Sanatatea si patologia femeii

1. Sindrom premenstrual
Definitie: Aparitia ciclica in faza luteala a ciclului menstrual, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc. Simptomatologie: A) Psihica: o scaderea capacitatii de concentrare agresiune o sete, modificari de apetit o iritabilitate o agitatie, anxietate o tensiune, o comportament violent sau impulsiv. o depresie o tristete, plans o oboseala si lipsa de energie o bulimie o pierderea increderii o coordonare slaba o dezinteres in activitati obisnuite

B) Fizica: o cefalee o meteorism abdominal o edeme ale membrelor o mastodinie o crestere ponderala o acnee o ameteala o constipatie o greata o dureri pelvine o transpiratii o exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena

Etiologia : SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale. niveluri scazute de progesteron niveluri crescute de estrogeni scaderea nivelurilor de estrogeni schimbari ale raportului estrogen/ progesteron - exces in secretia de prolactina - cresterea activitatii aldosteronului Diagnosticul pozitiv: - confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei. - aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei. - Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente. Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale. Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate,
1

- cresterea activitatii enzimei reninaangiotensina - niveluri scazute de endorfine endogene - hipoglicemie subclinica - modificari ale catecolaminelor - raspuns la prostaglandinele endogene - deficiente vitaminice

hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual). Tratamentul: 1) schimbarea stilului de viata - eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei) - oprirea fumatului - exercitii fizice regulate - dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) - scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor - somn adecvat - reducerea stresului. 2) Administrarea de vitamina B6 - utila in tratamentul cefaleei si a depresiei 3) Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. 4) spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi. 5) Bromocriptina 6) Inhibitori de monoamin oxidaza 7) Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). 8) Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree 9) Terapia hormonala a. contraceptivele orale care se administreaza in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. b. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic. c. GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual. 10) Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

2. Boli cu transmitere sexuala

1) vaginita bacteriana (vaginita cu Gardnerella) 2) tricomonoza vaginal 3) candidoza vulvovaginala 4) candidoza vulvovaginala cronica 5) vaginita inflamatorie 6) vaginita atrofica 7) cervicita 8) ulcerul genital 9) verucile genitale 10) HIV

Asistenta medicala a gravidei

1. Dizgravidia precoce
Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie). Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum = reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie - de obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; - se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: - hipersensibilitate olfactiva, - mictiuni rare - alterarea sensibilitatii gustative - oboseala - greata, varsaturi si senzatie de voma - senzatie de foame continua. - Acidoza Diagnosticul diferential se face cu: - Gastroenterita - Gastrita - esofagita de reflux - ulcer Examenul de sange poate indica: 1. scaderea electrolitilor si a proteinelor Examenul sumar de urina poate arata : 1. glicozurie 2. albuminurie

- colecistita - pielonefrita - anxietate.

2. acidul uric crescut 3. cilindri granulari 4. hematurie (rar).

Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic. Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului. Complicatiile posibile pot fi: - intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale - retinita hemoragica

- afectare hepatica - deteriorare SNC uneori pana la coma

Evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.
3

2. Disgravidia tardiva sau preeclampsia

Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie. Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani. Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular. Manifestari clinice: 1. Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase ore. 2. Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar. 3. Edeme (absentalor exclude diagnosticul) 4. Crestere rapida si excesiva a greutatii. 8. Oligurie, anurie 5. Durere epigastrica 9. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. 6. Cefalee 10. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul 7. Amnezie retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos. Manifestari clinice in preeclampsia severa: 1.Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. 2. Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) 3. Oligurie (< 400ml in 24 de ore). 4. Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central 5. Durere epigastrica 6. Edem pulmonar sau cianoza 7. Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLPhemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor) 8. Trombocitopenie( < 100.000) 9. Falimentul cresterii intrauteri

Diagnosticul diferential: hipertensiunea cronica , hipertensiunea agravata de sarcina Examenul paraclinic evidentiaza: - trombocitopenie - hiperbilirubinemie - scaderea fibrinogenului - transaminaze hepatice crescute - cresterea produsilor de degradare a fibrinei - acid uric , uree, creatinina crescuta - cresterea timpului de protombina - cresterea densitatii urinare specifice
4

- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in - proteinurie cu valoarea sus mentionata urina - clearance la creatinina crescut - hipocalciurie (apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros) Tratamentul: 1. cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala. 2. cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme. Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii. Se va masura cantitatea de urina zilnic. Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv.

3. Sarcina depit
Sarcina dureaza : 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii 270 de zile dupa un contact sexual unic 266 de zile dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii , la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durata de gestatie mai mare de 42 de saptamani. Factorii favorizanti: Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare. Diagnosticul clinic: se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie de data ultimei menstruatii.
5

Scaderea cantitatii de lichid amniotic care este responsabila de reducerea circumferintei abdominale. Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian Scaderea in greutate a gravidei. Colul uterin este ramolit Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice. Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale. Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului. Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau cronologica (fiziologica). In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic: -tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau - declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

4. Lehuzia (puerperalitatea)
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza maternoovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. In aceasta perioada : - uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr ( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.) - la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic. - In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. - Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie ( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. - Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor. - Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani. - Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta. - Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali.
6

- Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. - Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. - Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se: 1) involutia uterina i aspectul lohiilor Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate 2) evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei) 3) modificarile sanilor 6) tensiunea arteriala 4) curba pulsului 7) diureza 5) temperatura 8) tranzitul intestinal. Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine. Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze: o Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului. o Infectie de tract urinar o Pneumonie o Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale. o Mastita o Infectia plagii perineale o Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.