www.cartiaz.

ro Carti si articole online de la A la Z

MANEVRE CLINICE SN (inclusiv axil)

Snul (mamela): - organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar; - situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic, ntre coastele II-VI, respectiv marginea sternal i linia axilar anterioar; - aezat pe m.pectoral mare (2 treimi) i m. dinat anterior (o treime); - format din glanda mamar propriu-zis, mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli. Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un nveli fascial care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din zon (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei); este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).
ligamente suspensoare (Cooper) glande areolare m. pectoral mare sub fascia pectoral m. dinat anterior

m. oblic extern

disecie anterolateral a glandei mamare

lobuli glandulari clavicula grsime

areol mamelon ducte lactifere sinusuri lactifere

coasta a 2-a m. pectoral mare fascia pectoral mm. intercostali

seciune sagital prin glanda mamar

ligamente suspensoare (Cooper) pachet vasculonervos intercostal plmn ducte lactifere sinusuri lactifere lobuli glandulari esut adipos subcutanat coasta a 6-a

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

a) Rapoarte anatomice: Regiunea mamar: - strbtut de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent; - superior, se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea pectoral. Snul a fost mprit n cinci cadrane (diviziuni anatomice): - linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trece prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; - o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central. Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte a tumorii.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

b) Stratigrafie: La exterior, glanda mamar este acoperit de piele i panicul adipos, acesta din urm lipsind la nivelul papilei mamare, unde ntre piele i gland exist septuri fibroase. Paniculul adipos superficial conine ramuri vasculare din principalele surse de vascularizaie ale snului, ramuri venoase care devin evidente n sarcin (reeaua Haller) i ramuri nervoase din plexul brahial, plexul cervical i nervii intercostali II - V; clasic, se mai descrie un ganglion limfatic prepectoral, situat n esutul subcutanat, cranial de glanda mamar. Prezena ligamentului Cooper mpiedic decolarea acestui strat superficial tegumentar de pe glanda mamar, iar disecia instrumental la acest nivel trebuie fcut ct mai aproape de tegumente, pentru a nu lsa pe planul tegumentar fragmente de gland cuprinse n crestele Duret. Glanda mamar este coninut ntr-o capsul fibroas provenind din sistemul clavi-coraco-pectoro-axilar; sistemul fascial complex conine n structura sa numeroase vase limfatice astfel nct, n afar de funciile proprii de nveli i de susinere, reprezint i o important cale de diseminare neoplazic, motiv pentru care trebuie ndeprtat cu grij n cursul interveniilor chirurgicale radicale. Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retromamar n care se difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectoral format din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i esutul interstiial dintre acetia. La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie i fascia m. pectoral mare; trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea mai dificil, iar sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului mare n operaiile clasice cu intenie de radicalitate oncologic (gest minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele mastectomii radicale). c) Vascularizaia glandei mamare: - cea arterial este asigurat de: a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie, a. toracic extern din a. axilar, aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei; a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar de areol; - cea venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i satelite arterelor) are importan oncologic, reprezentnd calea principal de diseminare a metastazelor la distan; - drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaz pe: - dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern; - dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din poriunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul fal3

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

ciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului; limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari; limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.
a. subclavie a. toracic intern cu rr.perforante rr. mamare mediale a. axilar plexul brahial a. brahial

arterele glandei mamare

a. toracic lateral rr. mamare laterale ale a.toracice laterale rr. mamare laterale ale rr. cutanate laterale ale aa. intercostale posterioare

limfonoduli parasternali ln. axilari apicali (subclavii) ln. interpectoral Rotter Corespunztor cilor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colecteaz majoritatea ln. axilari centrali limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar i mamar intern.

drenajul limfatic al snului

ln. axilari laterali (brahiali) ln. axilari posteriori (subscapulari) ln. axilari anteriori (pectorali)

ci limfatice spre ln. mediastinali anteriori ci limfatice spre snul opus

4
ci limfatice spre ln. frenici inferiori (subdiafragmatici) i ficat

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Corelnd aceste date cu observaiile despre modalitile de evoluie a neoplasmelor mamare, se poate spune c grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabiliti i semnificaii prognostice diferite) n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular. Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic: - mamari externi (pectorali, anteriori), - subscapulari (posteriori), - ai venei axilare (brahiali, laterali), - centrali, - apicali (subclaviculari). O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele: - nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic; - nivelul II (mijlociu), ntre marginile lateral i medial ale m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter; - nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali). Limfonodulii intramamari sunt clasificai ca limfonoduli axilari. Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.
* = componente ale fasciei clavipectorale Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este consideraclavicul t metastazare la distanm. a trapez neoplasmului de sn. * m. subclavicular i fascia sa * lig. costocoracoid a. toracoacromial i v. cefalic * membrana costocoracoid Nv. pectoral lateral a. i v. axilar m. pectoral mare i fascia sa * m.pectoral mic i fascia sa Nv. pectoral medial lig. suspensor al axilei fascia axilar (fenestrat) cordon lateral m. omohioidian

plex brahial

cordon posterior cordon medial

m. supraspinos spina scapulei corpul scapulei m.infraspinos m. subscapular m. rotund mic m. rotund mare m. latissimus dorsi ln. axilari centrali ln. axilari anteriori

seciune oblic parasagital prin axil

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

EXAMINAREA CLINIC A SNULUI

Se face dup prelabil informare asupra importanei i naturii examinrii, cutnd s se depeasc jena conferit de o fireasc pudoare, precum i teama vis vis de posibilele descoperiri patologice.

I. ANAMNEZ
Se chestioneaz pacienta despre urmtoarele aspecte: - dac obinuiete s i autoexamineze snii regulat; - n ce moment al ciclului menstrual se afl (nainte de menstruaie snii au tendin de a se umfla i a deveni mai nodulari): se prefer examinarea imediat dup faza menstrual a ciclului; - dac i cnd a sesizat apariia unor eventuali noduli, scurgeri mamelonare, modificri ale aspectului tegumentelor supraiacente.

II. INSPECIE
La pacienta n poziie eznd, dezbrcat pn la talie i cu minile pe lng corp, se urmresc urmtoarele: a) inspecia snilor: - culoare; - aspect (ngroare a pielii + pori proemineni = coaj de portocal = obstrucie limfatic); - mrime i simetrie (obinuit, snul drept este puin mai mare); 6

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

- conturul snilor (se urmresc deformri prin mase, gropie, turtire aspect plat).

b) inspecia mameloanelor: - form i mrime; - direcie; - prezen eventual de rash-uri, ulceraii; - scurgeri mamelonare.

c) manevre executate de bolnav se cere pacientei: - s ridice braele; - s i preseze minile pe olduri; - s se ridice i s se aplece spre nainte, susinut fiind de sptarul unui scaun sau de minile examinatorului.

7
manevra Tillaux

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Dac se suspecteaz prezena unei mase tumorale, se comprim uor snul, urmrind eventuala apariie de gropie (dimpling).

III. PALPARE
Se cere pacientei s se aeze n decubit dorsal, cu plasare a unei perne sub umrul de partea respectiv i repaus al minii respective sub cap. Degetele examinatorului caut s deprime (apese) uor snul, ntr-o micare rotatorie (sens orar sau antiorar), pe planul pieptului (reguli stabilite de Velpeau pentru examinarea snului). A nu se uita periferia, coada i areola. Se noteaz: - consistena esuturilor; - sensibilitatea dureroas; - prezena eventual a nodulilor; - elasticitatea mameloanelor, cu eventual depistare a scurgerilor.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Descoperirea de mase mamare necesit descriere care s precizeze: - localizarea; - mrimea; - forma; - consistena; - delimitarea conturului; - structura; - sensibilitatea; - mobilitatea; - starea tegumentelor supraiacente; - starea limfonodulilor axilari (bilateral), supraclaviculari.

IV. EXAMINAREA AXILEI

Se prefer poziionarea pacientei n ezut, posibil i n ortostatism. 1. INSPECIE Se urmrete eventuala prezen de: - rash; - semne de infecie; - pigmentare neobinuit (vezi acantozis nigricans, asociat cu neoplazii interne). 2. PALPARE Se cere pacientei s relaxeze braul de partea respectiv (stng), posibil ajutnd-o prin susinere a minii sale de ctre mna (stng) examinatorului. Se adun degetele minii (drepte) a examinatorului n cup i se caut a se insinua pn la vrful axilei, imediat sub m. pectoral, intind spre regiunea medioclavicular. Se comprim cu mna axila spre peretele toracic, alunecnd descendent, pentru a palpa grupul central al ln. axilari (cel mai frecvent modificai). Manevre speciale pentru celelalte grupe: - grupul pectoral: ntre police (aezat pe marginea m.pectoral) i degetele din axil; 9

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

- grup lateral: de la vrful axilei se coboar de-a lungul capului humeral; - grup subscapular: din poziia stnd n spatele pacientei, se palpeaz posterior de muchii situai n zona liniei axilare posterioare. N.B.! A nu se uita ln. infra i supraclaviculari, precum i axila controlateral.

palpare ln.axilari

palpare ln.supraclaviculari

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PRINCIPALILOR NODULI AI SNULUI: Mastoz chistic Fibroadenom Cancer

Vrst obinuit:

30-60 ani, regreseaz dup menopauz

pubertate i aduli tineri, pn la vrsta de 55 ani

30-90 ani, mai obinuit la femeile de vrst mijlocie i vrstnice obinuit simplu, dei poate coexista cu alte

Numr:

nodul singur sau multiplu obinuit singur, poate fi multiplu 10

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

leziuni nodulare Form: Consisten: Delimitare: Mobilitate: Sensibilitate: Semne de retracie: rotund moale pn la ferm, obinuit elastic bine delimitat mobil adeseori dureros (sensibil) absente rotund, discoidal sau lobular poate fi moale, dar obinuit ferm bine delimitat foarte mobil obinuit nedureros absente neregulat sau stelat ferm sau dur imprecis delimitat fa de esuturile nconjurtoare poate fi fixat la piele sau esuturile subiacente obinuit nedureros adesea prezente

11