MEDICIN CURS NUMRUL 11

GONOREEA

Este o boal infecioas, produs de Neisseria
gonorrheae gonococ Gram negativ, cu aspect
microscopic de boab de cafea.

Sunt afectate mucoasele cu epiteliu cilindric i cubic
(uretra de la brbai, vagin la fetie), mai puin cele cu
epiteliu scuamos stratificat (1/3 anterioar a uretrei la
femeie, vulva i vaginul femeilor mature). Se trasmite
prin contact sexual, contactul nou-nscutului cu
secreiile purulente ale mamei bolnave n cursul
naterii i rareori prin obiecte, inclusiv lenjerie
contaminat.



Dup o incubaie de 3 zile, apar manifestrile clinice:

La brbat, uretrit acut anterioar, manifestat prin
secreie abundent uretral galben-verzuie, nsoit de
usturimi la urinat, meatul uretral este rou.

Dac este lsat netratat, infecia uretral poate progresa,
afectnd uretra posterioar (polakiurie, dureri micionale,
hematurie); poate afecta i vezica urinar, aprnd
manifestri de cistit.
Complicaii:

locale: balanopostit, afectarea glandelor Tyson, Littr,
Morgani, Cowper;
regionale: epididimit, orhiepidimit, prostatit,
veziculit;
la distan: artrit gonococic, miocardita,
perihepatita, afectare ocular (uveit).


La femeie, cel mai adesea infecia este asimptomatic
(90% din cazuri). Pot aprea cervicita gonococic (fiind
tapetat de epiteliu cilindric), uretrita gonococic.
Complicaiile locoregionale sunt: vulvo-vaginita,
endometrita, salpingita, rectita, inflamaia glandelor
Bartholin.
Complicaiile la distan sunt aceleai ca i la brbai.

La fetie, inocularea se produce prin abuz sexual sau
prin contact cu lenjerie contaminat. Apare o uretro-
vulvo-vaginit, manifestat prin edem, eritem, secreie
galben verzuie. Se complic adesea cu anorectit.

1.1. Gonoreea extragenital
1.1.1. Oftalmogonoreea nou-nscutului (prevenie cu
instilaii cu nitrat de argint 1% la natere);
1.1.2. Oftalmogonoreea adultului prin contact cu secreiile
infectante;
1.1.3. Gonoreea orofaringian;
1.1.4. Rectita gonococic.

Diagnosticul este clinic. Confirmarea se face prin examen
bacteriologic direct din secreie pe frotiu colorat Gram sau cu
albastru de metil: diplococi intracitoplasmatici leucocitari.
Se poate asocia si cu alte maladii cu transmitere sexuala in
special Chlamidiaza si Trichomoniaza dar si de infectii
genitale cu HPV , Sifilis,Hepatita cu virus B sau C,SIDA.


Tratament: trebuie instituit ct mai precoce. Se pot
administra:
o Efitard 3 flacoane intramuscular zilnic 5 zile la brbat i 7 la
femeie;
o Amoxicilin 3g oral;
o Ampicilin 3,5g oral (toate 3 schemele concomitent cu
probenecid 1g/zi);
o Kanamicin 2g/zi im n prima zi, apoi 1g/zi 3 zile.
Rezultate mult mai bune apar dup tratamente cu:
o Chinolone: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin n doz
unic;
oCefalosporine: Cefuroxim (Zinnat), Ceftriaxone
(Rocephine) 250 mg im n doz unic, Spectinomicin 2 g im
la brbat i 4g la femeie.
o50% din cazurile de gonoree se asociaz cu infecii
concomitente cu Chlamydia. Ca atare se recomand post
tratament antigonococic, asociere de
oDoxiciclin 200mg/zi 7 zile, sau
oTetraciclin 2g/zi sau
oClaritromicin 1000mg/zi 7 14 zile, Azitromicin 3
tablete o dat doz unic.

2. TRICHOMONIAZA
Este o infecie a cilor genitale i urinare cu un
protozoar unicelular flagelat, ovoid numit
Trichomonas vaginalis, aprut prin contact sexual.
Clinic:
La femei: apare o vulvovaginit, leucoree alb glbui,
abundent, spumoas, urt mirositoare. Cervixul are aspect
de cpun, mucoasa vaginal este edemaiat, apar prurit
i parestezii.Pot sa mai apara
anexita,endometrita,inflamatia glandelor Skene si
Bartholin.Prezenta Trichomonas la gravide poate determina
greutate scazuta la nastere si/sau nastere prematura.

La brbat:Majoritatea sunt asimptomatici.Poate sa apara o
uretrit cu secreie redus, arsur i parestezii la miciune,
mai poate apare o balanopostit cu eroziuni dureroase ale
glandului i prepuului i de asemenea, mai poate apare o
prostatit sau o epididimita.Infectia cu Trichomonas
vaginalis este un indicator al unui comportament sexual cu
risc si se asociaza frecvent cu alte afectiuni cu transmitere
sexuala.

Diagnosticul se pune prin examen microscopic direct sau
prin frotiu colorat Giemsa, Papanicolau sau prin culturi pe
mediu special.

Tratament: se face simultan la ambii parteneri cu
Metronidazol, Orinidazol, Tinidazol astfel: Metronidazol 2g
doz unic sau 3 tb a 250mg/zi timp de 7 zile; Tinidazol 2g
doz unic, Ornidazol 3 cp n doz unic. La gravide:
Clotrimazol intravaginal 7 zile; n lactaie Metronidazol 2g
doz unic i ntreruperea alptrii 24 de ore. La copii,
Metronidazol 15mg/kgC/zi 7 zile. Se asociaz tratamentul
intern cu cel local: splturi, ovule sau comprimate cu
Metronidazol, Clotrimazol. Confirmarea vindecrii se face
prin examen din raclat post tratament.

3. SIFILISUL
Numit i Luesul, reprezint o afeciune cu transmitere
sexual produs de o bacterie Gram negativ n form
de spir numit Treponema Pallidum. Agentul patogen
se dezvolt optim la o temperatur de 37
0
C,
multiplicndu-se prin diviziune transversal la 30 33
de ore. Se transmite prin contact sexual i extrem de
rar prin transfuzii, contact cu secreii de la persoane
contaminate, precum i transplacentar de la mam la
ft.
3.1. Sifilisul primar

Este definit de existena sancrului (sifilomului) i
adenopatiei satelite. Dup 3 sptmni de la inoculare apare
o eroziune ovalar cu fundul rou, acoperit de o secreie
transparent, are margini ce se pierd n esutul sntos i se
afl pe o baz indurat (la palpare o induraie lamelar).
Se vindec n 30 45 de zile. Se vindec lsnd cicatrici.
Dimensiunile sunt ntre 0,5 i 2cm, poate fi localizat i
extragenital, poate lipsi, poate fi multiplu. Adenopatia
sifilitic satelit apare la 1 sptmn de la apariia
sifilomului i este unilateral, ferm, nedureroas, mobil,
poliganglionar. Sifilisul primar poate fi seronegativ sau
seropozitiv.

3.2. Sifilisul secundar
Asociaz erupie cutanat, micropoliadenopatie, serologie
intens pozitiv i rare manifestri viscerale aprute prin
septicemie Treponemic.
Leziunile cutanate secundare sunt numite sifilide, sunt
asimptomatice i spontan rezolutive. Sifilidele pot fi maculoase
(rozeola sifilitic), papuloase, papulo-scuamoase,
papuloerozive, seboreice, foliculare, pustuloase. Pe mucoase
pot mbrca aspect eritematos, eroziv, papulo-eroziv,
hipertrofic. Pot apare alopecie difuz sau n luminiuri (mai
ales la sprncene) i perionixis.
Ca manifestri sistemice pot apare: cefalee, disfonie, astenie,
splenomegalie, hepatit, albuminurie, afectare ocular.
Adenopatia este ferm, mobil, nedureroas, poliganglionar
n special laterocervical. Durata de secundarism poate fi de
ordinul anilor.




3.3. Sifilisul teriar

Infecia persist n organism i dup o
perioad de inaparen la 15% din cazurile
de sifilis netratat apar manifestri
cutaneomucoase, osoase i viscerale precum
i o serologie netreponemic prezent la
aproximativ 60% din cazuri, iar serologia
treponemic este pozitiv. Leziunile din
teriarism sunt puine i distructive, att
cutanat ct i visceral.
La nivel cutanat pot fi prezente:

Sifilide nodulare (sau tuberculoide):
nodul rou, dur pe extremiti. Cnd apar
mai muli, se pot grupa n placarde
circinate. Pot ulcera.

Goma sifilitic: tumori hipodermice de
pn la 4cm, ce n 3 4 luni parcurg etape
de cruditate, ramolire, ulceraie, cicatrizare
cu deformarea zonei. Ulcerarea lor la nivel
mucos poate distruge palatul dur i moale.

La nivel osos apare aspect de tibie n
iatagan (osteoperiostit plastic) i
distrucii ale piramidei nazale (nas n
a osteoperiostit gomoas).

La nivel visceral apar: anevrism aortic,
coronarit, tabes, paralizie general
progresiv, ciroz etc.

3.4. Sifilisul latent
Este reprezentat de existena unor reacii serologice pozitive la
persoane clinic asimptomatice, putnd fi recent (n primii 2 ani de la
infestare) sau tardiv (dup 2 ani).

3.5. Sifilisul congenital
Reprezint infecia ftului cu treponeme transmise prin placent.
Poate fi:
Sifilis congenital precoce manifestrile clinice sunt asemntoare
sifilisului secundar, fiind aprute la natere sau n cursul primilor doi
ani de via i constau n:
sifilide buloase, palmo-plantare eritematoase, papuloase, infiltrative,
coriza sifilitic, laringit, craniotabes, osteocondrit,
splenomegalie, hepatomegalie, nefrit, poliadenopatie.
Sifilis congenital tardiv manifestrile clinice apar dup vrsta de 2
ani, asemntoare leziunilor din sifilisul teriar:
gome, sifilide nodulare cutanate i mucoase, alterri osoase, oculare
(keratit, nevrit optic). Mai pot apare stigmate (cicatrici radiare
peribucale, tibie n iatagan, deformri ale piramidei nazale) i distrofii:
nanism, tulburri dentare.

Diagnostic:

Pentru evidenierea treponemei pallidum se utilizeaz
Ultramicroscopia (microscopia n cmp ntunecat).
Examineaz serozitatea leziunilor sau aspiratul ganglionar.
Evideniaz treponemele ce sunt albe, strlucitoare aflate n
micare. Mai pot fi folosite: microscopia cu contrast de faz,
impregnaia argentic, coloraia cu tu de China.
Metode ce evideniaz rspunsul imunologic al gazdei fa de existena
treponemei pallidum (a anticorpilor).

Exist teste netreponemice ce folosesc antigene lipoidice. Sunt markeri
ai infeciei, se dozeaz cantitativ sau calitativ pentru screening (depistare)
i pentru aprecierea rspunsului terapeutic. Anticorpii indui de antigenul
lipoidic apar la aproximativ 15 20 de zile de la apariia sifilomului. Sunt
reacii de fixare a complementului reacia Bordet Wassermann (RBW)
sau reacii de floculare VDRL.

Testele treponemice folosesc antigene treponemice, cel mai frecvent
fiind testai anticorpii hemaglutinani ex.T.P.H.A. sunt teste de
certitudine. Exist reacii fals pozitive ale testelor netreponemice (apare
de ex.VDRL pozitiv la persoane fr infecie cu treponema pallidum). Pot
fi reacii fals pozitive acute, de exemplu n infecii grip, hepatit,
mononucleoz, n sarcin, post vaccinare. Reaciile fals pozitive cronice
(cu durat de peste 6 luni) apar n colagenoze, boli autoimune, ciroz
hepatic, hemopatii maligne.
Tratament:
De elecie, a rmas Penicilina, administrat parenteral n
toate stadiile. Concentraia de 0,03UI/ml are eficacitate
sigur, ptrunde n toate organele interne i trece bariera
fetoplacentar si hemato-encefalica. Trebuie meninut o
penicilinemie eficient timp de 7 10 zile n sifilisul recent i
21 30 de zile n sifilisul tardiv. n timpul tratamentului,
poate apare o reacie acut, febril, spontan rezolutiv,
frecvent nsoit de cefalee, mialgii i exacerbarea erupiei
cutanate: reacia Jarisch Herxheimer. Cnd apare, se
produce n primele 24 de ore de la nceperea tratamentului.

Schemele de tratament n raport cu forma clinic a sifilisului
sunt stabilite de Ghidul de diagnostic i tratament al
Ministerului Sntii, existnd tendina de reducere a dozei
totale de penicilin i a perioadei de tratament.

n sifilisul primar i secundar:
Benzatin penicilin n 2 doze a 2 400 000 UI: 1.200.000 UI
ntr-o fes, 1 200 000UI n cealalt fes, intramuscular,
administrate la o sptmn. n sifilisul latent recent aceeai
schem, n cel latent tardiv: 3 doze a 2 400 000 UI la o
sptmn interval.


n sifilisul teriar, cu excepia Neurosifilisului:
3 doze a 2 400 000 UI la o sptmn interval.
n neurosifilis, penicilin G cristalin 18 24 000 000 UI/zi n
6 prize de 3 4000 000 UI la 4 ore, timp de 10 21 de zile.
n sifilisul congenital:
Penicilin G cristalin 100 000 150 000 UI/kg/zi sub forma a 50
000 UI/kg/doz, IV la fiecare 12 ore n primele 7 zile i la 8 ore, n
urmtoarele 7 zile, sau Procanipenicilin G 50 000 UI/kg/doz, im
zilnic n doz unic, 14 zile. Pacienii alergici la Penicilin, cu
excepia gravidelor i a copiilor mai mici de 8 ani, vor fi tratai cu
tetraciclin 500 mg x 4/zi, 15 zile n sifilisul recent i 30 de zile n
cel tardiv. Cei ce nu tolereaz tetraciclina, gravidele i copiii mici
alergici la Penicilin, vor fi tratai cu Eritromicin 2g/zi n 4 prize,
aceeai durat de timp ca n cazul tetraciclinei. Pacienii vor fi
monitorizai clinic i serologic lunar n primele 3 luni, apoi la 6, 9,
12 luni dup tratament n sifilisul recent sau congenital, 24 de luni
n sifilisul tardiv i 36 de luni la cei cu neurosifilis. Contacii
pacienilor cu sifilis vor fi examinai i tratai profilactic precum n
sifilisul recent. Pacienii cu sifilis i infecie HIV vor fi tratai cu
penicilin G i vor fi examinai repetat (inclusiv LCR) pentru a
depista un eventual neurosifilis.