Sunteți pe pagina 1din 83

Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut (RAA) este o complicaie a infeciei cu streptococ betahemolitic grup A ce apare dup 2-4 sptmni, afectnd aparatul cardiovascular i articulaiile

RAA
Etiologie: streptococul beta-hemolitic grup A serotipurile "reumatogene".

RAA
Patogenie: anticorpi impotriva streptococului reactioneaza incrucisat cu tesutul valvular determinind leziuni permanente-mimeaza antigenele valvulare

RAA
Anatomie patologic: leziuni mezenchimatoase degenerative, proliferative (noduli Aschoff-Talalaev mai frecvent n miocard), inflamatorii (valvulite verucoase cu "vegetaii").

RAA-tablou clinic
mai frecvent ntre 5-15 ani,exist patru stadii: I. infecia acut streptococic: mai frecvent angin streptococic eritematoas precede cu 2-4 spt. puseul acut reumatic, manifestndu-se prin febr 38-39C, frisoane, disfagie streptococ beta-hemolitic grup A n secreia nazofaringian.

RAA-tablou clinic
II. Intervalul de "laten clinic": de 1-4 sptmni manifestat prin
astenie, paloare, subfebriliti, artralgii, VSH crescut. III. Puseul acut reumatic: debuteaz brusc cu febr, poliartrit, cardit, manifestri cutanate i nervoase Febra este moderat, continu

RAA-tablou clinic
Poliartrita: acut, saltant, afecteaz articulaiile mari (75%)(mai frecvent genunchiul), cu semne celsiene Cardita: la copii, oligosimptomatic , estomparea zgomotelor, tahicardie, sufluri de regurgitare mitrala/aortica,galop, frecatura defecte de conducere(45-70%)

RAA-tablou clinic

Manifestri cutanate: constau n: noduli subcutanai (Meynet), eritem marginat. Manifestri nervoase: coreea minor (Sydenham)

RAA-explorari

SNF pozitiv pentru streptococ beta-hemolitic grup A ASLO peste 90% din cazuri pozitiv reprezentnd dovada infeciei streptococice recente (peste 250UI la aduli respectiv 333UI la copii).

RAA-explorari

ECG: tulburri de ritm i conducere (cel mai frecvent blocul atrio-ventricular gradul I). Probele biologice de inflamaie acut: creterea VSHului creterea proteinei C reactive, alfa2-globulinelor

RAA-diagnostic

Diagnosticul pozitiv al RAA se face pe baza criteriilor Jones (revizuite): criterii majore: cardita, poliartrita, coreea, eritem marginat, noduli subcutanai criterii minore: febra, artralgii, antecedente de RAA sau cardit, VSH crescut, proteina C pozitiv, intervalul PR prelungit

Dg RAA

dovezi de infecie streptococic recent: antecedente de scarlatin, streptococ beta-hemolitic grup A n SNF, ASLO crescut, etc. Pentru diagnosticul de RAA sunt necesare dou criterii majore sau un criteriu major i dou minore si dovezi de infectie streptococica recenta

RAA-dg diferential
boli febrile cu sau fr manifestri articulare: poliartrita reumatoid: poliartrit a articulaiilor mici, simetric, cu deformri, factor reumatoid pozitiv, ASLO negativ. lupusul eritematos diseminat: afectare plurivisceral, anticorpi antinucleari i anti-ADN pozitiv

RAA-dg diferential
boli cu manifestri cardio-vasculare: sufluri sistolice funcionale: sistolice, mitrale, scurte, gradul II, III, nsoite de febr, anemie, tahicardie. endocardita infecioas: la valvulari tineri, hemoculturi pozitive. miocardite i pericardite virale, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, etc

RAA

Evoluie: durata puseului 2-4 luni la copii i 3-6 sptmni la adult; cardita persist 6 luni. Prognostic: bun la cei fr cardit sau leziuni valvulare ulterioare

RAA-tratament
Tratament profilactic reduce cu 80% recidivele profilaxia primului puseu: terapia corect a infeciilor streptococice i sindromului postinfecios cu: Penicilin G 1.600.000UI - 2.000.000 UI/zi 10 zile sau benzatin penicilin (Moldamin) sterilizarea purttorilor de streptococ beta-hemolitic profilaxia puseelor recidivante: obligatorie la cei cu cardit, timp de 5 ani sau pn la vrsta de 25 de ani, cu Moldamin i.m. 1.200.000Ui la 3-4 sptmni sau Penicilina V 250mg/12 ore

RAA-tratament
Tratamentul curativ const n: repaus la pat 2s.dupa normalizarea PC,VSH eradicarea infeciilor streptococice 10 zile i profilaxia recidivelor terapia antiinflamatorie: aspirin, prednison cu durat 8-12 sptmni depinznd de prezena carditei, poliartritei, vrst i severitate. Aspirina (acidul acetil salicilic): 6-8g/zi 2z. apoi 4-6g/zi 6s; indicaiile fiind: RAA fr cardit; efectele secundare sunt digestive (dispepsie)

RAA-tratament
Prednisonul (corticoterapia): timp de 6-12 sptmni; indicaiile sunt: la copil, cardit i/sau miocardit; nu previn sechelele carditei Focarele amigdaliene (amigdalectomia) i dentare se asaneaz dup puseul acut sub protecie de antibiotic

Endocardita infectioasa

Endocardite infectioase

Endocardite infectioase

Endocardite infectioase

Endocardite infectioase

Endocardite infectioase

Endocardite infectioase

Stenoza mitrala(SM)
SM inseamna reducerea orificiului mitral nsoit de jen la trecerea sngelui din atriul stng n ventriculul stng. Etiologie SM organic: RAA (aproape ntotdeauna). SM relativ (funcional): obstrucii ale orificiul mitral

SM: anatomie patologica

SM reumatismal : valve ngroate, fuzionate, aspect de "plnie" sau "gur de pete, AS mult dilatat, hipertrofiat, VS normal

SM: fiziopatologie

"barajul mitral" determin creterea presiunii n atriul stng i venele pulmonare urmat de HTP venoas i ulterior arteriolar ("baraj arteriolar pulmonar"), IVD. ntrrzierea i reducerea umplerii ventriculului stng n diastol determinnd sindromul de debit mic.

SM-tablou clinic
Simptome:. 2/3 sunt femei sub 45 de ani. SM se instaleaz la 3-10 ani de la debutul RAA Simptomele apar la 10-20 ani de la instalarea SM, iniial la efort mare, sarcin

SM-simptome

Dispneea este cea mai frecvent, datorat HTP pn la edem pulmonar acut (de exemplu n travaliu) Tusea: uscat, datorit stazei Hemoptizia: apare n edemul pulmonar acut (sput rozat)

SM-simptome

Durerile toracice sunt consecina HTP,angin pectoral Palpitaiile sunt datorate tulburrilor de ritm (fibrilaia atrial) Emboliile sistemice (n fibrilaia atrial i atriul stng mult mrit): mf cerebral, n arterele periferice ale membrelor. Insuficiena ventricular dreapt i sindromul de debit sczut au simptome i semne proprii.

SM-semne
Semne: generale i cardiovasculare eritrocianoza malar (faciesul mitral) semne de hipertensiune pulmonar i debit cardiac mic pulsaiile ventriculului drept parasternal i n epigastru (semnul Harzer)

SM-semne
freamt apical palpat n decubit stng auscultaia inimii n SM este diagnostic: zgomot I accentuat (valve mobile) zgomot II accentuat clacmentul de deschidere a mitralei (CDMs) scurt, intens, nalt, la apex, apare la 5-12 secunde de la A2 invers proporional cu severitatea

SM-semne

uruitura diastolic: ncepe dup CDM; la apex, tonalitate joas, timbru caracteristic, suflu presistolic datorat accelerrii scurgerii sngelui n VS n timpul contraciei atriului stng; dispare n fibrilaia atrial. Uruitura, suflu presistolic se accentueaz n decubit stng, la efort, n inspir

SM-explorari

ECG: HAS, P mitral: larg, bifid n D I i D II; apare fibrilaia atrial. Rx toracic: AS mare, VD mare, AP mrit, semne de hipervascularizaie pulmonar de staz

SM-explorari
Ecocardiografia: permite diagnosticul de SM (n modul M) ( aria orificiului mitral sub 1cm2- SM strns, 1-1,5cm2 SM medie, peste 1,5cm2 SM larg). Doppler: mrimea gradientului AS - VS.

SM-diagnostic
Diagnosticul pozitiv: clinic (uruitura, CDM, zgomot I accentuat) ecocardiografie i/sau alte explorri (pt. leziuni asociate, gradul leziunii)

SM-dg diferential
Diagnosticul diferenial: defectul de sept atrial: dedublare fix de zgomot II, diagnostic ecografic stenoza tricuspidian: uruitura accentuat n inspir, parasternal drept alte: sindrom hiperkinetic, HTP primitiv sau secundar, boala mitral,etc

SM

Evoluie, prognostic: depind de dimensiunea orificiului mitral Complicaiile: evolutivitatea, edemul pulmonar acut, insuficiena cardiac dreapt, fibrilaia, embolii

SM-tratament
Medical: profilaxia RAA, prevenirea endocarditei bacteriene(amoxicilin 3g cu 1ora inainte de ch dentara) evitarea eforturilor fizice mari, regim hiposodat i diuretice n SM simptomatic digitala n insuficiena cardiac congestiv sau pentru reducerea fibrilaiei atriale, beta-blocante la nevoie

SM-tratament
conversia electric sau chimic a fibrilaiei atriale ,terapia anticoagulant (fibrilaie, AS mare, tromboza atrial, embolii) terapia edemului pulmonar acut, infeciilor respiratorii Chirurgical: indicaii: SM moderat sau sever, SM + embolii procedee tehnice: comisurotomie, nlocuirea de valv mitral (gref tisular sau protez mecanic), valvuloplastia percutan (dilatare transcutanat cu sond cu balon gonflabil)

Insuficienta mitrala(IM)
IM const n inchiderea incomplet a orificiului mitral urmat de regurgitarea sngelui din VS n AS. Etiologie: IM cronica: IM degenerativa, RAA(boala mitrala), distrofica(b Barlow=prolaps de valv mitral IM funcional prin dilatarea inelului valvular, altele : IM acuta: ruptura de cordaj, ischemica(IMA)

IM
Anatomie patologic: leziunile depind de etiologie Fiziopatologie: crete presiunea n AS i venele pulmonare (HTP venoas) urmnd HTP arteriolar i insuficiena ventricular dreapt. suprancrcarea de volum a VS (crete volumul telediastolic) i insuficiena cardiac stng.

IM-tablou clinic
Simptome: absente n IM de grad mic, mediu oboseala, dispnee de efort i ortopnee n IM important palpitaiile (datorate extrasistolelor sau fibrilaiei), fenomene de IVD i IVS i/sau complicaiile -endocardita bacterian

IM-semne
Semne: Cianoza buzelor, nasului i urechilor n IM severe; oc apexian normal sau cobort (VS mrit); Zgomotul I diminuat (IM reumatismal prin rigiditatea valvelor, contopirea cu suflul);

IM-semne

Suflu sistolic: la apex, holosistolic, de regurgitare (n band legat de zgomotul I) iradiaz n axil, n "nitur de vapori"

IM-explorari

ECG: HVS, HVD, fibrilaie atrial Rx toracic: AS, VS mrit, HVD

IM-explorari

Ecocardiografia: mrirea AS, VS, PVM

Ecografia Doppler: detecteaz i cuantific regurgitarea.

IM-diagnostic
Diagnosticul pozitiv: suflu holosistolic la apex cu iradiere n axil mrirea AS i VS i prezena refluxului evideniat prin explorri

IM-dg
Diagnosticul diferenial: suflu funcional insuficiena tricuspid: pe xifoid, accentuat la inspir, ficat expansibil. stenoza aortic comunicarea interventricular

IM

Evoluie, Prognostic: IM mic, medie este asimptomatic

Complicaii: fibrilaia atrial, embolia pulmonar

IM-tratament
Medical : profilaxia i terapia RAA i endocarditelor terapia + profilaxia insuficienei cardiace(regim hiposodat, diuretice, tonicardiace, limitarea eforturilor fizice) terapia fibrilaiei atriale: conversie electric, chimic + intervenie chirurgical; digitalizare cronic + anticoagulare (AS mrit).

IM-tratament
Chirurgical: Indicaii: IM severe, cu evoluie rapid, asociate cu SM. Procedee: de reconstrucie (anuloplastie, plastie valvular);de protezare valvular Angioplastie a arterei coronare(IM ischemica)

Stenoza Aortica(SA)
SA este un obstacol n ejecia sngelui din VS n AO. SA poate fi valvular, supravalvular, subvalvular i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; SA este organic sau funcional. Etiologie SA valvular: congenital, degenerativ (ASC), reumatismal. SA funcional (aort i VS mrite):Lues,ASC,sindrom Marfan, IA.

SA
Anatomie patologic SA congenital: valv bicuspid 50% din cazuri; SA ctigat: RAA, ASC aortei i marilor artere; Fiziopatologie ncrcare de presiune VS + de hipertrofie concentric, decompensare VS. Debit sistemic redus: modificri TA, puls, ischemie cerebral, coronarian.

SA-tablou clinic
Simptome: simptomele apar n decada 5-7, dup muli ani de evoluie, fenomenele de IVS o dat aprute sunt greu influenate de tratament.

SA-tablou clinic
Semne Puls mic i tardiv (parvus et tardus),. oc apexian deplasat anterior i lateral (HVS) Freamt sistolic aortic i pe carotide

SA
Suflu sistolic: la baz ,iradiat pe carotide, de ejecie (crescendodescrescendo, nelegat de zgomotul I sau II, rombic); aspru, rugos, gradul IV-VI Explorri paraclinice:. ECG: HVS de rezisten (+ HAS)

SA

Rx toracic: mrirea VS Fonocardiogram: suflu sistolic de ejectie Ecocardiografie: deschiderea incomplet, dilataia aortei, HVS. Eco-Doppler: calculeaz gradientul presional VS/AO.

SA-diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: suflu sistolic de ejecie aortic, iradiere pe carotid; freamt HVS demonstrat clinic i prin explorri complementare ecografia: diametru redus, gradient la Doppler

SA
Diagnostic diferenial: alte sufluri sistolice: IM, IT, SP, DSA, DSV, MCOH, etc.

SA

Evoluie: lung, asimptomatic mult vreme (media 58 de ani) Complicaii: IVS, EPA, IC congestiv, EB, cardiopatie ischemic, moartea subit (10% ) Prognostic: 2-3 ani pt angina/sincopa, 1-2ani pt insuficienta cardiaca

SA-tratament

la asimptomatici: regim hiposodat, evitarea eforturilor fizice, dispensarizare la 12 luni. terapia complicaiilor: IC: diuretice, digitala (pruden), vasodilatatoare; CID: coronarodilatatoare, antiagregante, contraindicate betablocante; BAV: pace maker intervenie chirurgical: IVS, sincopele, angorul, SA strns, EPA, calcifierea valvelor. Tehnici: comisurotomia, valvuloplastia cu balona aortic, nlocuirea valvular

Insuficienta aortica(IA)
IA const n nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastol cu reflux consecutiv de snge din AO n VS. Etiologie: IA cronica: Degenerativa/distrofica Congenital: bicuspidie reumatismal, EB, HTA severa Aortite: lues, spondilartrita anchilozanta, lupus eritematos :IA acuta: disectia aortica, endocardita infectioasa acuta

IA
Anatomie patologic: depinde de etiologie. Fiziopatologie: suprancrcarea de volum a VS --> dilatarea + hipertrofia VS --> IC crete debitul btaie a VS --> crete TA sistolic, pulsaii ample refluxul de snge AO - VS --> scade TA sistolic, insuficien coronarian

IA-tablou clinic
IA apare mai frecvent la brbai. Simptome: IA este bine tolerat mult vreme (aproximativ 10 ani), cu toleran la efort bun, cardiomegalie fr insuficien cardiac; dup decompensare deces n medie 2-3 ani simptomele apar n IA severe: palpitaii, dispnee paroxistic nocturn, angin pectoral nocturn cu transpiraii. Semne: generale, cardiace

IA-tablou clinic
Semne generale: TA divergent: TA sistolic crete, TA diastolic scade proporional cu regurgitarea. Dans arterial: pulsaii ample, vizibile pe carotide. Hiperpulsatilitatea: micri ritmice, transmise prin intermediul pulsaiilor arteriale, la cap (Musset), Luet (Muller), ficat, splin. Paloarea: nu apare la conjunctive

IA
Semne cardiace: suflu diastolic: semn cardinal al diagnosticului de IA; spaiul II intercostal drept i III-IV intercostal stng n IA arterial sau IA reumatismal; lipit de zgomotul II, mezodiastolic; intensitate redus, dulce aspirativ, iradiere spre apex, accentuat de TA crescut, poziia eznd, aplecat nainte

IA
Explorri complementare: ECG: HVS de tip diastolic Rx toracic: "cord aortic", VS mrit, AO dilatat, pulsaii Ecografia: dilataia VS, AO, nchiderea incomplet a VAo, cuantificarea regurgitrii (Doppler)

IA-dg
Diagnosticul pozitiv: mrirea i suprancrcarea VS (la explorri) suflu diastolic, TA diferenial mare, hiperpulsatilitatea Diagnosticul diferenial: alte sufluri diastolice: IP, ST, PCA Evoluie, complicaii, prognostic: etiologie luetic, difereniala mare, dilataia VS, asocieri valvulare, angina, EB sunt elemente agravante

IA-tratament
Medical: profilaxia EB i RAA, limitarea eforturilor fizice i NaCl, slbire, tratamentul IVS (beta-blocantele sunt contraindicate) Chirurgical: cnd se mrete cordul sau devine simptomatic dup protezare angorul se amelioreaz (n lipsa ASC) tehnici: protez mecanic sau biologic + nlocuirea unei poriuni aortice.