ANEXA nr.

Denumire angajator/instituie Sediu angajator/instituie Nr. O.R.C. Cod CUI Telefon /fax

ADEVERIN nr. ................../...................... Se adeverete prin prezenta c

Dl. Dna. Nume Numele nainte de cstorie Prenume CNP

Cetenie Romn

UE

Non UE

cu domiciliul n:
Strada Nr. Localitatea Jude Bl. Sc. Apart. Sector

avnd n institutia noastr calitatea de**: de la data de

(z z) (l l) (a a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea

copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada:
(z z) (l l) (a a)

(z z) (l l) (a a)

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data de:

(z z) (l l) (a a)

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n perioada:

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

(z z) (l l) (a a)

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011) (*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni (**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:
NR. CRT. 1 luna naterii copilului luna anterioara lunii naterii copilului luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului LUNA ANUL NR. ZILE NR. ZILE NR. ZILE CONCEDIU VENIT NET NR. ZILE CONCEDIU CONCEDIU FR PLAT, ABSENE REALIZAT LUCRATE MEDICAL ODIHN NEMOTIVATE

10

11

12

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

.................................................................................. (Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)