CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

89:

TRAUMATISME ALE NERVILOR PERIFERICI

Mecanismele de producere a leziunilor ner ilor peri!erici po" !i di!eri"e# Cel mai !rec en" $n"%lni"e sun" con"uziile& compresiunile& elon'a(iile& sec(iunile& $n(ep)"urile# Ca urmare a "rauma"ismului se po" ins"ala "ul*ur)ri ale !unc(iei mo"orii sau senzi"i e# +ul*urarea !unc(ional) nu implic) neap)ra" o leziune ana"omic)# Date anatomice Ner ii peri!erici sun" reprezen"a(i de prelun'irile celulei ner oase& cilindra,onii& care se 'rupeaz) $n !ascicule- !iecare !ascicul de !i*re es"e $n eli" $n"r.o "eac) con/unc"i o. !i*roas) numi") periner # La e,"erior !asciculele sun" $n eli"e de o al") "eac) numi") epiner sau ne rilem)# 0n in"ersec(iile din"re !ascicule circul) asele# Ner ii sun" !oar"e sensi*ili la isc1emie# +a*loul ana"omic.clinic al "rauma"ismelor ner oase poa"e $m*r)ca "rei aspec"e2 neurotmesis.ul& c%nd "rauma"ismul a produs $n"reruperea ana"omic) comple") a ner ului- recuperarea !unc(ional) spon"an) es"e imposi*il)axonotmesis.ul& c%nd $n"reruperea ana"omic) in"ereseaz) a,onii& cu p)s"rarea in"e'ri")(ii "ecilor ner oase- periner ul 3i& uneori& epiner ul r)m%n in"ac"e# Recuperarea !unc(ional) spon"an) es"e posi*il) prin !enomenul de re'enerare& dup) o perioad) de la c%"e a s)p")m%ni p%n) la c%"e a lunineurapraxia sau stupoarea nervoas& c%nd "rauma"ismul pro oac) o $n"rerupere !unc(ional) a ner ilor& !)r) modi!ic)ri ana"omice izi*ile- recuperarea !unc(ional) se !ace spon"an& $n apro,ima"i 4.5 s)p")m%ni# Imedia" dup) "rauma"ism& cape"ele ner oase ale !i*relor $n"rerup"e in"r) $n"r.un proces de de'enerescen() 6allerian)# 7rocesele de'enera"i e ale cap)"ului pro,imal se !ace incons"an" 3i pe o dis"an() mai mic)# Cap)"ul dis"al& $ns)& de'enereaz) rapid 3i in"e'ral& ca urmare a ruperii con"inui")(ii cu corpul celular al a,onilor 3i dendri"elor# Dup) c%"e a zile& $ns)& $ncepe procesul de re'enerare la ni elul cap)"ului pro,imal# Capaci"a"ea 3i i"eza de re'enerare a prelun'irilor celulelor ner oase es"e in ers propor(ional) cu

898

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

apropierea leziunii de corpul celular# Cu c%" o leziune es"e mai aproape de corpul celular& cu a"%" a necesi"a o perioad) de re'enerare mai lun')# Leziunea "rac"usului ner os si"ua" !oar"e aproape de corpul celular poa"e duce la moar"ea celulei sau la in1i*i(ia "o"al) a procesului de re'enerare# A,onii re'enereaz) prin !ormarea unor mu'uri la cap)"ul pro,imal ce pro'reseaz) cu o i"ez) de apro,ima"i 8.4 mm;zi& p)"runz%nd $n "eaca con/unc"i ) 3i "ecile Sc16ann care au r)mas 'oale& !iind sin'urele elemen"e care nu au de'enera"# +eaca lui Sc16ann se compor") ca un "u"ore p%n) la recons"i"uirea mor!olo'ic) 3i !unc(ional) a ner ului# Recuperarea !unc(ional) a ner ului <mai ales dup) su"ura ner ului= poa"e !i incomple")& deoarece noile !i*re re'enera"e uneori nu.3i mai ')sesc "eaca proprie 3i& as"!el& un a,on mo"or poa"e pene"ra o "eac) senzi"i ) 3i in ers# La cap)"ul dis"al& uneori& prin proli!erarea celulelor "ecii lui Sc16ann& proli!erare care es"e mai rapid) dec%" cea ner oas)& se !ormeaz) un 'liom care o*"ureaz) primii cen"ime"ri ai cap)"ului dis"al& opun%ndu.se pene"r)rii !i*relor ner oase re'enera"e# A,onii or $nain"a dezordona" $n (esu"ul cica"ricial $n ecina"& rezul"%nd ne romul cap)"ului pro,imal# Res"a*ilirea !unc(iei senzi"i e es"e& $n 'eneral& mai simpl) 3i mai rapid)& re(eaua de suplinire ner oas) !iind mai *ine dez ol"a")& iar procesul de re'enerare mai rapid& compara"i cu !unc(ia mo"orie unde res"a*ilirea ana"omico.!unc(ional) a uni")(ii neuro. mo"orii es"e mai complica")#

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL Aspecte clinice

89>

Ner ii peri!erici& !iind ner ii mic3"i& or an"rena "ul*ur)ri mo"orii& senzi"i e 3i e'e"a"i e# Tulburrile motorii cons"au $n apari(ia paraliziei de "ip neuron mo"or peri!eric cu2 . a*olirea re!le,ului de $n"indere muscular). !lacidi"a"e. a"ro!ie muscular) rapid)# Consemnarea de!ici"ului mo"or "re*uie s) se !ac) pen"ru !iecare mu3c1i 3i nu pen"ru o mi3care# Tulburrile de sensibilitate cons"au $n anes"ezie sau 1ipoes"ezie $n "eri"oriul ner ului a!ec"a"# +re*uie "es"a"e "oa"e "ipurile de sensi*ili"a"e2 dureroas)& "ermic)& "ac"il)& presional)# +ul*ur)rile su*iec"i e cons"au $n pares"ezii ce apar $n neurapra,ie sau sec(iunile ner oase incomple"e# Durerea lipse3"e de o*icei $n leziunile ner ilor peri!erici# Dac) apare dup) c%"e a luni sau s)p")m%ni de la "rauma"ism au carac"eris"icile cauzal'iei2 durere iolen") su* !orm) de arsur)& declan3a") de orice s"imul al zonei a!eren"e ner ului "rauma"iza"# Cauzal'ia "r)deaz) adesea o leziune par(ial)# Durerile mai po" !i de"ermina"e de dez ol"area ne romului# Aces"ea se deose*esc de cauzal'ii prin !ap"ul c) sun" declan3a"e de presiuni e,erci"a"e asupra ne romului# Tulburrile ve etative sun" reprezen"a"e de "ul*ur)ri de sudora(ie& "ul*ur)ri asculare 3i "ul*ur)ri "ro!ice# Tulburrile de sudoraie cons"au $n a*olirea comple") a aces"eia# 7oa"e persis"a& dar redus)& $n leziunile par(iale sau apare 1iper1idroz) $n !aza de recuperare# Tulburrile vasculare2 imedia" dup) "rauma"ism da"ori") asodila"a(iei parali"ice& zona de ine cald) 3i eri"ema"oas)# +rep"a"& dup) c%"e a s)p")m%ni& pielea de ine rece 3i ciano"ic)# R)spunsul asomo"or dup) "raume minime es"e a*oli"# Tulburri trofice cutanate2 "rep"a" pielea de ine mai $n'ro3a") 3i mai usca") <a*sen(a secre(iei sudorale=- (esu"ul celular su*cu"ana" se a"ro!iaz)& !enomen e iden" mai ales la mem*rele superioare# Un'1iile au cur*urile mai accen"ua"e& $3i pierd luciul& prezin") nere'ulari")(i- a"%" cre3"erea un'1iilor& c%" 3i a p)rului $n p)r(ile a!ec"a"e es"e $nce"ini")# 7o" apare !lic"ene 3i ulcera(ii& mai ales $n zonele de anes"ezie& aces"ea cons"i"uind !ormele

899

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

cele mai 'ra e de "ul*ur)ri "ro!ice# +ul*ur)rile "ro!ice apar cu prec)dere $n cazul leziunilor ner ilor median& cu*i"al 3i scia"ic# E!amene "ara#lini#e e,amenul elec"ric es"e principala me"od) o*iec"i )# Elec"romio'ra!ia 3i de"erminarea i"ezei de conducere ner oas) sun" impor"an"e 3i pen"ru aprecierea e olu(iei 3i rezul"a"elor opera"orii"es"ul res"a*ilirii !unc(iei sudorale& u3or de o*iec"i a" 3i care poa"e ser i ca "es" de e,per"iz) $n cazul $n care *)nuim o !als) rela"are din par"ea *olna ului- aria "ul*ur)rilor de sudora(ie se poa"e suprapune pe aria "ul*ur)rilor de sensi*ili"a"ere!le,ul de a,on2 in/ec"area in"radermic) a 1is"aminei pro oac) o "ripl) reac(ie& asodila"a(ie cu ro3ea() 3i edem care presupune in"e'ri"a"ea ner ilor peri!erici# +ra"amen"ul cons") $n su"ura ner ului <neurora!ia=# Su"ura ner oas) asi'ur)2 re!acerea con"inui")(ii ner ului $n "ransmi"erii in!lu,ului ner ose i"area apari(iei ne romuluipre ine de'enerescen(a muscular) prin lipsa de iner a(ie# ederea o*(inerii re'ener)rii 3i a posi*ili")(ii

0n "rauma"ismele desc1ise& leziunea ner oas) poa"e !i cons"a"a") 3i aprecia") corec"# Nu se recomand)& $ns)& su"ura ?per primam@ a ner ului# Se recomand) su"ura ?secundar) precoce@ $n"re >8.9: zile dup) "rauma"ism& cu condi(ia indec)rii per!ec"e a pl)'ii& deoarece dup) aces" in"er al ne rilemul es"e mai rezis"en" 3i as"!el mai ap" pen"ru su"ur)# De asemenea& su"ura primar) precoce es"e con"raindica") $n pl)'ile in!ec"a"e& an!rac"uoase& deoarece reac(ia !i*ro*las"ic) impor"an") poa"e in ada linia de su"ur) 3i s) compromi") rezul"a"ul !unc(ional# 0n "rauma"ismele $nc1ise dia'nos"icul di!eren(ial cu a,ono"mesis.ul 3i neuro"mesis.ul nu es"e simplu# Se recomand) urm)rirea pro'resiei reiner )rii <minim A s)p")m%ni=# 0n a*sen(a semnelor de re'enerare rapor"a"e la ri"mul de cre3"ere a,onal)& e,plorarea c1irur'ical) de ine necesar)# 7erioada de a3"ep"are nu "re*uie s) dep)3easc) limi"a de

CURS DE CHIRURGIE GENERAL I SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

894

"imp $n care "ecile neuronale nu mai sun" permea*ile sau placa neuromo"orie nu mai es"e !unc(ional) <>:.>4 luni=# C%nd e,is") pierderi mari de su*s"an() care nu po" !i corec"a"e prin su"ura cape"elor ner oase& c1irur'ia ac"ual) dispune de posi*ili"a"ea e!ec"u)rii 're!elor ner oase# 0n condi(iile unui de!ici" !unc(ional de!ini"i se po" e!ec"ua opera(ii corec"oare palea"i e2 ar"rodeze& "ranspozi(ii musculo."endinoase#