TUBERCULOZA

tuberculoza este o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic le poumon est lorgane le plus souvent infect par le bacille tuberculeux este cea mai important boal transmisibil din lume anual se nregistreaz peste 10 miloane de noi mbolnviri doar 10% din persoenele infectate se mbolnvesc toate persoanele infectate transmit boala imunitatea determinat de infecie nu este absolut

 agentul etiologic este bacilul tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) descoperit n 1882 de Koch este un bacil subire, slab gram pozitiv, acidalcoolo rezistent, imobil se multipl lent timpul de generaie este foarte lung sursa principal o constituie bolnavii cu tuberculoz cavitar elimin zilnic prin sput un numr mare de bacili

Clasificarea tuberculozei: 1. Primo infecia tbc

primul contact cu b. Koch apare n special la copii

2. Tuberculoza secundar (la tuberculose pulmonaire commune)

tuberculoza adultului reactivarea primo-infeciei tuberculoase

Dup localizare: Tuberculoza pulmonar Tuberculoza extrapulmonar

1. Primoinfecia tbc Cel mai frecvent inaparent semne generale discrete febr moderat, astenie, scdere ponderal Virajul idr la tuberculin:
vaciinarea antituberculoz se face imediat dup natere primul vaccin la copil revaccinarea se face apoi doar dup testarea imunitii pentru B. Koch intradermoraction la tuberculine (10 units) identific copii care nu au format anticorpi (idr la tuberculin negativ) trebuie vaccinai dac idr la tuberculin este normal (diametrul papulei este de 2cm) revaccinarea nu este necesar dac idr la tuberculin la copil este pozitiv posibil primoinfecie tbc

 Perioada de incubaie pentru b. Koch este de 3-8 sptmni Leziunile pulmonare din primoinfecia tuberculoas sunt reprezentate de: 1. ancrul de inoculare
situat n vecintatea pleurei viscerale ulceraie unic, rotund sau poligonal dimensiuni reduse (civa mm, rar 1-3cm) habituellemnt invisible radiologiquement

2. Adenopatiile mediastinale satelite

inter-tracho-bronchiques ou latro-trachales De regul unilateral vizibile radiologic pune diagnosticul

Tuberculoza acut form rar de primoinfecie tuberculoas masiv n special la imunodeprimai i la africani Difuziunea bacilului Koch din afectul primar/adenopatiile primare:
pe cale limfatic pleursie tuberculeuse ou adnopathies tuberculeuses cervicales pe cale hematogen miliaire tuberculeuse cette miliaire atteint dautres organs: mninges (mningite tuberculeuse), appareil urognital (tuberculose urognitale), sreuses (pricarde, pritoine)

Simptomatologie: Febr (subfebrilitate) prelungit Tuse peste 2-3 sptmni Eritem nodos sau polimorf Stare general alterat Dispnee Transpiraii nocturne Inapeten, scdere ponderal

Examenul sngelui VSH accelerat Sdr inflamator, anemie de tip inflamator Examenul sputei examenul direct coloraie Zill-Nielson cultura pe medii speciale Examenul radiologic adenopatii hilare unilaterale pleurezie sindrom de condensare multiples opacits de trs petite taille, dissmines dans les deux champs pulmonaires

 Bronhoscopia informaii referitoare la compresia bronic permite recoltarea de aspirat bronic pentru cultur Cultura lichidului pleural/peritoneal reacia ADA n lichidul pleural/peritoneal Frecvent cultura este negativ infecie paucibacilar Biopsie pleural Biopsie ganglionar idr la tuberculin un idr negativ nu exclude diagnosticul idr la tuberculin este negativ n tbc acut i la imunosupresai !!! Testul Quantiferon poate fi fals negativ la imunosupresai

2. Tuberculoza secundar (la tuberculose pulmonaire commune) BK rmne la nivelul ggl mediastinali dup primoinfecie, frecvent decenii Leziunile apar preferenial la nivelul apexului pulmonar n aceste teritorii raportul ventilaie/perfuzie este ridicat pO2 este crescut favorizeaz dezvoltarea BK

Simptomatologie o lung perioad de timp tuberculoza pulmonar activ este asimptomatic diagnosticat fortuit cu ocazia unui examen radiologic pulmonar Simptome generale fivre, asthnie, amaigrissement, transpiraii nocturne, inapeten Simptome de organ tuse persistent, peste 3 sptmni, seac sau cu expectoraie mucoas n cantitate mic, uneori cu struri de snge hemoptizie mic sau medie durere toracic surd dispnee

Examenul obiectiv stare general bun sau alterat pliu cutanat lene facies palid Examenul plmnului: Normal Sindrom de condensare Sindrom cavernos Sindrom pleural Raluri bronice i crepitaii dup tuse

Investigaii paraclinice VSH accelerat (peste 100mm/1h) GB normale sau sczute cu limfocitoz Examenul sputei limfocite, examenul direct pe lam dup coloraii speciale Cultura sputei medii speciale BK crete foarte greu rezultat la 21 zile idr tuberculin nu are valoare Testul Quantiferon negativ exclude infecia Examenul lichidului pleural, ADA n lichidul pleural Biosie pleural Bronhoscopie aspirat bronic

Examenul radiologic investigaie esenial o imagine toracic normal exclude o tuberculoz pulmonar nu se poate face uneori diferena ntre sechelele de tbc i tbc activ se compar cu imaginile radiologice anterioare imagini infiltrative circumscise la vrf (tuberculom), supra i sub clavicular leziuni cavitare caverne pleurezie

Diagnosticul diferenial Cancerul bronhopulmonar Bronita cronic, broniectazia Pleurezia netuberculoas Tbc activ vs tbc sechelar Evidenierea BK este metoda gold standard (n sput, lichid pleural, biposie)

Evoluie. Complicaii TBC este o boal cronic recurent deces tarai, imunosupresai, tbc acut Hemoptizie Pleurezie Broniectazii Fibroz pulmonar cord pulmonar cronic Atingere extrapulmonar meningit, peritonit, tbc renal, tbc osos, tbc ganglionar

Pathologie pleurale
Lespace pleural est normalement virtuel Le liquide pleural physiologique ntant rpresent par un film liquidien favoriser le glissement lun sur lautre des deux feuillets de la plvre la prsence de liquide ou dair dans lespace pleural, dcollant les deux feuillets lpanchement pleural liquidien ou gazeux

Lpanchement pleural liquidien

Il existe plusieurs varits dpanchement pleural liquidien: 1. Lexsudat pleursie sro-fibrineuse linflamation de la sreuse par un processus infectieux, tumoral ou inflammatoire (autoimunne) 2. Le transsudat lhidrothorax creterea presiunii n circulaia pulmonar (ICG, ICC) sau, rar, scderea presiunii oncotice (sindrom nefrotic) 3. Lhmothorax panchement de sang 4. La pleursie purulente lempiem pleural constitue de pus franc ou dun liquide puriforme, trs riche en PMN altrs 5. Le chylothorax trs rare constitu de lymphe

Les causes des panchements liquidiens: Pour les transudats: insuffisance cardiaque bilateral anasarque CH, IRC, SN Pour les exsudates: infection: bactrienne, virale, tuberculeuse tumeur: cancer bronchique, mtastase pleurale (cancer du sein, tout particulirement), tumeur pleurale primitive (msothliome) infarctus pulmonaire causes diverses abcs sous-phrnique, pancratite, maladies de systme (LES), asbestose, la sarcoidose!?

Les signes cliniques: douleur pleurale toux non-productive, survenant lors des changements de position dyspne proportionnelle labondance de lpanchement Lexamen physique du ct atteint: Bombarea hemitoracelui Diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii labolition des vibrations vocales une matit une diminution ou une abolition du murmure vsiculaire un souffle la limite suprieure de lpanchement frottements pleuraux la nceput i la resorbia lichidului

Investigaii paraclinice sindrom inflamator pleurezii serifibrinoase examenul lichidului pleural macroscopic: serocitrin, purulent, hemoragic dozarea proteinelor exudat > 30g/l proteine examenul citologic PMN pleurezie purulent Limfocite pleurezie tbc celule atipice pleurezie neoplazic Cultur Biopsia pleural examenul histologic diagnostic

Radiografia pulmonar de fa i de profil opacitate omogen, dens, cu limita superioar curb, cu concavitatea n sus i nuntru tot plmnul (pleurezie masiv) sau sinusul costodiafragmatic (colecie lichidian mic) Echografia toracic imagine transonic (neagr) supradiafragmatic permite puncionarea ghidat (cantitate mic)

PNEUMOTORAXUL
ptrunderea aerului n cavitatea pleural Clasificare: pneumotorax spontan (absena oricrui traumatism toracic) sau provocat (traumatism toracic, amplasarea unei cateter venos central sub clavicular) generalizat sau localizat pur sau mixt (hidropneumotorax) nchis (fr comunicare ntre cavitatea pleural i arborele respirator), deschis (aerul intr i iese din cavitatea pleural) sau cu supap (sufocant, aerul ptrunde n inspir n cavitatea pleural i nu iese n inspir)

Etiologie: Traumatism toracic Amplasarea de cateter venos central subclavicular Tuberculoza deschiderea unui caverne n pleur Pneumonia stafilococic Bule de emfizem din BPCO IDIOPATIC frecvent la tineri ruperea unor bule de emfizem idiopatice, dup efort de tuse

Simptomatologie Depinde de mrimea pneumotoraxului i de tipul pneumotoraxului (nchis, deschic, cu supap) Durere toracic violent, lovitur de cuit Tuse seac, rebel, accentueaz durerea Dispnee aceentuat, polipnee superficial

Examenul obiectiv: hemitoracele afectat este dilatat i imobil abolirea transmiterii vibraiilor vocale hipersonoritate timpanic (submatitate sau matitate dac aerul este sub presiune mare!!!) Abolirea murmurului vesicular (silence respiratoire) Suflu amforic

Examenul radiologic hipertransparen marginal a hemitoracelui dispariia desenului pulmonar plmnul este colabat spre hil Cupola diafragmatic cobort Spaiile intercostale lrgite Semne de revrsat aeric i lichidian pleural n caz de hidropneumotorax

La fibrose pleurale
Pahipleurita ngroarea i alipirea celor dou foie pleurale (visceral i parietal) Consecina unor procese inflamatorii pleurale pleurezia tbc Asimptomatic Durere toracic, dispnee Obiectiv: submatitate, diminuarea murmurului vezicular Ex radiologic: ngroare pleural, depuneri calcare

hidropneumothorax

pneumothorax

tbc

La tbc

La tbc

La tbc

La tbc

tbc

Facies ftizic

toracenteza

Lpanchement pleural liquidien

Lpanchement pleural liquidien

Lpanchement pleural liquidien

pneumothorax

hidropneumothorax