Capitolul IV Tratamentul n psihiatrie

Prezentare general n prezent, n practica psihiatric, exist multiple i variate strategii terapeutice. Principalele variante de tratament sunt grupate n dou categorii i anume: terapiile biologice i terapiile psihologice. Odat cu menionarea i sublinierea rolului reinseriei sociale i pro esionale a bolnavului psihic ca obiectiv inal al tratamentului, s!a dezvoltat o palet larg de terapii sociale. "u toate acestea, strategiile sociale nu au o valoare terapeutic propriu!zis. #le urmresc n apt dou obiective distincte. $nul din obiective const n prevenia unor boli mintale, precum terapia comunitar a dependenei de alcool care const n reducerea accesibilitii alcoolului. $n alt obiectiv, cu aplicabilitate mai larg, este acilitarea inseriei n societate a bolnavului psihic, odat ce simptomele bolii psihice sunt inute sub control prin variante de tratament propriu!zise. Clasificare %erapii biologice: - %ratamentul armacologic - %erapia electro!convulsivant - %erapia prin lumin - &eprivarea de somn - Psihochirurgia. %erapii psihologice: - %erapia psihodinamic - Psihoterapia umanist - Psihoterapia comportamental - Psihoterapia cognitiv - Psihoterapia cognitiv!comportamental. Tratamentul farmacologic %ratamentul armacologic uzeaz de medicamente psihotrope, medicamente care acioneaz la nivelul sistemului nervos central. n manier clasic, medicamentele psihotrope se grupeaz n dou categorii principale:

'()

 Psiholeptice: prezint o aciune predominant inhibitorie asupra sistemului nervos central. Psihoanaleptice: posed o aciune predominant stimulent asupra sistemului nervos central. Odat cu dezvoltarea psihiatriei biologice i cu determinarea substratului neurobiologic a tot mai multor a eciuni psihiatrice, au nceput s ie utilizate n practica clinic medicamente psihotrope tot mai variate. *st el de exemple sunt timostabilizatoarele sau inhibitorii de colinesteraz. n consecin, includerea tuturor medicamentelor psihotrope n doar dou categorii este di icil de realizat. n aceast seciune, prezentarea tratamentelor armacologice se va realiza respect+nd alte criterii de clasi icare, legate n parte de aspecte re eritoare la structura chimic a medicamentelor coroborate cu particularitile de aciune ale acestora. n categoria clasic a psiholepticelor erau incluse trei clase principale de medicamente: ,ipnoticele sunt reprezentate de medicamente utilizate pentru inducerea somnului. %ranchilizantele minore, denumite i sedative sau anxiolitice, sunt medicamente utilizate n principal n tratamentul anxietii, ele posed+nd i un e ect sedativ. -eurolepticele sau antipsihoticele sunt utilizate n principal n tratamentul tulburrilor psihotice. ntruc+t o mare parte dintre tranchilizantele minore sunt olosite ca hipnoinductoare, iar o mare parte dintre neuroleptice posed e ecte de inducere a somnului sau e ecte sedative i anxiolitice, limita dintre aceste trei categorii a devenit imprecis conturat. Psihoanalepticele au ost considerate a i reprezentate de antidepresive i am etamine sau produii am etamin!li.e. O parte dintre antidepresive posed i un e ect sedativ, motiv pentru care includerea lor n categoria stimulentelor devine mai puin potrivit. Practic, singura clas de medicamente cu e ect tipic de stimulare a sistemului nervos central sunt doar am etaminele, ns utilizarea lor redus n scop terapeutic nu mai /usti ic meninerea categoriei psihoanalepticelor. 0ai mult, n prezent exist medicamente psihotrope ale cror caracteristici nu permit includerea lor nici n categoria psiholepticelor i nici a psihoanalepticelor. *cestea sunt reprezentate de timostabilizatoare, inhibitorii de colinesteraze i antagonitii receptorilor glutamatergici 1glutamatul este un neurotransmitor de ordinul al 22!lea cu rol important n ixarea mnestic3. n consecin, prezentarea medicamentelor psihotrope va i structurat dup cum urmeaz: 4arbituricele 4enzodiazepinele *lte sedative i hipnotice *ntipsihoticele *ntidepresivele *m etaminele i produii am etamin!li.e %imostabilizatoarele 2nhibitorii colinesterazelor i antagonitii receptorilor glutamatergici. Barbituricele

'(5

Particulariti farmacologice: 6unt medicamente olosite n principal pentru e ectul de inducere i, uneori, de meninere a somnului. *lturi de e ectul hipnoinductor, unele dintre barbiturice posed e ect sedativ i7sau e ecte anticonvulsivante. Mecanism de aciune: *ciunea barbituricelor se realizeaz prin stimularea receptorilor 8*4*!ergici. *cidul gammaaminobutiric 18*4*3 este principalul neurotransmitor cu e ect inhibitor. Clasificare: $tilitate practic crescut o prezint clasi icarea barbituricelor dup durata lor de aciune. n uncie de acest criteriu se disting urmtoarele categorii: 4arbiturice cu durat de aciune oarte scurt9 se olosesc doar n anestezie: de exemplu %hiopental 1-esdonal, Penthotal3, dup a crui administrare n doz unic trezirea apare n ': p+n la ;: minute. 4arbiturice cu durat scurt de aciune: "iclobarbital, 6ecobarbital i Pentobarbital9 au durata de aciune ntre < i ) ore. 4arbiturice cu durat de aciune medie: *mobarbital, a crui durat de aciune este cuprins ntre ) i = ore. 4arbiturice cu durat lung de aciune: >enobarbital ? durat de aciune de ': ? '< ore. ecomandri pentru administrarea barbituricelor: 4arbituricele se olosesc pe scar din ce n ce mai redus. n prezent se recomand ca un barbituric s ie administrat doar n cazul n care pacientul a primit iniial un ast el de tratament, sau ca tratament hipnotic de ultim intenie. *ceast recomandare se datoreaz riscului ma/or de dependen9 aceasta apare dup c+teva luni de administrare zilnic. *st el, n cazul *mobarbitalului dependena apare dup ;: de zile de administrare zilnic a unei doze de ;!) ori mai mare dec+t cea uzual, n vreme ce >enobarbitalul determin dependen dac este administrat n doze uzuale pentru o perioad de peste ; luni. *v+nd n vedere aceste restricii, n practica psihiatric barbituricele cu durat scurt de aciune se pot administra ca inductoare ale somnului, iind pre erate n tratamentul insomniei de adormire, caracteristic tulburrilor nevrotice. 4arbituricele cu durat medie i lung se administreaz i pentru e ectul de meninere a somnului, n insomnia de trezire speci ic episodului depresiv ma/or. $nele dintre barbiturice 1n special cele cu durat de aciune medie sau scurt3 posed la doze mai mici 1aproximativ '7; ? '7< din doza hipnotic3 un e ect sedativ, ns acesta nu /usti ic administrarea lor ca anxiolitice. #xist barbiturice cu un e ect anticonvulsivant, motiv pentru care sunt olosite n tratamentul epilepsiei. n prezent, datorit apariiei unor multiple variante terapeutice, administrarea barbituricelor este /usti icat doar n timpul crizelor epileptice prelungite 1>enobarbital administrat intravenos3. Benzodiazepinele Particulariti farmacologice:

'(=

4enzodiazepinele prezint un spectru de aciune multiplu. Principalele lor aciuni constau n e ectul anxiolitic i cel sedativ. *lturi de acestea, unele benzodiazepine prezint e ect miorelaxant, aciune anticonvulsivant i7sau e ect hipnotic. Mecanism de aciune: *ciunea lor este mediat prin intermediul receptorilor 8*4*!ergici 1subunitatea beta a acestor receptori3. Clasificare: 4enzodiazepinele se clasi ic dup mai multe criterii. &up spectrul de aciune se descriu: benzodiazepinele neselective i benzodiazepine selective cu e ect predominant ie anxiolitic, ie anticonvusivant, ie hipnoinductor. - 4enzodiazepinele neselective prezint toate cele 5 aciuni n ponderi relativ egale: &iazepam, @etazolam i Aorazepam 1Aorivan, *nxiar3. - 4enzodiazepine cu e ect predominant anxiolitic i e ect sedativ redus: *lprazolam 1Banax, >rontin3, "lorazepat dipotasic 1%ranxene3, Oxazepam, 0edazepam 1Cudotel3, "lordiazepoxid 1-apoton3 i %o isopam 18randaxin3. - 4enzodiazepine cu e ect predominant anticonvulsivant: "lonazepam 1Civotril3. - 4enzodiazepine cu aciune predominant hipnoinductoare: -itrazepam, >lunitrazepam 1CohDpnol3, %riazolam i 0idazolam 1&ormicum3. &up durata de aciune se disting trei categorii: benzodiazepine cu durat de aciune scurt, medie sau lung. - 4enzodiazepine cu durat de aciune scurt 1prezint un timp de n/umtire sub ': ore3: *lprazolam 1Banax, >rontin3, %riazolam, Oxazepam, "lorazepat dipotasic 1%ranxene3. - 4enzodiazepine cu durat de aciune intermediar 1cu un timp de n/umtire ntre ': i <: ore3: 4romazepam, >lunitrazepam 1CohDpnol3 "lordiazepoxid 1-apoton3 i Aorazepam 1Aorivan, *nxiar3. - 4enzodiazepine cu durat lung de aciune 1cu timpul de n/umtire peste <: ore3: &iazepam, -itrazepam i 0edazepam 1Cudotel3. ecomandri pentru administrarea benzodiazepinelor: &ependena apare la toate preparatele benzodiazepinice9 mai rapid se instaleaz la cele cu durat lung de aciune. Pentru aciunea anxiolitic se recomand ca administrarea s nu depeasc ; sptm+ni9 doar *lprazolamul, "lordiazepoxidul i %o isopamul pot i administrate o durat mai lung, dar nici n cazul lor nu se recomand o administrare de peste = sptm+ni. O alt indicaie de elecie a medicamentelor benzodiazepinice o reprezint starea de sevra/ la alcool, cel mai recvent olosite n acest caz iind &iazepamul i "lordiazepoxidul. n cazul existenei unei insu iciene hepatice, dac administrarea unui preparat benzodiazepinic este indicat, se recomand administrarea Oxazepamului sau a Aorazepamului, deoarece acestea nu necesit metabolizare hepatic. &intre toate benzodiazepinele, doar n cazul *lprazolamului s!a evideniat un e ect antidepresiv de intensitate moderat care este asociat e ectului anxiolitic. %rebuie reinut c n nici un caz nu se asociaz dou benzodiazepine, unul pentru e ect anxiolitic, iar altul pentru e ect hipnoinductor.

'(E

!lte sedati"e #i hipnotice Sedativele nebenzodiazepinice sunt heterogene din punct de vedere chimic. &intre acestea, cele mai cunoscute sunt: 0eprobamatul: - este indicat i n sevra/ul alcoolic - potenialul de inducere a dependenei este crescut. 4uspirona 16pitomin3: - aciunea anxiolitic a 4uspironei este mediat de receptorii serotoninergici - prezint e ect anxiolitic, cu e ect sedativ redus sau absent - are ca avanta/ aptul c nu determin dependen. un e ect anxiolitic moderat posed i unele medicamente nepsihotrope precum beta!blocantele neselective 1Propranolol3 sau blocanii peri erici al a!adrenergici 1"lonidina3 - aceste medicamente nepsihotrope au ca avanta/ aptul c nu induc enomenul de dependen. &intre hipnoticele care nu aparin clasei benzodiazepinelor i barbituricelor , c+teva preparate sunt recvent olosite. *cestea sunt reprezentate de: Folpidem 16tilnox3: - dei este di erit chimic de benzodiazepine, mecanismul de aciune este identic cu al benzodiazepinelor 1acioneaz pe aceeai subunitate a receptorilor 8*4*!ergici3 - nu modi ic din punct de vedere calitativ somnul 1raportul somn C#0 7 somn lent3 - potenialul de dependen este prezent, ns aceasta apare mai tardiv. Fopiclon 12movane3: - mecanismul de aciune al Fopiclonei este asemntor cu cel al benzodiazepinelor, e ectele ei iind mediate tot de receptorii 8*4*!ergici - nu modi ic din punct de vedere calitativ somnul 1raportul somn C#0 7 somn lent3 - potenialul de dependen este prezent, dar mai redus. ,idroxizin: - este un medicament antihistaminic utilizat i n a eciunile alergice - alturi de e ectul hipnotic are i un e ect anxiolitic important - are ca avanta/ aptul c nu determin dependen. '. 8lutetimid: - este asemntor barbituricelor - are potenial crescut de inducere a dependenei. <. 0etilprilon: - este asemntoare barbituricelor - potenialul de inducere a dependenei este mediu. ;. "loralhidratul: - este di erit at+t de benzodiazepine, c+t i de barbiturice - posed i un e ect moderat anticonvulsivant - potenialul de inducere a dependenei este mai redus, dar prezent.

'((

!ntipsihoticele "a termeni sinonimi, antipsihoticele sunt cunoscute i sub denumirile de neuroleptice sau tranchilizante ma/ore. Particulariti farmacologice: *ntipsihoticele prezint ca e ecte comune: corectarea simptomelor psihotice, n special halucinaiile sau ideile delirante, i sedare. &ei sedarea este un e ect comun tuturor antipsihoticelor, aceasta este dependent de doza administrat. $nele dintre antipsihotice au un bun e ect hipnoinductor, dar ele nu se recomand ca hipnotice de prim intenie. &e asemenea, exist antipsihotice cu e ect anxiolitic pronunat, e ect dependent n general de doz, ns i n acest caz ele nu reprezint o variant terapeutic de prim intenie n tratamentul anxietii. *vanta/ul lor n tratamentul tulburrilor anxioase este c nu determin enomene de dependen. Mecanism de aciune: # ectele lor sunt mediate n special prin receptorii dopaminergici 1receptorii pentru dopamin39 antipsihoticele blocheaz aceti receptori. &opamina este neurotransmitorul considerat a deine rolul principal n determinismul simptomelor psihotice. "u toate acestea, alturi de blocarea receptorilor dopaminergici, antipsihoticele acioneaz i asupra altor sisteme de neurotransmisie. Clasificare: *ntipsihoticele se clasi ic dup mai multe criterii. *cestea sunt reprezentate de: structura chimic, pro ilul armacologic i generaie. "lasi icarea dup structura chimic: #ste o clasi icare care include doar antipsihoticele de prim generaie, denumite i neuroleptice standard. n aceast clasi icare sunt menionate doar medicamentele mai recvent olosite. 6e disting urmtoarele categorii: -euroleptice enotiazinice: - *li atice: "lorpromazina, Aevomepromazina - Piperidinice: %ioridazinul - Piperazinice: >lu enazina, %ri luoperazina, Per enazina 4utiro enone: ,aloperidol %ioxantene: "lorprotixen, %hiothixen, >lupentixol 1>luanxol3, Fuclopentixol 1"lopixol3 2ndoli: 0olindon &ibenzazepine: Aoxapina n uncie de aciunea care se instaleaz iniial n cazul creterii treptate a dozei: #ste o clasi icare care include doar antipsihoticele de prim generaie. "on orm acestui criteriu se disting dou categorii principale: -euroleptice sedative:
'(G

# ectele sedative se valideaz la doze mici, naintea instalrii e ectelor antipsihotice, care apar la doze mai mari. - # ectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice. - # ectele extrapiramidale sunt mai rare dec+t n cazul celor incisive. - #xemple: enotiazinele ali atice si piperidinice. -euroleptice incisive: - # ectele sedative apar la doze mai mari dec+t dozele la care se valideaz un e ect antipsihotic evident. - # ectele adverse sunt dominate de e ectele extrapiramidale. - #xemple: enotiazinele piperazinice, butiro enonele. -

&up generaie: *ntipsihoticele de prim generaie, denumite i neuroleptice standard sau neuroleptice clasice: sunt cele prezentate mai sus. Preparatele depot: - *u reprezentat un prim progres n tratamentul psihozelor cronice, mai ales al schizo reniei, cresc+nd compliana la tratament. - %ratamentul const n administrarea in/ectabil a unei doze unice repetat la <, ; sau ) sptm+ni. - #le conin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaz treptat n plasm de la locul in/eciei intramusculare. - #xemple: >lupentixol decanoat 1>luanxol depot3, Fuclopentixol decanoat 1"lopixol depot3, >lu enazin decanoat 10odecat3, ,aloperidol decanoat. *ntipsihotice de generaia a 22!a, denumite i neuroleptice atipice sau novel. 6e caracterizeaz prin: # ect i asupra simptomelor negative ale schizo reniei, acestea iind in luenate n mic msur de neurolepticele clasice. # ecte extrapiramidale mai reduse, uneori chiar absente. # ectele se mediaz n principal at+t prin aciune asupra receptorilor dopaminergici c+t i serotoninergici, ns ele acioneaz i asupra altor tipuri de neurotransmisie. Ceprezentani: Sulpiridul: #ste un neuroleptic situat la grania dintre cele de prim generaie i cele de generaia a 22!a. Aa doze mici 1<::!(:: mg7zi3 are proprietile unui neuroleptic atipic, av+nd e ect dezinhibitor i e ecte extrapiramidale reduse, n vreme ce la doze mari 1peste (:: mg7zi3 devine un neuroleptic standard cu proprieti predominant sedative i aciune bun pe simptomele pozitive. Amisulpridul (Solian): #ste asemntor din punct de vedere armacologic cu 6ulpiridul. Aa doze mici 1p+n la ):: mg7zi3 are proprietile unui neuroleptic atipic, av+nd e ect dezinhibitor i e ecte extrapiramidale reduse, n vreme ce la doze mari 1peste ):: mg7zi3 este mai aproape de neurolepticele standard, av+nd proprieti sedative importante i aciune bun pe simptomele pozitive. Clozapina (Leponex, Clozaril)

'G:

#ste un neuroleptic atipic cu e ect oarte bun at+t pe simptomele pozitive, c+t i pe cele negative. # ectele extrapiramidale sunt practic absente. &atorit riscului de agranulocitoz 1e ect advers relativ rar, dar extrem de grav3 este indicat doar n schizo renia rezistent la tratament. $n e ect advers recvent l constituie sedarea excesiv. Risperidona (Rispolept, Risperdal): *re e ecte bune at+t pe simptomele pozitive c+t i pe cele negative. >enomenele extrapiramidale sunt relativ mai recvente n comparaie cu celelalte neuroleptice atipice. %ot ca e ect advers mai recvent dec+t n cazul celorlalte antipsihotice novel apare creterea nivelului prolactinei, cu amenoree la emei i galactoree la ambele sexe. n prezent exist i orma depot: Cispolept "onsta 1<5 mg9 ;E,5 mg sau 5: mg pe iol3 cu administrare intramuscular la interval de < sptm+ni. lanzapina (!"prexa): # ectul asupra simptomelor pozitive este bun, ns e ectul asupra simptomelor negative este mai intens. n doze uzuale are i un e ect antidepresiv, n vreme ce n doze mai mari are e ecte sedative pronunate, motiv pentru care se utilizeaz i n tratarea agitaiei psiho!motorii. &atorit e ectului ad/uvant timostabilizator, este indicat n prezent i ca tratament pro ilactic n tulburarea a ectiv bipolar. # ectele extrapiramidale sunt minime. # ectele adverse cele mai importante sunt reprezentate de o cretere semni icativ n greutate i modi icri la nivelul sistemului excitoconductor cardiac 1prelungirea intervalului H% pe electrocardiogram3. n prezent exist i sub orm in/ectabil, cu administrare intramuscular. *ceast orm de administrare este utilizat mai ales n strile de agitaie psiho!motorie intens. #uetiapina (Sero$uel): *re un e ect intens at+t pe simptomele pozitive, c+t i pe cele negative. Posed un e ect ad/uvant de stabilizare a dispoziiei, recent iind indicat i ca tratament pro ilactic n tulburarea a ectiv bipolar. -u determin e ecte adverse extrapiramidale. &intre e ectele adverse mai recvente, apare hipotensiunea ortostatic i sedarea excesiv. !iprasidona (!eldox): *re e ect bun pe simptomele negative, ns e ectul asupra simptomelor pozitive este mediu. # ectele extrapiramidale sunt minime. &etermin modi icri ale activitii sistemului excitoconductor cardiac 1prelungirea intervalului H% pe electrocardiogram3. #xist i sub orm in/ectabil, cu administrare intramuscular. Aripiprazolul (Abili%"): #ste cel mai nou antipsihotic, neexist+nd n prezent la noi n ar o experien clinic vast care s urnizeze date certe legate de e icacitatea medicamentului. 6e deosebete de restul antipsihoticelor de generaia a 22!a prin aptul c are un e ect de stabilizare a transmisiei dopaminergice: n zonele unde aceasta este crescut blocheaz receptorii dopaminergici, iar n zonele n care transmisia dopaminergic este redus o augmenteaz.

'G'

-u apar e ecte adverse extrapiramidale. "a e ecte adverse relativ recvente apar: inapeten, greuri, uneori chiar vrsturi. Indicaii ale antipsihoticelor: *ntipsihoticele se indic n urmtoarele situaii: n schizo renie, at+t ca tratament al episoadelor acute dar i pentru prevenirea recderilor. &up un prim episod psihotic acut, odat ce s!a atins remisiunea complet, tratamentul se continu minim ' an, dup care dozele se reduc treptat p+n la ntreruperea tratamentului, n condiiile meninerii remisiunii complete. &up mai multe episoade tratamentul este cronic9 practic, el dureaz toat viaa. n strile de agitaie psiho!motorie, indi erent de etiologie 1episod manical, stri de sevra/ la substane psihoactive, tulburri acute de comportament din retardarea mintal sau demene, depresia agitat, etc.3. %ratamentul de scurt durat al anxietii. $nele dintre neuroleptice au i un e ect antidepresiv ad/uvant, iind utilizate n asociere cu antidepresivele n episodul depresiv psihotic 1>lupentixolul, %ioridazinul, Olanzapina i Huetiapina3, restul determin+nd o agravare a depresiei. -eurolepticele se utilizeaz i ca antiemetice n cazul n care celelalte variante terapeutice nu se dovedesc e iciente.

$fecte ad"erse: &%ectele extrapiramidale 6e datoreaz blocrii receptorilor dopaminergici cu producerea unui dezechilibru ntre mediaia colinergic 1neurotransmitor iind acetilcolina3 i cea dopaminergic. #xist mai multe modaliti de validare clinic a acestor e ecte adverse. - &istonia acut apare n azele de iniiere a tratamentului i const n contracii tonice brute ale musculaturii limbii 1protruzia limbii3, buzelor 1gura nu mai poate i nchis, motiv pentru care saliva se scurge din gur3, globilor oculari 1Ipla onarea priviriiJ3, g+tului 1torticolis3 sau spatelui 1opistotonus sau arcuirea spatelui3. - Par.insonismul indus de neuroleptice este un sindrom extrapiramidal identic clinic cu cel din boala Par.inson. #l const n: lexibilitate ceroas, bradi.inezie, tremor de repaus care dispare ns n timpul micrilor intenionate, semnul Iroii dinateJ 1la lexia i extensia m+inii pe antebra micarea nu este continu, ci sacadat3. - *.atisia se mani est prin imposibilitatea de a sta nemicat n pat, pe scaun sau n picioare9 se asociaz recvent cu tasi.inezia. - "atatonia indus de neuroleptice. - &is.inezia tardiv apare dup perioade lungi de tratament. 6pre deosebire de celelalte mani estri extrapiramidale, ea se accentueaz n cazul reducerii dozei de neuroleptic i7sau asocierii unui medicament anticolinergic, situaii n care celelalte simptome extrapiramidale remit. Pe plan clinic dis.inezia tardiv const n micri localizate la nivelul musculaturii aciale, a limbii i buzelor sau globilor oculari, alteori micri coreo!atetozice ale membrelor i trunchiului. Sindromul neuroleptic mali'n: #ste un sindrom rar, dar care pune n pericol viaa pacientului. 6indromul neuroleptic malign const n rigiditate muscular, ebr i stare con uzional. &%ectele anticoliner'ice: 6unt reprezentate de: - nceoarea vederii, datorat tulburrilor de acomodare - uscciunea gurii

'G<

constipaie retenie urinar. &%ecte cardiovasculare: hipotensiunea ortostatic reprezentat de scderea tensiunii arteriale la ridicarea brusc n picioare, cu ameeli sau chiar lein 1sincop3 rareori poate apare moartea subit 1prin aritmii cardiace39 aceasta este mai recvent n cazul neurolepticelor sedative. &%ecte endocrinolo'ice: scderea libidoului cu dis uncie erectil sau tulburri de e/aculare hiperprolactinemie 1creterea secreiei de prolactin cu galactoree i amenoree la emei, galactoree i ginecomastie la brbai3. Alte e%ecte adverse: reacii alergice cutanate icter modi icri sangvine reacii o talmologice cu a ectarea secundar a vederii. !ntidepresi"ele

Particulariti farmacologice: Principalul e ect armacologic al antidepresivelor const n ameliorarea dispoziiei depresive. O parte dintre antidepresive prezint e ect sedativ, anxiolitic, uneori chiar hipnoinductor, n vreme ce altele prezint un e ect stimulent autentic, reprezentat prin dezinhibiie psiho!motorie. Mecanism de aciune: Principalele mecanisme de aciune ale antidepresivelor vizeaz neurotransmisia serotoninergic i pe cea noradrenergic9 serotonina i noradrenalina sunt principalii neurotransmitori a cror implicare n determinismul depresiei este pe deplin con irmat. &intre antidepresive, unele acioneaz pe ambele sisteme de neurotransmisie, ntr!o manier mai mult sau mai puin selectiv, iar altele acioneaz predominant doar pe unul dintre acestea. Aa r+ndul lor, at+t antidepresivele serotoninergice c+t i cele noradrenergice acioneaz mai mult sau mai puin selectiv pe sistemul de neurotransmisie vizat. Clasificare: "lasi icarea antidepresivelor ine cont de structura lor chimic i7sau de particularitile lor de aciune la nivel neurobiologic. Antidepresivele triciclice *cestea sunt primele antidepresive care au ost administrate n tratamentul depresiei. &atorit apariiei a multor e ecte adverse, utilizarea lor n prezent s!a redus semni icativ. "lasi icare i reprezentani: *ntidepresivele triciclice se pot clasi ica n uncie de prezena sau absena unui e ect adiional sedativ i anxiolitic asociat e ectului antidepresiv. '. *ntidepresive triciclice sedative: *mitriptilina, &oxepin 1datorit e ectului anxiolitic intens este indicat i n sevra/ul alcoolic3, "lomipramina 1p+n nu

'G;

<.

demult cea mai e icient variant terapeutic pentru tulburarea obsesiv! compulsiv i obii3 i %rimipramina. *ntidepresive triciclice nesedative: 2mipramina, -ortriptilina i &esipramina. Principalele e ecte adverse sunt: ;. # ectele anticolinergice, reprezentate de tulburri de acomodare ale vederii, uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, transpiraii accentuate. ). ,ipotensiunea ortostatic, tahicardie i aritmii cardiace, uneori cu moarte subit. 5. %remor, ce alee i spasme musculare. $neori pot determina apariia convulsiilor, motiv pentru care se administreaz cu pruden la epileptici. =. * ectare hepatic cu icter9 E. *granulocitoz9 (. #rupii cutanate. # ectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii9 ele pot i evitate sau reduse n intensitate dac tratamentul se ncepe cu doze mici care se cresc treptat p+n la doza terapeutic. # ectul antidepresiv se instaleaz dup ': ? ') zile de tratament9 lipsa de rspuns la un antidepresiv se consider n situaiile n care nu apare nici o ameliorare dup ) sptm+ni de administrare a antidepresivului respectiv, cu condiia ca doza de administrare s ie corect.

Antidepresive tetraciclice i (nrudite cu triciclicele Principalii reprezentani ai acestora sunt: 0ianserina, 0aprotilina, %razodona 1%rittico3 i %ianeptina 1"oaxil3. %oate acestea au i un e ect adiional sedativ i anxiolitic. &intre ele, n special %razodona are un bun e ect hipnoinductor. &atorit e ectului anxiolitic intens, %ianeptina este indicat i n sevra/ul alcoolic. # ectele adverse anticolinergice i cardiovasculare sunt mai reduse n intensitate. # ectul antidepresiv se instaleaz ceva mai rapid9 n special n cazul 0ianserinei e ectul apare dup ) ? E zile de tratament. )nhibitorii selectivi ai recapt*rii serotoninei + )SRS # ectul antidepresiv se datoreaz inhibrii recaptrii serotoninei n neuronul presinaptic, dup eliberarea ei n anta sinaptic. n consecin, aceste antidepresive determin persistena crescut a serotoninei n sinaps, cu creterea consecutiv a activitii serotoninergice. Ceprezentanii disponibili pe pia internaional, dar i n ara noastr sunt: >luoxetin 1Prozac3, >luvoxamin 1>evarin3, 6ertralina 1Folo t3, Paroxetina 16eroxat3, "italopram 1preparatul "ipralex conine doar izomerul activ reprezentat de es!"italopram3 *ntidepresivele 26C6 sunt indicate i n tulburrile anxioase, mai ales n tulburarea de panic 1n special Paroxetina3. # ectele adverse sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii datorit aciunii selective pe transmisia serotoninergic. &intre e ectele adverse mai recvente se menioneaz: - convulsiile, iind administrate cu pruden la epileptici - n unele cazuri, mai ales la v+rstnici, poate apare sindromul serotoninergic, e ect advers grav, mani estat prin: agitaie, con uzie, convulsii i ebr 1risc letal39 pentru evitarea acestuia se recomand creterea treptat a dozelor p+n la dozele e iciente terapeutic. - grea i vrsturi, diaree, anorexie

'G)

reacii cutanate iritabilitate, anxietate, agitaie, tremor i dis uncii sexuale. # ectul antidepresiv se valideaz dup ': ? ') zile, excepie c+nd "italopramul, al crui e ect terapeutic apare mai rapid, dup 5 ? E zile de tratament. Pentru evitarea anxietii, agitaiei i iritabilitii, la iniierea terapiei cu 26C6 se recomand asocierea n primele < ? ; sptm+ni de tratament a unei benzodiazepine. A'oniti selectivi ai serotoninei i noradrenalinei 6e mai numesc antidepresive duale, acion+nd simultan pe ambele linii de neurotransmisie considerate a deine rolul principal n determinismul depresiei. 6pre deosebire de antidepresivele triciclice care, cele mai multe, acioneaz neselectiv pe ambii neurotransmitori menionai, n cazul antidepresivelor duale stimularea simultan a activitii serotoninergice i noradrenergice este selectiv. Principalii reprezentani sunt: - 0irtazapina 1Cemeron39 are e ect sedativ i anxiolitic important. #ste un bun hipnoinductor. # ectul antidepresiv se instaleaz mai rapid dec+t n cazul ma/oritii antidepresivelor 15 ? E zile3. - Kenla axina 1# ectin3 este e icient i n tulburrile anxioase, n special n tulburarea de panic. # ectele adverse ale acestei clase de antidepresive sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii, apt datorat aciunii selective pe cele dou siteme de neurotransmisie. &intre acestea, se menioneaz: - astenie - anorexie, grea i vrsturi - ameeli, insomnie sau somnolen, iritabilitate, tremor - transpiraii accentuate - scderea libidoului, dis uncie erectil, tulburri de e/aculare sau anorgasmie. A'oniti selectivi ai noradrenalinei # ectul antidepresiv se realizeaz prin stimularea selectiv a activitii noradrenergice. Principalii reprezentani sunt: Ceboxetina 1#dronax3 i 0ilnacipramul 12xel3. *ceste antidepresive au ca indicaie de elecie depresiile cu inhibiie psiho!motorie accentuat, stuporul depresiv, dar i depresiile cu tulburri de concentrare, indecizie i lipsa marcat a interesului pentru activiti. # ectele adverse sunt rare i de cele mai multe ori tranzitorii. #le constau n: - ameeli, insomnie, parestezii - hipotensiune, tahicardie - transpiraii accentuate, uscciunea gurii, constipaie, disurie - di uncii sexuale, mai ales dis uncie erectil )nhibitorii monoaminoxidazelor + ),A # ectul antidepresiv se datoreaz inhibrii monoaminoxidazelor 10*O3, enzime care degradeaz neurotransmitorii eliberai n anta sinaptic. Prin urmare, neurotransmitorii eliberai persist timp mai ndelungat n sinaps i determin o stimulare mai accentuat i de durat a receptorilor postsinaptici. Principalii reprezentani sunt: >enelzina i %ranilcipramina. *cetia produc o denaturare a 0*O 1inhibiie ireversibil3, motiv pentru care impun respectarea unor

'G5

restricii alimentare precum evitarea alimentelor care conin precursori ai neurotransmitorilor: tripto an si 5 hidroxitriptamina. *ntidepresivele 20*O sunt indicate i n obii i tulburri hipocondriace. # ectele adverse sunt recvente i intense, iar interaciunile cu alte medicamente sunt multiple i soldate cu consecine grave. &in aceste motive, ele sunt de evitat n prezent, cu at+t mai mult cu c+t exist multe alte opiuni terapeutice mai bine tolerate. *ceste antidepresive sunt considerate ca variante terapeutice de rezerv. #xist n prezent inhibitori reversibili ai 0*O care sunt mai bine tolerai i nu impun restricii alimentare, motiv pentru care sunt recomandai i ca tratament de prim intenie. $n ast el de preparat este 0oclobemidul 1*urorix3. Recomand*ri pentru administrarea antidepresivelor: &ei exist anumii indicatori clinici care sugereaz substratul neurobiologic al depresiei, anume sistemul de neurotransmisie care deine rolul dominant, predicia cert a rspunsului la antidepresive este imposibil de realizat. "a particulariti clinice care pot orienta alegerea unui antidepresiv, rol important prezint asocierea agitaiei i anxietii. n ast el de condiii se opteaz pentru un antidepresiv care posed e ect adiional sedativ i anxiolitic. n cazul n care rspunsul antidepresiv nu apare dup ) sptm+ni de tratament cu doze e iciente terapeutic, se impune asocierea unor medicamente care poteneaz e ectul acestuia, dar mai recomandat este nlocuirea antidepresivului respectiv. P+n nu demult rspunsul la un antidepresiv n cazul terapiei unor episoade depresive anterioare se considera ca indicaie pentru utilizarea aceluiai antidepresiv n tratarea episodului depresiv curent. n ultimii ani s!a stabilit c aceast regul nu mai este ntotdeauna respectat. *st el, dac un episod depresiv anterior a rspuns avorabil la unul dintre antidepresivele 26C6, n cazul recurenei depresiei, episodul actual nu va mai rspunde la acelai antidepresiv. "u toate acestea, dac se consider ca opiune de elecie aceast varaint de antidepresive, rspunsul terapeutic este mult mai probabil s apar la un alt antidepresiv aparin+nd aceleiai clase de antidepresive 126C63. &up un prim episod depresiv ma/or se indic administrarea antidepresivului nc = luni dup remiterea simptomatologiei, n doz de cel puin '7< din doza terapeutic ce a determinat corectarea simptomelor depresive. n cazul recurenei episoadelor depresive, odat cu con irmarea diagnosticului de tulburare depresiv recurent, tratamentul antidepresiv trebuie s dureze minim < ani sau, dup recomandrile actuale, chiar mai mult. !mfetaminele #i compu#ii amfetamin%li&e: n prezent sunt rar olosite n practica clinic, datorit potenialului lor de a induce dependen i a urmrilor administrrii pe termen lung, precum Ipsihozele am etaminiceJ. Principalii reprezentani sunt: &extroam etamina, 0etil enidat 1Citalin3. 0etil enidatul este un produs cu structur chimic asemntoare am etaminelor i cu e ecte similare acestora. Indicaii: 2ndicaiile am etaminelor i a produilor nrudii s!au restr+ns din ce n ce mai mult. #le se clasi ic n indicaii absolute, n care ele reprezint prima opiune terapeutic, i indicaii relative, n care administrarea lor are semni icaia unei variante terapeutice

'G=

alternative. n ultimii ani exist ideea c aceste indicaii relative trebuie excluse n ntregime. G. 2ndicaii absolute: - -arcolepsia9 const n Icrize de somnJ care survin pe neateptate, surprinz+nd pacientul n orice ipostaz, dintre care unele pot i extrem de periculoase 1de exemplu, atunci c+nd trece strada3. - n psihiatria pediatric, n tulburarea hiper.inetic9 tulburarea de baz este reprezentat de de icitul atenional. ':. 2ndicaii relative: - Obezitatea: am etaminele i compuii am etamin!li.e sunt rar utilizate n prezent datorit apariiei medicamentelor hipolipemiante care sunt relativ bine tolerate i impun riscuri mult mai mici la administrarea pe termen lung. - &epresiile inhibate, n care am etaminele sau compuii nrudii pot determina o stimulare pentru a corecta inhibiia psiho!motorie caracteristic. Timostabilizatoarele Indicaii: 6unt medicamente utilizate n: tratamentul episodului maniacal pro ilaxia recderilor n tulburarea a ectiv bipolar.

Clasificare: n prezent, n practica psihiatric, se utilizeaz dou clase distincte de timostabilizatoare: 6rurile de Aitiu *ntiepilepticele timostabilizatoare. 'rurile de (itiu 6rurile de Aitiu au un e ect dovedit n tratamentul maniei i n pro ilaxia recderilor din tulburarea a ectiv bipolar, experiena legat de administrarea acestora n practica clinic dat+nd de mai multe decenii. -atricularit*i %armacolo'ice: *lturi de e ectul timostabilizator caracteristic, srurile de Ai poteneaz e ectul antidepresivelor, iind indicate i n depresia rezistent la tratament. -rincipalii produi utilizai: Aitiul este cel mai recvent utilizat sub orm de "arbonat de Ai, ns exist i sub alte orme, de exemplu "itratul de Ai. Recomand*ri pentru administrarea s*rurilor de Litiu: &atorit e ectelor toxice, mai ales renale, cardiace i asupra glandei tiroide, i existenei unui registru terapeutic relativ apropiat de registrul toxic, tratamentul impune dozarea regulat a litemiei. n episodul maniacal este nevoie de cantiti mai mari de "arbonat de Ai pentru a obine litemii echivalente cu cele obinute n perioadele de remisie. Aitemia cu e ect terapeutic necesar n tratamentul episodului maniacal 1:,( ? ',< m#L7l3 este mai mare

'GE

dec+t litemia care are e icien dovedit n tratamentul pro ilactic al recderilor 1:,= ? :,( m#L7l3. &%ecte adverse: Principalele e ectele adverse ale srurilor de Aitiu sunt reprezentate de: - tulburri gastro!intestinale, n special diaree - tremurturi sau asciculaii, senzaie de slbiciune muscular - uscciunea gurii sau gust metalic - modi icri hematologice, n special leucocitoz - e ecte toxice renale, cardiace i tiroidiene. Timostabilizatoarele antiepileptice -articularit*i %armacolo'ice: %imostabilizatoarele antiepileptice, pe l+ng e ectul timostabilizator caracteristic, au ca e ect adiional potenarea e ectului antidepresivelor. "a urmare, ele sunt indicate i n depresia rezistent la tratament n asociere cu medicaia antidepresiv. $nele dintre timostabilizatoarele antiepileptice posed un e ect sedativ, iind recomandate pentru controlul tulburrilor de comportament din diverse a eciuni psihiatrice. &e asemenea, timostabilizatoarele antiepileptice sunt utilizate pentru e ectul lor anticonvulsivant n sindroamele de sevra/ la substane psihoactive, care se pot complica cu convulsii 1de exemplu: alcool, benzodiazepine, barbiturice3. ,ecanism de aciune: # ectul lor se datoreaz cel mai adesea creterii potenialului de repaus al membranei neuronale, prin hiperpolarizarea acesteia. n consecin, va i necesar o stimulare mai intens pentru declanarea unui in lux nervos. $nele dintre ele acioneaz prin intermediul mediaiei 8*4*!ergice. -rincipalii reprezentani: Carbamazepina 6e utilizeaz i n sevra/ul alcoolic pentru a preveni apariia crizelor convulsivante. "arbamazepina are un e ect sedativ important, motiv pentru care este pre erat n tratamentul maniei dar i n tratamentul tulburrilor de comportament din retardarea mintal, demene sau tulburrile de personalitate. # ectul advers cel mai recvent const n apariia unei erupii alergice cutanate, aceasta determin+nd renunarea la tratament. Acidul valproic sau .alproatul de Sodiu (Convulex, /epa0ine) #ste pre erat n special pentru tratamentul pro ilactic al tulburrii a ective bipolare, av+nd e icien crescut n ormele cu ciclare rapid. *cidul valproic prezint un e ect toxic hepatic important, motiv pentru care n cazul administrrii lui se impune monitorizarea unciei hepatice. 1abapentinul (2eurontin) *ciunea 8abapentinei este mediat prin intermediul receptorilor 8*4*!ergici. #ste un preparat oarte bine tolerat. # ectul sedativ este exprimat. "a urmare, el poate i olosit at+t n mania acut c+t i n scop pro ilactic.

'G(

3opiramatul (3opamax) #ste mai puin utilizat la noi ca timostabilizator. %olerabilitatea sa este relativ bun, dar este indicat mai ales ca antiepileptic. "a e ecte adverse mai ecvente pot apare: con uzie, ameeli i tulburri gastro! intestinale. Lamotri'inul (Lamictal) #ste de asemenea puin utilizat n patologia psihiatric, iind indicat n special ca antiepileptic. # ectele adverse cele mai recvente sunt reprezentate de reaciile cutanate. 0ai pot apare: ce alee, atigabilitate, iritabilitate i reacii gastro!intestinale. Recomand*ri le'ate de administrarea timostabilizatoarelor antiepileptice: #le sunt indicate la cazurile n care administrarea srurilor de Ai este contraindicat. #ste necesar o pruden deosebit n cazurile n care se impune o asociere a dou timostabilizatoare antiepileptice, ntruc+t concentraiile plasmatice ale acestora se in lueneaz reciproc. *st el pot apare enomene de subdoza/ i, mai grav, de supradoza/ ale acestora. Inhibitori ai colinesterazei #i antagoni#tii receptorilor glutamatergici -articularit*i %armacolo'ice: ntruc+t ambele categorii sunt medicamente noi, care sunt utilizate n tratamentul demenei *lzheimer, inhibitorii de colinesteraze i antagonitii receptorilor glutamatergici sunt prezentai ntr!un singur capitol. ,ecanisme de aciune: 2nhibitorii de colinesteraze acioneaz prin blocarea acestei enzime care este implicat n degradarea acetilcolinei. Ceduc+nd degradarea acetilcolinei, se realizeaz o cretere a nivelului acestui neurotransmitor la nivel neuronal. n prezent se consider c de icitul de acetilcolin este unul din mecanismele incriminate n patogenia demenei *lzheimer. *ntagonitii receptorilor glutamatergici blocheaz aceti receptori 1cunoscui sub termenul de receptorii -0&*3. 6e accept n prezent aptul c pe calea acestor receptori se realizeaz propagarea procesului degenerativ de la nivel extracelular la cel intracelular. Reprezentani: Principalii reprezentani disponibili pe piaa rom+neasc sunt: 2nhibitorii de colinesteraz: - &onepezil 1*ricept3 - Civastigmina 1#xelon3: alturi de acetilcolinesteraz butirilcolinesteraza - 6elegilina 16elegos3: util i n tratamentul bolii Par.inson. *ntagonitii receptorilor -0&*: - 0emantin 1#bixa3.

inhib

Recomand*ri le'ate de administrarea acestor medicamente: # iciena inhibitorilor de colinesteraze este dovedit n cazurile surprinse n stadii timpurii ale demenei, situaie n care este posibil o recuperare parial a deteriorrii

'GG

cognitive. n cazurile avansate, e iciena acestor medicamente este discutabil. #le pot stopa progresia a eciunii sau pot ncetini ritmul procesului deteriorativ. &ozele acestor preparate trebuie crescute treptat, datorit tolerabilitii gastro! intestinale reduse. *dministrarea dozei e iciente se poate realiza doar la c+teva sptm+ni dup iniierea tratamentului. Cecent, unii dintre inhibitorii de colinesteraze au ost gsii e iceni i n cazurile de demen mixt: vascular i *lzheimer, sau chiar n demena de etiologie vascular izolat. *ntagonitii receptorilor -0&* s!au dovedit utili n stadiile mai avansate ale demenei, dar se recomand ca ei s ie administrai n asociere cu inhibitorii de colinesteraz i nu n monoterapie.

Terapia electro%con"ulsi"ant )efiniie: inducerea unei depolarizri a sistemului nervos central, prin aplicarea unui stimul electric la nivelul extremitii ce alice. Mecanism de aciune: #ste puin cunoscut, se presupune c se realizeaz modi icri n nivelurile unor neurotransmitori la nivel cerebral. Variante tehnice: &up modul de aplicare al electrozilor se disting metodele: 4ilaterale9 aplicarea electrozilor se realizeaz bilateral, bitemporal 5nilaterale9 aplicarea electrozilor se realizeaz la nivelul unei singure emis ere cerebrale, ronto!occipital. &up asocierea unei anestezii generale: ,etoda simpl* sau neprote6at*9 n care terapia nu se realizeaz sub anestezie. - metod abandonat n rile dezvoltate - aspectul clinic dup aplicarea stimulului electric este identic cu cel al unei crize epileptice cu o des urare multi azic: aza tonic 1contracie generalizat a musculaturii i apnee, uneori cu incontinen de urin i ecale3, aza tonico!clonic 1convulsii tonico!clonice epilepti orme cu persistena apneei3 i aza con uziv 1dureaz n medie ;: minute, pacientul are la revenire amnezia episodului, amnezie care cuprinde i c+teva minute anterior aplicrii stimulului electric3. ,etoda prote6at*9 stimulul electric se aplic sub stare de anestezie general de scurt durat. - se administreaz %iopental, pentru inducerea somnului, i curarizante cu aciune scurt 1preparate de succinil!colin: 0iorelaxin3 - contraciile musculare sunt minime sau absente, dar este necesar ventilaia arti icial p+n la reluarea spontan a respiraiei dup metabolizarea curarizantului.

<::

Indicaii 6e disting n prezent dou variante de indicaii. *cestea sunt reprezentate de: 2ndicaiile de prim intenie: episodul depresiv sever cu simptome psihotice 2ndicaiile alternative: schizo renia rezistent la tratament neuroleptic, mai ales orma catatonic. Contraindicaii: Pentru metoda simpl* exist contraindicaii absolute i contraindicaii relative. '. "ontraindicaiile absolute exclud n totalitate opiunea pentru terapia electro! convulsivant: - sindromul de hipertensiune intracranian - in arctul miocardic acut n antecedente - anevrisme cerebrale - tratament prezent cu anticoagulante <. "ontraindicaiile relative necesit pruden deosebit: - strile ebrile - orice a eciune cardio!vascular, inclusiv hipertensiunea arterial - a eciuni respiratorii care se pot complica cu pneumotorace - a eciuni osteoarticulare - v+rsta naintat nu reprezint o contraindicaie n sine, ci prin osteoporoza consecutiv - sarcina nu este o contraindicaie n comparaie cu antipsihoticele9 terapia electro!convulsivant nu are e ecte teratogene asupra embrionului. Pentru metoda prote6at* se menin doar contraindicaiile absolute ale metodei simple, situaii n care nu se poate aplica nici metoda sub anestezie. $fecte nedorite Pentru metoda simpl* pot apare multiple complicaii. *cestea se pot valida at+t pe termen scurt, iind imediate, c+t i pe termen lung, put+nd persista o durat variabil. ;. "omplicaii pe termen scurt: - apneea prelungit cu stop cardio!respirator 1este o complicaie rar3 racturi sau luxaii - aritmii cardiace - pneumotorace ). "omplicaii pe termen lung: - tulburri de memorie9 ele sunt de obicei reversibile n c+teva sptm+ni sau luni. ,etoda prote6at* poate determina complicaii pe termen scurt sau lung: 5. "omplicaiile pe termen scurt sunt reprezetate de cele generate de starea de anestezie general =. "omplicaiile pe termen lung constau n aceleai tulburri de memorie menionate n cazul metodei simple. !lte "ariante de tratament biologic Terapia prin lumin "onst n expunerea pacientului la o surs de lumin arti icial.

<:'

#ste indicat n depresie, aceast variant iind introdus n practic dup descrierea depresiilor sezoniere. n prezent se estimeaz c aproximativ ': ? <5 M din tulburrile a ective, n special depresia recurent, sunt tulburri a ective sezoniere 16easonal * ective &isorders3. %erapia prin lumin nu determin o ameliorare evident n cazul tulburrilor a ective care nu au un pattern sezonier de apariie. Pentru a susine acest pattern sezonier, &60 2K propune ca i criteriu diagnostic principal apariia a cel puin dou episoade depresive ma/ore, n acelai sezon, pe parcursul a < ani consecutivi, r ca n aceast perioad s existe alte episoade a ective. )epri"area de somn "onst n nt+rzierea i reducerea duratei somnului prin implicarea n diverse activiti 1de exemplu, vizionarea %K3. #ste indicat n ma/oritatea episoadelor depresive ma/ore, una din modi icrile evideniate n depresie iind reprezentat de alterarea azelor normale ale somnului. Psihochirurgia "onst n producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate n determinismul unor simptome speci ice. #ste o metod rar olosit n prezent. #a este rezervat doar acelor cazuri la care orice alt variant de tratament a euat. Terapii psihologice )efiniie: %ratamentul psihologic sau psihoterapia const n tratamentul a eciunilor psihice prin metode psihologice* Orice variant de psihoterapie presupune existena a cinci elemente eseniale. Primul element este reprezentat de client. *cesta este persoana care prezint probleme psihologice. n practica psihoterapic, utilizarea termenul de pacient este contraindicat, ntruc+t acest termen presupune din start o etichetare a persoanei n cauz. *l doilea element l constituie terapeutul. #l este o persoan abilitat din punct de vedere social i pro esional n a!l a/uta pe client n demersul terapeutic. n prezent, n ara noastr, nu exist un statut bine delimitat legal re eritor la persoanele abilitate n exercitarea acestei pro esii, cu at+t mai mult cu c+t aceasta nu igureaz nc n nomenclatorul naional al pro esiilor. *l treilea element este o teorie psiholo'ic* ce explic mecanismele psihologice a late la baza problemelor clientului. 0odul de explicare a problematicii clientului, mai exact paradigma care st la baza acestei explicaii, reprezint unul din criteriile de clasi icare ale variantelor de psihoterapie disponibile. Setul de proceduri reprezint al patrulea element implicat. *cest set de tehnici sunt derivate din teoria psihologic menionat anterior, av+nd ca scop corectarea mecanismelor a late la baza problemelor clientului. n ine, al cincilea element este reprezentat de o relaie particular* (ntre client i terapeut, relaie care ntotdeauna prezint o valen terapeutic important, uneori poate cea mai important. Clasificare: Kariantele psihoterapeutice actuale se clasi ic n principal dup dou criterii. Primul criteriu, mai simplu, se re er la numrul de persoane implicate n procesul terapeutic. "on orm acestui criteriu se disting:

<:<

-sihoterapia individual* presupune o interaciune ntre un client i terapeut. -sihoterapia de 'rup presupune interaciunea mai multor clieni, at+t cu terapeutul c+t i ntre ei. *l doilea criteriu de clasi icare const, aa cum s!a menionat anterior, n paradigma psihologic ce st la baza interpretrii problemelor pentru care se adreseaz clientul. n uncie de acest criteriu se disting urmtoarele variante psihoterapeutice: E. %erapii psihodinamice (. %erapii umaniste G. %erapii comportamentale ':. %erapii cognitive ''. %erapii cognitiv!comportamentale #ste important de reinut c un criteriu de clasi icare nu l exclude pe cellalt. *st el, at+t n psihoterapia individual c+t i n cea de grup, se pot utiliza terapii psihodinamice, umaniste, comportamentale sau cognitive. Indicaii #i contraindicaii ale psihoterapiei 2ndi erent de varianta psihoterapeutic, exist a eciuni psihice n care aplicarea terapiilor psihologice este posibil i poate aduce bene icii importante n abordarea terapeutic a cazului respectiv, situaii care reprezint indicaii ale psihoterapiei. n cazul unora dintre indicaii, psihoterapia poate rezolva cazul respectiv r asocierea unei terapii armacologice, alteori ns asocierea unei medicaii psihotrope este obligatorie. n precizarea indicaiilor psihoterapiei, necesitatea apelrii simultane la o terapie armacologic nu a ost considerat drept criteriu de excludere. n alte a eciuni psihice, psihoterapia ie nu poate i aplicat datorit lipsei totale de colaborare a pacientului, ie, n cazul n care este utilizat, ea nu aduce nici un bene iciu sau bene iciul este minim i nesemni icativ a de riscurile implicate prin nt+rzierea iniierii terapiei armacologice. n aceste situaii se consider c psihoterapia este contraindicat. n listarea a eciunilor psihice n care psihoterapia este indicat sau contraindicat s! a utilizat terminologia propus de &60 2K. )ndicaii: - %ulburrile anxioase - %ulburrile somato orme - %ulburrile disociative - &is unciile sexuale - %ulburrile de alimentaie - %ulburrile de adaptare - %ulburrile de personalitate - &ependena sau abuzul de substane psihoactive - %ulburrile persistente ale dispoziiei. Contraindicaii: - &eliriumul - &emenele - %ulburri amnestice i alte tulburri cognitive - %ulburri psihotice determinate de consumul de substane psihoactive - 6chizo renia i alte tulburri psihotice - #pisodul depresiv ma/or cu simptome psihotice sau risc suicidar crescut - #pisodul manical. O parte dintre contraindicaii au un caracter relativ ntruc+t, n anumite aze evolutive ale bolii, psihoterapia poate i utilizat ca o metod ad/uvant de tratament. *st el
<:;

de situaii sunt reprezentate de tulburrile psihotice, inclusiv schizo renia, n care, dac prin armacoterapie se realizeaz o remisiune chiar incomplet, psihoterapia poate aduce unele ben icii. &e asemena, episodul depresiv ma/or, dup ce simptomele psihotice i riscul suicidar se reduc n intensitate, se preteaz la o intervenie psihoterapeutic. n demenele incipiente, tulburrile amnestice cu simptome mai puin exprimate i episodul maniacal, bene icii pot apare prin aplicarea metodelor de terapie comportamental, reprezentate de administrarea recompenselor sau pedepselor n uncie de prestarea sau re uzul unor activiti. n tulburrile psihice care nu sunt menionate n r+ndul indicaiilor i contraindicaiilor, oportunitatea utilizrii terapiilor psihologice este discutabil. n adoptarea unei decizii n sensul abordrii psihoterapeutice a acestor tulburri, trebuie s se in cont de anumite particulariti ale cazului. )escrirea metodelor: ntruc+t cele dou criterii de clasi icare ale variantelor psihoterapeutice nu se exclud reciproc, descrierea metodelor se va realiza trec+ndu!le iniial n revist pe cele grupate dup teoria psihologic explicativ, aplicaiile subliniate ale acestora re erindu!se n principal la psihoterapia individual. $lterior, vor i prezentate c+teva aspecte particulare legate de psihoterapia de grup precum i unele dintre avanta/ele posibile ale acesteia. Terapiile psihodinamice: %erapiile psihodinamice au la baz teoria psihanalitic i terapia derivat din aceasta, propuse de 6igmund >reud. "on orm curentului psihodinamic, comportamentul, at+t cel normal c+t i cel anormal, este determinat de existena unor con licte mentale interne, denumite i con licte intrapsihice. Obiectivele i tehnicile terapiei psihodinamice constau n: 2denti icarea con lictului 2denti icarea con lictului intrapsihic se realizeaz prin utilizarea unor tehnici de explorare a incontientului. &intre acestea, mai /os sunt exempli icate doar Itehnica asociaiilor libereJ i Iinterpretarea viselorJ. 3ehnica asociaiilor libere: "lientul, a lat n condiii de relaxare, verbalizeaz g+ndurile care i trec prin minte, r a urma un discurs ordonat din punct de vedere logic. )nterpretarea viselor: >reud distinge dou tipuri de coninut ale visului. Primul, reprezentat de coninutul mani est este ceea ce viseaz subiectul i poate povesti dup ce s!a trezit. *l doilea este coninutul latent, reprezentat de valoarea simbolic a aspectelor ce ormeaz coninutul mani est. >reud i adepii teoriei lui considerau c exist unele Isimboluri universaleJ. $n ast el de simbol universal este reprezentat de un IobiectJ care are o anumit semni icaie corespunztoare coninutului latent. *ceast semni icaie este identic pentru toi subiecii n al cror coninut mani est se a l obiectul respectiv. "a exemple de simboluri universale, >reud a prezentat urmtoarele: - IapaJ din coninutul mani est semni ic n coninutul latent InatereaJ9 - IuriaiiJ din coninutul mani est semni ic n coninutul latent un Itat autoritar i rigid n mica copilrieJ9 - obiectele lungi i ascuite 1creioane, sulie, pari, etc3 din coninutul mani est semni ic n coninutul latent I alusuriJ. $lterior existena unor ast el de simboluri universale a ost in irmat, chiar dac aceste simboluri pot i considerate o expresie a incontientului colectiv, semni icaia lor iind puternic in luenat de aspecte culturale speci ice. Cezolvarea con lictului

<:)

Cezolvarea con lictului intrapsihic, odat ce acesta a ost identi icat, se realizeaz printr!o trire intens contient i exteriorizarea emoiilor legate de con lictul intrapsihic cauzator al tulburrii psihologice. #moiile legate de con lictul intrapsihic se consider c anterior au ost reprimate. *ceast descrcare a ectiv intens este cunoscut sub termenul de IcatharzisJ. n prezent, terapiile psihodinamice au su erit c+teva modi icri. n primul r+nd s!a renunat la o ocalizare excesiv pe reprimarea impulsurilor sexuale, care iniial a ost considerat a deine rolul esenial n apariia tulburrilor psihologice. O a doua modi icare const n centrarea ateniei i pe alte momente ale dezvoltrii subiectului, i nu doar pe primii ani de via pe care >reud i considera ca perioad unic n care se pot constitui con lictele intrapsihice ale cror consecine ar deveni mani este doar la v+rsta adult. Psihoterapiile umaniste: *ceast variant de psihoterapie are la baz curentul umanist reprezentat de Cogers i 0asloN. Paradigma acestui curent teoretic const n ideea c personalitatea se dezvolt printr! un proces InaturalJ de cretere. "on orm acestei abordri teoretice, comportamentul anormal apare n condiiile n care procesul de cretere al personalitii este blocat. Obiectivele terapiei umaniste constau n reluarea procesului natural de cretere a personalitii. n acest scop ea urmrete s promoveze sentimentul de adecvare, aptul c clientul este neles i s l a/ute pe acesta s!i redob+ndeasc stima de sine. $n exeplu de terapie umanist l o er terapia centrat pe client propus de Cogers. *cest variant de psihoterapie umanist se bazeaz pe trei condiii eseniale: - Acceptarea necondiionat* se realizeaz prin nentreruperea clientului, necatalogarea lui ca av+nd o tulburare psihic i neacordarea de s aturi. *st el, clientul se va simi adecvat i capabil s gseasc prin propriile ore soluii la problemele sale. - &mpatia const n punerea terapeutului n situaia clientului i verbalizarea sentimentelor generate de acest transpunere. Kerbalizarea se realizeaz prin re lecii9 ea trebuie sa aib un coninut concret. Colul re leciilor este de a!l ace pe client s se simt neles i, n consecin, adecvat. - Con'ruena se re er la o coresponden ntre verbalizrile prin re lecii i atitudinea sau comportamentul terapeutului. "ongruena este un argument pentru client, care l convinge o dat n plus de empatia terapeutului i de autenticitatea re leciilor realizate de ctre acesta. Psihoterapiile comportamentale %erapia comportamental are la baz curentul comportamental din psihologie. "on orm acestuia, at+t comportamentul normal c+t i cel anormal au la baz aceleai mecanisme de nvare. n psihoterapia comportamental, pentru a denumi comportamentele normale i pe cele anormale, r a realiza o etichetare implicit a clientului, se olosesc termenii de comportament adaptativ, respectiv dezadaptativ. Obiectivele terapiei comportamentale constau n eliminarea comportamentelor dezadaptative i nlocuirea acestora cu comportamente adaptative. %ehnicile constau ie n realizarea unei decondiionri constituit prin condiionare clasic, ie n m+nuirea recompenselor i7sau a pedepselor pentru a reduce comportamentul dezadaptativ i a promova comportamentele adaptative. $n exemplu de tehnic de decondiionare este desensibilizarea sistematic*. #ste utilizat n special n tratamentul obiilor. Psihologic, obia este explicat prin condiionarea stimulului obogen 1stimul condiionat3 care este asociat cu ideea de pericol 1stimul

<:5

necondiionat3. 2deea de pericol determin ca rspuns, iniial necondiionat i ulterior condiionat, anxietate intens. &esensibilizarea sistematic const n dou etape. ntr!o prim etap se realizeaz o ierarhizare a situaiilor care genereaz team. n a doua etap, dup deprinderea de ctre client a unei tehnici de relaxare, situaiile ierarhizate n prima etap sunt parcurse progresiv, printr!o con runtare imaginar. 6e ncepe cu situaia care determin anxietatea cea mai redus. nainte de a trece de la o situaie anterioar la cea urmtoare, terapeutul trebuie s se conving c n cazul con runtrii, situaia anterioar nu determin nici un sentiment de team. Pentru aceast convingere terapeutul se bazeaz at+t pe verbalizrile clientului, c+t i pe absena semnelor somatice ale anxietii. Psihoterapia cogniti" Paradigma de la baza terapiei cognitive este ideea c un comportament anormal se datoreaz unor distorsiuni n prelucrarea in ormaiilor, distorsiuni generate de existena sau apariia unor cogniii iraionale. *st el de cogniii preexistente apariiei tulburrii sunt aseriunile n termeni general valabili 1de exemplu: I%oi oamenii trebuie s m plac pentru ceea ce suntJ sau I>iecare problem are o soluie per ect pe care trebuie s o gsescJ3. *seriunile care prezint un ast el de ormat conduc ntotdeauna la situaii de eec. "ogniiile iraionale pot i totodat consecina unor experiene nedorite repetate 1de exemplu: dup eecuri repetate poate apare ideea c I-imic din ceea ce ncerc s ac nu mi ieseJ sau I-u sunt bun de nimicJ3. Obiectivele psihoterapiei cognitive constau n identi icarea cogniiilor iraionale i invalidarea lor prin argumentare logic. *ceast terapie are ca indicaie de elecie abordarea psihoterapeutic a depresiei, at+t cea minor c+t i episodul depresiv ma/or. Psihoterapia cogniti"%comportamental %erapiile cognitiv!comportamentale reprezint o mbinare a tehnicilor cognitive cu cele comportamentale. #ste o variant psihoterapeutic caracterizat prin e icien, spectru de aplicabilitate larg i validare relativ rapid a rezultatelor. Obiectivele terapiei sunt de a identi ica cogniiile iraionale i de a le combate prin argumentare logic dublat de exerciii comportamentale. $n exemplu de exerciiu comportamental l reprezint hiperventilaia voluntar, exerciiu utilizat n abordarea psihoterapeutic a atacurilor de panic. Printre indicaiile de elecie ale psihoterapiei cognitiv!comportamentale se numr tulburarea obsesiv!compulsiv i tulburarea de panic. Psihoterapia de grup Oi n terapia de grup, n uncie de paradigma psihologic utilizat, se disting aceleai variante terapeutice, i anume: psihodinamice, umaniste, comportamentale, cognitive i chiar cognitiv!comportamentale. n uncie de structura grupului se disting mai multe variante ale acestora: - 1rupurile omo'ene, care sunt ormate din pacieni cu diagnostice sau probleme similare versus 'rupurile inomo'ene, care includ categorii heterogene de pacieni din punct de vedere al tulburrilor psihice pe care acetia le prezint. - 1rupurile (nchise, n care membrii grupului rm+n aceiai pe parcursul ntregului demers terapeutic versus 'rupurile deschise, care accept includerea de noi membrii sau retragerea unor membrii mai vechi n timpul des urrii terapiei. #xperiena actual pledeaz pentru o e icien crescut n cazul aplicrii terapiei de grup pentru grupuri omogene. #xemple pentru abordarea terapeutic a unor ast el de grupuri omogene sunt reprezentate de:

<:=

%ratamentul psihologic al dependenelor de substane psihoactive, metod acceptat n prezent ca iind printre cele mai e iciente tratamente pe termen lung, care se adreseaz acestor cazuri. n tulburarea de stres posttraumatic: grupurile sunt constituite nu at+t pe baza diagnosticului comun, ci n primul r+nd pe baza problematicii comune, consecutive naturii evenimentului psihotraumatizant. *st el de grupuri pot include emeile care sunt victimele unui abuz sexual, supravieuitorii unei catastro e naturale, etc. n tulburrile obice, c+nd e ortul individual de debarasare de sentimentele de anxietate este completat i susinut de e ortul grupului. Printre principalele avanta/e posibile ale terapiei de grup se numr urmtoarele: evitarea sentimentului de izolare care apare consecutiv tulburrii psihice i a consecinelor acestuia9 mprtirea experienelor ntre membrii grupului9 membrii grupului nva unii de la alii despre consecinele tulburrilor psihologice, dar i anumite soluii pentru a ace a situaiilor cu care este posibil s se con runte9 con runtarea ntre membrii grupului cu adoptarea unei perspective reale asupra problematicii abordate9 un membru al grupului este mai uor de convins de ctre o persoan care prezint un statut social apropiat i o problematic similar.

<:E