ANEXA (ANEXA nr.

26 la norme)
Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume... Codul unic de nregistrare / codul fiscal................... Cod CAEN................................................................ Adresa....................................................................... Telefon / fax . .......................................................... Email / pagina internet............................................. B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria numrul , salariat din data de , pn la data de ., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cota prevzut de lege i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:
Luna i anul 2 Baza de calcul (BC) 3 Suma reprezentnd contribuia individual 4 Document prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plata a contribuiei, numarul si data acestuia 5 Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 Document prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plata a contribuiei, numarul si data acestuia 7 Numrul de inregistrare a declaratiei lunare privind contribuiile sociale, impozitul pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate validata 8

Nr. Crt 1 1 ... 12

NOT: - Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege. - BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege , determinat n conformitate cu 2 dispoziiile Titlului IX Contribuii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare. - Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.

Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n conformitate cu 2 dispoziiile Titlului IX Contribuii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiv. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz varianta corespunztoare):

nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data......................................................................................... Data angajrii....................................... Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu .................................................................................................... Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. si act normativ)................................................. Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **..................... ................................ *) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical. Sub sanciunile aplicate potrivit legii penale falsului n declaraii, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) -------------------------------------------------Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar)

--------------------------------------