EVALUAREA FUNCIEI RENALE

Funciile renale: Excreia unor produi de metabolism/altor substane hidrofile. Reglarea compoziiei compartimentelor lichidiene ale organismului (n primul rnd compoziia LEC) prin filtrare/reabsorbie/secreie a apei i altor substane prezente n LEC/plasm (electrolii, glucoz, aminoacizi etc.) Producia unor substane cum ar fi: eritropoietin (EPO), forma activ a vit. D (1,25 (OH)2cholecalciferol), renin, PG (prostaglandine)

Conceptul de clearance = excreia unei substane n unitatea de timp n relaie cu concentraia ei

plasmatic; Clearance (Cl) = (se exprim de obicei n ml/min) U = concentraia urinar a substanei Vu = debitul urinar P = concentraia plasmatic a substanei F. important colectarea urinei/24h!

Evaluarea perfuziei renale

RPF = renal plasma flow RBF = renal blood flow = n condiii normale, n medie ~20% din debitul cardiac e reprezentat de RBF. Perfuzia renal e inegal n teritoriile renale: 85% din RBF e distribuit corticalei i 15% zonei medulare. Aceast distribuie predominant cortical e necesar procesului de filtrare glomerular. Datorit distribuiei mai mici la nivelul medularei i datorit faptului c la nivelul acesteia au loc procese consumatoare de ATP (pompele ionice) celulele din medulara renal se afl n condiii normale ntr-un grad de hipoxie. Reglarea RBF: reglarea vasomotricitii: substane vasoconstrictoare (adrenalin, angiotensin II, endoteline .a.) i respectiv vasodilatatoare (PG-I2, NO, etc.); inervaia vegetativ; autoreglarea fluxului renal. Autoreglarea fluxului de snge renal are ca scop meninerea RBF i a RFG constante la variaii ale presiunii de perfuzie. Aceast autoreglare presupune n special modificri de tonus ale arteriolei aferente ipoteze: reacie miogen a peretelui arteriolar la modificrile de presiune un feed-back tubulo-glomerular o intervenie a factorilor vasoactivi sintetizai local: angiotensin, endotelin, NO, PG RPF N (normal) la persoane de 20 ani = 650 +/- 100 ml/min/1,73 m => RBF = 1050 +/- 150 ml/min/1,73 m Evaluarea perfuziei renale se poate face prin clearance-ul PAH (acid para-aminohipuric): PAH se secret activ la nivelul tubilor renali: RPF = - UPAH = concentraia urinar a PAH - PaPAH = concentraia arterial a PAH - PvPAH = concentraia venoas a PAH RPF variaz n condiii diferite de activitate, stres, sarcin, diet (proteine); febr; n majoritatea afeciunilor renale cronice scade paralel cu RFG-ul. Scade fiziologic cu vrsta (> 30 ani).

Evaluarea RFG (rata de filtrare glomerular)

Procesul iniial de formare al urinei = procesul de filtrare glomerular. Filtrarea glomerular depinde de: - RPF - gradientele de presiune hidrostatic i coloid-osmotic - permeabilitatea i selectivitatea membranei glomerulare RFG = totalul volumului de fluid filtrat de glomeruli pe unitatea de timp. Aprox. 180 l se filtreaz/24h. Aprox. 99% din RFG se ntoarce n compartimentul extracelular prin reabsorbie tubular. RFG 20% din RPF. Ultrafiltratul = conine ap i molecule mici plasmatice capabile s traverseze membrana glomerular. Trec liber molecule cu diametrul < 1,8 nm (masa molecular < 10.000 Da). Moleculele cu diametrul > 4,4 nm (masa molecular > 80 kDa) nu trec la normal prin filtrul glomerular. Moleculele intermediare trec variabil: cele ncrcate electronegativ sunt mai greu permeabile (ex. albuminele) deoarece sunt respinse de ncrctura electro(-) a peretelui glomerular. Dac moleculele mici sunt transportate de proteine fracia legat de proteine nu va fi filtrat. RFG N = 88 174 ml/min/1,73 m brbai i 87 147 ml/min/1,73 m femei (medie = 120ml/min/1,73m); scade fiziologic cu vrsta ( > 35 ani scdere uoar constant). Clearance-ul inulinei este standardul pentru evaluarea RFG. Inulina = polimer al fructozei; se distribuie extracelular; se filtreaz la nivel glomerular; nu se secret i nu se reabsoarbe. Este mai dificil de obinut i se folosete mai rar. RFG = Creatinina = produs metabolic non-enzimatic al creatinei i creatin-fosfatului n muchi Cantitatea total de creatin depinde de masa muscular i secundar de aportul alimentar de carne; 1,6% din totalul creatinei e convertit zilnic la creatinin. Creatinina are la normal o producie relativ constant i nivele relativ stabile la nivel seric N = 0,9 1,3 mg/dl brbai; = 0,6 1,1 mg/dl femei. Se excret prin filtrare glomerular (70 80%) i restul prin secreie tubular. Exist diverse formule de calcul (aproximare) a RFG folosindu-se concentraia seric a creatininei exemple:

Unitatea de msur = ml/min/1.73 m = ml/min Aceste formule de calcul se utilizeaz n practica clinic de obicei pentru evaluarea RFG, pentru c, dei Cl inulinei este standardul de aur, inulina este mai rar folosit datorit accesibilitii reduse. Clearance-ul creatininei N la tineri 90 120 ml/min; scade uor i constant, fiziologic, cu vrsta (dar, la normal, concentraia plasmatic a creatininei rmne constant cu vrsta). Cnd RFG raportul Cl creatinin/Cl inulin (creatinina se i secret la nivel tubular) Cl creatininei supraevalueaz RFG n aceste condiii. Ureea - produs la nivel hepatic (producia depinde de aportul de proteine i de funcia hepatic); se filtreaz la nivel glomerular; 40% e reabsorbit la nivel tubular prin retrodifuzie pasiv Valori serice normale = 10 48 mg/dl. Clearance-ul ureei subestimeaz RFG.
2

Markeri serici/plasmatici de boal renal

Ureea seric, Blood Urea Nitrogen (BUN) Normal: Ureea seric = 10 48 mg/dl BUN = 6 - 20 mg/dl Ureea [mg/dl]= BUN [mg/dl] X 2.14 Creatinin seric Normal: 0,9 1,3 mg/dl brbai ; 0,6 1,1 mg/dl femei Raport BUN/ creatinin (ser) N = 10:1 Situaii de: creatininei serice: - RFG - nefrite cronice - obstrucii ale cilor urinare - afectare renal n oc, insuficien cardiac - IRA / IRC - boli musculare (distrofii, miozite) - rhabdomioliz creatininei serice: - mas muscular sczut - sarcin - diet proteic inadecvat - afeciuni hepatice severe ureei serice: - RFG - afectarea funciei renale n oc, insuficien cardiac - afeciuni renale cronice (glomerulonefrite, pielonefrite) - obstrucia tractului urinar - insuficien renal acut (IRA) sau cronic (IRC) - aport excesiv de proteine - hemoragii gastrointestinale - catabolism proteic crescut (ex. cancere; febr) - DZ cu cetoacidoz - deshidratare ureei serice: - insuficien hepatic - malnutriie/malabsorbie proteic - hiperhidratare ureei + creatininei serice Reprezint de obicei un semn de afectare a funciei renale. raport BUN/creatinin (> 20:1) + creatinin seric N - deshidratare - stri hipercatabolice
3

hemoragii digestive

raport BUN/creatinin (ser) (> 20:1) + creatinin seric - insuficien renal acut prerenal - uneori n insuficiena acut de cauz postrenal - insuficien renal + sngerare digestiv superioar semnificativ raport BUN/creatinin (ser) - insuficien hepatic - malnutriie - rhabdomioliz [K] seric Normal = 3,5 5,5 mEq/l : : Alcaloz Hiperaldosteronism Ciroz hepatic Diuretice care elimin potasiul Sindroame diareice Insuficien renal Acidoz Hipoaldosteronism Distrucii tisulare Sindrom de zdrobire

Teste de evaluare a funciei tubulare:

Greutatea specific a urinei Greutatea specific = estimarea densitii relative a fluidelor/soluiilor. Important n evaluarea afeciunilor parenchimatoase renale cronice; pe msura progresiei acestor afeciuni, capacitatea tubular de a concentra urina scade progresiv pn cnd urina are densitatea ultrafiltratului (1010) Se pot face teste de concentraie a urinei (dac starea pacientului o permite) = deprivare de ap pt. 16-17 ore; la normal se ajunge n medie la o greutate specific de 1,025, minim de 1,020. Scderea greutii specifice/ afectarea capacitaii de concentrare a urinei: - afeciuni renale (tubulare/tubulo-interstiiale) mai ales cronice - diabet insipid Rezultate alterate n caz de proteinurie, glicozurie, prezena n urin a unor substane de contrast. Greutatea specific urinar normal nu exclude orice boal renal dar exclude o afeciune renal cronic difuz. Osmolalitatea urinar evalueaz capacitatea renal de concentrare. Proba de concentrare: dup o perioada de 14h de restricie de apa osmolalitatea urinar e la N > 800 mOsm/Kg H2O

Excreia electroliilor Na (N excreie 40 220mEq/24h; variaz cu dieta) Na urinar: - Insuficien corticosuprarenal (b. Addison) - Afeciuni tubulare renale - SIADH - Insuficien renal cronic - Insuficien renal acut intrinsec Na urinar: - Insuficien cardiac congestiv - Hiperaldosteronism - IRA prerenal Fracia de excreie a sodiului FE Na = < 1%: - la normal - n IRA prerenal >1% n necroza tubular acut FE = fracia de excreie = raportul Cl unei substane cu Cl inulinei = (sau n raport cu Cl creatininei). o FE arat fracia de substan filtrat care este excretat n urina final. o La normal substanele care sunt reabsorbite la nivel tubular (Na, Cl, glucoza) au FE < 1%, iar substanele care sunt i secretate la nivel tubular au FE >1%.

Analiza urinei
Urina pentru analiz poate fi obinut prin miciune spontan, sondare vezical transuretral sau puncie vezical percutan. Metoda se alege n funcie de caracteristicile pacientului/patologiei. n funcie de proba dorit se recolteaz urina n diverse moduri: prob unic din urina de diminea; recoltarea urinei/24 ore, etc. Culoare depinde de coninut, pH, concentraie; exemple de modificare a culorii: - roie n hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie - maronie: hematin, melanin - oranj nchis: bilirubin, rifampicin pH N = 4,5 8; medie 6 pH urinar: - acidoze metabolice (altele dect cele de cauz renal), acidoz respiratorie - infecii urinare cu E.coli, TBC renal pH urinar: - acidoze tubulare renale - insuficien renal cronic - alkaloze metabolice (excepie cele de cauz renal), alkaloz respiratorie - diet bogat n substane alcaline (vegetarian) - infecii urinare cu Proteus, Pseudomonas
5

Volum N = 600-2500ml/24h = poliurie - diabet insipid - unele necroze tubulare (aminoglicozide) - defecte de concentrare a urinei - obstrucie parial de ci urinare - diabet zaharat - exces de aport ap (psihogen) < 400ml/24h = oligurie - ischemie renal - glomerulonefrite - afectare toxic renal - IRA / IRC forma oligoanuric - deshidratare <100ml/24h = anurie - obstrucie total a cilor urinare - necroz acut a cortexului renal - unele glomerulonefrite acute - necroz tubular acut - IRA / IRC forma oligoanuric Greutate specific (densitate) N, n probe aleatorii = 1,010 1,025 : : diabet zaharat deshidratare rezultat din pierderi de ap pe alte ci (digestiv, cutanat) secreie ADH (SIADH) diabet insipid pierderea abilitii de concentrare a urinei mai ales disfuncii tubulare/tubulo-interstiiale; boli parenchimatoase renale cronice

Osmolalitatea urinar N = 300 - 900 mOs/Kg H2O n urina/24 h n specimene neobinute din urina/24h poate varia ntre 50 1200 mOs/Kg H2O : : diabet insipid unele forme de insuficien renal: ex. IRA cauzat de necroza tubular renal
6

IRA prerenal b. Addison SIADH deshidratare

polidipsie

Proteinurie N < 100 mg/24 h, nedetectabil la teste calitative la normal se filtreaz o cantitate mic de proteine i acestea sunt reabsorbite aproape n totalitate la nivel tubular; n urina final ajung < 30 mg de albumine/zi; majoritatea cantitii de proteine din urin provine din secreia de ctre celulele tubulare a unei glicoproteine. ntlnim proteinurie cu valori peste cele fiziologice n: - afectri glomerulare (afectarea permselectivitii membranei glomerulare): glomerulonefrite acute/cronice; glomerulopatii: n cadrul DZ, amiloidozei, HTA malign - afectri tubulare: scade reabsorbia proteinelor filtrate - secundar creterii n plasm a unor proteine cu molecula mic care se filtreaz fiziologic n urin: lanuri uoare de Ig n mielom multiplu, unele limfoame - afeciuni generale cu/fr afectare renal direct: infecii acute, septicemii; traumatisme; leucemii - infecii urinare Proteinurie postural (ortostatic) = o proteinurie cu valori peste 100 mg/24h, care apare fiziologic la aprox. 15% adulii sntoi; dispare dup o perioad de clinostatism; e probabil datorat scderii ntoarcerii venoase i deci creterii presiunii hidrostatice venoase (inclusiv la nivel renal) n ortostatism. Microalbuminuria = excreie de albumine ntre 30 i 300 mg/24h; o putem ntlni la pacieni cu: DZ: Microalbuminuria reprezint un factor predictiv important pentru complicaiile renale i cardiovasculare ale DZ. HTA : Microalbuminuria reprezint un factor predictiv important pentru mortalitatea de cauz cardiovascular la aceti pacieni. Boli renale cronice Proteinuria glomerular e de rang nefrotic dac depete 3 - 3,5 g/24h; poate fi selectiv (= doar albumine)/neselectiv(= albumine + globuline plasmatice) Glucozurie la N nu exist prag renal normal mediu = 180 mg/dl - fr hiperglicemie: disfuncii tubulare renale (scade reabsorbia glucozei); prezena n urin a altor zaharuri care interfer cu testele bazate pe metoda de reducere; sarcin - cu hiperglicemie: de obicei n cadrul DZ Trebuie evaluat n paralel cu glicemia. Cetonurie la N nu exist - cetoacidoza diabetic - malnutriie sever - alcoolism cronic - deshidratare sever Bilirubinurie la normal nu exist Prezena n urin de bilirubina conjugat (hidrofil) n: icterul colestatic i frecvent n cel hepatocelular.
7

Urobilinogenurie N < 4 mg/24h Crete n icterul hemolitic; uneori i n cel hepatocelular. Hemoglobinurie la N nu exist - hemoliz mai ales cea intravascular (accidente posttransfuzionale, CID, unele tipuri prin mecanism imun, HPN; uneori i n deficitul de glucozo-6P-DH, siclemie) - infarct renal - asociat cu hematurie dac hematiile sunt lizate n tractul urinar Mioglobinuria la N absent Apare n rhabdomioliz.

Sedimentul urinar
evalueaz prezena unor celule, cilindri, cristale evaluate prin microscopie optic cilindri = conglomerate proteice i/sau celulare care iau forma tubilor renali Hematii N < 1/cmp microscopic Hematuria - poate fi microscopic sau macroscopic. Cauze: - glomerulonefrite, glomerulopatii - traumatism renal/ci urinare; calculi - TBC renal; alte infecii reno-urinare - tromboze de vase renale - malformaii vasculare - tumori renale/de tract urinar inferior - disfuncii ale hemostazei congenitale/dobndite (inclusiv n cazul supradozrii tratamentului anticoagulant) - leucemii i alte discrazii sangvine - HTA malign - boli de colagen (LES, PAN) - endocardita bacterian subacut - etc. Cilindri hematici Prezena lor semnific origine prerenal sau renal a hematuriei i nu apar n cauze infrarenale de hematurie. Leucocite N < 4/cmp Leucociturie = infecii/inflamaii renale sau de ci urinare Cilindri leucocitari Arat originea renal a leucocituriei i nu apar n afeciuni ale cilor urinare joase

Bacteriuria sau ali ageni (potenial) patogeni Bacteriuria e considerat semnificativ dac la urocultura > 100.000 colonii/ml la recoltarea prin miciune spontan. Asociat de obicei cu leucociturie. n TBC renal de obicei exist leucociturie fr bacteriurie eliminarea BK n urin este relativ rar i n numr redus, + nu cresc pe medii uzuale de cultur. Celule epiteliale renale N < 3/cmp la normal nu exist cilindri epiteliali celule epiteliale renale +/- cilindri epiteliali apar n: - necroza tubular renal - infecii virale ex. CMV - pielonefrite - uneori n glomerulonefrite acute Celule epiteliale scuamoase Apar frecvent n sediment la normal rezult din descuamri epiteliale la nivelul tractului urinar inferior sau prin contaminare din zona perineal. Cilindri hialini Compui aproape exclusiv din proteine; sunt transpareni i fr culoare; exist n numr mic i la normal patologic apar nespecific - n: - glomerulonefrite, glomerulopatii - pielonefrite - HTA malign - boli renale cronice - nefropatie diabetic - deshidratare; febr; exerciiu fizic intens Cilindri granulari Au aspect granular i sunt incolori; pot rezulta din proteine sau celule degradate; apar ocazional la N, < 2/cmp patologic apar nespecific n: - necroza tubular acut - glomerulonefrite avansate - pielonefrite - febr; exerciiu fizic intens Cilindri grsoi Apar n unele afeciuni: sindrom nefrotic; glomerulonefrita cronic, LES etc.; rezult din picturi de lipide care se aglutineaz i mpreun cu proteine formeaz aceti cilindri; au ntotdeauna semnificaie patologic. Cilindri ceroi (waxy) i broad Au dimensiuni de pn la 6X cilindri uzuali; ntotdeauna au semnificaie patologic; apar n: - insuficien renal avansat - sindrom nefrotic - staz sever a fluxului urinar - amiloidoz renal Cristale n urin Pot exista la normal, asimptomatic.
9

n anumite condiii se asociaz cu formare de calculi n funcie de: - cantitate - concentraie - pH urinar: pH urinar favorizeaz formarea de cristale i calculi fosfatici; pH urinar favorizeaz formarea de calculi de acid uric, oxalai. Materialul amorf care poate duce la formarea cristalelor nu are de obicei semnificaie patologic. Uraii amorfi exist la normal, fr semnificaie patologic; cristale pot exista la normal, ns i patologic n metabolism crescut al bazelor nucleare (cancere), gut. Oxalat de calciu: exist la normal; creterea poate indica: afeciuni renale cronice; doze mari de vit.C; intoxicaie cu etilen glicol.

Insuficiena renal
Insuficiena renal acut (IRA)
= sindrom caracterizat de un declin rapid (ore - sptmni) a RFG i de o retenie a produilor de catabolism, ex. ureea i creatinina i care poate avea ca etiologie: 1. O scdere semnificativ a RPF = IRA prerenal = cauz circulatorie (hipovolemie, colaps, oc) Caracteristici generale tipice: raport BUN/creatinin seric > 20:1; ureea crete excesiv deoarece, n condiiile unei funcii tubulare nc normale, crete reabsorbia de Na, ap i uree nu apar de obicei n sediment hematii, leucocite, cilindri Osm urinar > 500 mOsm/Kg ap Na urinar < 20 mmol/l FE Na< 1%. 2. O afeciune renal = IRA de cauz intrinsec renal Posibile patologii care determin acest tip de IRA: A. o afectarea vaselor renale mari ex. tromboza de arter renal B. nefrita interstiial datorit: unor leziuni toxic-alergice (sulfonamide, rifampicina, AINS) sau unor infecii virale C. necroz tubular acut: substane de contrast; metale grele; rhabdomioliz; aminoglicozide D. glomerulonefrita rapid progresiv De obicei raportul BUN:creatinin seric = 10:1
Particulariti:

n afectarea glomerular: - urina e concentrat, conine cantiti mici de sodiu (funcie tubular mai puin afectat), FE Na< 1% - proteinurie, hematurie +/- cilindri hematici n necroza tubular renal acut: - oligoanurie sever
10

cilindri (pot apare cilindri celulari sau granulari); leucociturie, hematurie, proteinurie de cauz tubular Osm urinar < 350 mOsm/Kg ap; Na urinar > 40 mmol/l; FE Na> 1%

3. O obstrucie acut i (cvasi) complet a tractului urinar = IRA postrenal Cauze: calculi, corpi strini etc. Examenul urinei poate arta: leucociturie, hematurie, proteinurie, cristale (calculi), bacteriurie (dac e asociat i cu infecie). Raportul BUN:creatinin seric poate fi uneori (poate depi 20:1)

Caracteristici generale ale IRA:

n ser: creatinina, ureea, fosfaii, potasiul calciul seric acidoz metabolic n faza de stare de obicei volumul urinar e (oligo-anurie) concentraia sodiului seric este normal/sczut anemie uoar/ medie care apare n cteva zile de la debut datorit unui deficit de eritropoietin + efectelor toxice ale uremiei (acumulrii unor produi toxici de catabolism) la nivelul mduvei osoase hematogene dac: IRA + raport BUN /creatinin plasmatic > 20: 1 - IRA prerenal - uneori IRA post renal - alt form de IRA asociat cu sngerri digestive dac: IRA + raport BUN /creatinin plasmatic = 10: 1 probabil IRA renal intrinsec

Insuficiena renal cronic (IRC)

= afectarea renal progresiv, caracterizat de inabilitatea din ce n ce mai accentuat rinichilor de a-i ndeplini funciile = de a menine: nivele normale ale produilor de catabolism ale proteinelor (ex. ureea); balana apei, sodiului, potasiului, acidobazic; etc. Reprezint punctul final al diverselor afeciuni cronice renale (glomerulonefrite, nefrite interstitiale etc). Paraclinic: - ureea, creatinina serice - clearance creatinin - scade greutatea specific urinar datorit scderii capacitii de concentrare a urinei n stadiul iniial apare poliurie - scade i capacitatea de diluie a urinei (i capacitatea de eliminare a apei) - treptat volumul urinar scade cu apariia anuriei n stadiile avansate ale IRC - [Na] seric depinde de diurez: dac aceasta e > 500ml/24 ore de obicei natremia se menine n limite normale - hiperkalemia - apare de obicei atunci cnd scade diureza - acidoz metabolic - hipocalcemie datorita scderii sintezei de vitamina D la nivel renal - anemie datorit deficitului de sintez al eritropoietinei, afectrii funciei mduvei osoase hematogene de ctre toxine uremice, +/- datorit unui deficit de fier (cel mai frecvent secundar unor pierderi cronice de snge) - disfuncii ale hemostazei (mai ales a celei primare: disfuncie plachetar, trombocitopenie, +/disfuncii ale fvW; dar i a celei secundare: scade activitatea proteinei C activate, crete activitatea antitrombinei III)
11