LIMFOMUL NON-HODGKIN

Autor curs: Dr. Doinia Sfrijan Tehnoredactare: Andrei Drgoi

DEFINIIE

limfoame cu grad nalt de malignitate cu prezentaie clinic extraganglionar, cu cretere i diseminare foarte rapide (n special n mduva osoas i SNC)

STATISTIC Mai frecvent la sexul M (sex ratio 3:1) Vrsta medie a cazurilor este de 7-8 ani (excepional sub vrsta de 2 ani ) Mai frecvent la copii cu imunodeficiene primare sau secundare

CLASIFICAREA OMS (simplificat)

Limfoame B
1a (imature): limfom limfoblastic 1b (mature):

limfoame B cu celule mari B limfoame Burkitt

Limfoame T
2a (imature): limfom limfoblastic 2b (mature): cu celule T sau NK (natural killers) mature. Exemple:

Limfom T periferic Limfom T anaplazic cu celule mari

FORME HISTOLOGIE COMUNE LA COPIL

Limfoame Burkitt (50-60%) cu 3 forme clinice:

forma endemic (Africa, asociat n 90% din cazuri cu EBV) forma sporadic (Europa, America de Nord) forma asociat HIV

Limfoame limfoblastice Limfoame difuze cu celule B mari Limfoame anaplazice cu celule mari (Histiocitoz malign)

CLINIC (1)

Manifestrile clinice depind de tipul limfomului (tipul celulei afectate) i de localizare Limfoamele cu celul B (ex. Burkitt, limfoame cu celule B mari):

localizare abdominal (40%) (regiunea ileocecal, plci Payer sau ganglionii mezenterici) Frecvent: dureri abdominale, vrsturi, tulburri de tranzit, mrirea de volum a abdomenului, ascit Rareori: determin invaginaie intestinal ireductibil

CLINIC (2)

Limfoamele toracale (25%) sunt limfoame limfoblastice cu celul T cu punct de plecare timic:

Semne de compresie (mas tumoral mediastinal): dispnee, tuse, sindrom de cav superioar Posibil debut clinic prin adenopatii cervicale sau axilare Nu se recomand anestezie general (risc de decompensare respiratorie brutal Se recomand biopsie minim-invaziv pentru stabilirea diagnosticului: examen citologic al lichidului pleural aspirat medular biopsie ganglion periferic (invazivitate minim)

CLINIC (3)

Limfoamele ORL (cavum, amigdale [15%])

cel mai frecvent sunt de tip Burkitt uneori alt tipuri histologice pot interesa orice teritoriu ganglionar osoase (dureri osoase) cutanate i/sau subcutanate (de obicei craniene) Diverse alte localizri: rinichi, ficat, splin, tiroid, ovar

Limfoamele ganglionare periferice (10%)

Limfoame cu alte localizri (10%)

DIAGNOSTIC POZITIV(1)

diagnosticul trebuie stabilit ct mai repede, cu metode minim invazive:

examen histologic din teritorii ct mai accesibile (revrsat pleural, lichid de ascit, aspirat medular)

Examenele imagistice (apreciaz localizarea tumoral i extinderea local i la distan)

Rgf. Torace (fa, profil) Ecografie abdominal CT craniu (RMN), torace, abdomen

DIAGNOSTIC POZITIV (2)

Imunofenotipare i examene citogenetice

permit stabilirea tipului de celul implica (B sau T)

Examen LCR (n atingerile SNC) LDH seric crescut (marker de prognostic nefavorabil) Formele cu invazie medular >25% sunt considerate i tratate ca leucemii acute

SADIALIZARE MURPHY/ST. JUDE (1)

Std. I*:
O singur tumor ganglionar sau extraganglionar (cu excepia localizrii mediastinale)

Std. II*:
O singur tumor extraganglionar cu invazie ganglionar regional

De aceeai parte a diafragmului:

A: n 2 sau mai multe arii ganglionare B: 2 tumori cu/fr invadare ganglionar

tumor primar abdominal (gastrointestinal, de obicei ileocecal) cu/fr invadare ganglioni mezenterici, complet rezecabil

*Pondere Std. I i II: 10-20% din cazurile de LMNH

SADIALIZARE MURPHY/ST. JUDE (2)

Std. III*:
de o parte i de alta a diafragmului
A: 2 tumori (extraganglionare) B: 2 sau mai multe arii ganglionare

toate tumorile intratoracice primare (mediastinale, pleurale, timice) tumorile abdominale extensive, nerezecabile tumorile primare paraspinale sau epidurale

Std. IV*:
oricare din tumorile de mai sus cu atingere iniial de SNC sau invadare mduv osoas mai puin de 25%

*Pondere Std. III i IV: 80-90% din cazurile de LMNH

TRATAMENT, COMPLICAII I PROGNOSTIC (1)

Intervenie ct mai rapid (progresie tumoral rapid)

Complicaii frecvente: Sindromul de liz tumoral (secundar chimioterapiei):

poate fi masiv insuficien renal, tulburri hidroelectrolitice severe, chiar fatale prevenire /tratament prin: monitorizare, hidratare cu alcalinizare cu soluie de bicarbonat iv, administrare de allopurinol sau urat-oxidaz (pentru scderea nivelului de acid uric)

Tamponad cardiac (revrsat pericardic neoplazic i compresie tumoral) Insuficien respiratorie acut (prin compresia cilor aeriene) Invaginaia intestinal tumoral (chirurgie) Paraplegie (invadare SNC)

TRATAMENT, COMPLICAII I PROGNOSTIC (2)

Tratamentul este bazat pe chimioterapie n majoritatea cazurilor Chirurgia poate fi util numai n formele localizate (stadiu I-II, < 20% din cazuri) Chimioterapia n limfoamele B (tip Burkitt):

combinaii de citostatice administrate intensiv timp de 3-6 luni: vincristin, ciclofosfamid, doxorubicin, etoposid, methrotrexate i cytosar (care prtrund n SNC), cortizon Tratament i profilaxie pentru diseminrile SNC:

administrare intrarahidian de methotrexatecytosarcortizon, eventual iradiere SNC (craniu)

perioadele dintre curele de chimioterapie vor fi ct mai scurte Supravieuire la 5 ani: 70-90% din cazuri

TRATAMENT, COMPLICAII I PROGNOSTIC (3)

n limfoamele limfoblastice tratamentul este asemntor cu cel din leucemiile acute limfoblastice

dureaz 1-3 ani (n funcie de stadiul i de tipul celulei) Supravieuirea la 5 ani: 80-90% n caz de recdere intr n discuie transplantul alogenic de celule stem (ca n LAL)

FINAL PARTEA A 4-A