EVALUAREA CT I RM N CANCERUL PANCREATIC Nicolae Bolog

INTRODUCERE Carcinomul pancreatic constituie o cauz important de morbiditate i mortalitate n rile dezvoltate, situndu-se pe locul patru ntre afeciunile maligne provocatoare de deces, att la brbai ct i la femei ( !" #rognosticul acestei afeciuni este rezervat, mai puin de $%& dintre pacieni supravieuind peste an de la stabilirea diagnosticului, rata supravieuirii la ' ani fiind de numai (, & ($!" )n ciuda progreselor te*nice importante de care au beneficiat n ultimul timp investigaiile imagistice i a preocuprilor continue de a stabilii criterii de detectare a cancerului pancreatic n formele incipiente, doar +-$$& din cazuri sunt diagnosticate ntr-un stadiu operabil ($-,!" -iagnosticul i stadializarea preoperatorie cu a.utorul te*nicilor imagistice (e/amen computer-tomografic sau prin rezonan magnetic! reprezint punctul de plecare n stabilirea atitudinii terapeutice adecvate fiecrui caz" -e cele mai multe ori este vorba de tumori nerezecabile cu invazia vaselor peripancreatice sau a organelor de vecintate, adenopatii regionale sau metastaze la distan" )n aceste cazuri, evaluarea corect a e/tensiei tumorale scutete pacientul de o intervenie c*irurgical complicat, asociat cu morbiditate i mortalitate crescut ($%-+%&, respectiv '&! i costuri ridicate (0,1!" #e de alt parte, pacienii la care procesul tumoral este delimitat la parenc*imul pancreatic, beneficiaz de intervenie c*irurgical potenial curativ" PRINCIPII TEHNICE N DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI PANCREATIC )n alegerea protocolului de e/aminare C2 sau 34 trebuie s se in cont de cteva principii" )n primul rnd, e necesar s se obin imagini cu un contrast ma/im ntre parenc*imul pancreatic indemn i tumor, pentru a crete sensibilitatea detectrii formaiunilor tumorale mici i a stabili gradul e/tensiei peripancreatice" )n al doilea rnd, opacifierea adecvat a vaselor peripancreatice permite aprecierea invaziei vasculare care constituie un criteriu important n stabilirea rezecabilitii" 5e va analiza relaia tumorii cu artera mezenteric superioar", trunc*iul celiac, artera *epatic comun, vena mezenteric superioar i confluentul portal" )n al treilea rnd, evaluarea parenc*imului *epatic e obligatorie pentru detectarea metastazelor la distan" #rotocolul de e/aminare computer-tomografic include ac*iziia imaginilor native i e/aminarea bifazic cu contrast i"v" 5canarea unei regiuni anatomice limitate la pancreas n cursul fazei parenc*imatoase pancreatice, folosind seciuni subiri ( ,$'-+ mm!, crete acurateea detectrii leziunilor *ipovasculare sugestive pentru carcinomul pancreatic (6, %!" 7asele arteriale peripancreatice apar intens opacifiate in timpul fazei parenc*imatoase pancreatice, iar confluentul porto-spleno-mezenteric se vizualizeaz optim n cursul fazei porto-venoase, permind astfel analiza raportului cu elementele vasculare" #e de alt parte, n timpul fazei porto-venoase se obine opacifierea ma/im a

parenc*imului *epatic, ceea ce face posibil detectarea metastazelor" #entru acesta, n timpul fazei porto-venoase se vor ac*iziiona imagini dintr-o regiune anatomic mai mare, scanarea fcndu-se de la diafragm la creasta iliac (6!" 8vnd n vedere aceste considerente, e/aminarea C2 bifazic (cu ac*iziia fazei parenc*imatoase pancreatice i porto-venoase! permite detectarea i stadializarea carcinomului pancreatic" 8c*iziionarea imaginilor n timpul fazei arteriale (la $% secunde de la in.ectare! va fi rezervat e/aminrilor angiografice ( !" 9/amenul prin rezonan magnetic include protocolul descris n capitolul :9/plorarea C2 i 34 a pancreasului;" 5ecvenele 43C# sunt efectuate obligatoriu n cursul e/aminrilor pentru patologia tumoral pancreatic, seciunile fiind orientate n plan coronal, oblic-coronal i sagital pentru evidenierea coledocului i arborelui biliar i n plan a/ial, paralele cu ductul <irsung" #rotocoalele e/amenului C2 i 34 sunt redate n capitolul :9/plorarea C2 i 34 a pancreasului;" EVALUAREA CT I RM A CARCINOMULUI PANCREATIC 9/amenul C2 spiral reprezint metoda imagitic cea mai folosit pentru diagnosticul i stadializarea adenocarcinomului pancreatic, avnd o sensibilitate de pna la 60& n detecia tumoral (+, ,, $!" Carcinomul pancreatic apare ca o formaiune *ipodens, *ipocaptant, cel mai bine evideniat dup administrarea contrastului i"v, n faza parenc*imatoas pancreatic sau porto-venoas (fig" !"

8"

B" =ig" " 9/amen C2 cu contrast, seciuni a/iale" 2umor caudal pancreatic *ipocaptant fa de parenc*imul indemn (>!, cu invazie n slin (8! i n rinic*iul stang (B! i prezena metastazelor *epatice (C, ?!"

C" #rognosticul rezervat este datorat n mare parte i faptului c, n ma.oritatea cazurilor, este diagnosticat ntr-o forma avansat, inoperabil" -eoarece grupele de

bolnavi cu tumori mai mici de $ cm la momentul diagnosticului au o speran de via mai mare (supravieuire de +%& la ' ani! ( +, (!, e/plorarea imagistic are un rol e/trem de important n detectarea precoce, diagnosticul diferenial i stadializarea procesului tumoral, determinnd alegerea conduitei terapeutice adecvate fiecrui caz (fig" $!"

8" B" =ig" $" 9/amen 34" 5eciune a/ial 2 2=9" Nodul tumoral *iposemnal 2 la nivel corporeo-caudal, delimitat la parenc*imul pancreatic" Nu se evideniaz invazia grsimii peripancreatice" B" 9/amenul 43C# evideniaz ntreruperea brusc a ductului <irsung n regiunea corporeal cu moderat dilatare retrograd a acestuia" 2umor pancreatic corporeo-caudal stadiul 2 -2$" #entru evidenierea tumorilor de dimensiuni reduse prin e/amen C2, o valoare deosebit o are ac*iziionarea imaginilor n timpul fazei parenc*imatoase prin scanarea unei regiuni anatomice restrnse la aria pancreatic cu seciuni subiri" 5e obin astfel imagini cu un contrast optim ntre leziunile *ipocaptante sugestive pentru carcinomul pancreatic i parenc*imul *ipercaptant" #rin capacitatea e/celent de discriminare tisular, rezonana magnetic are o mare sensibilitate n detectarea i stadializarea adenocarcinomului pancreatic" 8cesta apare *iposemnal 2 , cu semnal variabil pe secvenele 2$ (*ipo, iso- sau uor *iperintens!, fiind *ipocaptant fa de restul parenc*imului n faza arterial i portovenoas (fig" +!"

8"

B"

C" -" =ig" +" 8" 5eciune a/ial 2 2=9" =ormaiune tumoral cefalic pancreatic care apare *iposemnal 2 (>!" B" 5eciune a/ial 2$ 259 cu supresie de grsime" 9videnierea formaiunii tumorale cefalice *ipersemnal 2$, cu atrofia parenc*imului pancreatic corporeo-caudal si obstrucia <irsungului" C" 5eciune a/ial +- 2 2=9, faz portovenoas din e/aminarea dinamic cu contrast i"v" evideniaz tumora *ipocaptant, care invadeaz 745" -" 5ecven 43C#" 5tenoza coledocului intrapancreatic i a <irsungului n portiunea cefalic" -ilatare retrograd coledocian i a ductului pancreatic principal n regiunea corporeo-caudal i dilatarea canaliculilor intrapancreatici" 2umor cefalic pancreatic stadiul 2+" 3ezultatele studiilor din literatura de specialitate sunt contradictorii cu privire la supremaia uneia dintre cele dou metode n stabilirea rezecabilitii i aprecierea invaziei vasculare, depinznd de e/periena e/aminatorilor i de dotarea fiecrui centru, ns e/amenul 34 s-a dovedit superior n evaluarea e/tensiei tumorale loco-regionale" 8precierea rezecabilitii Studii Tehnica 4uller, 66( C2 34 2rede, 660 C2 34 Sensibi itate (1& '+& 1+& 6+& S!eci"icitate 0 & ,+& 0%& 60&

8precierea invaziei vasculare Studii Tehnica 4egibo@, 66' C2 34 2rede, 660 C2 34 Aanninen, $%%$ 43 43C# 834

Sensibi itate (0& (0& 0(& 1 & 1+&

S!eci"icitate ,6& ,1& 1'& 1,& 6,&

B situaie particular o reprezint diagnosticarea tumorilor pancreatice isocaptante fa de parenc*imul pancreatic normal" )n aceste cazuri, analiza semnelor indirecte precum efectul de mas sau modificri ale conturului, ntreruperea ductului pancreatic principal cu dilatarea retrograd, atrofia parenc*imului pancreatic distal i obstrucia coledocului terminal cu dilatarea cilor biliare, constituie indicii care a.ut la stabilirea diagnosticului ( ' ! (fig" (!"

8" B" =ig" (" 8" 5eciune a/ial +- 2 2=9, dinamic, faza porto-venoas" 5e remarc o formaiune tumoral cefalic pancreatic, imprecis delimitat, cu contur neregulat i captare moderat a substanei de contrast" =ormaiunea vine n contact cu 745 i 845, fr a le invada" B" 5ecven 43C#" 5tenoza coledocului intrapancreatic cu dilatare retrograd a cilor biliare i *idrops vezicular" )ntreruperea ductului pancreatic principal la nivelul regiunii cefalice" 2umor cefalic pancreatic stadiul 2+" 3econstruciile n plan oblic-coronal sau curb n cazul e/amenului C2 sau colangiopancreatografia 34 prezint valoare particular n evidenierea modificrilor ductale secundare (fig" '!"

8" B" =ig" '" 9/amen C2 cu contrast" 3econstrucii coronale" 2umor cefalic pancreatic (>!, cu obstrucia colodocului intrapancreatic i dilatarea retrograd a acestuia (8! i a cilor biliare intra*epatice, cu *idrops vezicular (B!" =ig" ," 9/amen C2 cu contrast" Cn alt caz de tumor cefalic pancreatic (>! care determin stenoza <irsungului cu important dilatare retrograd a acestuia i atrifia parenc*imului pancreatic (?!" 8ceste modificri sunt mai uor evideniabile pe reconstrucia coronal"

5tadializarea preoperatorie i stabilirea criteriilor de rezecabilitate include evaluarea e/tensiei tumorale, a invaziei vasculare, detectarea adenopatiilor loco-regionale i a metastazelor la distan (tabel !" 8tt computer-tomografia, ct i rezonana magnetic apreciaz cu mare sensibilitate infiltrarea peripancreatic, e/tensia la organele de vecintate i invazia vascular, avnd o valoare predictiv pozitiv de 16- %%& n stabilirea criteriilor de inoperabilitate (+, ,, $, ,! (fig" 0!" -atorit diferenierii tisulare e/celente, rezonana magnetic are o valoare particular n aprecierea infiltrrii peripancreatice i invaziei vasculare" )n plus, ofer posibilitatea efecturii secvenelor colangiopancreatografice cu vizualizarea modificrilor de la nivelul sistemului ductal bilio-pancreatic ( 0!"

8" B" =ig" 0" 8ngiografie 34 la un pacient cu carcinom pancreatic" Dnvazia trunc*iului celiac de la origine (>!, cu interesarea poriunilor iniiale ale arterei *epatice comune i splenice" 845, artere renale n limite normale" 2abel" " Criterii de nerezecabilitate a tumorilor pancreatice Dnvazie e/trapancreatic, la nivelul esuturilor nvecinate, altele dect duodenul Carcinomatoz peritoneal sau metastaze la distan Dnvazie vascular E apreciat pentru trunc*iul celiac, artera *epatic comun, artera mezenteric superioar, vena port i vena mezenteric superioar (considerat prezent dac ? '%& din circumferina vasului e n continuitate cu tumora! (Vargas R, et al. MDCT in pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resecability using multiphasic tehni ue !ith curved planar reformations. "#R $%%&' ()$* )n absena metastazelor la distan, invazia vascular reprezint criteriul principal de apreciere a operabilitii la pacienii cu carcinom pancreatic" 9valuarea imagistic a relaiei dintre tumor i vasele peripancreatice este necesar pentru planificarea interveniei c*irurgicale, deoarece marginile postero-laterale ale venei porte i mezenterice superioare nu pot fi evideniate n timpul actului operator dect tardiv, dup ce s-a efectuat disecia duodenului i istmului pancreatic ( %!" #entru determinarea invaziei vasculare prin metode imagistice se apreciaz gradul de continuitate a tumorii cu lumenul vascular, o suprapunere n proporie mai mare de '%& din circumferina vasului indicnd invazia vascular" Bbservaii suplimetare trebuiesc fcute n cazul venei mezenterice superioare" )n aprecierea integritii acestui vas se va ine cont de faptul c, n mod normal, traiectul 745 este contiguu cu parenc*imul pancreatic de-a lungul marginii antero-laterale" -e aceea, o tumor localizat n aceast regiune poate aprea n imediat contact cu 745, fr ns a o invada" )n sc*imb, deformarea conturului vasului poate fi atribuit infiltrrii tumorale perivasculare i constituie un semn indirect de inoperabilitate ( 1!" #erformanele computer-tomografiei i rezonanei magnetice n aprecierea criteriilor de invazie vascular sunt similare, atingnd o acuratee de 6(-66& i o valoare predictiv negativ de aproape %%& ( %, 0! (fig" 1!"

8" B" =ig" 1" 8" 5eciune a/ial +- 2 2=9 dinamic, faza porto-venoas" 2umor cefalic pancreatic care apare *ipocaptant fa de parenc*imul indemn, cu infiltrarea grsimii din .urul 745 (>!" B" 5ecven 43C# care evideniaz obstrucie distal coledocian i a <irsungului n poriunea cefalic" Dntraoperator s-a confirmat invazia 745" )n ceea ce privete identificarea adenopatiilor, la momentul actual nu e/ist criterii de diagnostic imagistic care s s permit diagnosticul diferenial al grupelor ganglionare metastatice" 8precierea infiltrrii tumorale ganglionare pe baza criteriilor morfologice (mrime, form! nu mai este de actualitate, deoarece ganglionii de dimensiuni mici pot fi micrometastatici, pe cnd cei mari pot fi reactivi, inflamatori ( 6, $%, $ !" )n plus, adenopatiile pot aprea i n cursul altor afeciuniF pancreatit cronic, boala Cro*n, limfom, etc" Gund n consideraie aceste observaii, detectarea adenopatiilor peripancreatice la un pacient cu carcinom pancreatic operabil nu constituie un criteriu care s contraindice intervenia c*irurgical ($ !" Gimitele principale ale computer-tomografiei sunt reprezentate de acurateea diagnostic redus n cazul metastazelor peritoneale sau *epatice de dimensiuni mici (sub cm! (6!" 9/amenul 34 cu ageni de contrast reticulo-endotelial specifici este superior computer-tomografiei n detectarea leziunilor maligne parenc*imatoase *epatice de dimensiuni milimetrice, permind astfel stadializarea corect a afeciunii n aceste cazuri (fig" 6!"

8" B" =ig" 6" 9/amen 34 la un pacient cu carcinom pancreatic" 5eciune a/ial 2$ 259 cu supresie de grsime, nainte (8! i dup administrarea contrastului reticulo-endotelial specific (B!" 4ultiple metastaze *epatice de dimensiuni foarte mici ($-( mm! (>! evideniabile doar dup administrarea contrastului reticulo-endotelial specific" PER#ORMAN$E I LIMITE N EVALUAREA CARCINOMULUI PANCREATIC -ei rezonana magnetic i ecoendoscopia ofer o nou perspectiv n ceea ce privete evaluarea patologiei pancreatice, e/amenul C2 rmne metoda imagistic cea mai folosit n detectarea i stadializarea cancerului pancreatic" 9/plorarea computertomografic bifazic are o sensibilitate de pn la 60& n detectarea tumorilor pancreatice, o acuratee n stadializare de 6+& i o valoare pozitiv predictiv pentru aprecierea condiiilor de nerezecabilitate ntre 16 i %%& ( ,!" -ezavanta.ul principal al metodei este reprezentat de acurateea redus n evaluarea pacienilor cu tumori potenial rezecabile (ntre ('& i 0+&!, datorat, n cea mai mare parte, invaziei vasculare nediagnosticate imagistic i prezenei metastazelor mici *epatice i peritoneale (,, $$$(!" 3ezonana magnetic prezint cteva avanta.e certe comparativ cu e/amenul C2 n evaluarea tumorilor pancreatice" 8pariia secvenelor rapide a permis obinerea de imagini cu rezoluie e/celent, minimaliznd efectul artefactelor de micare" 2otodat, datorit capacitii e/celente de difereniere tisular, prin folosirea secvenelor dinamice cu ac*iziionarea imaginilor n diferite faze vasculare, a crescut acurateea evalurii e/tensiei tumorale loco-regionale i aprecierii invaziei vasculare" )n plus, secvenele 43C# evalueaz modificrile sistemului bilio-pancreatic cu o acuratee similar e/amenului 93C#" =olosirea agenilor de contrast reticuloendotelial specifici a crescut acurateea detectrii i cuantificrii metastazelor *epatice, c*iar atunci cnd au dimensiuni milimetrice ($'!" 3ezonana magnetic este inferioar computer-tomografiei n evidenierea adenopatiilor mici (sub cm! (fig" %!"

=ig" %" 5eciune a/ial C2" =ormaiune tumoral cefalic pancreatic cu invazie peripancreatic" 8denopatii peripancreatice"

Dncidena metastazelor ganglionare la pacienii cu carcinom pancreatic este mare, studii din literatura de specialitate raportnd diferite valori, ntre ++& i 00& din pacienii cu tumori considerate a fi rezecabile la momentul diagnosticului prezentnd adenopatii tumorale obiectivate c*irurgical ($$, $+, $,-$1!" )n plus, studii de analiz molecular efectuate pe ganglionii e/cizai au artat c n apro/imativ ,%& din cazuri, adenopatiile considerate netumorale n urma e/amenului *istopatologic prezentau nsmnri micrometastatice ($6!" Gund n consideraie aceste observaii, prezena adenopatiilor evideniate imagistic nu constituie un criteriu de inoperabilitate" )n viitor, o alternativ n aprecierea infiltrrii tumorale ganglionare este reprezentat de folosirea agenilor de contrast reticulo-endoteliali specifici sub form de microparticule de fier (C5#DB-ultrasmall iron o/ide particles! folosii n rezonana magnetic" 4icroparticulele de fier sunt fagocitate de celulele reticulo-endoteliale din structra ganglionilor, determinnd, datorit efectului de susceptibilitate magnetic, scderea semnalului n secvenele 2$" )n cazul infiltrrii neoplazice ganglionare, celulele reticulo-endoteliale sunt nlocuite cu esut tumoral care nu mai capteaz C5#DB, permind astfel identificarea adenopatiilor metastatice (+%!" -ei rezonana magnetic are o acuratee diagnostic superioar computertomografiei n detectarea, caracterizarea i stadializarea leziunilor tumorale pancreatice, pancreatita cronic este dificil de difereniat fa de cancerul pancreatic pe baza criteriilor imagistice, deoarece ambele prezint modificri de semnal similare i asociaz obstrucie ductal (vezi capitolul :9/amenul C2 i 34 n pancreatita cronic;!" ALTE TUMORI PANCREATICE Tu%&'i chistice !anc'eatice Geziunile c*istice sunt relativ frecvent ntlnite n patologia pancreatic, aspectul imagistic fiind esenial n stabilirea conduitei terapeutice de la caz la caz" -e cele mai multe ori este vorba de un pseudoc*ist pancreatic, uneori dificil de difereniat de alte tipuri de leziuni c*istice (+ !" -atorit similaritilor imagistice, de multe ori este necesar corelarea datelor clinice, patologice i biologice pentru restrngerea diagnosticului diferenial sau, n unele cazuri, pentru stabilirea naturii formaiunii" "denomul microchistic (seros* este o tumor benign i reprezint -$& din toate neoplasmele pancreatice" 9ste descoperit mai frecvent la femei, n decada a aptea de via" 8spectul caracteristic este acela al unei leziuni uni- sau polic*istice, ma.oritatea c*isturilor avnd dimensiuni sub $ cm, putnd fi localizate n orice segment pancreatic"

9/amenul C2 i 34 evideniaz multiple c*isturi, separate ntre ele prin septuri captante la administrarea de contrast i"v" Cneori se pot evidenia c*isturi mai mari de $ cm, n acest caz fiind indicat puncia biopsie aspirativ sau intervenia c*irurgical pentru e/cluderea unei tumori c*istice mucinoase cu potenial malign (+$, ++! (fig" !"

8" B" =ig" " 8" 5eciune a/ial 2$ 259, evideniaz numeroase formaiuni c*istice de mici dimensiuni, separate prin septuri, care ocup regiunea cefalic i istmic pancreatic" B" 5ecven 43C#" 8denom microc*istic" "denomul macrochistic (mucinos* este ntlnit mai frecvent la femei, n decada ', de via" -iagnosticarea acestei afeciuni este foarte important, fiind considerat o leziune potenial malign" 9voluia depinde de e/tensia formaiunii, dar n general prognosticul este mai bun dect n cazul adenocarcinoamelor, cu o supravieiure le ' ani de %-$'& dac se practic e/cizia total (+(, +'!" 9/amenul C2 i 34 evideniaz o leziune c*istic unilocular sau multilocular, ma.oritatea c*isturilor avnd dimensiuni peste $ cm, cu septuri i perei subiri sau neregulat conturai, uneori cu noduli parietali" Gocalizarea predilect e la nivelul corpului i cozii pacreasului, iar la e/plorarea prin rezonan magnetic se evideniaz semnal *eterogen 2 i 2$ corespunztor coninutului proteic crescut al c*isturilor" Tu%&'i e end&c'ine 2umorile endocrine pancreatice sunt ntlnite relativ rar, dar diagnosticarea lor e e/term de important, deoarece e/cizia c*irurgical duce la dispariia simptomatologiei i scade riscul metastazrii" -eoarece au dimensiuni mici (sub $ cm!, detectarea prin metode imagistice este dificil" 9/amenul ecoendoscopic constituie o alternativ care ar crete acurateea diagnosticrii acestor leziuni, dar este invaziv i nu poate evalua parenc*imul pancreatic n ntregime (+,!" 5ensibiliatea computer-tomografiei n detectarea acestor leziuni variaz n limite largi, cu valori cuprinse ntre $1& i 06&" 8c*iziia imaginilor n timpul fazei arteriale n cadrul e/amenului bifazic este e/trem de important, deoarece permite vizualizarea tumorilor mici, *ipervasculare" 3ezonana magnetic are o acuratee diagnostic superioar computer-tomografiei, cu sensibilitate de peste 1'&, specificitate de %%& i valoare predictiv pozitiv de %%& (+0!" 8spectul 34 este cel al unei leziuni de mici dimensiuni, *iposemnal 2 , *ipersemnal 2$, care se ncarc intens cu contrast i"v" n faza arterial (fig" $!"

=ig" $" 9/amen 34" 5eciune coronal 2$ 259" 4ic nodul cefalic pancreatic *ipersemnal 2$ (>!" Dnsulinom"

CONCLU(II Computer-tomografia este metoda imagistic cea mai frecvent folosit pentru evaluarea pacienilor suspeci de carcinom pancreatic" 8pariia aparatelor moderne cu detectori multiplii a permis ac*iziionarea imaginilor cu seciuni subiri i rezoluie crescut n diferite faze vasculare i efectuarea reconstruciilor multiplanare, ceea ce a determinat considerabil creterea acurateei detectrii i stadializrii preoperatorii a tumorilor pancreatice" )n ultimul timp, rezonana magnetic s-a impus ca o metod e/celent n diagnosticul i stadializarea tumorilor pancreatice" 5ecvenele colangiopancreatografice i e/amenul dinamic cu contrast i"v" evalueaz cu mare acuratee e/tensia tumoral, invazia vascular i modificrile ductale bilio-pancreatice" 2otodat, e/amenul 43C# are valoare deosebit n caracterizarea tumorilor c*istice pancreatice, prin aprecierea relaiei acestora cu ductul pancreatic principal" Cu toate progresele te*nice deosebite din ultimii ani, problema diagnosticului diferenial pancreatit cronic tumoral E carcinom pancreatic nu este nc soluionat cu a.utorul metodelor imagistice actuale" Bibliografie:
" Hrenlee 3, Aill-Aarmon 4, 4urraI 2, 2*un 4" Cancer statistics $%% " C8 Cancer J Clin $%% K ' F '-+," $" Bram*all 5, 8llum <, Cummings C, et al" Dncidence, treatment and outcome in +",%% cases of pancreatic cancer" 8n epidemiological studI in t*e <est 4idlands, CL" Br J 5urg 66'K 1$F - ' +" -ie*l 5J, Ge*mann LJ, 5adicM 4, Gac*mann 3, Heorgi 4" #ancreatic cancerF value of dualp*ase *elical C2 in assessing resecabilitI" 3adiologI 661K $%,F+0+-+01" (" 4uller 4=, 4eIenberger C, Bertsc*inger #, 5c*aer 3, 4arinceM B" #ancreatic tumorsF evaluation @it* endoscopic C5, C2 and 43 imaging" 3adiologI 66(K 6%F0('-0' '" BN4aleI 49, Boland H<GK <ood BJ, et al" 8denocarcinoma of t*e *ead of t*e pancreasF determination of surgical unresecabilitI @it* t*in-section pancreatic p*ase *elical C2" 8J3 666K 0+F ' +- ' 1

," BluemMe -8, Cameron JG, Aruban 3, et al" #otentiallI resecable pancreatic adenocarcinomaF spiral C2 assessment @it* surgical and pat*ologic correlation" 3adiologI 66'K 60F+1 -+1'" 0" Oeo CJ, Cameron JG, 5o*n 28, et al"5i/ *undred fiftI consecutive pancreaticoduodenectomies in t*e 66%sF pat*ologI, complications and outcomes" 8nn 5urg 660K $$,F$(1-$,% 1" <ars*a@ 8G, Hu P, <ittenberg J, <altman 8C" #reoperative staging and assessment of resecabilitI of pancreatic cancer" 8rc* 5urg 66%K $'F$+%-$++" 6" 4cNultI NJ, =rancis D3, #latt J=, et al" 4ulti-detector ro@ *elical C2 of t*e pancreasF effect of contrast-en*anced multip*asic imaging on en*ancement of t*e pancreas, peripancreatic vasculature, and pancreatic adenocarcinoma" 3adiologI $%% K $$%F60- %$ %" 7argas 3, Nino-4urcia 4, 2rueblood <, et al" 4-C2 in pancreatic adenocarcinomaF prediction of vascular invasion and resecabilitI using a multip*asing tec*niQue @it* curved planar reformations" 8J3 $%%(K 1$F( 6-($'" " Jo*nson C-" #ancreatic carcinomaF developing a protocol for multi-detector ro@ C2" 3adiologI $%% K $$%F+-( $"2abuc*i 2, Dto* L, B*s*io H, et al" 2umor staging of pancreatic adenocarcinomausing earlI and late-p*ase *elical C2" 8J3 666K 0+F+0'-+1%" +" National Cancer Dnstitute" 8nnual cancer statistics revie@F 60'- 611" Bet*esda, 4dF C5 -epartment of Aealt* and Auman 5ervicesK 66 " NDA publication 6 - 016" (" 2suc*iva 3, Noda 2, Aarada N, et al" Collective revie@ of small carcinomas of t*e pancreas" 8nn 5urg 61,K $%+F00-1 " '"#roMesc* 3<, C*o@ GC, Beaulieu C=, et al" Dsoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector ro@ C2F secondarI signs" 3adiologI $%%$K $$(F0,(-0,1 ,"=reenI #C, 2raverso G<, 3Ian J8, et al" -iagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma @it* dInamic computed-tomograpI" 8m J 5urg 66+K ,'F,%%-,%, 0" Aanninen 9G, 8mt*auer A, Aosten N, et al" #rospective evaluation of pancreatic tumorsF accuracI of 43 imaging @it* 43 c*olangiopancreatograp*I and 43 angiograp*I" 3adiologI $%%$K $$(F +(-( 1" Aoug* 2J, 3aptopoulos 7, 5ie@ert B, et al" 2eardrop superior mesenteric veinF C2 sign for unresecable carcinoma of t*e pancreas" 8J3 666K 0+F '%6- ' $ 6" Peman 3L, Cooper C, Peiberg 85, et al" 2N4 staging of pancreatic carcinoma using *elical C2" 8J3 660K ,6F('6-(,( $%" 3ezneM 3, 5tep*ens -" #ancreatic cancer" DnF Ausband J95, 3ezneM 3A, eds" Dmaging in oncologI" B/fordF Dsis 4edical 4edia, 666F ' - ,0" $ " 3oc*e CJ, Aug*es 4G, HarveI CJ, et al" C2 and pat*ologic assessment of prospective nodal staging in patients @it* ductal adenocarcinoma of t*e *ead of t*e pancreas" 8J3 $%%+K 1%F('0(1% $$" <ars*a@ 8G, =ernandez-del Castillo C" #ancreatic carcinoma" N 9ngl J 4ed 66$K +$,F(''(,'" $+" =reenI #C, 4arMs <4, 3Ian J8, 2averso G<, et al"#ancreatic ducatl adenocarcinomaF diagnosis and staging @it* dInamic C2" 3adiologI 661K ,,F $'- ++ $(" 4egibo@ 8J" #ancreatic adenocarcinomaF designing t*e e/amination to evaluate t*e clinical Questions" 3adiologI 66$K 1+F$60-+%+ $'" Aammerstingl 34, 5c*@arz <7 4arQuardt =, et al" Giver metastasesF pret*erapeutic diagnosis and treatment follo@-up" DnF 7ogl 2J, Gencioni 3, Aammerstingl 3, Bartolozzi C" 4agnetic resonance imaging in liver disease" Heorg 2*ieme 7erlag $%%+" $," Jones G, 3ussel C, 4osca = et al" 5tandard Lausc*-<*ipple pancreatectomI" -ig 5urg 666K ,F$06-+%( $0" -elcore 3, 3odriguez =J, =orster J, AermerM 85 et al" 5ignificance of lImp* node metastases in patients @it* pancreatic cancer undergoing currative resection" 8m J 5urg 66,K 0$F(,+-(,6 $1" NaMao 8, Aarada 8, Nonami 2, et al" GImp* node metastases in carcinoma of t*e *ead of t*e pancreas region" Br J 5urg 66'K 1$F+66-(%$

$6" -emeure 4J, -offeM L4, Lomoro@sMi 38, et al" 4olecular metastases in stage D pancreatic cancerF improved survival @it* ad.uvant c*emoradiation" 5urgerI 661K $(F,,+-,,6 +%" Bellin 4=, 3oI C, LinMel L, et al" GImp* node metastasesF safetI and effectiveness of 43 imaging @it* ultrasmall superparamagnetic iron o/ide particles E initial clinical e/perience" 3adiologI" 661K $%0F066-1%1" + " <ars*a@ 8G, Compton CC, Ge@andro@sMi L, et al" CIstic tumors of t*e pancreasF ne@ clinical, radiologic and pat*ologic obseravtions in ,0 patients" 8nn surg 66%K $ $F(+$-((+" +$" Ge@andro@sMi LB, 5out*ern J=, #ins 43, et al" CIst fluid analIsis in t*e differential diagnosis of pancreatic cIstsF a comparison of pseudocIsts, serous cIstadenomas, mucInous cIstic neoplasms, and mucInous cIstadenocarcinoma" 8nn 5urg 66+K $ 0F( -(0" ++" 5arr 4H, LendricM 4G, NagorneI -4, et al" CIstic neoplasm of t*e pancreasF benign to malignant epitelial neoplasms" 5urg Clin Nort* 8m $%% K 1 F(60-'%6" +(" -emos 2C, #osniaM A#, Aarmat* C, et al" CIstic lesion of t*e pancreas" 8J3 $%%$K 06F +0'- +11" +'" GeBorgne J" CIstic tumors of t*e pancreas" Br J 5urg 661K 1'F'00-'06" +," 5c*umac*er B, GubMe AJ, =rieling 2, et al" #rospective studI on t*e detection of insulinomas bI endoscopic ultrasonograp*I" 9ndoscopI 66,K $1F$0+-$0," +0" 2*oeni 3=, 4ueller-Gisse CH, C*an 3, et al" -etection of small, functional islet cell tumors in t*e pancreasF selection of 43 imaging seQuences for optimal sensitivitI" 3adiologI $%%$K $ (F(1+-(6%"