BOLI INFLAMATORII INTESTINALE

DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE
Grup de boli inflamatorii cronice de cauza necunoscuta afectand tractul gastrointestinal. Boli cronice care apar prin interaciunea dintre factori genetici i de mediu n special n rile dezvoltate. Colita ulceroasa (CU) 1,5 20,3 cazuri / 100.000 persoane ani. Boala Crohn (BC) 0,7 15,6 cazuri / 100.000 persoane ani. Rasa alba; F = B; CU > / = BC; 15 30 ani, 60 - 80 ani.

FACTORI GENETICI
Factori genetici: gemeni, grupuri etnice, CU DR2, BC- DR1, DR3,DQ5. BC - cromoz.16 - IBD1 CARD15 homozigoti 40X. Alelele CARD asociate BC permit activare excesiv NF-kB. CU alele IL-23R, TLR, MDR.

FACTORI DE MEDIU
Factori psihosociali: stress, tulburari psihice, deficit functional. Apendicectomie: risc sczut CU / risc crescut BC. Fumat: risc scazut CU / risc crescut BC. Contraceptive orale: risc crescut CD.

FACTORI DE MEDIU

FACTORI DE MEDIU
Urban > rural. Tari dezvoltate > tari subdezvoltate. Scderea cantitii de fibre alimentare? Paraziti, bacterii G-, antibiotice, AINS, alimentatie. Microflora, Helminths, and the Immune
System Who Controls Whom? Achim Hoerauf, M.D. NEJM 2010. Inflammatory bowel disease in the dog: differences and similarities with humans. Cerquetella M, Spaterna A, Laus F, Tesei B, Rossi G, Antonelli E, Villanacci V, Bassotti G. World J Gastroenterol. 2010 Mar.

Factori infectiosi: Pseudomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium, fungi. Probiotice: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardi. Ag alimentare / nepatogene lumen intestinal.

FACTORI DE MEDIU
Factori autoimuni: crestere Ig G, M. LT periferice scazute. Anergie la IDR.

MODIFICRI IMUNE
Factori autoimuni: crestere Ig G, M. LT periferice scazute. Anergie la IDR. Ig G1 anti tropomiozina 5 - colon, ochi, articulatii, cai biliare - CU. Anti LPZ E. Coli. ANCA. ASCA. Citokine proinflamatorii: TNF, IL-1, IL-4,IL-6, IL8,IL-12, IL-23, etc. Deficit relativ IL-10, TGF beta. Tratament anti TNF. Tratamente biologice.

PATOGENIE
LT CD4 activate - activare macrofage, LB, endoteliu etc. LTh1, LTh2, LTh17. LT reg diminuate. BC = LTh1 - IFN gamma, IL-12, IL-23; formare granuloame.

CU = LTh2,LTh17 - IL-4, IL-5, IL-13, IL-17; inflamatie mucoasa, recrutare PMN N.

PATOGENIE 2
Alterari mucus intestinal. Alterari ale conexiunilor intercelulare intestinale. Alterarea tolerantei LT. Modificari ale microcirculatiei intestinale.

ASPECTE CLINICE CU 1
Semne majore: diaree sanghinolenta, dureri abdominale - crampe, febra, scadere ponderala. Diaree nocturn i postprandial. Tenesme rectale, rar constipatie, tahicardie, hTA. Anorexie, grea, Iritaie peritoneal.

ASPECTE CLINICE CU 2
Manifestari extradigestive: artralgii, artrite, eritem nodos, pyoderma gangrenosum, colangita sclerozanta, pericolangita, steatoza hepatica, afectare oculara: uveite, episclerite, conjunctivite. Osteoporoza, osteomalacie, osteonecroze. Clinic N - stare generala alterata. 85% CU usoara - medie; 15% severa.

PYODERMA GANGRENOSUM

ASPECTE CLINICE BC 1
Semne majore: febra, dureri abdominale cadran inferior drept, scadere ponderala, diaree (+/- sanghinolenta), fatigabilitate. Fisuri, fistule perianale, piele. Abcese perirectale. Mase palpabile abd. Ileon terminal - apendicita. Afectare stomac, duoden. Afte orale.

ASPECTE CLINICE BC2

Obstructie ureterala. Litiaza oxalica. Artrite art. mici si mari. Artrita - SA. Eritem nodos, pyoderma gangrenosum. Colangita sclerozanta, pericolangita, steatoza hepatica, litiaza biliara Afectare oculara; uveite, episclerite, conjunctivite. Osteoporoza.

EXAMENE DE LABORATOR
Fara teste patognomonice. Anemie, leucocitoza, hipoK, hipoalbumin. Teste nespecifice de inflamatie (VSH, CRP, etc). Calprotectin fecala. Examen coproparazitologic. Coproculturi. Steatoree ?

EXAMENE DE LABORATOR 2
Cresteri F alc, bilirubina (pericolangita, colangita sclerozanta), TGP, TGO. CU pANCA. BC: ASCA (Ac anti Saccharomyces cerevisiae). Anticorpi anti Omp C (outer membrane porin C) de E. Coli. Anticorpi anti I2 Pseudomonas fluorescens. Anticorpi anti Cbir 1 flagelina.

RADIOLOGIE CU
Initial normal. Umplere incompleta, iritabilitate, margine neregulata. Ingustare, scurtare, dehaustrare. Depresie flexuri. Pseudopolipi. Abcese. Leziuni continue. Rect.

RADIOLOGIE BC
Initial nespecific. Mucoasa piatra de pavaj. Rigiditate mucoasei ileonului. Stricturi multiple, stenoze, dilatatii. Leziuni intermitente. Neafectare rect.

RM

COLONOSCOPIE CU / BC
CU = 8 - 10 cm rect mucoasa eritematoasa, friabila, sangereaza la atingere, ulceratii, mucus, puroi. Biopsie - PMN. leziuni continue.

BC = Ulceratii, piatra de pavaj, ulceratii longitudinale, abcese, edem, leziuni intermitente. Biopsie - aspect granulomatos.

CU

CU

BC

BC

MORFOPATOLOGIE CU 1
Inflamatie continua, mucoasa hemoragica, sangerare contact, ulceratii, hiperemie, aspect granular. Rect, sigmoid 40 50 %. > sigmoid 30 40%, colita totala 20% - rar ileon terminal 10 20% (1 2 cm backwash ileitis). Mucoasa, submucoasa - inflamatie PMN, ulceratii, abcese criptice.

MORFOPATOLGIE CU 2
Edem submucoasa - fibroza. Regenerare. Musculara, seroasa neafectate. Fibroza - retractie longitud, dehaustrare, pseudopolipi reg - risc carcinom.

CLASIFICARE MONTREAL
E1 proctit. E2 colon stng pn la unghiul splenic. E3 suferin extins.

MORFOPATOLOGIE BC 1
Leziuni discontinue. Normal / piatra de pavaj, ulceratii serpiginoase penetrante.
Inflamatie cronica granulomatoasa.

Toate straturile. Intestin subtire si colon 30% I, 30% C, 40% I + C. Stomac, dd.

MORFOPATOLOGIE BC 2
Ileon teminal hiperemic, ingrosat, edem, stenoze, adenopatii. Mezenter ingrosat, grasos.

Colon ingrosat, lumen scazut - stenoza.

Fisuri, fistule - vezica, perianal, vagin, piele.

CLASIFICARE MONTREAL
Vrst: < 16 ani (A1). 16 40 ani (A2). > 40 ani (A3). Localizare: Ileon (L1). Colon (L2). Ileon + colon(L3). Afectare GI superioar izolat (L4). Evoluie: Fr stricturi. Fr penetrri (B1). Stricturi (B2). Penetrri (B3). p suferine perianale.

DIAGNOSTIC
Aspecte clinice, date de laborator, Rx, colonoscopie, biopsie, calprotectin. Dg dif: diaree infectioasa Shigella, Salmonella etc - culturi. Parazitoze - ex coproparazitologic. Micoze. HIV. Colita de iradiere - anamneza. Ulceratii rectale mecanice - anamneza.

DIAGNOSTIC
Colita microscopica: Colita limfocitara (F = B), colita colagenica (B / F = 9 / 1) colonoscopie normal + diaree apoas, 60 70 ani biopsie. Tratament: sulfasalazina, cortizonice, Loperamid etc. Colita ischemic: dureri cadran stg inf, HDI, inflamaie colon descendent, flexur splenic. Carcinom, limfom - colonoscopie, biopsii. Diagnostic diferential in cadrul BII. Colita nedeterminat / nedifereniat.

COMPLICATII I
Perforatii, fistule, abcese. Dilatatie toxica (clisme, antidiareice) > 6 cm, cec > 9 cm, T> 38.6, PMN N > 10500/mmc, tahicardie, deshidratare. CU Carcinom CU > BC. Spondilartrite enteropatice. Artralgii, artrite art mici. Eritem nodos, pyoderma gangrenosum, ulceratii orale.

COMPLICATII II
Uveite, sclerite. Colangita sclerozanta - CBIH si EH. Pericolangita - inflamatie portala, proliferare ducte biliare, fibroza concentrica periductulara. Cresteri TGO, TGP ,F alc. Hepatita autoimuna. Tromboflebita, trombembolism pulmonar.

CRITERII SEVERITATE CU
SEVERA diaree sang > 6 /zi T > 37.5 2 / 4 zile. AV > 90 / min. Hgb < 7.5 g / dl. VSH > 30 mm / h. Ulceratii, sangerari. USOARA diaree < 4 / zi. Hgb > 9 g / dl. VSH < 30 mm / h. - febra, tahicardie. Eritem, aspect granular.

CRITERII SEVERITATE BC
Dureri abd, stare generala, nr scaune / zi 7 zile, Hct, scadere ponderala, T > 37. Utilizare opioide antidiareice. Artrite, uveite, fisuri, fistule, abcese, afectare cutaneomucoasa, mase abdominale. Uoar 150 220 p, ambulator, CRP = N. Medie 220 450 p, CRP +, G - 10%. Sever > 450 p, CRP ++, G caexie, simptome severe.

TRATAMENT
Forme usoare CU trat local intrarectal. Forme severe internare, repaus alimentar, tratament cortizonic / imunosupresor intravenos. Forme severe BC / fistule: repaus alimentar, nutritie parenterala, tratament cortizonic / imunosupresor intravenos. Colangita sclerozanta acid ursodezoxicolic. Preventie cancer colonic. Intreinere: mesalazina, azatioprina.

TRATAMENT CU 1
Sulfasalazina 6-8 g/zi. 5 ASA - mesalamina (Asacol, Pentasa) 2 - 4,8 g/zi /combinatiiolsalazin, balsalazide, claversal. Pentasa sup 500 mg x 2/zi. Prednison 20 - 60 mg/zi apoi scadere lenta: 5 mg/ sapt. Terapie iv: HHC 400 mg/zi, Metilprednisolon 60 mg/zi forme severe. Clisme forme usoare: budesonid 9 mg / zi 2 3 luni apoi reducere doz.

TRATAMENT CU 2
Azatioprina 2 - 2.5 mg /kg/zi; 6 mercaptopurina 1- 1.5 mg/kg/zi. Metotrexat 15 20 mg/sapt. Ac anti TNF Infliximab 5 mg/kg pev 0, 2, 6, 6 -8 sapt. Adalimumab 40 mg sc / 2 sapt. Ciclosporina A 4 mg/kg/zi iv forme severe. 7.5 mg/kg/zi oral. Micofenolat mofetil 500 mg x 2 /zi. Antibiotice la nevoie. Metronidazol 15 20 mg / kg corp / zi. Ciprofloxacina 1000 mg / zi.

TRATAMENT CU 3
Probiotice oral, rectal. Acizi grasi nesaturati. Ac anti integrine? Ac anti CD3 (visilizumab)? Inhibitori ai fosfodiesterazei 4? IFN beta, Ac anti CD20, anti IL-13, inhibitori ai costimularii ?

PROGNOSTIC NEFAVORABIL
Varsta tanara la diagnostic. Colita extensiva. Colangita sclerozanta. Manifestari extraintestinale.

Fumat efect favorabil!

TRATAMENT BC
Sulfasalazina, mesalamina. Prednison oral. Pulsterapie. Budesonid oral. Azatioprina, 6 - mercaptopurina. Metotrexat 15 - 25 mg/sapt. Infliximab (anti TNF) 5 mg/kg/pev 8 sapt Adalimumab 40 / 80 / 160 mg initial apoi 40 / 80 mg / 2 sapt. Certolizumab pegol 200 - 400 mg/ luna. Micofenolat mofetil 500 mg x 2 / zi.

TRATAMENT BC
Ciclosporina iv, oral. Antibiotice abcese perianale. Metronidazol 15 20 mg / kg corp / zi. Ciprofloxacina 1000 mg / zi. Refacerea florei normale probiotice. Acizi grai nesaturai. Ac anti IL-12 / IL-23 (ustekinumab)(Ac anti p40). Ac anti integrine (Natalizumab)? GH. IL-10. VIP ?

PROGNOSTIC NEFAVORABIL
Varsta tanara la diagnostic. Necesitate corticoterapie. Suferinta perianala. Afectare intestin subtire. Scadere in greutate. Fumat.

TRATAMENT CHIRURGICAL
CU - forma fulminanta (- efect 5 zile), > 8 scaune / zi SAU 3 8 scaune/zi I CRP > 45 mg/l in ziua 3 de trat cortizonic, perforatie, abcese, stenoza, HDI, megacolon toxic, ocluzie, forma cronica neinfluentata de tratament, neoplazie. Anastomoza ileoanala cu pung (pouch) ileal pouchitis. 30% BC - perforatii, stenoze, abcese, fistule, stricturi, lipsa raspuns, HDI, ocluzie. 70% pacieni.

BII I SARCINA
Forme blnde sarcini normale. Concepie, de preferat, dup 6 luni de remisiune. Sulfasalazina (+ derivati), cortizonice pot fi utilizate n sarcin. Azatioprina riscuri mici n sarcin. Tratament biologic n timpul sarcinii trim II. Intervenii chirurgicale (colectomie) pentru urgene.

CONCLUZII
BII frecvente. Manifestari specifice + extraintestinale. Colonoscopie. Tratament imunomodulator, imunosupresor, biologic. Tratament chirurgical. Complicatii. Monitorizare.