MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N GESTAIE.

DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina
= Stare fiziologic Dg de sarcin - n mod obinuit, uor de stabilit 3 grd. de certitudine n demersul diagnostic: - prezumie - probabilitate - siguran (diagnostic pozitiv)

Demersul - n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii

Anamnez, examen clinic

Semnele i simptomele - se intric adesea
Un element poate fi: simptom - perceput de pacient

semn - identificat de medic (amenoree, MAF, n volum a abdomenului, modificri tegumentare, mamare, contracii uterine) De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Amenoreea
Cel mai frecvent motiv de consultaie
Oprire brutal a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent Elemente ce complic diagnosticul: sarcina la o tnr naintea menarhei metroragia n timpul sarcinii - confundat cu o menstruaie amenoreea poate fi cauzat i de alte situaii n afara sarcinii

Manifestri digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 SA) - se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore - poate persista / apare n alt moment - etiologie neclar
Alte modificri digestive sunt: - sialoree - modificri de gust - modificri de apetit - pirozis - constipatie

Tulburri urinare
Polakiuria - explicat de: uterului (exercit presiuni asupra vezicii urinare)

debitului urinar (poliurie)

Pe msur ce sarcina avanseaz uterul - organ abdominal polakiuria Reapare spre sfritul sarcinii - prezentaia exercit presiune asupra vezicii

Manifestri generale/ neuropsihice

Fatigabilitate frecvent la nceputul sarcinii asociat cu somnolena Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate temperaturii bazale: 37,1 - 37,7C Senzaie de balonare abdominal

Edemaiere

Percepia micrilor fetale

Primipare: 20 SA
Multipare: 16 SA Senzaie de fluturare n abdomen, cu progresiv n intensitate Element important n stabilirea vrstei gestaionale (destul de aproximativ)

Modificri cutanate
Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba linea nigra

Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme
Pete maronii - n locuri diverse Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Modificri vasculare

Varice Hemoroizi

Fenomene explicate de:

mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul

gravid modificrile esutului de colagen

Modificri mamare
volum / consisten
Reea venoas subcutanat - reea Haller Lrgirea / pigmentarea areolei Tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice cteva mici supradenivelri areolare Mameloanele - volum, hiperpigmentate, uor erectile Colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii - apare la expresia mamelonului

Vergeturi - n cazul semnificative de volum mamar

Mrirea de volum a abdomenului

Dup 12 SA: uterul - organ abdominal n volum Modificrile de form ale abdomenului - depind i de poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal nlimea fundului uterin (cu vezica n stare de depleie): 20 SA - la ombilic 20-34 SA - nlimea fundului uterin (cm) = numr SA la termen - 33 cm Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificri de culoare ale mucoasei vaginale

Albastru nchis / rou purpuriu congestionare = semnul Chadwick

Modificri cervicale
Zona de jonciune - uor vizibil Consistena cervical de la 6-8 SA = semnul Tarnier (schimbarea consistenei: cartilaj nazal buze) Canalul cervical se ntredeschide admite indexul Glera cervical - cantitate - examinat la microscop pe lam: dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice

1. DIMENSIUNI
- 6 SA - mandarin - 8 SA - portocal - 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm) - ia contact ulterior cu peretele abdominal - spre termen - cu abdomenul superior i ficatul

Modificri uterine

2. FORM
- primele sptmni: intereseaz diametrul anteroposterior - corpul uterin aproape globular - form piriform globular i aproape sferic umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)

3. CONSISTEN
devine pstos elastic (ca o bucat de unt) la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)

Contractilitate uterin
Contraciile Braxton Hicks palpabile, indolore, neregulate pot n frecven / intensitate n cazul masajului uterin frecvena n timpul nopii, la sfritul sarcinii

Balotare fetal
La mijlocul sarcinii - volumul fetal - mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic balotare la palparea abdominal

Palpare fetal
n a 2-a parte a sarcinii: contururile fetale - palpate la examenul abdominal matern

 variabile n intensitate 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare

Percepia micrilor active fetale (MAF)

Auscultaia cordului fetal Auscultaia cu stetoscopul obstetrical

(Pinard, DeLee, fetoscop) - ncepnd de la 17-22 SA Frecvena normal = 120-160 bti / min Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal Efectul Doppler - identificarea activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat)

PARACLINIC
Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

Ecografie

Radiografie

FARMACOLOGIC

Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) - difereniaz sarcina de alte cauze de amenoree

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic

1. ELEMENTE DE PREZUMIE - Fenomene digestive - Fenomene urinare - Manifestri generale, fatigabilitate - Percepia MAF - Amenoree - Diagnostic farmacologic - Modificrile glerei cervicale - Modificri mamare - Modificri ale mucoasei vaginale - Modificri cutanate

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic
2. SEMNE DE PROBABILITATE - n volum a abdomenului - Modificri uterine - Modificri cervicale - Contracii Braxton Hicks - Balotare fetal - Palpare fetal - Detectarea hCG

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC - Identificarea activitii cardiace fetale - Percepia MAF (de ctre examinator) - Ecografie - Identificare radiologic

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL III

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

prezentat anterior

II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE

Numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)

Nuligesta = femeie care nu a fost niciodat gravid

Multigesta = femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioare

II. GESTITATE, PARITATE

2. GRAD DE PARTURIIE
Numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)

Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III
Primipara = femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = 2 sarcini

III. VRSTA GESTAIONAL

Sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii

A. IMPORTAN
- interpretarea testelor antenatale

- aprecierea fetale
- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit - planificarea operaiei cezariene iterative

III. VRSTA GESTAIONAL

B. DETERMINARE
1. ANAMNEZ - data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN) - primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza) - cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV) 2. EXAMEN CLINIC - dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin - vrsta (luni) = [nlime (cm) / 4] + 1 - primele BCF / Doppler (imprecis)

III. VRSTA GESTAIONAL

B. DETERMINARE
3. ECOGRAFIE - cea mai precis - n special n cazul utilizrii mai multor parametri: a) n primul trimestru: - diametrul mediu al sacului gestaional - lungimea cranio-caudal b) n trimestrele II, III: - diametrul biparietal (BPD) - circumferina cranian - circumferina abdominal (AC) - lungimea femurului (FL)

IV. VIABILITATEA FETAL

A.ELEMENTE DIAGNOSTICE
- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie - Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE

- Cantitatea de lichid amniotic - MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic) - Profil biofizic - Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n

capitolul corespunztor

V. NUMRUL FEILOR

Palpare
Numrul focarelor de auscultaie

Ecografie

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis Importan: mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare Se realizeaz prin: palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i - n caz de necesitate - ecografie (rar radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARE
Relaia ntre cele 2 coloane vertebrale (axele longitudinale ale acestora): fetal i matern - longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern - oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

B. ATITUDINE
- relaia diferitelor pri fetale ntre ele
- n mod normal: ftul = flexie universal - rezultat prin tipul de fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin - ecografia - util

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

C. PREZENTAIE
= poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia - poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal - partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital flectat - bregmatic incomplet flectat - frontal parial deflectat - facial complet deflectat

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

C. PREZENTAIE
2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri: - complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar) 3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

1. POZIIA
= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: - occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital) - fruntea - prezentaia bregmatic - nasul - prezentaia frontal - mentonul - prezentaia facial - sacrul - prezentaia pelvian Pentru fiecare prezentaie - 2 poziii: dreapt i stng

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

2. VARIETATEA DE POZIIE
= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern
Exist, deci: 3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
- n aceast situaie, varietatea de poziie - 2 modaliti:
relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal

DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal)

E. NIVELUL PREZENTAIEI

station = element esenial de diagnostic, n special n travaliu

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
1. MANEVRELE LEOPOLD = tehnic de examinare prin
palpare abdominal a uterului gravid i a ftului - apreciaz: prezentaia gradul de angajare al prezentaiei greutatea fetal prezentaia celui de-al 2-lea ft n sarcina gemelar starea segmentului n timpul travaliului Dificultile de examinare - determinate de: - obezitate - fibroame uterine - sarcini multiple - polihidramnios - placent inserat anterior

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
Manevrele Leopold
1. 2.

3.

4.

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
2. AUSCULTAIE
Susine informaiile obinute prin palpare Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: - prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median - varietile posterioare - mai lateral - prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui - prezentaia transvers - paraombilical - prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
3. TUEUL VAGINAL
Elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTIC
Ecografia - acuratee de 100%

Rar - radiografia (o singur expunere)

VII. STAREA MEMBRANELOR

intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie care este clinic (extern - intern) i prin metode paraclinice

A. PELVIMETRIE EXTERN

- pelvimetru - date orientative DIAMETRE: - anteroposterior - (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza spinoasa L5) = 20 cm - bispinos - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm - bicrest - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm - bitrohanterian - (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm - biischiatic - (ntre tuberozitile ischiatice) = 8 cm Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului interfesier) = 11/10 cm

VII. STAREA MEMBRANELOR

intacte / rupte

diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

B. PELVIMETRIE INTERN
Prin tueu vaginal: - ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (DU promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului - concavitatea, suprafaa sacrului

- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare)
- spinele sciatice - strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
- Rar utilizat: prezentaie pelvian paciente cu fractur de pelvis evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian suspiciune de macrozomie lips de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic - 1 expunere anteroposterioar + 1 expunere lateral msurtori precise i reproductibile

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
1. STRMTOAREA SUPERIOAR - diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm - diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm 2. STRMTOAREA MIJLOCIE - diametrul antero-posterior = 11-12 cm - diametrul transvers = 10-11 cm = 20-22 cm 3. STRMTOAREA INFERIOAR - diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm - diametrul transvers = 9,5-10,5 cm = 16-18,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
- mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal - evaluarea atitudinii i poziiei fetale Date importante: - Strmtoarea superioar - diametru antero-posterior 10 cm - diametru transvers 11,5 cm - Diametru biischiatic 9,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
2. RMN Avantaje: - lipsa radiaiei ionizante, - rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi) Contraindicaii: - pacienii cu proteze metalice DEZAVANTAJ COMUN cu al tomografiei computerizate (CT) = cost ridicat

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

E. ECOGRAFIA
utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin

IX. PATOLOGIE ASOCIAT

patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia: boli preexistente / coexistente