aterom- micro

capsula fibroasa superficiala -compusa din tesut conjunctiv relativ dens, celule musculare netede (CMN), cateva leucocite; zona intermediara: macrofage, CMN, limfocite T zona profunda: material lipidic dezorganizat, cristale de colesterol, resturi celulare, celule spumoase (derivate din monocitele sanguine sau din CMN), fibrina, proteine plasmatice, trombi in diferite stadii de organizare la periferie: neovascularizatie

Placa de aterom - aorta

Placa aterosclerotica ce acopera media aortei. Miezul placii alcatuit din histiocite spumoase (macrofage incarcate cu lipide)

Suprafata lamelata este capul.

Miezul placii de aterom

Placa de aterom
Sectiune prin artera coronara Placa excentrica ce acopera 1/3 din circumferinta

Placa de aterom
Miezul necrotic central, colorat in rozpalid, avand supraiacent invelisul fibrotic.

3. Placile complicate
1. PA erodate/fisurate: PA excentrice, bogate in lipide, prezinta risc de fisurare prin spasm vascular sau prin modificarea fluxului sanguin. Fisura placii determina tromboza si ocluzia partiala sau totala a lumenului vascular.

Placile complicate
2. Hemoragia in placa de aterom
Intr-un vas mare (aorta, a. iliaca) hemoragia in placa poate determina ruperea si fragmentarea placii realizand asa numita ulceratie a placii de aterom.
La nivelul a. coronare aceasta complicatie poate determina cresterea dimensiunii PA astfel fiind realizata o reducere brusca a lumenului arterial.

Placile complicate
3. PA rupta formare de tromb intraluminal 4. Tromboza (mai frecvent la nivelul a. coronare) poate conduce la aparitia IMA daca liza trombului nu are loc in 20-40 min); liza se poate face spontan / terapeutic; liza trombului fragmente care embolizeaza in vasele mici

ASC + tromboza

Hemoragie la nivelul placii de aterom

Tromb partial ocluziv

Complicatiile aterosclerozei
1. 2. 3. 4. Ocluzie cu ischemie Ocluzie cu infarct Ruptura (mai frecvent la nivelul aortei) Trombembolism

Infarctul miocardic acut

Definitie
Necroza ischemica a muschiului cardiac intr-o zona determinata, in general >1cm

Etiologie
Ocluzia a. descendente anterioare, din coronara stanga, are loc in 40-50% din cazuri IM cu localiare la nivelul peretelui anterior al VS, apexului si in cele 2/3 anterioare ale septului interventricular Ocluzia a. circumflexe stangi IM perete lateral VS Ocluzia coronarei dr.(30-40%) IM perete posterior/inferior VS, 1/3 posteriara a septului interventricular, perete posterior al VD

Macroscopic
Poate fi: Transmural (mai frecvent): zona de necroza cuprinde intreaga grosime a peretelui ventricular in zona de distributie a unei singure a. coronare; se asociaza cu ASC; ruptura PA si tromboza supraadaugata Subendocardic: zona de necroza ischemica limitata la 1/3-1/2 din grosimea miocardului; se datoreaza stenozei coronariene aterosclerotice fara asociere cu tromboza (reducerea fluxului de sange coronar prin ASC la nivelul mai multor vase necroza ischemica (endocardul este cea mai putin perfuzata zona a inimii)

IMA ziua 5-6 (macro)

Sectiune transversala prin VS Necroza transmurala (zona galben cenusie la nivelul peretelui anterior)

IMA
Arie de hiperemie si consistenta scazuta vizibila la nivelul epicardului peretelui anterior al inimii ce corespunde zonei de infarct. In acest stadiu al evolutiei se poate produce ruptura miocardului.

IM 6 saptamani
Cicatrice la nivelul miocardului Miocard inlocuit de tesut neregulat, dens, albicios

Miocard normal

Miocard cu infarct

Miocard normal

Miocard cu infarct

Miocard normal

Miocard cu infarct

Reactia inflamatorie postinfarct

Timp Macroscpic 11/2-4 ore Miocard cu aspect normal

Microscopic Miocard normal/ miocardocite cu aspect valurit Hipereozinofilia miocitelor Edem interstitial Necroza de coagulare

Corelatii clinice Se pot forma trombi care pot emboliza in orice moment CK, CK-MB (448 ore) Troponina I (8-72 ore)

4-12 ore

Coloratia speciala TTC (clorura de trifeniltetrazoliu) marcheaza aria de infarct (miocard palid) datorita lipsei activitatii dehidrogenazelor (care ies prin mb lezata)

12-24 Paloare (culoare cenusieore cafenie, restul miocardului fiind brunroscat); Ocazional hemoragie, mai ales cand au fost administrate trombolitice

Necroza de coagulare Hipereozinofilie Picnoza Absenta striatiilor transversale Necroza benzilor de contractie

Aritmii. Fibrilatie ventriculara in primele 12 ore.

1-3 zile

Paloare cu margini hiperemice

Necroza de coagulare Pierderea nucleilor (dupa 2448 ore) Absenta striatiilor transversale Marcat infiltrat neutrofilic (PMN) in tesutul necrotic
PMN macrofagele care indeparteaza resturile tisulare necrozate

Frecatura pericardia datorita pericarditei fibrinoase care apare la 2-3 zile de la infarct
LDH rupture peretelui liber, a septului ventricular sau a muschiului papilar in zilele 3-6

4-7 zile

Predomina macrofagele si tesutul necrotic miocard moale, galben cu o margine rosie datorita hiperemiei. Predispozitie la ruptura Tesut brun-galbui ,cu arie centrala deprimata, inconjurat de de o zona hiperemica (tesut de granulatie)

7-10 zile

Incepe sa se formeze tesutul de granulatie;

10-14 zile

Arie centrala deprimata, galbena, inconjurata de de o zona rozgri

Tesut de granulatie (din zilele 7-10) si fibre de colagen (fibroblate) din ziua a 9-a

Sindrom Dressler = pericardita autoimuna ce poate sa apara in dupa 1-8 saptamani

2-8 saptamani

Zona de infarct devine ferma, albicioasa, datoritita fibrozei

fibrele de colagen celularitatea dezvoltarea cicatricei fibroase dense dupa 6 sapt.

Anevrism ventricular

Microscopic
Necroza de coagulare a miocitelor si infiltratul inflamator leucocitar (PMN)

IMA timpuriu
Necroza miocitelor (absenta nucleilor si a striatiilor)

Infiltrat cu PMN ca raspuns in infarctul miocardic timpuriu.

Miocitoliza
Miocitele din vecinatatea zonei de infarct pot avea aspect de mancat de molii Vacuolizarea citoplasmei miocitoliza. Aceasta degenerare vacuolara indica o ischemie severa, dar nu este specifica pentru infarctul miocardic.

IMA ziua 3-4

Necroza extensiva a miocitelor si infiltrat inflamator neutrofilic

Fibroza miocardului
Celulele miocardice nu se regenereaza Miocardul necrotic este inlocuit de tesut fibros Fibroza cel mai frecvent este rezultatul ischemiei, dar mai poate rezulta in cardiomiopatii, miocardite

Fibroza miocardului
Fibroza si aspectul hipertrofic ale miocitelor reziduale

Complicatii
Aritmii (75-95%) Insuficienta cardiaca congestiva (60%) Soc cardiogen (10-15%) Ruptura ventriculului hemopericard tamponada cardiaca (1-3%) Ruptura muschiului papilar (1%) Trombembolism (15-40%) Infarct recurent

Miocardita reumatismala

Febra reumatica (RAA)

Febra reumatica= boala inflamatorie acuta, frecvent recurenta, care apare la copii (5-15 ani) in urma unei infectii faringo-amigdaliene cu streptococ -hemolitic de grup A Febra reumatica afecteaza inima, articulatiile, SNC, tegumentul si tesutul subcutanat Criteriile Jones de dg.: Majore: cardita, poliartrita migratorie a articulatilor mari, eritem marginat cutanat, noduli subcutanati, coree Sydenham Minore: febra, artralgii, PCR

Cardita reumatismala
= pancardita:
Endocardita

Miocardita
Pericardita

 Inflamatie miocardica aparuta in cadrul carditei din febra reumatica Caracterizata prin inflamatie si corpi Aschoff in toate straturile inimii.

Miocardita reumatismala

Microscopic:
Leziunile inflamatorii miocardice includ:
miocardita focala dominata de prezenta corpilor Aschoff leziuni interstitiale difuze

Distrugerea fibrelor miocardice invecinate

Microscopic:
Corpul Aschoff (leziune patognomonica a
bolii) consta dintr-un focar de necroza fibrinoida inconjurat de limfocite, ocazional de plasmocite si celule Anitschkow (histiocite mari activate)
Celule Anitschkow sunt macrofage cu citoplasma abundenta si nucleu rotund-ovalar cu pattern cromatinian valurit

Celule Aschoff (celule gigante,multinucleate)

Miocardita reumatismala (micro)

Vase inconjurate de tesut conjunctiv interstitial edematos.

In jurul vaselor agregate celulare cu citoplasma eozinofila (corpii Aschoff)

Miocardita reumatismala
(micro)
Corp Aschoff:
limfocite, ocazional plasmocite celule Anitschkow (histiocite mari activate) Celule Aschoff (celule multinucleate)
Toate aceste celule reprezinta un raspuns inflamator la micile puncte de necroza fibrinoida care apar ca rezultat al interactiunii Ag-Ac.

CLULAS DE ASCHOFF E DE ANITSCHKOW

Macrofage mononucleare celule ANITSCHKOW

Macrofage multinucleate - celule

ASCHOFF

Aortita luetica

Definitie:
Sifilisul = inflamatie cronica proliferativa specifica determinata de Treponema pallidum Evolueaza in 3 stadii:
Primar (sancrul dur/afect primar): la locul inocularii in 10-90 zile, in medie 21 zile Secundar (diseminat): rozeola, sifilida papuloasa, sifilida psoriaziforma, leziuni papulo-erozive piele, mucoase, Tertiar (leziuni la nivelul organelor profunde): gomaaparat cardio-vascular, SNC, peste tot

Aortita sifilitica sifilisul tertiar

Macroscopic:
Localizare: Ao ascendenta
Aspect de coaja de copac, datorita fibrozei cicatriceale retractile Retractii cicatriceale ale sigmoidelor aorteiinsuficienta Ao La sectionare: perete ingrosat, cartonat, fara calcificari

Macroscopic

Microscopic:
Infiltrat inflamator limfoplasmocitar (mai accentuat in adventice si medie); leziunea majora este in adventice (lezarea vasa vasorum); distugerea fibrelor elastice ale tunicii medii intima este mai putin lezata Endotelita proliferativa Distrugerea tesutului elastic de la nivelul Ao ascendente + presiunea a sg de la acest niveldilatarea vasului anevrism de Ao ascendenta

Goma
este caracterizata printr-o arie centrala de necroza de coagulare inconjurata de celule epitelioide, ocazional celule gigante si la periferie de tesut fibros
Obliterarea lumenuluiischemienecroza (goma) Goma cruda: necroza abia se formeaza Goma ramolita: zona de necroza se inmoaie Goma ulcerata: se elimina continutul necrotic Goma cicatriceala: tesut de granulatie

Leziuni la nivelul adventicei

Leziuni la nivelul adventicei

Leziuni la nivelul adventicei

Endarterita proliferativa

Endarterita proliferativa