Sunteți pe pagina 1din 6

CERTIFICARE PRIMAR L.

S
CERERE i DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea indemnizaiei pentru creterea copilului/stimulentului i alocaiei de stat pentru copii

ANEXA nr. 1 la Normele metodologice

Domnului director executiv


I. Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Mun./ora com.; sat Judeul Telefon E-mail Actul de identitate 1) Eliberat de secia de poliie
V rog s-mi aprobai acordarea*): indemnizaiei pentru creterea copilului alocaiei de stat pentru copii stimulentului pentru creterea copilului la domiciliu prin mandat potal n cont personal nr. deschis la banca____________________________________________________________________________ ________________________________
1)

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

Fax

Seria

Nr.

Doresc s primesc aceste drepturi*):

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi: - C.i. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar - D.I. - document de identitate. *) Se va marca cu X csua corespunztoare

Avnd calitatea de*): printe natural printe adoptiv persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei tutore persoan care n copilul plasament persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

II. Declar pe propria rspundere urmtoarele: A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:
1. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

2. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

3. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

B. Referitor la copiii pe care i am n ntreinere:


1. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : 3

Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

___________________________________________

se vor specifica datele nscrise n certificatele de natere ale copiilor

2. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

3. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

4. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

5. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

6. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

7. Numele i prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor Seria Nr.

Avnd calitatea de copil*) : Natural Incredinat n vederea adopiei Adoptat Tutelat Dat n plasament Dat n plasament de urgen

C. Referitor la situaia nainte de solicitarea drepturilor*): salariat/ 4

Denumire angajator

Cod fiscal beneficiar de indemnizaie de omaj perioad de stagiu de cotizare (concedieri colective) concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc concedii medicale pentru prevenirea mbolnvirilor concedii medicale pentru maternitate concedii medicale pentru ngrijirea copilului bolnav concedii medicale de risc maternal beneficiar de pensie de invaliditate absolvent/ cursurile de zi ale nvmntului universitar militar n termen/termen redus stagiu de cotizare pe baz de contract de asigurare social beneficiar al indemnizaiei prevzut de OUG nr.148/2005

D. Am beneficiat ncepnd cu data de

DA

NU

de indemnizaie de maternitate/indemnizaie pentru creterea copilului

E. Declar c m ocup de creterea i ngrijirea copilului, c acesta locuiete mpreun cu mine i c nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. Cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ______________________

________________________________________________________________________________________________

III. I.

DECLARAIE A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE) Subsemnata (ul),

Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Ap. Sector

Localitatea Judeul Telefon E-mail Actul de identitate


1)

Fax

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

Declar urmtoarele*): Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului

Cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura ______________________