OCUL

Defini ie
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent
agresiv n urma cruia se instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de
catabolism n organism. Din punct de vedere medical, a a-numita stare de oc
reprezint un sindrom caracterizat de insuficien circulatorie periferic, hipotensiune,
acidoza i oligurie, mai mult sau mai pu in pregnante. !sen a ocului rezid n perfuzia
tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului
sanguin poate fi determinat de "ipovolemie # ocul "ipovolemic, ocul "emoragic$,
vasodilataie brusc i generalizat # ocul vascular sau de mic rezisten $, diminuarea
func iei de pomp a inimii # ocul cardiac sau cardiogen$, diminuarea debitului cardiac
prin obstruc ia vaselor mari ale circula iei sistemice sau pulmonare #ocul obstructiv$.
Clasificarea etiologic
%n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel& oc
hipovolemic (hemoragic, de deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc
anafilactic, oc neurogen, oc traumatic, oc obstetrical., oc chirurgical, oc electric.
Manifestri generale
'acientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri& facies palid, uneori
cianotic, acoperit de transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls
tahicardic, filiform peste 100 pe minut, hipotensiune, polipnee superficial, bti ale
aripilor nasului, oligurie pn la anurie (lipsa urinei n ezic!. ocul reprezint
ntotdeauna o urgen medical ma(or, deoarece evolu ia sa este de cele mai multe ori
extrem de greu de prevzut. )rice bolnav care prezint paloare, tegumente reci i umede,
"ipotensiune i ta"icardie trebuie men inut pentru cel pu in *+ de ore sub strict
observa ie. ,a un criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea
valorilor ritmului cardiac i a presiunii arteriale sistolice& dac n mod normal ritmul
cardiac este de -.-/. bti pe minut i presiunea sistolic ntre 0*.-01. mm2g, la un
individ care risc s intre n oc sau a intrat de(a n aceast stare, presiunea sistolic scade
spre /. mm2g sau c"iar mai pu in, iar ritmul cardiac dep e te cu mult 0...
3nsuficien a circulatorie acut indus de factorii men iona i mai sus duce la alterri ale
func iilor celulare, la care organismul, n virtutea "omeostazei, rspunde prin& reac ie
simpatoadrenergic ce const n cre terea ampl i destul de brusc a tonusului
neurosimpatic. "escrcarea de adrenalina i noradrenalina ac ioneaz pe a#receptorii
asoconstrictori ai aselor periferice pentru mic orarea circula iei n teritoriile de
importan secundar (piele, mu$chi, ficat, intestin, rinichi!. %e a&unge la o centralizare
a circula iei, datorit faptului c arterele coronare i cele cerebrale nu posed receptori
'#adrenergici. (ipersecre ie de aldosteron i )"( cu scopul de a re ine apa i sodiu,
necesare circula iei* reabsorb ia tubular de apa cre te, i cantitatea de urina scade.
Evoluia i prognosticul strii de oc
4e consider c evolu ia unui pacient aflat n oc se desf oar n trei faze mai
mult sau mai pu in delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic& ocul
compensat - poate avea o finalitate fericit c"iar i fr interven ie terapeutic5
mecanismele "omeostazice n faa cerin elor, iar reac iile acestora nu sunt de natur a
provoca dezec"ilibre n plus5 ocul progresiv # apare la c6teva zeci de minute sau c6teva
ore de la tulburrile ini iale cauzatoare ale ocului, de multe ori fiind favorizat de un
tratament gre it instituit5 ocul ireversibil # constituie ultima faz, de gravitate extrem, a
ocului. %n general este vorba de pacien i la care ocul s-a instalat cu c6teva ore nainte,
de cele mai multe ori prin "emoragii5 parcurgerea tuturor fazelor nu este nt6lnit mereu,
mai ales c aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice
interven ie terapeutic dovedindu-se a fi zadarnic, c"iar la indivizi tineri i fr tare
patologice anterioare. Prognosticul depinde de v6rsta pacientului, cauza, stadiul i durata
ocului, precum i de momentul nceperii tratamentului.
Intervenii de urgen
%n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului
supraveg"eat la spital 4e face aprecierea rapid a funciilor vitale 7 puls, tensiune
arterial. 4e observ culoarea tegumentelor, aspectul pupilei. 4e asigur poziia orizontal,
cu picioarele ridicate #cu excepie n dispnee$ 7 +rendelenburg, cu capul mai (os. 4e
ncepe resuscitare cardio-respiratorie 7 n caz de stop respirator sau cardiac. 4e face
"emostaz n "emoragii. 4e calmeaz durerea. 4e creeaz ci de acces la 0-* vene 7
pentru recoltarea s6ngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser
fiziologic sau ser glucozat, Dextran.
OC CADIO!E"
ocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de 8
performanei cardiace care se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv
sub nivelul care asigur aportul de substane eseniale pentru susinerea organelor vitale.
Cauzele ocului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 1.9 din
masa miocardului :4, defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct, ruptur de
sept interventricular, ruptura muc"ilor pilieri, distrucii valvulare masive, brusc instalate,
tromboze intracardiace voluminoase, disecie acut a aortei, embolie pulmonar masiv,
aritmii grave, persistente. Atitudinea n ambulatoriu. #e asigur po$iia decubit dorsal,
cu extremitatea cefalic uor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 0;<, poziie
ez6nd c6nd ocul cardiogen se asociaz cu insuficien ventricular st6ng acut. 4e
practic un a%ord venos sigur i se instituie perfu$ie cu soluie gluco$ &'(
cardiotonic nedigitalic( a)ino*si)patico)i)etic #catecolamine$, dopamin perfuzabil
n diluie * fiole de ;. mg n ;.. ml. soluie glucozat ;9, ;-0. =g>?g>minut #1;
picturi>minut$5 digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen la bolnavi cu infarct
miocardic acut i fibrilaie atrial sau edem pulmonar acut5 se administreaz )edicaie
vasodilatatoare - nitroglicerin n perfuzie @-A picturi>minut dac BC4 D A. mm2g,
nitroglicerina crete debitul cardiac prin scderea congestiei pulmonare, tonusului venos
i a consumului de )* miocardic. +ransport cu salvare cu mi(loace antioc, surs de )*
i nsoitor instruit trebuie asigurat n regim de urgen pentru a asigura n timp c6t mai
scurt internarea ntr-o secie de terapie intensiv coronarian
OC ,IPO-OLEMIC
ocul "ipovolemic este reprezentat de insuficien a circulatorie acut consecutiv
unei diminuri rapide a volumului sangvin circulant. )rice form de oc include tulburri
"emodinamice i metabolice. Cstfel, exist dou tipuri de "ipovolemii& .ipovole)ii
a%solute prin pierderi extravasculare de s6nge sau plasm ori lic"id electrolitic. %n aceste
condiii scade at6t volemia total c6t i volumul circulant5 .ipovole)ii relative sunt
datorate sec"estrrii s6ngelui n anumite teritorii vasculare. 'rin aceste sec"estrri scade
volumul circulant, iar volemia este nemodificat. Etiologie/ En oc "ipovolemic este de
cele mai multe ori provocat de o "emoragie important #"emoragie digestiv provocat
de un ulcer al stomacului, de exemplu$ sau printr-o des"idratare #diaree acut a sugarului,
arsur grav$, .ipovole)ii a%solute care pot fi determinate n mod frecvent de
urmtoarele condiii& hemoragii grave #secionarea unor vase de calibru mare, erodarea
patologic a unor vase, a(ung6ndu-se la "emoragii digestive #melen, "ematemez$,
pulmonare #"emoptizii$, ruperea unor anevrisme arteriale, diferite complicaii obstetricale
#sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolri placentare$5 deficit de
hemostaz5 plasmoragii severe produse de arsuri ntinse i profunde la nivelul
esuturilor5 se produce plasmexodia ctre suprafeele arse5 pancreatitele grave i
necrotice5 peritonite5 pierderea "idroelectrolitic cauzat de pierderi mari de lic"ide pe
cale digestiv #vrsturi, diaree$5 pierderi "idrice mari pe cale renal - poliurie #diabet
za"arat, diabet insipid$. ocul hipovolemic se manifest prin sete, agitaie, paloare a
extremitilor, colaps #scdere important a presiunii arteriale$ i ta"icardie/ ocul
.ipovole)ic se caracterizeaz prin "ipotensiune, puls rapid, piele palid i rece,
"iperventilaie, sete intens, anxietate i obnubilare. !biectivele tratamentului n oc
sunt" meninerea tensiune arteriala medie #BCF$ 2ipotensiunea din oc este n general o
tensiune arterial medie #BCF$ sub @. mm2g5 asigurarea unei perfuzii i aprovizionri
adecvate cu oxigen i ali nutrieni a organelor vitale. ocul "ipovolemic impune o
spitali$are de urgen cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa pierderile
lic"idiene i a restabili o presiune arterial eficace. Cstfel, principalul obiectiv al terapiei
ocului "ipovolemie este corectarea strii de "ipoperfuzie printr-o refacere agresiv a
volumului circulant. Perfu$ia cu lic.ide este tratamentul fundamental al "ipovolemiei
acute. Golosirea soluiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluiile de amidon, a fost
descris ca o metod mai rapid i mai eficient de refacere a volumului. Cdministrarea
de soluii saline "ipertone n ocul "ipovolemic este util n resuscitarea arilor. %n ocul
"emoragic, refacerea capacitii de transport a oxigenului se realizeaz prin transfuzia de
mas eritrocitar5 scopul este de a menine o concentraie de 2b - 0. g>dl. ,reterea
marcat a presiunii n microvasele pulmonare este cel mai important determinant al
transsudrii lic"idelor n interstiiul pulmonar. En indicator bun al unei resuscitri reuite
n orice form de oc, inclusiv "ipovolemic l constituie reducerea nivelului seric de
lactate. Ccidoza lactic deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular i
scade rspunsul la catecolamine i poate determina coma.
OC ,EMOA!IC
!ste caracterizat de o pierdere masiv de s6nge sau plasm pricinuit de ruperea
vaselor sangvine. 'oate aprea dup arsuri cutanate intense #ce afecteaz o mare parte a
corpului$ sau profunde #ce distrug mai multe straturi de piele$, c6nd se produc
traumatisme importante sau dup intervenii c"irurgicale complexe, efectuate unor
pacieni cu "emofilie, trombocitopenie, ciroz "epatic. Prevenirea ocului .e)oragic
se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorur sodic, glucoz ;9 sau 0.9. 4e
poate perfuza de la nceput soluie macromolecular. ,6nd volemia este mare se indic
dac este posibil ridicarea picioarelor la vertical sau n ung"i de 1.-+.
.
, fapt ce obine
un volum de 0... ml s6nge. 4e monitorizeaz pulsul i BC. Ha unitatea sanitar se
continu perfuzia i se administreaz totodat intercalat s6nge proaspt sau preparate de
plasm. 4e asigur nclzirea victimei prin nclzire progresiv cu termofoare #sticle cu
ap cald$ aplicate la nivelul extremitilor i "idratare cu buturi calde. O0igenoterapie
dac este posibil.
OC #EP+IC
%n urma ptrunderii brute n torentul circulator de bacterii i> sau toxinele
acestora, n cantiti mari, se instaleaz insuficiena vascular acut, cunoscut sub mai
multe denumiri& oc bacterian, oc infec#ios sau oc septic. Cpariia n organism a unui
focar septic ma(or poate altera "omeostazia, duc6nd ulterior la instalarea strii de oc.
ocul septic este mai frecvent nt6lnit la copii, la bolnavii naintai n v6rst, la persoanele
cu imunitate sczut #persoanele care au globulele albe sczute - 43DC, pacienii cu
cancer care primesc tratament c"imioterapic - precum i persoanele cu boli cronice -
diabet za"arat, ciroza, etc.
4ocul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii5 aceste
substane determin dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prbuirea tensiunii
arteriale. %n ciuda faptului c organismul ncearc s compenseze prin creterea frecvenei
cardiace i a volumului sanguin pompat la fiecare sistol ventricular. %n final, aciunea
toxicelor asociat cu creterea travaliului depus de cordul slbit duc la scderea debitului
cardiac i la isc"emia organelor vitale. 'ereii vaselor sanguine devin permeabili, ceea ce
permite lic"idului s treac din s6nge n esuturi i s provoace edeme. Ergena, n acest
caz, o constituie edemul pulmonar acut. ocul septic poate fi datorat urmtoarelor
situaii& avort septic, gangren gazoas, peritonit, septicemii, infec#ii urinare grave. %n
ordinea frecvenei, speciile bacteriene incriminate sunt& ! coli, Cerobacter-Ilebsiella,
'roteus, 'seudomonas, 4almonella.
Babloul clinic este reprezentat de& febr ridicat (,-#.0!, frisoane, transpiraii,
tegumente reci, palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100#1/0
pulsaii0minut!, hipotensiune (maxima sub 10 mm (g!, saturaia de oxigen sczut, pe
234 apare ritm neregulat, datorit aportului insuficient de snge la nielul inimii,
tulburri neuropsihice, rsturi, diaree, oligoanurie. !xamenele de laborator identific
leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitie.
!ste esenial ca diagnosticul de oc septic s fie stabilit c6t mai precoce pentru a
exista anse ca terapia s fie eficient. 4e descriu obinuit 1 stadii. #tadiul de e0citaie
#oc compensat$, de obicei reversibil care dureaz de la c6teva minute la c6teva ore,
bolnavul este vioi, uneori agitat i anxios, puls uor accelerat, B.C. normal sau uor
crescut, respiraie normal sau uoar polipnee5 atrag atenia paloarea, transpiraiile,
tegumentele palide i reci, cianoza ung"ial, diureza tinde spre oligurie, pupila este
micorat prin contracie, instal6ndu-se mioza. #tadiul de in.i%iie #oc decompensat$,
de obicei greu reversibil& bolnavul este apatic, obnubilat, dar contient5 tegumentele sunt
palide 7 cianotice #galben-pm6ntii$, umede i reci, extremiti cianotice5 vene
superficiale colabate, greu de puncionat5 puls ta"icardic, peste 0+.batai>minut, filiform5
tensiunea arterial este sczut sub A. mm2g, ta"ipnee superficial, pupilele dilatate -
midriaz5 diureza tinde spre anurie. #tadiul de ireversi%ilitate1 apar leziuni ale celulei
nervoase, bolnavul intr n com, tegumentele sunt cianotice, pm6ntii, marmorate, BC
sub ;. mm 2g, tinz6nd spre . mm2g, puls filiform, bradicardic, pupilele prezint
midriaz fix.
Jolnavii cu infecii generalizate #septicemii$ trebuie internai n serviciile de
terapie intensiv i reanimare, funcie de etiologie. Pri)ul a2utor const n poziionarea
bolnavului n poziie Brendelenburg, favoriz6nd astfel ntoarcerea venoas la inim5
ntoarcerea capului n lateral, pentru a preveni aspiraia eventualei vome5 oxigenoterapie
pentru a preveni suferina cerebral sau c"iar intubaia oro-tra"eala i instituirea
ventilaiei mecanice, n caz de insuficien pulmonar5 administrare intravenoas de
fluide n cantitate mare i n ritm alert& plasm, s6nge, soluii electrolitice, Dextran
+..+rata)ent )edica)entos& antibioterapia trebuie s fie masiv i intit, efectuarea
culturilor #"emocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreii sau colecii$ i
antibiogramei fiind de real folos. '6n la obinerea antibiogramei, asocierile de
antibiotice trebuie s acopere at6t spectrul gram-pozitiv, c6t i pe cel gram-negativ.
Cbcesele trebuie drenate c"irurgical. !ventualele catetere #care ar putea reprezenta surs
de infecie$ trebuie ndeprtate, manevrate i utilizate corect - cateterele venoase centrale
pot rm6ne n sediu *., maxim 1. de zile5 n momentul ndeprtrii lor v6rful cateterului
se trimite la laborator n vederea efecturii examenului cultural$. !xtirparea esuturilor
necrozate 7 n cazul segmentelor afectate de gangren gazoas. 'rognosticul depinde de
stadiul ocului, dar, n ciuda tuturor msurilor mai sus menionate, aproximativ *;9
dintre persoane decedeaz.
OC A"A3ILAC+IC 4 A"A3ILA5IA
ocul anafilactic, numit i anafila0ie, este cel mai sever i mai nspim6nttor
rspuns alergic. Cnafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr
mare de alergeni/ Kspunsul este brusc, apr6nd n secunde sau minute de la contactul cu
un alergen. Keacia anafilactic este sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei.
4imptomul caracteristic este constricia cilor aeriene. ,onstricia se asociaz adesea cu
oc, situaie n care se produce o scdere brusc a tensiunii sangvine ce determin puls
rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien. Cnafilaxia necesit
tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat rapid. ) persoan care are
iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt expunere. )
persoan poate prezenta "ipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu
sensibilizat anterior. #e)nele i si)pto)ele ocului anafilactic1 constricia cilor
respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o
scdere sever a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie i dungi sub piele #angioedem$,
grea, vrsturi sau diaree, ameeli, confuzie mental, vorbire incoerent sau anxietate
extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea brusc a pielii i pruritul intens. Cau$ele
declanrii ocului anafilactic/ Cproape orice alergen poate produce aceast reacie.
Cnafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte sau dup in(ectarea
intravenoas a numitor medicamente. Cnumite alimente, cum ar fi ara"idele, nucile i
scoicile, pot declana, de asemenea, reacii fatale. 'olenurile determin rareori rspuns
anafilactic. Enii oameni au reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza.
+rata)entul ocului anafilactic/ Bratamentul standard pentru anafilaxie este in(ectarea
de adrenalin 6epinefrin7 ntr-un timp c6t mai scurt. Cceasta desc"ide cile aeriene i
amelioreaz circulaia sangvin. Kesuscitarea cardio-pulmonar i tra"eotomia de urgen
trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii.
Anafila0ia la ali)ente
%n cazul unei alergii la m6ncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare
mpotriva alimentelor care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. %n ma(oritatea
cazurilor, simptomele nu sunt grave& prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar c6nd
alergia este periculoas, este nevoie de un tratament de urgen, fiindc n unele situaii,
aceasta poate fi mortal. Alergiile la ali)ente sunt mai frecvente n r6ndul copiilor dec6t
la aduli, aproape - din 0.. de copii fac alergie la m6ncare i doar 1-+ aduli din 0.. pot
avea o reacie alergic la anumite alimente. ,opiii trec repede peste aceste alergii, dar
dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat viaa.
#i)pto)ele alergiilor la ali)ente1 prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri
de stomac, diaree, prurit tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli,
dureri de cap. ,opiii au de obicei aceleai simptome ca i adulii. Dac copilul mic
pl6nge, vomit sau are diaree poate fi vorba despre o alergie. ,u c6t reacia alergic se
face mai repede simit, cu at6t este vorba despre o alergie mai grav. Anafila0ia, cea
mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se manifest, de obicei, dup o or
de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 0-* ore. #e)nele
anafila0iei sunt& edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc,
dureri de stomac, stri de vom, senzaie de lein, slbire a trupului. Cnafilaxia poate fi
mortal.
Ali)entele care pot cau$a anafila0ie/ ,6teva tipuri de alimente cauzeaz
ma(oritatea alergiilor i de obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de
apariia reaciilor alergice. !u, lapte, fain, alune, soia, pete. 'ot cauza probleme
copiilor de p6n la ; ani5 odat cu naintarea n v6rst, copiii nu mai fac alergie la pete
sau alune. Clune, migdalele, petele i crustaceele de obicei cauzeaz probleme n r6ndul
adulilor. ,el mai bun tratament este excluderea din alimentaie a alimentul alergen.
Fedicamentele prescrise de medic a(ut la dispariia alergiilor.