Punctul culminant al fluxului expirator

Definitie Punctul culminant al fluxului expirator. Fluxul maxim obtinut in timpul unei expiratii efectuate cu forta maxima din intreaga capacitate a plamanului. Fizologie: punctul culminant al fluxului expirator Punctul culminant al fluxului expirator reprezinta cea mai mare velocitate de flux de aer (al fluxului aerian) obtinut fugitive in timpul unei expiratii fortate. Este un test inventat, deoarece in orice moment, chiar si in caz extrem de pierdere a suflarii, oricine respire astfel. Dar, deoarece fluxu este o functie a rezistentei cailor aeriene, si majoitatea rezistentei este intalnita in partea superioara a cailor respiratorii, punctul culminant al fluxului expirator este un excelent indicator de largire a cailor respiratorii (patency?) La fel ca rezistenta cailor respiratorii, punctual culminant al fluxului este o functie de destindere a plamanului, care creste pe masura ce plamanul se dilate. De aceea, masuratorile ar trebi facxute inttdeauna dupa o inspiratiecompleta. De ce sa masuram punctul culminant al fluxului expirator? Punctul culminant al fluxului expirator este un bun indicator al controlului asthmatic.??? Nici unei persoane astmatice nu ar trebui sa-i lipseasca un aparat de masurare al punctului culminant al fluxului expirator. De asemenea, ar trebui sa fie familiarizati cu propriile valori normale. Multi dintre pacientii astmatici resimt foarte putin senzatia de crestere a rezistentei cailor respiratorii. Asa-numitii slabi perceptori pot sa nici nu fie constienti de faptul ca punctul lor culminant al fluxului expirator este in scadere decat in momentul in care caderea este catastrofica. Aparatul de masurat al punctului culminant al fluxului expirator indica din timp si in mod obiectiv nevoia unei terapii intensive sau aceea de a cauta ajutor.

Capcana (pitfall)????? O citire izolat a punctului culminant al fluxului expirator nu are nici o valoare in diagnosticare cauzei insuficentei respiratorii.

Variabilitate Variatia zilnica a PEF este o caracteristica principala a astmului. O diferenta de mai mult de 20 % intre cea mai mare sic ea mai mica citire zilnica, intr-un mediu medical adecvat, este diagnosticat ca astm. Caderea PEF are loc de obicei dimineata devreme sau seara tarziu. Fig.1.1 Variabilitatea punctului culminant al fluxului expirator in timpul zilei La subiectii normali, punctul culminant al fluxului expirator are doar o usoara variatie in timpul zilei, cu cele mai joase valori inregistrate de obicei in primele ore ale diminetii. Variatia considerabila la acest asthmatic se observa cand este foarte putin controlata, sfarsind cu o ultima stare de jena.???????

Punctul culminant al fluxului expirator ar trebui masurat acasa de catre astmatici dimineata si seara, si poate fi notat intr-un jurnal PEF. Lipsa variabilitatii PEF la un fumator cu un defect obstructiv ofera o motivatie pentru un diagnostic de boala pulmonara obstructiv cronica.

Aspecte clinice ale PEF: evaluarea gravitatii astmului A un pacient cu astm, un PEF anticipat de mai putin de 50% (sau cel mai bunPEF normal al pacientului,oricare dintre ele este mai mic) este un indiciu de astm sever acut.Un pacient cu un PEF de acest gen,in mod special cand acesta persista dupa tratamntul bronchodilator, va avea nevoie de spitalizare. Un PEF prevazut de 33 % (sau cel mai bun al pacientului) este un indiciu ca astmul a ajuns la un stadiu in care viata pacientului poate fi in pericol.

Oscilarile zilnice considerabile ale PEF sunt un indiciu de astm care este putin controlat. (fig.1.1). O variatie mare a PEF se intalneste, de asemenea, in fazele recuperatorii ale astmului sever acut si indica un risc continuu. Un pacient care a fost internat in spital cu astm acut nu ar trebui externat pana cand variata zilnica a PEF nu scade sub 25%.

Capcana Variabilitatea zilnica poate fi ratata daca PEF nu este masurat la prima ora a diminetii,inainte de tratamentul bronhodilator.

Tehnica Dupa o inspiratie maxima, subiectul trebuie sa sufle tare si scurt, ca si cum ar sulfa in lumanari. Nu este nevoie sa sufle pana cand ramane fara aer. Se iau trei citiri si se inregistreaza cea mai mare valoare. Valori tipice Acestea sunt citite de pe tabele standard. Vezi fig 1.2. Valori tipice anticipate ale PEF: Barbat caucazian, 30 de ani, inaltime 184 cm: 650 l/min Femeie caucaziana, 60 de ani, inaltime 163 cm: 440 l/min Fig.1.2. Punctul culminant al fluxului expirator la subiectii normali In timpul copilariei, punctele culminante sunt aceleasi la baieti si fete cu aceeasi naltime. In timpul adolescentei, cele doua grupuri devin divergente, astfel incat PEF anticipat al unui barbat scund este mai mare decat cel al unei femei inalte. De aici rezulta ca cele doua curbe nu se suprapun deloc.

Punct cheie Variabilitatea zilnica a PEF este marca (amprenta) astmului. Masurarile punctului culminant al fluxului expirator sunt esentiale pentru a controla si a impiedica agravarea astmului, pentru a evalua severitatea si a trece intr-un grafic recuperarea. Pe langa astm, exista multe alte cauze pentru un PEF scazut. PEF nu este un test de diagnosticare. O citire scazuta ar trebui sa duca la investigatii aprofundate.

Spirometria
Spirometria este unul dintre cele mai folosite teste de functionare a plamanilor. Spirograma este o schita a curbei volum/timp (fig.2.1.), iar valorile de baza folosite pentru a interpreta spirometria sunt rapoartele CVF, VEF1, VEF1/FVC. Fig.2.1. Spirograma normala Anatomia spirogramei. Valoarea maxima obtinuta reprezinta capacitatea vitala fortata. Un subiect normal ar trebui sa fie capabil de a expulza acest volum in 3-4 secunde (timpul expirarii fortate). Ar trebui sa existe o cotitura (sau cot) destul de ascutita in curba aproximativ o secunda inainte de a se indrepta pe masura ce fluxul se reduce si plamanul se golete. Raportarea lui VEF1 la FVC ar trebui sa fie >0.7. Definiii cheie CVF-Capacitatea vitala fortata Volumul total expulzat printr-o exalare fortata dintr-o inspiratie maxima. CV-capacitatea vitala Volumul total expulzat printr-o exalare usoara dintr-o inspiratie maxima. VEF1-Volumul expirrii forate ntr-o secund

Volumul exalat in prima secunda in timpul unei manevre CVF. TEF-timpul expirrii forate Timpul care i ia unui subiect pentru a exala capacitatea sa vital ntr-o expiraie forat.

Fiziologie: spirometria n defectele restrictive i obstructive Att CV ct i VEF1sunt msurtori volumetrice, dar ca volum expirat ntr-un anumit interval de timp, VEF1 reflect viteza de golire a plmnului i, de aceea, n mod indirect, fluxul de aer. Raportul VEF1/CVF poate fi considerat ca un raport flux/volum. Plmnul este un izvor(elastic?) care evit s cauzeze expiraia. Fluxurile de expiraie forat sunt o fucie a elasticitii plmnului i al capacitii totale a plmnului, precum i patency a cilor repiratorii i, n mai mic msur, puterea (tria) muchiului. Dereglrile restrictive sunt acelea n care expansiunea plmnului este restricionat, fie datorit pierderii volumului alveolar, fie bolilor peretelui toracic, pleura sau aparatului neuromuscular.Fluxul maxim depinde de volumul de plmn care l genereaz i, astfel, rducerea n capacitatea total a plmnului reduce PEF i VEF1care poate fi realizat. n dereglrile restrictive VEF1 este redus proporional cu pierderea volumului plmnului, astfel nct raportul VEF1/CVF este meninut. (fig.2.2) Fig.2.2. Spirogram n bolile restrictive ale plmnului Curba este normal ca form i proporii, dar este redus ca mrime. Bolile cilor respiratorii afecteaz fluxul mai mult dect volumul; adic plmnul se golete mai ncet. Aceste dereglri sunt descries ca obstructive. Prin urmare, VEF1este redus mai mult dect CVF, si raportul VEF1/VFC este redus (fig.2.3) Fig.2.3. Spirogram n bolile obstructive ale plmnului

Capacitatea vital la acest subiect este doar uor redus. Oricum, VEF1 este mult micorat, rezultnd un raport VEF1/VFC mult redus.

Puncte cheie Efortul expirator crescut duce la creterea luxului de aer pana la u anumit punct, dar se ajunge la un nivel peste care efortul nu mai produce nici o cretere in flux. Peste acest punct, fluxul este dependent de proprietile mecanice ae plmnului, fcnd ca VEF1s fie reprodctibil. Spirometria este cea mai important evaluare a funcionrii plmnului i ar trebui msurat n momentul n care pacientul se prezint la medic, dup care ar trebui urmrit la toi pacienii cu probleme respiratorii. Ce informaii suplimentare ofera spirometria fata de fluxul respirator? Raportul VEF1/CVF este important in evaluarea iniial, deoarece clasific disfunciile respiratorii n obstructive i restrictive. n fazele primare, PEF nu este afectat de o disuncie restrictiv. Reproductibilitatea spirometriei este mai bun dect cea a fluxului respirator, deoarece fuxul respirator este mai dependent de effort dect spirometria.

Spirometria n disfunciile obstructive Vezi fig. 2.3-2.5 VEF1/CVF<0.7 este diagnostic de obstrucostic de obstruie. Aceasta este cauzat de boli ale cilor respiratorii, cauzele obinuite find bronitele cornice, emfizema i astmul. Cauze mai puin frecvente ale unui defect obstructiv includ bronchiectasis?????, bronchiolitis distructiv i pneumonie criptogenic organizat/bronchiolitis obliterant i pneumonitis organizat. Gavitatea unei disfuncii odstructive este msurat de reducerea VEF1 n comparaie cu cea normal.

Fig. 2.4. Alveole normale, ci respiratorii normale Un set complet de uniti alveolare rintr-o cale respiratorie nerestricionat. Fig. 2.5. Boal obstructiv Volumulplmnului poate fi pstrat dar obstrucia cilor respiratorii care limiteaz fluxul, mpiedic golirea in momentul expiraiei. Valoarea absolut a VEF1 este cel mai bun anticipator al supravieuirii n COPD i, probabil, cea mai important varinat singular in medicina respiratorie. PEF este relative conservat n comparaie cu VEF1 n COPD grave, i, astfel, tinde s subestimeze evolu, tinde s subestimeze evolia bolii. VEF1 este o msurtoare mai bun pentru a estima gravitatea n bolile cilor respiratorii. Capcan Dac VEF1/CVF este mai mare de 0.7, este puin probabil ca diagnosticul s fie COPD. Spirometria n emfizem n emfizema pur (fr bronit), nu exist nici o obstrucie fizic intraluminal????. Distrugerea esutului cauzeaz pierderea parenchimului plmnului distal????pn la bronchiola terminal. Pierderea esutului n care cile respiratorii sunt ncastrate duce la colapsul acestora n timpul expiraiei, cauznd o obstrucie funcional . (vezi cap 9, rezistenta aerului). Ezist vreo legtur ntre PEF i VEF1? Att VEF1 ct i fluxul respirator reflect fluxul, i astfel, nu n mod surprinztor, o relaie liniara a fost gsit att la subiecii normali ct i la subiecii cu boi obstructive. n bolile cronice care limiteaz cile respiratorii, PEF este aproximativ proporional cu VEF1, cu PEF (n l/min), fiind aproximativ egal cu 150xVEF(n l).

Spirograma n linie dreapt Vezi fig. .6. n obstrucii grav ale cilor respiratorii PEF este afectat mai mult dect VEF1. O reducere a raportului PEF/VEF1 la mai puin de 100 este semn sigur de leziune grava a cilor respiratorii. Creterea spirogramei este dampened??? cauznd o spirogram n linie dreapt. n orice caz, saltul flux-volum est o metod mai bun de a demonstra o obstrucie grav a cilor respiratorii. Fig.2.6. Spirogram n linie dreapt Acest tipar de golire a fost descries n obstruciile grave ale cilor respiratorii. Timpul expirrii forate (TEF) Timpul expirrii forate este timpul necesar unui subiect pentru a exala capacitatea vital nt-o expiraie forat. Un subiect ce are ci respiratorii normale poate exala capacitatea vtal n 3 sec. Unde exist o limitare grav a cilor aerienepot fi necesare 15 min, sau chiar mai mult. Unele spirometre mecanice mai vechi nregistreaz o spirogram doar n primele 6 sec ale expiraiei (fig.2.7). Dac msurarea se oprete n acest punct, se va nregistra un fals CVF sczut, i, de aceea, un fals VEF1/CVF ridicat. Aceast problem este evitat prin instruirea subiectuli de a continua s sufle pn la golire, chiar i dup ce acul a atins marginea hrtiei de nregistrare, astfel nct s continue s nregistreze volum. Fig. 2.7. Spirogram n boli obstructive grave ale cilor respiratorii n aceast spirogram, grav obstrucionat, capacitatea vital msurat la 14 sec este nc estul de bine pstrat. Dac ar fi fost msurat la 6 sec, s-ar fi fcut o fals citire sczut, rezultnd un raport VEF1/CVF neltor. Timpul expirrii forate, n acest caz, este n jurde 14 secunde. Spirometria ndisfunciile restrictive Disfuncile restrictive sunt acelea n care expansiunea plmnului este restricionat, fie datorit pierderii volumului alveolar, fie bolilor peretelui thoracic, pleura sau aparatului neuromuscular. De asemeea,o leziune ce ocup

spaiu n alt loc n torace, care influeneaz expansiunea plmnului, poate cauza, de asemenea, o problem restrictiv. Un defect restrictiv este caracterizat fiziologic printr-o reducere n capacitatea total a plmnului, dar poate fi dedus dintr-o reducere n capacitatea vital n prezena unei reduceri proporionate aVEF1. Spirograma ce rezult are form normal, dar amplitudine redus. BOLI ALE PLMNILOR CE CAUZEAZ UN DEFECT RESTRICTIV Vezi fig. 2.2. Un defect restrictive se observ la bolile pulmonare difuze, unde obliterarea unitilor alveolare provoaco reducere a capaciti pulmonare totale (CPT; table 2.1.) Tabel 2.1. Boli pulmonare difuze asociate cu disfunii restrictive Condiii Alveolitis alergic extrinsec Exemple Plmnul de fermier, plmnul de cresctor de psri