FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMRUL PERMISULUI DE CONDUCERE / DATA ELIBERRII

Numele: Prenumele: Prenumele Tata prinilor Mama Nume anterior localitate

(se completeaz de S.P.C.R.P.C.I.V.)

Sex M (masc.) F (fem.) Data naterii: (an, lun, zi) Locul naterii: jude (sector) ara

Domiciliul: jude (sector) strada bloc

Cod numeric personal

Act identitate (felul, serie, numrul) Cetenie Profesie

Loc de munc: organ tutelar, minister etc. unitate Telefon acas Meniuni

Poart ochelari de corecie Restricii medicale Adaptat infirmitii cu ambreiaj automatic Tractor Tramvai Troleibuz TIPUL OPERAIUNII Eliberare prima categorie Adugare categorie Preschimbare Modificare Adres Nume Duplicat Pierdere Furt Deteriorare

di

Gradul, numele i prenumele lucrtorului care a completat fia Semntura lucrtorului Data

st .R ri .P bu .C ie .I . G V. R A T U
localitate nr. scara apart. ocupaie Telefon serviciu Semntura solicitant**

Numrul permisului anterior / data elib.

LOC PENTRU FOTOGRAFIE Mrimea 3,5 x 3,85 color

IT

Categoria

Data obinerii

Dat n faa mea Data: _________ Numele, prenumele, semnatura lucrtor SPCRPCIV _________________________________________

Subsemnatul(a) ____________________________ nscut(a) la data de __________ n judeul/sectorul ____________ fiul lui _____________ i al _____________ posesor al actului de identitate seria ___ nr. _______ CNP _______________ domiciliat n ___________ str. _____________________, nr. ___, bl. ____, sc. ___, et. ___, ap. ____, sector____, cunoscnd prevederile art. 292 cod penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c permisul de conducere eliberat de _______________________ a fost: - pierdut - furat - deteriorat.

di

Att declar, susin i semnez personal n vederea eliberrii unui nou permis de conducere valabil pentru categoria/categoriile _______.

Data _______

st .R ri .P bu .C ie .I . G V. R A T U

DECLARAIE

Semntura_______________

IT