INFECIILE DE TRACT URINAR

DEFINIIE
Infeciile urinare reprezint procese inflamatorii la nivelul aparatului reno-urinar datorate colonizrii i multiplicrii germenilor la acest nivel. Bacteriuria, prezena bacteriilor n urin, nu implic obligatoriu infecia tractului urinar.

PREVALEN
Variaz n functie de sex i vrst. Prevalena crescut la urmtoarele categorii populaionale:
Biei necircumcii Fete 7-11 ani Adolesceni activi sexual

ETIOLOGIE
Bacterii:
Gram negativ:
75-90% Escherichia coli Klebsiella Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa

Gram pozitiv
Streptococcus fecalis Staphylococcus saprophyticus Staphilococcus aureus

Virusuri:
Adenovirusuri tip 11, 21 Virusuri herpetice

Micoze
Candida albicans

Protozoare
Thrichomonas

Parazii
Bilharzia

CLASIFICARE
1. ITU joas, localizat la nivelul tractului urinar inferior (uretr, vezic urinar). 2. ITU nalt, manifestat cel mai frecvent sub forma pielonefritei acute (PNA).

PATOGENIE
1. Factor determinant agentul patogen 2. Factori favorizani:
Locali - tractul genito-urinar Generali - imunocompetena organismului

1. Agentul patogen

Virulena bacteriilor:
Antigenele polizaharidice de suprafa (K1, K2, K3, K12, K13) ofer rezisten la opsonizare, fagocitoz i activitatea bactericid a serului. Patogenitatea tulpinilor fimbriate de E. coli se coreleaz cu abilitatea acestora de a adera la celulele uroepiteliale. Endotoxinele bacteriilor Gram - negative reduc peristaltica ureteral.

Modalitate de ptrundere:
Ascendent - flora perineal prin uretr ajunge n vezic, apoi urc n ureter pn la rinichi Descendent hematogen, dintr-un focar infecios (nou nscut, sugar)

2. Tractul genito-urinar
Refluxul vezico-ureteral Obstrucia tractului urinar Staza urinar Litiaza urinar Tumori Infecii genitale Cateterizarea tractului urinar

3. Imunocompetena organismului
Producia uretral i cervical inadecvat de anticorpi (Ig A) Factori locali uretrali care s permita aderarea bacterian la uroepiteliu Boli care cresc susceptibilitatea organismului la infecie:
Malnutriia Deficitele imunologice congenitale sau dobndite Boli metabolice: diabetul zaharat Boli maligne

FIZIOPATOLOGIE
Vezical:
Hiperactivitate a detrusorului vezicii Scderea capacitii funcionale a vezicii Favorizarea refluxului vezico-ureteral

FIZIOPATOLOGIE
Renal:
afectarea funciei tubulare:
HTA scderea filtrrii glomerulare creterea reteniei azotate

scderea capacitii de concentrare eliberare intravascular de toxine microbiene apariia unor nsemnate modificri imunologice:
producerea de anticorpi fa de antigenele bacteriene, cu rol protector i importan diagnostic (anticorpi anti O fa de E coli) modificarea antigenelor proprii, renale, cu declanarea unor fenomene de autoimunitate local

FIZIOPATOLOGIE
Proteus scindeaz ureea, determin creterea cantitii de amoniu, alcalinizarea puternic a urinei, precipitarea fosfailor de calciu si a fosfatilor amoniaco-magnezienide calciu cu formarea calculilor urinari

ANATOMIE PATOLOGIC
Vezical:
Congestie i edem al mucoasei cu peteii i hemoragii Cronic: modificri ale peretelui vezical de cistit chistic

ANATOMIE PATOLOGIC
Renal:
Pielonefrit acut:
Rinichi mrii n volum cu zone triunghiulare de coloraie glbuie la seciune, avnd baza n cortical i vrful n apropierea unui calice Edem i infiltrate inflamatorii n medula renal i n bazinetul renal n lipsa tratamentului: microabcese care pot conflua n tubii renali se gsesc celule epiteliale descuamate, leucocite, cilindri leucocitari, germeni

Pielonefrit cronic:
Rinichi mici n volum Cicatrici renale, deformri caliceale Fibroz glomerular, inflamaie cronic interstiial i fibroz i atrofie tubular

Pielonefrita xantogranulomatoas:
Inflamaia granulomatoas cu celule gigante i histiocite

TABLOU CLINIC - DEBUT

Insidos

Subfebriliti Alterarea strii de sntate Anorexie, greuri, vrsturi Polaki-disurie

Febr, hiperpirexie Alterarea strii de sntate Convulsii Semne de suferin ale aparatului reno-urinar

Acut

Inaparent
Fr simptomatologie cert

TABLOU CLINIC PERIOADA DE STARE

Nou nscui i sugari
Semne generale:
Oprirea creterii Subfebriliti, febr sau hiperpirexie

Digestiv:
Grea, vrsturi Diaree Icter

SNC:
Somnolena Convulsii Hipo- sau hipertonie

Renal:
Durere n timpul miciunii

TABLOU CLINIC PERIOADA DE STARE

Copii
Bacteriurie asimptomatic fetiele de vrst colar Semne generale:
Febr, oscilaii febrile

Reno-urinar
Dureri lombare Enurezis nocturn secundar Urini tulburi, urt mirositoare Simptomele urinare joase
Polakiurie Nicturie Disurie Incontinena urinar asociat cu miciuni imperioase

Digestiv, SNC mai ters

TABLOU CLINIC PERIOADA DE STARE

Hematuria cisitita hemoragic cauzat de E. Coli Hipertensiune arterial pielonefrita cronic Manifestri SNC hiperamonemie n infecia cu Proteus, foarte rar

CRITERII DE APRECIERE A SEDIULUI ITU LA COPIL

Criterii ITU joasa ITU inalta

Semne clinice absente generale Semne prezente urinare locale TA normala

Sensibilitate lombara absenta

prezente
mai rare posibil crescuta prezenta

TABLOU PARACLINIC Urocultura

Urocultura cantitativ reprezint metoda gold standard de diagnostic al infeciei urinare.

Urocultura
Modaliti de recoltare:
Din jetul micional de mijloc, dup o prealabil dezinfectare a meatului uretral cu soluie iodat, limpezit cu ser fiziologic steril. Pung de colectare steril aplicat cu adeziv dup o prealabil dezinfectare a pielii genitale. Cateterizare a vezicii urinare: mrime corespunztoare a cateterului, o bun tehnic Puncia suprapubian cu ac dup o bun hidratare, i o prealabil dezinfectare

Recoltarea se face dimineaa iar urina va fi dus imediat la laborator (15 - 20 min).

Urocultura
Rezultatul uroculturii trebuie interpretat n funcie de situaia clinic, de metoda de colectare a urinii i de rezultatul examenului microscopic al urinii. Interpretare:
Peste 100 000 germeni/mL infecie urinar cert Sub 50 000 germeni/mL infecie urinar posibil repetarea uroculturii Sub 10 000 germeni/mL urocultur negativ

Examen de urin
Albuminurie discret sau moderat Leucociturie (piurie) leucocite libere i grupate Cilindrii leucocitari Hematurie microscopic Germeni Cristalurie infecie urinar cu Proteus

pH urinar - crescut densitate urinar - sczut

Investigaii biologice
Sindrom inflamator prezent:
Leucocitoz cu neutrofilie VSH 2 globuline Proteina C reactiv

Imunofluorescena germenilor Uree, creatinin seric Cl creatinin - Explorarea echilibrului metabolic:

Glicemie Ionograma ASTRUP

Hemocultur nn, sugari

Teste imagistice
Ecografia renal:
Indicaii:
Rspunsul la antibiotic nu este prompt Stare general grav sau toxic Nivel crescut al creatininei serice Excluderea hidronefrozei sau a abceselor renale

Explorare radiologic:
Urografie Cistografie micional Pielografie ascendent Arterio-, flebografie renal

Explorare cu iztopi radioactivi

Scintigram renal Ureterogram izotopic

CT, RMN

DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza
Recurena infeciei urinare Factori favorizani Boli asociate

Simptomatologia clinic Explorare paraclinic

Urocultura Explorarea imagistic

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul etiologic - pe baza uroculturii 2. Diagnosticul sediului infeciei 3. Diagnosticul factorilor favorizani

CRITERII Clinic

ITU NALT Stare general alterat Febr, frison Dureri lombare, Giordano pozitiv +/- HTA Prezent Prezeni Prezent, tranzitorie Redus

ITU JOAS Stere general relativ bun Afebril/subfebril Dureri n hipogastru Disurie, miciuni imperioase Normal Absent Abseni Absent Pstrat

TA Sindrom inflamator Cilindrii leucocitari Azotemie Capacitatea de concentrare a urinii

Capacitate de acidifiere a urinii

Clearance glomerular

Temporar sczut
+/- sczut

Pstrat
Normal

Ultrasonografie Ac serici fa de Ag O al E coli

Rinichi mrii de volum Prezeni

Normal Abseni

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ITU NALT

Pielonefrita acut
Sindrom toxico-septic Boli infecioase febrile Boli digestive Boli ale SNC meningo-encefalite

Pielonefrit cronic
Rinichiul hipoplazic, displazic Rinichiul mic dup accident vascular

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ITU JOAS

Inflamaii a organelor genitale externe: vulvite, vaginite Cistite chimice postmedicamentoasa

EVOLUIE
Rapid, spre vindecare. Rar poate evolua cu IRA. Recdere reapariia procesului infecios n mai puin de 6 sptmni Reinfecie reapariia procesului infecios peste 6 sptmni

PROGNOSTIC
Prognosticul este foarte bun n condiiile efecturii unui tratament adecvat. Tratamentul pielonefritelor evit apariia cicatricilor renale. Consecinele afectrii cronice renale datorate pielonefritelor cronice sunt HTA i IRC

COMPLICAII
Recderi Reinfecii Abcese renale i perirenale Cronicizare: HTA, IRC

TRATAMENT PROFILACTIC
Profilaxia bolii:
Igien local riguroas Miciuni mai frecvente pentru a preveni stagnarea infeciei Cur de diurez

TRATAMENT PROFILACTIC
Profilaxia complicaiilor
Tratamentul corect al bolii

Profilaxia recidivelor/recderilor
Tratament antibiotic n doz de 1/3 - 1/4 din doz zilnic, administrat n priz unic, seara Perioada 3 - 6 luni n ITU recidivante neobstructive, 6 - 12 luni sau pn la rezolvarea chirurgical n ITU obstructive Chimioterapice, antibiotice:
Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim Nitrofurantoin 2-3 mg/kg Acid nalidixic 10-15 mg/kg

TRATAMENT CURATIV
Tratament igieno-dietetic:
Igien local riguroas Miciuni mai frecvente pentru a preveni stagnarea infeciei Regim echilibrat, normocaloric, fr condimente Cur de diurez Regim desodat doar n prezena HTA

TRATAMENT CURATIV
Tratament medicamentos
antibiotice generale, care realizeaz concentraii crescute n snge i parenchimul renal, i concentraii urinare eficiente chimioterapice urinare, care realizeaz concentraii urinare eficiente.

Alegerea medicaiei se face n funcie de germenul cauzal i sensibilitatea sa teoretic i/sau testat.

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC

1. Infecie urinar nalt acut:
n funcie de antibiograma Durata: 6 sptmni 3 luni Antibiotice
Cefalosporine Ampicilin + Gentamicin

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC

2. Infecie urinar joasa
n funcie de antibiograma Durata: 5-7-10 zile Chimioterapice:
Biseptol 6-8 mg/kg pentru Trimetroprim Acid nalidixic 50 mg/kg Nitrofurantoin 5 mg/kg

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC

3. Infecie urinar nalt cronic
Durata: 1-2 ani Chimioterapice:
Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim Acid nalidixic 10-15 mg/kg Nitrofurantoin 2-3 mg/kg

TRATAMENT SIMPTOMATIC
Antispastice - No Spa, Papaverin, Scobutil Antalgice - Algocalmin Antitermice - Paracetamol Antiemetice - Metoclopramid

TRATAMENTUL FACTORILOR FAVORIZANI

Diabet zaharat Imunosupresie Corecie chirurgical a malformaiilor

DISPENSARIZARE
Uroculturi de control la 48 - 72 de ore de la iniierea antibioterapiei, la 7 zile, la 7 zile dup sistarea terapiei, sptmnal pn la o lun, lunar pn la 6 luni, trimestrial pn la 2 ani.