Sunteți pe pagina 1din 59

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

2009-2010

DEFINITIE

Proces de formare a coagulului sanguin la locul de injurie a unui vas de sange pt a stopa pierderile de sange
Proces rapid, localizat si foarte bine reglat Sangerari anormale sau tromboze pot sa apara cand elemente specifice ale acestui proces lipsesc sau sunt disfunctionale

Elemente cheie

Sistemul vascular endoteliu

Plachete
Factori ai coagularii Sistemul fibrinolitic

FAZE PROCES HEMOSTATIC

DIDACTIC:

HEMOSTAZA PRIMARA dop plachetar instabil HEMOSTAZA SECUNDARA coagul fibrino-plachetar stabil

FIZIOLOGIC 4 faze:

Initierea si formarea dopului plachetar


Propagarea procesului de coagulare de catre cascada coagularii Finalizarea coagularii prin interventia mecanismelor de control antitrombotice Inlaturarea coagulului prin fibrinoliza

Secvente normale hemostaza (4 pasi)


1. Vasoconstrictie arteriolara Reflex neurogenic

Reducere sangerare

2. Expunere subendoteliu formare dop plachetar


ECM, in special colagen Plachetele adera si devin active

Modificari forma Eliberare continut granule


Agregare plachete pt formare dop plachetar Secretie eliberare continut plachetar = hemostaza primara

Formarea dopului plachetar (continuare)

Plachetele sunt activate la locul injuriei pt a forma dopul plachetar initial ce asigura efectul hemostatic si stopeaza sangerarile mici si moderate Raspuns functional plachete:

ADEZIUNE depunere plachete pe matrixul subendotelial AGREGARE coeziune plachete-plachete SECRETIE eliberare continut granule ACTIVITATE PROCOAGULANTA amplificarea formarii de trombina

Activare plachete de catre numerosi stimuli fiziologici:


ADP, epinefrina activatori slabi trombina, colagen activatori puternici

3. Factorul tisular eliberat la locul injuriei de catre celulele endoteliale

Interactioneaza cu factorii eliberati de plachete Activeaza cascada coagularii pornind de la nivelul plachetelor activate

Este activata trombina Sunt recrutate si activate alte plachete


In final depunere fibrina = hemostaza secundara

4. Formarea dopului fibrinoplachetar stabil

Previne hemoragia

Interventie mecanisme de control (t-PA) limiteaza formarea dopului fibrinoplachetar doar la nivelul injuriei

Cascada coagularii

Conversia in cascada a unor serii de proenzime inactive in enzime active formare trombina Trombina converteste fibrinogenul plasmatic solubil in fibrina insolubila

FACTORII COAGULARII
1.

Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:


F II protrombina F VII - proconvertina procoagulanti F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea proteinei C.
13

FACTORII COAGULARII
2. Cofactori solubili:

procoagulanti

F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa

3. Factori de contact:

F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman Responsabili de activarea de HMWK(kininogen) - Fitzgerald contact a coagularii Prekalikreina- Fletcher
Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa

4. Cofactori celular asociati:

5. Fibrinogenul (F I) 6. F XIII stabilizator fibrina


14

FACTORI INHIBITORI / REGLATORI

Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei,
fact Xa si IXa

Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombinatrombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa

Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in


reglarea coagularii

Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

15

MODEL CELULAR HEMOSTAZA


Activare X

trombina

CELULA TF+
TF, receptor pt F VII

Activare Tr Activare V Activare VIII Activare XI

VII

VIIa/TF cx
X IXa VIIIa Xa Va II IIa

Activare IX

XIa

Tr activat
ADP adrenalina Tromboplastina intrinseca

16

Caile coagularii

Doua cai de formare a fibrinei Intrinseca Initiata de suprafete incarcate negativ Extrinseca Initiata de injuria tisulara Ambele converg catre cale finala comuna Protrombina Trombina Fibrinogen Fibrina coagul

Controlul coagularii

Antitrombine (e.g., antitrombina III) Proteina C and S Sistemul fibrinolitic Plasminogen plasmina produsi de dgradare ai fibrinei (PDF) D-dimer reprezentant major al PDF

Sistemul fibrinolitic

Fibrinoliza

http://www.si.mahidol.ac.th/department/biochemistry/home/md/courseware_202/lec/hemostasis_lec.pdf

Reglarea fibrinolizei

http://www.si.mahidol.ac.th/department/biochemistry/home/md/courseware_202/lec/hemostasis_lec.pdf

Dezechilibru hemostaza

coagulare antifibrinoliza

defect

Hemoragii

fibrinoliza
anticoagulare

defect

Tromboze

Tulburari hemoragice

Anomalii vasculare

Anomalii plachetare

Anomalii Factori ai Coagularii

CID

Plasma Componenta noncelulara a sangelui Ser Plasma fara fibrinogen si Alti factori ai coagularii

Evaluare de laborator

Timp vasculo-plachetar
- numar trombocite - teste functionale agregare plachetara activitatea ristocetinei - timp de sangerare - testul garoului (Rumpel-Leede)

NUMAR TROMBOCITE Numarare manuala imprecisa, consumatoare de timp Metode automate - rapid, precis Metode optice Flow cytometrie N = 150,000 - 450,000 /mcL - trombocitopenia risc crescut de sangerare - trombocitoza tromboze

TESTE FUNCTIONALE PLACHETARE Raportul numarului de plachete pt evaluare functionala raportul intre numarul de plachete dintr-o proba de sange, inainte si dupa stimularea cu un agonist (ADP, epinefrina) evalueaza capacitatea de agregare corelat bine cu agregometria

EVALUARE FUNCTIONALA PLACHETARA


Agregometria plachetara implica o serie de teste efectuate pe sange integral sau plasma imbogatita in plachete , utilizand cativa agonisti.

Acid arahidonic. Trombina ADP Epinephrine Collagen Ristocetin- necesita FWv si receptori membranari integrii

Agregometria plachetara Clasica plasma imbogatita in plachete (obtinuta prin centrifugare) stimulata cu ADP, epinefrina, ristocetina evaluare agregate prin turbidimetrie Depinde de functia normala a plachetelor, de concentratia de agonisti nu poate detecta agregate formate din mai putin de 100 Tr Agregometrie sange integral Prin impedanta electrica Light scattering methods Analiza flow-citometrica a marimii particulelor

Platelet function analyzer (PFA-100)

Expunere plachete sange integral la un flux rapid (5000 to 6000/sec) prin tuburi capilare si monitorizarea scaderii fluxului pe masura formarii dopului hemostatic in centrul unei membrane acoperite cu ADP si colagen

Rezultatul testului exprimat ca timp de inchidere Poate inlocui timpul de sangerare in vivo Test screening pt evaluare functionala Nu este speific unei anomalii

EVALUAREA ACTIVARII PLACHETARE

MARKERI SOLUBILI AI ACTIVARII factorul 4 plachetar, beta tromboglobulina, TX B2


Flow citometrie - CD62p, CD63, LAMP-1, CD40L, GpIIb/IIIa complex

Agregarea Ristocetin indusa

Masoara afinitatea de legare a factorului vW la receptorul plachetar GP Ib Plasare plachete pacient intr-o serie de eprubete in care se adauga concentratii joase de ristocetina (0.4 - 1.2 mg/mL) Se urmareste formarea sau nu a agregatelor in fiecare tub

Ristocetina adaugata la sangele normal determina aglutinare


In boala von Willebrand, unde factorul von Willebrand este defect sau absent apare aglutinatinare anormala

VWF antigen - ELISA VWF activitate Activitatea cofactorului ristocetinic (VWF:RCo), "gold standard" pt activitatea VWF

TIMPUL DE SANGERARE Metoda Duke (lobul urechii) Tehnica: dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii. Normal = 2-4 minute

Metoda Ivy (antebrat) Normal = 4 10 minute Test de sange ce urmareste cat de repede se opreste sangerarea de vase mici Slab reproductibil, invaziv, consumator de timp Cu toate acestea - screening test de prima intentia in clinica

Valori crescute trombocitopenie, CID, boala Bernard-Soulier , trombastenia Glanzmann, aspirina, vasculopatie, rar coagulopatie

1.

EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE

PROBA VENTUZEI Tehnica: decompresiune a unei suprafete cutanate cu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la o pompa aspiratoare si manometru cu mercur - se determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat al decompresiunii. Rezistenta capilara normala nu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil. PROBA RUMPELL-LEEDE Tehnica: tensiometru aplicat deasupra cotului si se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea diastolica timp de 5 minute. Rezistenta capilara normala nu apar petesii. Fragilitate capilara cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt mai mari.

Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de integritatea morfologica si functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt pozitive atat in vasculopatii cat si in afectiuni 35 plachetare.

Cascada coagularii

PTT, aPTT ACT

PT, INR

TT

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATIC


TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta.
TIMPUL HOWELL (TH) timp coagulare plasma decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 cronometrare timp formare cheag fibrina Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de supraf electronegativa a eprubetei (1,10-2,10 min) nu deceleaza tulburari minore coagulare

Timpul de cefalina sau de tromboplastina partiala (PTT)


exploreaza coagularea intrinseca + comuna timp recalcificare plasma saraca in trombocite cu suspensie cefalina (tromboplastina partiala ) n=70-110 s valori normale in diateze hemoragice de natura plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca) prelungire in deficit factori tromboplastinici sau al complexului protrombinic PTT aPTT

38

Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentratia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referinta

39

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII


I. TROMBOPLASTINOFORMAREA
Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita (VIII, XI, V) sau fibrinogen n= 30 sec

investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII

Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta tromboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.

CALE INTRINSECA
Suprafata incarcata negativ (in vitrosticla, caolin, dextransulfat) PK, HMWK

T Howell=1,12,1 min

CALE EXTRINSECA
Factorul tisular

XII

XIIa

VII

VIIa-

Ca2+

XI

XIa

Ca2+
IX IXa

TCP (30)
TENAZA Ca2+ PL membranar X Xa PROTROMBINAZA Ca2+ PL membranar

TQ/TP (11-15 )

PTT, aPTT (40-60 )

VIII

VIIIa

Va

II

IIa

T. Trombina T. Reptilaza (15 -20)

Ia

Teste de corectie
constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul considerat deficitar Reactivii folositi sunt: plasma normala proaspata contine toti factorii (PN) plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu contine F VIII si XI (PAD) ser vechi contine F XI si IX (SV) cefalina in suspensie (C) daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr
eprubeta Reactiv Corectia testului

E1
PN

E2
PAD

E3
SV

E4
C Deficit de factor

+ + + +/-

+ + -

+ + -

VIII
Hemofilia A

IX
Hemofilia B

XI
Hemofilia C

Fp3
Inhibitori protrombinaza

42

II. TROMBINOFORMAREA
timpul Quick / timp protrombina = plasma de cercetat (citratata, fara Tr post centrifugare la 2500 g, 15 min) + tromboplastina calcica n= 11-15 sec. evalueaza factorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea cale extrinseca - deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemii INR= International Normalized Ratio protrombine time ratio (PTR)=timp protrombina pacient/timp martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante orale)

VII
T QUICK

X
II V
FIBRINOGEN

INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI index international de sensibilitate)


> 1,5 - hiopcoagulabilitate INR=2-3 la subiecti sub anticoagulant < 2 risc tromboza >3 risc hemoragie
43

Testul Koller = vitamina K parenteral la subiecti TQ + determinare TQ TQ normal deficit aport sau absorbtie vitamina K TQ alungit defect de utilizare

Timp Quick si timp partial tromboplastina in paralel = cale extrinseca + intrinseca


Vit K Testul generarii de tromboplastina:

plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII)


ser normal (IX, X, XI, XII) plachete (factorul III lipoproteic) 2 din reactivii de mai sus + 1 componenta pacient identificare defect in ser, plasma, trombocit
44

F II protrombina F VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower

+ Ca tromboplastina

Algoritm de diagnostic utilizand teste de coagulabilitate globala


aPTT N TQ (timp protrombina) N Deficit de factori
CALE INTRINSECA

XII, XI, IX, VIII


CALE EXTRINSECA

VII (parahemofilia Alexander)


CALE COMUNA

X, V, II, I DEFICIT MULTIPLU (coagulopatie dobandita)

45

III. FIBRINOFORMAREA timpul de trombina = timp coagulare plasma oxalatata + exces trombina= timp de conversie fibrinogen fibrina timpul de reptilaza
reptilaza coaguleaza fibrinogenul si este insensibila la anticoagulanti in prezenta inhibitori polimerizare fibrina, normal in caz anticoagulanti antitrombinici - deficit sau exces (inhiba activitatea trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina: substante heparin-like (neoplazii), exces PDF plasma normala corecteaza TT in hipo si afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acuta

dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)

- hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare


- infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic cheag>2 ore normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII
46

Algoritm de diagnostic in investigarea fibrino-formarii


FIBRINOGENEMIA

TIMP TROMBINA

TIMP REPTILAZA

DIAGNOSTIC
HIPOFIBRINOGENEMIE

N
N

DISFIBRINOGENEMIE
ANTICOAGULANTI CIRCULANTI

47

Retractia cheagului
metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min

48

EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein Exogeni: streptokinaza Fibrina, fibrinogen Plasmina Fibrina, fibrinogen, produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic 2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina

49

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic- TLCE


plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin centrifugare la

viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului) dizolvare precipitat in mediu tamponat coagulare prin adaos de trombina cheag euglobulinic liza cheagului euglobulinic in 60 minute interpretare: TLCE - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min, subacut 30-60 min nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)

50

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina-PDF


PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode obisnuite cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin scaderea degradarii si eliminarii lor reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac anti-fibrinogen daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta intre monomeri si D-dimeri fibrina test cu Ac monoclonali metoda dozare D-dimeri n: PDF monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml Nivele crescute PDF: CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica (asociaza un grad de CID dar si scaderea eliminare PDF), tumori solide, tromboza venoasa periferica, TEP

51

Algoritm de interpretare valori PDF


CID FIBRINOLIZA PRIMARA CIROZA HEPATICA, TUMORI SOLIDE, LEUCEMII TROMBOZA VENOASA PERIFERICA

PDF D-dimeri

PDF D-dimeri --

PDF D-dimeri

D-dimeri (nivele detectabile)

Diagnostic diferential CID fibrinoliza primara


TLCE TQ aPTT Tr T. TROMBI NA FIBRIN OGEN PDF D dimeri

CID
FIBRIN OLIZA PRIMAR A

52

Proteinele reglatorii
Antitrombina-III: inhibitor natural al coagularii Sintetizata de ficat, inhiba activitatea trombinei, factorilor IXa, Xa, XIa, XIIa, plasminei Inhibitia trombinei de catre AT-III este accelerata de heparina Proteina C: proteaza vit K dependenta Inactiveaza Va, VIIIa si accentueaza fibrinoliza Deficit - risc tromboembolic Determinari imunoelectroforetice sau ELISA Proteina S: cofactor proteina C, Determinare imunologica sau functionala

Cauze ce determina anomalii ale testelor de hemostaza


Partial Thromboplastin Time (aPTT)
Factor deficiency (except VII) Antibodies to clotting factors Heparin

Prothrombin Time (PT)


VII, X, V, II, fibrinogen deficiency Antibodies

Thrombin Time (TT)


Low or absent fibrinogen Dysfibrinogenemia,
hypofibrinogenemia

Bleeding Time (BT)

Thrombocytopenia

Von Willebrands disease Drugs (Aspirin, NSAIDs, high dose penicillins, etc.) Cirrhosis, Uremia, PLTs dysfunction

Warfarin; Vit K defficiency (mild to severe) Excessive Heparin

Heparin

Excessive Warfarin

54

TESTE SCREENING:
Numar trombocite Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT INR, timp protrombina/TQ Timp trombina Timp sangerare Fibrinogen, dimeri Retractia cheagului

55

Laboratory Tests of Hemostasis by Phase Test Purpose Formation of initial platelet plugs Platelet count Bleeding time Quantifies platelet number Screens for overall adequacy of platelet adhesion and aggregation on injured vascular surfaces Evaluates adequacy of platelet responsiveness to physiologic stimuli that activate platelets (eg, collagen, adenosine diphosphate, arachidonic acid) Patterns are abnormal in hereditary or acquired platelet functional disorders Measures total concentration of plasma VWF protein Evaluates distribution of VWF multimers in plasma (eg, large multimers are missing in type II variants of VWD)

Platelet aggregation

VWF antigen VWF multimer composition

Test

Purpose

Formation of initial platelet plugs Ristocetin agglutination Screens for large multimers of VWF in plasma (often done as part of routine laboratory evaluation for VWD)

Ristocetin cofactor activity

Quantifies large multimers of VWF in plasma (dysfunction: Von Willebrand Disease)

Laboratory Tests of Hemostasis by Phase Test Purpose Formation of fibrin PT PTT Screens for the factors in extrinsic and common pathways (factors VII, X, and V; prothrombin; and fibrinogen) Screens for the factors in intrinsic and common pathways (prekallikrein; high mol wt kininogen; factors XII, XI, IX, VIII, X, and V; prothrombin; and fibrinogen) Determines activity as a percentage of normal Evaluates the last step of coagulation (thrombin cleavage of fibrinogen to fibrin) Is prolonged by heparin activation of antithrombin and in conditions resulting in qualitative fibrinogen abnormalities or hypofibrinogenemia If it is normal and thrombin time is prolonged, provides presumptive evidence that a plasma sample contains heparin because reptilase time is not affected by heparin activation of antithrombin Quantifies plasma fibrinogen, which is increased in acute phase reactions and decreased in severe liver disease and severe DIC

Specific functional assays for coagulation factors Thrombin time

Reptilase time

Fibrinogen level

Fibrinolysis Clot stability during 24-h incubation in saline and in 5M urea Plasminogen activity 2-Antiplasmin

Serum fibrinogen and fibrin degradation products

Plasma D-dimer

Causes lysis of clots in saline if fibrinolytic activity is excessive or in 5M urea if factor XIII is deficient Should be done in patients with defective wound healing or frequent miscarriages Quantifies plasma plasminogen, which is decreased in patients with congenital early-onset venous thromboembolism (rare) Quantifies plasma level of this fibrinolysis inhibitor, which is reduced in patients with excessive bleeding due to increased fibrinolysis (rare) Screens for DIC Decreased levels when plasmin has acted on fibrinogen or fibrin in vivo (eg, in DIC) Superseded by plasma D-dimer assay Is measured with a monoclonal antibody latex agglutination test or with an ELISA If high, indicates that thrombin has been generated in vivo with resultant deposition of fibrin, activation of the cross-linking enzyme, factor XIII, and secondary fibrinolysis Is useful in the diagnosis of in vivo thrombosis (eg, deep venous thrombosis, pulmonary embolism), especially the sensitive ELISA version