CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT Pagina 1/2

1. Data accidentului Ora 2. Localizare Locul: 3. Vătămări corporale, chiar dacă sunt uşoare

łara: da nu

4. Pagube materiale 5. Martori : nume, adrese, tel.:

la alte vehicule decât A şi B la alte obiecte, în afară de vehicule
nu da nu da

VEHICUL A 12. ÎMPREJURĂRI VEHICUL B

6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare) MarcaŃi cu X fiecare căsuŃă utilă 6. Asigurat/DeŃinător poliŃă (vezi documentul de asigurare)

Nume: ..................................................................
A pentru explicarea desenului B Nume: ..................................................................
* la pct. 1 şi 2 tăiaŃi situaŃia care nu corespunde
Prenume: ................................................................... 1 * în staŃionare / oprit 1 Prenume: ...................................................................
Adresă: .................................................................. 2 * la momentul plecării / 2 Adresă: ..................................................................
Cod poştal: ................... łară: .................................... deschizând portiera Cod poştal: ................... łară: ....................................
Tel. sau e-mail: 3 la momentul opririi 3 Tel. sau e-mail:

7. Vehicul 4 ieşind dintr-o parcare auto, loc 4 7. Vehicul

privat, drum de pământ
CU MOTOR REMORCĂ CU MOTOR REMORCĂ

Marcă, tip 5 intrând într-o parcare auto, loc 5 Marcă, tip

.......................................... privat, drum de pământ ..........................................
Nr. înmatriculare/înregistrare Nr. înmatriculare/înregistrare 6 intrând într-un sens giratoriu 6 Nr. înmatriculare/înregistrare Nr. înmatriculare/înregistrare
.......................................... .......................................... .......................................... ..........................................
łara în care este înmatriculat/înregistrat łara în care este înmatriculată/înregistrată łara în care este înmatriculat/înregistrat łara în care este înmatriculată/înregistrată
.......................................... .......................................... 7 circulând într-un sens giratoriu 7 .......................................... ..........................................
8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare) 8. Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)
8 lovind spatele unui vehicul 8
DENUMIRE: .................................................................. în timpul deplasării pe acelaşi sens DENUMIRE: ..................................................................
şi pe aceeaşi bandă
PoliŃa nr.: ....................................................................... PoliŃa nr.: .......................................................................
Carte Verde nr.: .............................................................. 9 deplasându-se în acelaşi sens 9 Carte Verde nr.: ..............................................................
PoliŃă de asigurare sau Carte Verde dar pe benzi de circulaŃie diferite PoliŃă de asigurare sau Carte Verde
cu valabilitate de la: la: 10 schimbând banda de circulaŃie 10 cu valabilitate de la: la:
Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): .............................. Sucursala (sau agenŃia, sau brokerul): ..............................
11 depăşind 11
DENUMIRE: .................................................................... DENUMIRE: ....................................................................
Addresă: ....................................................................... 12 virând la dreapta 12 Addresă: .......................................................................
...................................... łara: ....................................... 13 virând la stânga 13 ...................................... łara: .......................................
Tel. sau e-mail: Tel. sau e-mail:
14 mergând cu spatele 14
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃă CASCO? Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poliŃă CASCO?
nu da 15 intrând pe banda destinată 15 nu da
pentru circulaŃia în sens opus
9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere) 9. Conducător vehicul (vezi permis de conducere)
16 venind din dreapta 16 NUME: .......................................................................
NUME: .......................................................................
(într-o intersecŃie)
Prenume: ......................................................................... Prenume: .........................................................................
17 neobservând indicatorul de 17
Data naşterii: ................................................................... Data naşterii: ...................................................................
prioritate sau lumina roşie a semaforului
Addresa: ....................................................................... → Addresa: .......................................................................
...................................... łara: ....................................... specificaŃi numărul de → ...................................... łara: .......................................
căsuŃe marcate cu X
Tel. sau e-mail: Tel. sau e-mail:
Trebuie semnat de ambii conducători de vehicule
Permis de conducere nr.: ................................................ Permis de conducere nr.: ................................................

Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil până la: ...................................................................
Protec Ń ia datelor cu caracter personal este dat ă de Legea nr.677/2001, cu modific ă rile ş i complet ă rile ulterioare
Nu constituie o recunoaştere a responsabilităŃii, ci un cumul de elemente
şi fapte care vor ajuta în soluŃionarea rapidă a cererii de despăgubire
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
13. SchiŃa accidentului în momentul producerii impactului 13.
IndicaŃi: 1. poziŃia drumului 2. direcŃia de deplasare a vehiculelor A,B prin săgeŃi 3. poziŃia
Valabil până la: ...................................................................
vehiculelor în momentul impactului 4. semnele de circulaŃie 5. numele străzilor sau drumurilor

10. IndicaŃi punctul iniŃial de 10. IndicaŃi punctul iniŃial de

impact pentru vehiculul impact pentru vehiculul
A printr-o s ăgeată → B p rintr-o săgeată →

11. Pagube vizibile 11. Pagube vizibile

la vehiculul A: la vehiculul B:
................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................

14 . ObservaŃii:
15.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
14 . ObservaŃii:
Semnăturile conducătorilor de vehicule .15
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Copyright CEA 2001

A B