Astmul bronsic

Este sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronsice, hipersecretia si spasmul. Primele doua componente sunt fixe, ultima este labila. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii: -antecedente alergice personale sau familiale, - debutul crizei nainte de 25 de ani sau dupa 50, -dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna, -reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor, - tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (n special scaderea V.E.M.S.). Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar se intrica si constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparnd bronsita astmatiforma. Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta, mbracnd aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, ntotdeauna, de crize astmatice, n timp ce n bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o ndelungata perioada de evolutie a unei bronsite. Anatomie patologica Anatomia patologica releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase si muschii netezi hipertrofiati. Etiopatogenie Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie ndelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea bronsica). Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din snge si tesuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata.

Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. n toate tipurile nsa, criza apare mai ales noaptea, cnd domina tonusul vagal (bronhoconstrictor). Simptome La nceput, crizele sunt tipice, cu nceput si sfrsit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare de obicei n a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxista, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramne la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta n pozitie seznda, cu capul pe spate si sprijinit n mini, ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente. In timpul crizei, toracele este imobil, n inspiratie fortata; la percutie - exagerarea sonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, n special sibilante, diseminate bilateral. La sfrsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate), cu sputa vscoasa, albicioasa (perlata), bogata n eozinofile (uneori eozinofilie si n snge), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina n cteva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, coriza spasmodica "febra de fin", rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke. *Cristalele Charcot-Leyden = Cristale de fosfat incolore, hexagonale, dublu ascuite i cu aspect de ace, gasite n sputa pacienilor cu astm bronic. * spirale Curschman = precipitari de mucina Evolutie si complicatii Evolutia este ndelungata, variabila, capricioasa. Forma pura apare la copii si are tendinta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic. Cu timpul, apar complicatii: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic. Forme clinice de astm bronsic Se deosebesc: - astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber ntre crize - astmul bronsic complicat (impur), n care crizele apar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica). Se mai descriu: - astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber ntre crize, n prezenta unor alergene, absenta altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronsic),

- astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se n timpul iernii; se asociaza cu tuse si expectoratie mucopurulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc.). In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc: - asmul cu crize rare si de intensitate redusa, - astmul cu dispnee paroxistica, - astmul cu dispnee continua - starea de rau astmatic, care se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durnd peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pna la coma. Apare dupa administrarea n exces de simpaticomimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica. Formele de astm bronsic cu evolutie grava pot afecta dezvoltarea generala a copilului, atat somatica (greutate, inaltime) cat si mintala (rezultale scolare slabe). In stadiile avansate ale bolii apare si deformarea cutiei toracice, cu modificarea miscarilor muschilor respiratori. Procesul de respiratie va necesita implicarea sumplimentara a muschilor respiratori auxiliari, de la nivelul toracelui, spatelui si a celor pectorali. Astfel, in criza de rau astmatic se sprijina adesea bratele, pentru a facilita miscarile respiratorii ale cutiei toracice. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere: - astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stnga), - dispneea faringiana (tiraj, cornaj), - bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea paroxistica), - dispneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv). Tratament Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri, n general tratamentul fiind expus la bronsita cronica. Si n aceasta afectiune masurile preventive sunt foarte importante. Prima actiune vizeaza combaterea fumatului si propaganda antitabacica. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o alta masura. Sensibilitatea particulara a bolnavilor la infectii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii si n primul rnd, aglomeratiilor n timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice, n astmul bronsic intricat se realizeaza cu Tetraciclina 1 g/zi, mai rar Penicilina V. S-au ncercat si eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu acesta din urma s-au obtinut rezultate bune n lunile de iarna. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil n anumite forme. Se practica 2-4 inhalatii pe sedinta, uneori mai mult dar, fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, n special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea n stare de sterilitate a aparatului. Principalele medicamente folosite sunt betaadrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei.

Copiii cu astm fac anual peste 2,7 milioane de vizite la medic dintre care aproximativ 200.000 spitalizari. Anual costurile pentru tratarea copiilor astmatici se ridica la fabuloasa suma de 1,9 miliarde de dolari. Un studiu regional de cercetare in Minnesota - SUA a studiat timp de 20 de ani prevalenta astmului si a constat o crestere de la 183 la 284 de indivizi cu varsta intre 1 - 14 ani anual. Statistici: In tarile occidentale, prevalenta astmului bronsic este cuprinsa intre 6 - 12% la copii si 6 - 8% la adulti. La noi in tara, recentele studii, putine la numar, indica o prevalenta cuprinsa intre 5 si 7%. Se inregistreaza variatii mari in functie de caracteristicile populatiei: sex, virsta, etnie, nationalitate, nivel social, mediu de viata. Aproximativ 2/3 dintre pacientii cu astm au prima criza inaintea virstei de 20 de ani. Al doilea virf al debutului se inregistreaza in jurul virstei de 50 de ani - astmul cu debut tardiv.