PATOLOGIA BILIAR

COLECISTITA ACUT (CA)

Definiie:
inflamaia acut a peretelui vezicii biliare (VB)

Epidemiologie:
n peste 90% din cazuri este complicaie a litiazei veziculare (LV) LV este simptomatic numai n 15-20% din cazuri dup evoluie silenioas de 15-20 de ani

 Clasificare i Etiologie:
CA litiazic
n 90% din cazuri CA apare prin suprainfecia LV

CA nelitiazic
factorul patogenic final cel mai important este ischemia
stri septicemice, ocul chirurgical posttraumatic (factori precipitani: respiraia asistat, hipotensiunea, administrarea de opiacee) postparturic ( factor precipitant: travaliu laborios) vasculite (lupus eritematos diseminat, sdr Sjgren, periarterita nodoas) parazitoze (f. rar Ascaris lumbricoides) idiopatice sau primitive, fr cauz decelabil evident

CA litiazic
Simptomatologie clinic
apare preponderent la sexul feminin, cu vrsta ntre 20-50 de ani este consecina fenomenelor inflamatorii localizate la nivelul VB (peritonit localizat) Durerea tipic mbrac aspectul de colic biliar
durere cu intensitate mare sediul n hipocondrul drept descris de bolnav variat cramp, ruptur adoptare de poziie antalgic (aplecat nainte) iradiaz obinuit posterior (semicentur), ascendent (omoplat) i regiunea interscapulovertebral poate fi agravat de tuse sau micri Iradierea poate fi i n epigastru i hipocondrul stng poate fi precipitat de abuzuri alimentare, colecistokinetice, dureaz variabil i poate ceda spontan sau la administrarea de antispastice se poate nsoi de grea, vrsturi (alimentare, biliare), jen n respiraie, meteorism abdominal, frisoane, febr

 Examenul obiectiv Inspecie:

subicter sclerotegumentar stare general influenat tahipnee tahicardie manevra Murphy pozitiv

Palpare:

Explorri paraclinice Snge:

VSH accelerat leucocitoz cu neutrofilie sdr moderat de citoliz sdr de colestaz (FA crescut, bilirubin crescut)

 Explorare imagistic Radiografia abdominal simpl:

poate pune n eviden n 10% din cazuri calculi radioopaci

Echografia :
pune n eviden CA litiazic colecist cu perei ngroai > 3,5 mm n interior imagini hipereflectogene cu con de umbr posterior semnul Murphy echografic este pozitiv

Alte explorri:
scintigram hepatobiliar, tomografie computerizat sau rezonan magnetic

 Diagnosticul pozitiv n CA din LB

este dat de coexistena semnelor clinice (colica biliar i/sau sdr dispeptic biliar) i imagistice

Diagnosticul diferenial
ulcerul gastric sau duodenal n criz dureroas sau ulcerul perforat apendicita retrocecal pneumonia bazal dreapt pancreatita acut - adesea poate complica evolutiv CA litiazic infarctul de miocard colica nefretic dreapt

 Evoluie
CA litiazic se poate nsoi de complicaii grave, care necesit recunoatere imediat i atitudine terapeutic

Complicaiile CA litiazice Pancreatita acut

este complicaie evolutiv a CA litiazice poate coexista cu LV

Hidropsul vezicular
complicaie frecvent n LB apare prin inclavarea unui calcul n infundibul sau n canalul cistic pe topografia colecistului se observ la inspecie o formaiune ovalar, mobil cu respiraia, elastic, care este dureroas la palpare

 Piocolecistul i gangrena vezicular

complicaii grave n CAL alterarea sever a strii generale, febr septic, contractur abdominal necesit administrarea de urgen de antibiotice, cu spectru larg, n doze mari i intervenie chirurgical

Pneumocolecistul acut
complicaie rar, caracterizat prin prezena aerului n colecist factori favorizani :
obstrucia cisticului calculii multipli

Dac nu se intervine n urgen evolueaz ctre necroz i perforaia VB

 Litiaza secundar coledocian

apare prin migraia calculilor mici n coledoc ce pot obstrua temporar sau permanent fluxul biliar cu apariia icterului ERCP cu sfincterotomie i extracie de calculi este metoda modern de rezolvare n aceast situaie

Perforaia
localizat
clinic se traduce prin plastron poate abceda i transforma n abces subfrenic

n cavitatea peritoneal

n lumen digestiv

determin coleperitoneul semne clinice de iritaie peritoneal cu aprare muscular, durere la tueu rectal, ileus paralitic reflex fistul biliodigestiv (duoden, colon)

 Tratament
Modern, intervenia chirurgical de elecie este colecistectomia laparoscopic n ceea ce privete momentul interveniei chirurgicale, n prezent sunt 2 atitudini:

1) Conservatoare
tratament medical pn la remisia puseului acut - repaus la pat - interzicerea alimentaiei orale - corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (aprute dup vrsturi i interzicerea alimentaiei orale) - asigurarea unui debit urinar normal - sond de aspiraie gastric - administrarea de antibiotice chiar n absena complicaiilor (s-a demonstrat totui inutilitatea antibioterapiei profilactice).

 Dac CA litiazic se nsoete de stare septic se asociaz obligatoriu minim metronidazol pentru Gram negativi Dup remiterea puseului acut, dup un interval de 24-48 de ore se practic
colecistectomia laparoscopic sau colecistectomie clasic

2) Colecistectomia "n urgen

Are numeroase avantaje: 1. Reduce pn la eliminare posibilitatea apariiei complicaiilor CA litiazice 2. Scade numrul zilelor de spitalizare, de incapacitate temporar de munc

CA nelitiazic
mai frecvent la brbai, cu un raport B/F = 2/l vrsta medie de apariie este peste 50 de ani Factori favorizani:
1. stri septicemice 2. diabetul zaharat neglijat 3. pacieni n vrst tarai sau cu multiple comorbiditi.

Simptomatologia clinic febra (25%) + durere n hipocondrul drept Explorri paraclinice VSH accelerat Biochimie
leucocitoz

 Imagistic Echografia poate evidenia

VB mare, fr calculi formai sensibil la aplicarea transductorului (semn Murphy echografic) grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm colecie lichidian pericolecistic (abces)

Complicaii apar n special la persoane cu carene multiple, tarai

gangren perforaie

 Evoluie
poate evolua fatal la 10% din cazuri, la persoane n vrst tarai sau n situaiile n care diagnosticul nu s-a pus sau a fost ntrziat

Tratament
n majoritatea cazurilor se recomand colecistectomie de urgen

CANCERUL PANCREATIC

Definiie, epidemiologie
neoplazie cu punct de plecare n parenchimul glandular exocrin (adenocarcinom), n 90% din cazuri din epiteliul canalicular supravieuirea la 5 ani, incidena i mortalitatea le putem considera identice este al 12 lea cancer la brbai i al 13 lea la femei fiind considerat a cincea (SUA) respectiv a asea cauz de deces prin cancer.

Factori de risc
Endogeni
Vrsta: n general neobinuit sub 40 ani, riscul de CP crete exponenial cu vrsta Sexul i rasa: raportul brbai femei este de 1,5/1; este mai frecvent la afroamericani comparativ cu rasa alba Diabetul zaharat: experimental poate fi considerat factor de risc; cert este element revelator sau consecinta CP pancreatita cronic (PC) Litiaza vezicular Obezitatea i diabetul noninsulinodependent Cancerul nonpolipozic colonic Alte localizri ale cancerului (sn, ovar , testicul, prostat) Agregarea familial

Factori de risc
Exogeni
Fumatul: este responsabil de 25-29% din incidena CP pe glob Alcoolul Cafeaua: rol controversat Cadmiul: metal prezent n sol, ingerat odat cu petele i vegetalele, se asociaz cu risc crescut de CP Dieta: uleiul de msline, legumele i fructele (caroteni, vit. C, E, seleniu) scad riscul de CP prin proprieti antioxidante. Alimentaia hipercaloric, bogat n grsimi i carnea roie precipit riscul de apariie al CP Meserii n care exist riscul de expunere la amine aromatice (industria petrochimic, cauciuc, coafor etc.) cresc riscul de CP

Factori de risc
Exogeni
Fumatul: este responsabil de 25-29% din incidena CP pe glob Alcoolul Cafeaua: rol controversat Cadmiul: metal prezent n sol, ingerat odat cu petele i vegetalele, se asociaz cu risc crescut de CP Dieta: uleiul de msline, legumele i fructele (caroteni, vit. C, E, seleniu) scad riscul de CP prin proprieti antioxidante. Alimentaia hipercaloric, bogat n grsimi i carnea roie precipit riscul de apariie al CP Meserii n care exist riscul de expunere la amine aromatice (industria petrochimic, cauciuc, coafor etc.) cresc riscul de CP

Factori de risc n CP
Factori demografici - Vrsta naintat (cel mai inportant i bine documentat factor de risc) - Sexul (mai frecvent la sexul masculin) - Originea etnic (mortalitatea este mai mare la rasa neagr) Factori de mediu i stil de via (cresc riscul de 2-20 ori) - Fumatul - Consumul de alcool - Expunerea profesional la carcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu, etc) - Aportul redus de fructe i legume proaspete - Metode culinare (grtar, prjit) Condiii medicale - Diabetul zaharat - Pancreatita cronic - Gastrectomia Istoricul familial (cresc riscul de> 50 de ori) - Dou sau mai multe rude de gradul I afectate - Trei sau mai multe rude de gradul al II-lea afectate, una diagnosticat la < 50 de ani

Sindroame de cancer (cresc riscul de 2-10 ori) - Cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) - Polipoza adenomatoas familial - Melanomul multiplu atipic familial - Cancerul de sn familial - Sindromul Peutz-Jeghers - Ataxia-telangiectazia Afeciuni ereditar-metabolice - Pancreatita ereditar (crete riscul de aproximativ 75 de ori) - Fibroza chistic

Tablou clinic
Durerea: - este prezent n peste 90% din CP - n special n localizrile la nivelulcorpului i cozii - exacerbat de alimentaie, hiperextensia dorsal - se calmeaz la ingestia de acid acetilsalicilic Icterul cu caracter obstructiv apare n 70% din CP Scderea ponderal este ntotdeauna prezent i evolueaz rapid spre caexie

Intolerana la glucoz este datorat amiloidpolipeptidului (IAPP) care determin insulinorezistena i care este prezent n aproximativ 80% din CP.

Tablou clinic
Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoional, greurile, vrsturile, tromboflebita superficial (fr etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestiv superioar prin extensia la splin cu HTP segmentar sau direct prin erodarea duodenului. Examenul obiectiv: - hepatomegalie - vezica biliar destins, nedureroas, palpabil(semn Courvoisier Terrier) - n localizrile la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivant - caexie - leziunile pielii secundare pruritului - icterul tegumentar.

Forme clinice
Cancer de cap
Icter progresiv + prurit 2. Scdere n greutate 3. Hepatomegalie 4. Semnul Courvoisier Terrier +/- dureri inconstante i de intensitate redus
1.

Cancer de corp
durere intens 2. scdere ponderal 3. tromboflebit migratorie 4. icter (rar)
1.

Cancer de coad
durere intens 2. tromboflebit migratorie 3. tulburri de glicoreglare Atenie : absena icterului
1.

Stadializarea CP
Tis - carcinom in situ T1 - tumor limitat la pancreas 2cm T2 - tumor limitat la pancreas > 2cm T3 - tumor extins direct n duoden, ci biliare, esutul peripancreatic T4 - tumor extins direct n stomac, splin, colon, vase mari adiacente N0 - fr metastaze ganglionare regionale N1 - cu metastaze ganglionare regionale M0 - fr metastaze la distan M1 - metastaze la distan

Stadiul I II III IVA

T1-T2 N0 T3 N0 T1-T3 N1 T4 orice N

M0 M0 M0 M0

IVB

orice T orice N M1

Teste de laborator
Explorri umoral-biochimice: VSH, glicemie, teste de colestaz Markerii tumorali: CA 19-9 Markerii moleculari: oncogenul K ras se gsete n cancerul de plmn, pancreas, colon sau stomac; are n CP cea mai nalt rat de mutaii (71-96%). Se gsete n toate formele evolutive de CP, n aspiratul duodenal, materii fecale sau bil i este relativ uor de pus n eviden. Mutaiile genei supresoare P 53 sunt prezente n proporie de 50-70% n CP

Investigaii imagistice
Examenul radiologic esogastroduodenal baritat (duodenografie hipoton): lrgirea cadrului duodenal n forma literei C, imagine de ,,3 rsturnat a marginii interne a D2, stenoz la nivelul D2. Ultrasonografia este examen de prim intenie, argumentnd icterul obstructiv (ci biliare intrahepatice dilatate). Permite un bilan relativ corect al celorlalte organe (n special ficat), inclusiv puncie echoghidat. Computer tomografia spiralat: aduce un plus de calitate imaginii, face diagnosticul i bilanul extensiei tumorale mult mai precis.

Investigaii imagistice
Echoendoscopia: o se folosete n cazuri n care CT spiralat nu a putut pune diagnosticul pentru tumorile mici, izodense comparativ cu pancreasul. o este superioar CT spiralat ntruct pune n eviden prezena ganglionilor peripancreatici n bilanul extensiei tumorale. o permite biopsia preoperatorie.

Investigaii imagistice
- Rezonana magnetic nu ofer avantaje comparativ cu CT
spiralat. - Colangiopancreatografia retrograd endoscopic are senzitivitate mare n diagnosticul CP (95%) - PET (positron emission tomography) difereniaz CP de pancreatita cronic i are comparativ cu CT o senzitivitate mai mare n diagnosticul metastazelor limfatice. - Pancreatoscopia- cu endoscop de dimensiuni mici poate pune n eviden modificri ductale iar diagnosticul se precizeaz n 80-90% din cazuri. - Scintigrafia pancreasului poate evidenia o imagine lacunar. - Histologia se precizeaz prin biopsie percutan ghidat echografic sau prin CT sau prin citologie ductal pancreatic.

Diagnostic diferenial
Afectiuni benigne: pancreatita cronic icterul extrahepatic: calculi n calea biliar principal stenoze ale cilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozant) colecistita icter parenchimatos alcool toxine abces penetrarea pancreatic a unui ulcer gastric sau duodenal Afeciuni maligne: limfomul retroperitoneal cancerul cilor biliare ampulomul vaterian cancerul de duoden sau intestin subire.

Tratament
Tratament chirurgical
Se practic de obicei duodenopancreatectomia (Wipple), cu o medie a supravieuirii de 11 luni. Intervenia se nsotete de o mortalitate de 25%. Pancreatectomia total nu se recomand de rutin n afar de tehnicile chirurgicale amintite cu viz curativ, n practic se fac intervenii cu viz paleativ, care au rol n dezobstrucia biliar sau/i duodenal (coledocojejunostomie) cu supravieuire maxim de 5 luni i mortalitate operatorie de 20%.

Tratament
Radioterapia extern dup cura chirurgical i chimioterapia (5fluorouracil) crete durata supravieuirii dar nu i calitatea vieii. Chimioterapia fr cur chirurgical, n cazurile avansate de boal, nu crete media supravieuirii comparativ cu pacienii tratai simptomatic, fie c se folosete un singur citostatic (5 fluorouracil) sau combinaie cu antibiotice antitumorale (mitomicina C, streptozocina) sau alte substante alkilante.

Tratamentul paleativ
Durere: antalgice (paracetamol i antiinflamatorii nonsteroidiene, codein, tramadol, morfin, fentanyl transdermic, antidepresive triciclice - durerea neurogen continu sub form de arsur, anticonvulsivante - controleaz durerea fulgurant), neuroliza plexului celiac, splachnicectomia. Icterul : beneficiaz de colangiopancreatografie retrogad endoscopic + stent, colangiografie percutan + stent sau anastomoz biliodigestiv. Obstrucia duodenal gastroenteroanastomoz, jejunostomie percutan sau nutriie parenteral. Scderea n greutate - nutriie parenteral. Depresia - antidepresive i suport psihiatric

Screening
Societatea American de Gastroenterologie sugereaz nceperea screeningului la vrste de 35 de ani la persoanele cu pancreatit ereditar i la 25 de ani la persoanele care au CP familial. Posibilitatea de screening pentru persoanele cu risc se poate face prin: metode noninvazive: analiza mutaiei genelor n snge i materii fecale, CT spiralat, PET, rezonan magnetic nuclear. - metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie, ERCP cu citologie abraziv i analiza sucului biliar, duodenal, pancreatic pentru mutaii genice (Kras, P53).

PANCREATITA ACUT

Definiie: episod inflamator acut rezultat din activarea intrapancreatic a enzimelor digestive
A. Pancreatita acut edematoas sau interstiial
Inflamaie pancreatic moderat, afeciune autolimitant la majoritatea pacienilor Inflamaie edem interstiial Refacerea funciei pancreatice dup rezoluia inflamaiei Inflamaie necroz de coagulare pancreas, esuturi adiacente pancreatita necroticohemoragic

B. Pancreatita necrotico-hemoragic

Etiologie
Abuz de alcool (alcoolism acut sau cronic) Litiaz biliar Chirurgie (abdominal, cardiac,toracic, bypass cardiopulm.) Traumatisme ERCP Infecii (virale, Mycoplasma, Salmonella, Cryptosporidium, Micobacterium) Afeciuni metabolice (hipertrigliceridemie, sarcin, hipercalcemiehiperparatiroidism) Vasculite Droguri Anomalii anatomice la nivelul ampulei Vater (B. Crohn, diverticul duodenal, pancreas divisum, chist coledocian, disfuncia sfincterului Oddi) Ulcer peptic penetrant Factori ereditari Alte (neptur de scorpion, obstrucie coledoc prin ascarizi, hipotensiune arterial sever, sindrom Reye, hepatit fulminant) Insuficien renal Transplant renal

Etiologie
Alcoolismul i litiaza biliar
Responsabile pentru 75-85% din cazuri Alcoolism episoade recurente de pancreatit acut pancreatit cronic insuficien pancreatic Chirurgie toracic, abdominal, bypass cardiopulmonar Mai frecvent: gastrectomie, chirurgia tractului biliar, splenectomie n sub 1% din cazuri Hipertrigliceridemia hipercalcemia

Pancreatita postoperatorie

ERCP

Afeciuni metabolice

Transplant de organ
Poate complica transplantul renal sau hepatic

Sarcin
90% din pancreatitele acute din sarcin sunt asociate litiazei biliare Virale, hepatita B, Coxsackie B, bacterii, Mycoplasma pneumoniae, fungi
Lipus eritematos sistemic, complicat cu vasculit Purpura Henoch-Schonlein, purpura trombocitopenic, angeita necrozant

Infecii

Boli de esut conjuctiv

Vasculite

Medicamente
Dovedit asociate Sulfonamide Estrogeni (contraceptive) Tetraciclina Azatioprina Mercaptopurine Furosemid Tiazide Acid valproic Etanol Metanol Insecticide organofosforice Pentamidina IECA DDI Probabil asociate Acid ethacrinic Clortalidona Metildopa L-asparaginaza Procainamida Corticosteroizi Antiinflamatorii nonsteroidiene Izoniazida Nitrofurantoin Rifampicina Metronidazol Eritromicina

Anomalii anatomice
Diverticul duodenal, coledococel, chist coledocian, boal Crohn duodenal, disfuncia sfincterului Oddi

Pancreas divisum Ulcer duodenal

Penetrant n pancreas Transmitere autosomal dominant Apariia simptomelor ntre 5-15 ani, evoluie spre pancreatit cronic Risc crescut de adenocarcinom pancreatic neptur de scorpion Obstrucie coledocian prin ascarizi

Pancreatit ereditar

Alte cauze

Fiziopatologie
Mai multe mecanisme implicate
Ischemie, anoxie, infecii, trauma, endo, exotoxine Activarea tripsinogenului la tripsin Activare fosfolipaz A, elastaz, lipaz Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase Edem interstiial, hemoragie, necroz parenchimatoas, citosteatonecroz, vasodilataie Obstrucia eliminrii sucului pancreatic prin impactare de calculi la nivelul ampulei,refluxul coninutului duodenal n canalul panceratic, ocluzia vaselor pancreatice

Diagnostic
Clinic Simptome :
Durerea abdominal localizat n epigastru, hipoconrul stng, periombilical, cu iradiere posterioar, toracic, n flancuri i abdomenul inferior - Caracter continuu, suprtor, exacerbat n decubit dorsal, ameliorat n ortostatism i aplecat nainte
- Poate fi nsoit de grea, vom, distensie abdominal secundar ileusului

Examenul fizic Iniial febr, tahicardie, hipotensiune hipovolemie Icter prin colelitiaz sau compresia coledocului prin edem pancreatic Abdomen suplu sau rigid Sunete abdominale diminuate sau abolite Semnul Cullen sau Turner Pleuerzie stng, pneumonie, citosteatonecroz , tetanie

Paraclinic
1. Laborator
a. Amilaza seric la 75% din pacienii cu pancreatit acut nivelul amilazei serice este ridicat - Apare n primele 24 ore i persist 3-5 zile - Se normalizeaz dac nu exist necroz extensiv, obstrucie ductal sau formare de pseudochisturi b. Lipaza seric crescut la 70% din pacieni c. Amilaza urinar poate rmne crescut pn la 7-10 zile dup normalizarea amilazei serice d. Leucocitoz este frecvent 10.000-20.000/ mmc e. Hemoconcentraie hematocrit > 50% f. Hiperglicemie g. Hipocalcemie la 25% din pacieni h. Bilirubina, fosfataza alcalin, transaminazele pot fi crescute, cu revenire la normal n 4-7 zile n absena unei obstrucii coledociene i. Hipoxemie arterial la 25% din pacieni

Cauze de hiperamilazemie
Traumatism pancreatic Pancreatita Pseudochist pancreatic Abces pancreatic Cancer pancreatic Boal de tract biliar Colecistit acut Obstrucie coledocian Ulcer penetrant/perforant Ocluzie intestinal Ischemie/infarct intestinal Peritonit Apendicit acut Sarcin extrauterin rupt Anevrism de aort rupt/disecie Ruptur de splin Insuficien renal Cetoacidoz diabetic Arsuri Afeciuni ale glandelor salivare Carcinom pulmonar esofag ovar Macroamilazemie

2. Radiologie

Rx pe gol excludere perforaie intestinal, infarct mezenteric - Semne nespecifice: ileus localizat sau difuz, ascita Echografia i CT - Determinarea aspectului i mrimii pancreasului, extensia inflamaiei i flegmonului, aspectul tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei, pseudochisturilor, ascitei - CT n cazul prezenei mai multor criterii de severitate, permite un diagnostic mai precis al pancreatitei necrotice; prezena aerului n parenchim ce sugereaz suprainfecia; permite puncia ghidat CT ERCP contraindicat n general la pacienii cu pancreatit acut cu excepia cazurilor de impactare a unui calcul la nivelul sfincterului papilar - Util dup stabilizarea pacientului n diagnosticul pancreasului divisum, pancreas anular, cancer pancreatic, anomalii ductale, posibile comunicri ale ductului pancreatic cu pseudochisturi

Criterii de severitate n pancreatita acut

Cardiac TA < 90 mmHg, tahicardie > 130, aritmie, alte modificri ecg Pulmorar dispnee, PaO2 < 60 mmHg, sindrom de detres respiratorie a adultului Renal diurez < 50 ml/or, creterea BUN i a creatininei Metabolic Ca < 8 mg/dL, albumin < 3,2 g/dL Hematologic scderea Ht, coagulare intravascular diseminat Neurologic iritabilitate, confuzie, semne de focar Abdominal distensie n tensiune, ascit, ileus

Criteriile Ranson n PA
La internare
Vrst > 55 ani Leucocite > 16000/mmc (pacient nondiabetic) Glicemie > 200 mg/dl LDH seric > 350 UI/l TGO > 250 U/l

n primele 48 de ore
Vrst > 55 ani Leucocite > 15000/mmc Glicemie > 180 mg/dl (pacient nondiabetic) Uree seric > 16 mmol/L Cretere BUN > 5 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Ca seric < 8.0 mg/dl Deficit baze > 4 mEq/L Sechestrare fluide > 6 L Albumina seric < 3,2 mg/dL LDH > 600 U/L TGP sau TGO > 200 U/L

Diagnostic diferenial

Colecictita acut
Colic biliar coledocolitiaz

Perforaie intestinal Ulcer peptic perforat Hepatit alcoolic Hepatit viral Ocluzie intestinal acut

Ischemie/infarct mezenteric Vasculite Disecie, anevrism aort Infarct miocardic Pneumonie Colic renal Apendicit acut Cetoacidoz diabetic

Complicaii
Pancreatice flegmon abcese pseudochist Nonpancreatice extinderea inflamaiei la esuturile nvecinate icter obstructiv ascit pancreatic hemoragie intraperitoneal tromboza venei porte infarct mezenteric hemoragie gastrointestinal Sistemice Metabolice hipocalcemie hiperlipidemie hiperglicemie cetoacidoz diabetic com diabetic noncetozic encefalopatie pancreatic Cardiovasculare oc cardiogen creterea indexului cardiac scderea rezist vasculare periferice Pulmonare hipoxemie pleurezie infiltrate pulmonare, atelectazie sindrom de detres respiratorie Renale scderea ratei filtrrii glomerulare necroz tubular acut insuficien renal acut Hematologice coagulare intravascular diseminat tromboze creterea factorului VII sau fibrinogenului esut cutanat i musculocheletal eritem nodos poliartrita

Extinderea procesului inflamator

Enzimele pancreatice activate disec planurile nvecinate putnd afecta: coledocul, duodenul, artera i vena splenic, splina, spaiile pararenale, mezocolonul, colonul, mezenterul, ganglionii celiaci i mezenterici, omentul mic, mediastinul posterior i diafragmul Afectare peritoneal ascit pancreatic Afectare pleural pleurezie, pneumonie Arsur chimic extravazare proteine din circulaia sistemic n spaiile peritoneale i retroperitoneale hipovolemie instabilitate cardiovascular, insuficien respiratorie, renal

Hemoragie
intra i extraglandular cu posibil obiectivare tegumentar: semnele Cullen i Turner Acumulare de esut necrotic, snge, esut pancreatic, grsime n interiorul sau adiacent glandei Poate evolua spontan spre resorbie Dac exist comunicare cu un canal pancreatic poate necesita intervenie chirurgical

Pseudochisturi

Abcese pancreatice
Prin infecia secundar cu flor enteric a flegmonului pancreatic sau pseudochistelor
Prin precipitarea srurilor de calciu ale acizilor grai eliberai din esutul adipos

Citosteatonecroz

Poliserozit i sindrom de detres respiratorie la adult

Prin trecerea enzimelor pancreatice n circulaie Poliserozit implicnd: pericardul, pleura, suprafeele sinoviale Pleurezia stng este comun Distrugerea membranei alveolo-capilare cu formare de membrane hialine edem pulmonar noncardiogenic sau sdr. de detres respiratorie

Coagulare intravascular diseminat i microtromboz oc hipoolemic

Hipovolemie prin pierderea fluidelor intravasculare n spaiul 3

Factori prognostici

n cele mai multe cazuri afeciunea este uoar, moderat cu recuperare complet Poate fi ns fulminant, cu grad nalt de morbiditate i mortalitate Prezena a peste 3 factori de risc duce la o cretere a ratei mortalitii Dintre acetia amintim hipotensiunea, necesitatea perfuziilor masive cu soluii cristaloide i coloide, insuficiena respiratorie, hipocalcemia Pacienii cu risc crescut trebuie tratai ntr-o unitate de terapie intensiv i pot necesita intervenie chirurgical

Tratament
La 85-90% din pacienii cu pancreatit acut afeciunea este autolimitant i se rezolv spontan, pacienii fiind urmrii i tratai cu analgezice, meninerea unui volum circulant normal, monitorizare semnelor vitale i tratamentul posibilelor complicaii Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6 ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat poate fi necesar n caz de durere sever. Sechestrarea de fluide n spaiul retro i intraperitoneal necesit reechilibrare volemic cu soluii cristaloide i coloide; poate fi necesar montarea unui cateter SwanGanz Repaus alimentar cu aspiraie nasogastric reducerea secreiei pancreatice Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin scderea secreiei enzimatice pancreatice

a.

b.

c. d.

e. Profilaxia antibiotic nu este recomandat n pancreatita interstiial

Este important recunoaterea i tratamentul antimicrobian optim n infecia secundar a parenchimului pancreatic lezat (flegmon, pseudochist, abces) sau n colangit Introducerea treptat a alimentaiei cu prnzuri mici bogate n carbohidrai dar cu coninut redus n proteine i lipide Oprirea alimentaiei n caz de recuren a simptomelor Nutriie parenteral n cazuri speciale Monitorizare i terapie intensiv Pot necesita laparotomie n urgen cu drenaj al necrozei i spaiilor peripancreatice Puncie aspiratorie CT ghidat + frotiu Gram + antibiograma Debridare chirurgical, drenaj percutan, drenaj endoscopic Necroza steril tratament medical 3-4 sptmni

f.

Suport nutriional

g. Pacienii cu pancreatit fulminant

h. Pacienii cu pancreatit sever

PANCREATITA CRONIC

Definiie
Distrugere progresiv i fibroz a pancreasului prin leziuni inflamatorii pierdere iniial a funciei exocrine i ulterior a esutului i funciei endocrine complicat de pusee de acutizare responsabile de recurena durerii insuficien pancreatic cu malabsorbie, steatoree, diabet zaharat

Clasificare
A. Pancreatita cronic obstructiv B. Pancreatita cronic calcifiant
Pancreatita cronic obstructiv
Cauzat de ocluzia ductelor pancreatice prin:
Tumori Cicatrici postinflamatorii Pseudochisturi necrotice Anomalii congenitale

Epiteliul ductal este prezervat Nu sunt prezente dopuri proteice i calcificri intraductale Boli infiltrative, autoimune precum hemocromatoza, sdr Sjgren pot afecta pencreasul insuficine pancreatic

Pancreatita cronic calcifiant (CCP)

Cea mai frecvent cauz de pancreatit cronic (>95%) Asociat consumului cronic de etanol i exacerbat de fumat, diete bogate n proteine, bogate/sczute n lipide Mai puin frecvent apare n hiperparatiroidism, hipercalcemie, la aduli tineri din rile tropicale cu diet sczut n proteine i lipide, fibroza chistic

Morfopatologie
Afectare lobular cu leziuni de intensitate diferit i distribuie parcelar Dopuri proteice ocup lumenul ductal sau acinal calcificri, calculi Atrofie a epiteliului i stenozare a ductelor pancreatice Pusee recurente de pancreatit acut, chisturi de retenie, pseudochisturi i inflamaie perineural sunt frecvent asociate

Fiziopatologie
Litogeneza pancreatic implic precipitarea unei proteine fibrilare (PSP) i a carbonatului de calciu PSP-S2-5 cu rol n mpiedicarea precipitrii calciului sunt hidrolizate de tripsin n PSP-S1 ce pierde aceste proprieti precipitare dopuri proteice, calcificri leziuni ale epiteliului ductal transudare de proteine i calciu n lumen creterea concentraiei i cristalizrii calciului n lumen obstruarea ductelor atrofierea ii fibrozarea acinilor i lobulilor pierdere parcelar a parenchimului pancreatic.

Rolul alcoolului i a dietei: Pancreatita acut recurent complicaie a stadiilor iniiale ale CCP, apare la alcoolici, precipitat de cresterea consumului. Progresie spre insuficien pancreatic, risc crescut cu creterea duratei consumului de alcool Consum de alcool creterea coninutului proteic al sucului pancreatic + scderea factorilor ce mpiedic precipitarea: concentraia PSP, citrat, bicarbonat, trypsin inhibitory protein, pH

Diagnostic
Clinic:
Pancreatita cronic proces insidios de distrugere a parenchimului cu cu necroza i fibroza glandular din pacieni prezint episoade de pancreatit acut 1/3 din pacieni pot prezenta numai dureri abdominale Ali pacieni pot avea icter, scdere ponderal, malabsorbie, steatoree, diabet sau hemoragie digestiv superioar 10% din pacieni nu prezint durere niciodat Vrsta

Durerea
Trenant, suprtoare, adesea intens, cvasipermanent, nsoit de grea, cu sau fr vom Epigastric, periombilical, uneori n bar Cu iradiere posterioar, accentuat de clinostatism, ameliorat de poziia ortostatic i aplecat nainte Necesit medicaie analgezic dependen La majoritatea pacienilor durerea este o constant n primiii 5 ani de la diagnostic Ulterior, la aproximativ 2/3 din pacieni, durerea dispare spontan sau scade ca intensitate i frecven

Malabsorbia
a) Malabsorbia lipidelor i proteinelor
Devine aparent la pierderea a 90% din capacitatea secretorie a pancreasului Malabsorbia proteic poate fi compensat prin creterea aportului fr discomfort abdominal adiional Creterea aportului lipidic agraveaz diareea i durerea abdominal Rar n pancreatita cronic Necesit pierderea a 97% din secreia de amilaz Prin reducerea secreiei de tripsin ce are rol n clivarea complexului Vit B12-proteina R i eliberarea vit B12 pentru cuplarea cu factorul intrinsec

b) Malabsorbia carbohidrailor

c) Malabsorbia vitaminei B12

Diabetul zaharat
Diminuarea secreiei de insulin i glucagon 70% din pacineii cu calcificri pancreatice dezvolt diabet zaharat Complicaiile microangiopatice i nefropatice lipsesc n DZ secundar pancreatitei cronice Prin scderea secreiei de glucagon pacienii sunt foarte sensibili la insulina exogen hipoglicemie la doze mici de insulin Mas palpabil determinat de un pseudochist Scdere ponderal la pacienii cu malabsorbie Icter prin obstrucia coledocului datorat leziunilor cicatriceale la nivelul capului pancreatic

Examen fizic

Paraclinic:
1. Biochimie
Nivelele amilazei i lipazei serice pot fi normale chiar n timpul episoadelor de pancreatit acut Poate reflecta bola hepatic concomitent n obstrucia coledocului profil colestatic ce trebuie confirmat de explorare imagistic Excreia a peste 10 g lipide la un consum de 100 g/zi n insuficiena pancreatic avansat se poate ajunge la o excreie de 40-50 g / zi

2. Ex. calitativ scaun Steatoree

3. Imagistica:
a) Rx abdominal poate evidenia calcificri panceratice la 1/3 din pacieni b) Echografia, CT calcificri, pseudochisturi, dilataii ductale, tumori c) Angiografia neovascularizaia tumoral, deviaia circulaiei normale datorit tumorii, absena vasc. n leziunile chistice, tromboza venei splenice d) ERCP Wirsung neregulat cu dilatri i stenozri, dilatarea i amputarea ductelor pancreatice secundare e) EUS cnd se suspecteaz prezena unei tumori

4. Teste secretorii pancreatice:

Testul cu secretin

stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau secretincerulein La pacienii normali crete volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC ambele sunt sczute Sensibilitate de 74-90%
dozarea enzimelor pancreatice n sucul pancreatic obinut prin tubaj duodenal dup stimulare alimentar Sensibilitate de 60-90% administrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub influena chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe i se elimin prin urin Scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancreatic producie sczut de chemotripsin Sensibilitate de 37-90%

Testul Lundh

Testul la Bentiromid

Diagnostic diferential
PC-PA PC-CP Durere : LB, UGD,ischemie
mezenterica,cancer gastric,porfirie

MA : enteropatie glutenica, boala Crohn DZ Complicatii : ascita, pleurezie, artrita, icter

Complicaii locale
Pancreatita cronic poate fi complicata de apariia :
Pseudochisturi pancreatice Abcese Ascit Stenoz coledocian Obstrucie duodenal Tromboz de ven port Tromboz de ven splenic

Incidena cancerului pancreatic nu este crescut la pacienii cu pancreatit cronic

Complicatii sistemice
Legate de DZ Legate de MA Ulcer gastric sau duodenal Serozite (ascita, pleurezie, pericardita) Necroze lipidice metastatice Necroze aseptice de cap femural, humeral Scaderea competentei imune

Tratament
A. Durerea
1. n pancreatita alcoolic
Oprirea consumului de alcool i a fumatului Diet cu coninut moderat de grsimi i proteine i bogat n carbohidrai

2. Controlul durerii prin analgezice i prnzuri mici 3. Feedback enzimatic

Administrare oral de enzime pancreatice inhibarea secreiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominale Eficient la pacienii cu afectare uoar-moderat a funciei exocrine efecte favorabile n controlul durerii pn la 6 luni

4. Alcoolizarea percutan a ganglionului celiac

5. Tratament chirurgical n caz de eec al celorlalte msuri terapeutice n controlul durerii

n funcie de anomaliile pancreatice i ductale decelate preoperator prin CT sau ERCP La cei mai muli pacieni controlul durerii este obinut pentru o perioad scurt de timp Rezecia parial se realizeaz n cazurile n care nu se evideniaz dilataii ductale i leziunile sunt decelate la un anumit segment al pancreasului
Se poate rezeca 40-95% din pancreas n caz de afectare a capului pancreatic procedura Whipple Rezecia a peste 50% din parenchim diabet zaharat

Proceduri de drenaj n caz de dilatare generalizat sau localizat a ductelor pancreatice

Pancreatojejunostomie longitudinal (Puestow) Pancreatojejunostomie caudal (DuVal)

Sfincteroplastia sfincterului Oddi sau Santorini n caz de stenoze izolate (pancreas divisum)

Tratament
B. Malabsorbia
Pentru o steatoree de pn la 10 g lipide/zi este suficient restricia de aportului lipidic n cazul unei steatoree de peste 10 g/zi se recomand suplimentarea dietei cu enzime pancreatice i restricia aportului lipidic 1) Supliment enzimatic
Sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipaz / mas Administrare nainte de mas: Creon 3 cp, Zymase 3 cp, Entolase H.P. 3 cp, Pancrease MT16 3 cp, Ilozyme 4 cp, Cotazym 6 cp, Viokase 8 cp. Efecte adverse: grea, crampe abdominale, excoriaii perianale, hiperuricemie, litiaz renal, reacii alergice Lipaza este inactivat la un pH sub 4.0

2) Asigurarea unui pH gastric optim

Singurele antiacide ce pot fi folosite n steatoree sunt bicarbonatul de sodiu i hidroxidul de aluminiu
Administrare nainte de mas pentru obinerea unui pH intragastric de peste 4.0 Preparatele cu nveli enteric nu se administreaz cu antiacide

Supresia secreiei acide gastrice cu blocani H2 sau IPP Preparate cu nveli enteric
Eficiente la un pH gastric ntre 4.0 i 5.0 i pH duodenal peste 6.0

3) Suport nutriional
Przuri mici i dese, bogate n proteine Trigliceride cu lan mediu (MCTs) 40 g/zi Nutriie parenteral dac cea enteral nu este tolerat Tetraciclin 500 mg de 3, 4 ori pe zi Metronidazol 250-500 mg x3/zi, 7-14 zile Monitorizare atent a administrrii de insulin (risc de hipoglicemie)

4) Suprapopulare bacterian a intestinului subire

C. Diabetul zaharat