ANEXA nr.

1
la Normele metodologice



CERERE
pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii


Subsemnata (ul),
Nr. Bl. Sc. Ap.
sat
Telefon Fax
E-mail
Nr.
Mun./ora/com.
Judeul
Actul de identitate
1)
Seria
Eliberat de secia de poliie
Sector
Numele i prenumele
Cod numeric personal
Adresa: Str.


V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

Nr.
Da Nu
Cod numeric personal
1. Numele i prenumele
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutore
curator
printe natural
Actul de identitate/act doveditor
1)
Seria
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
* se bifeaz cu X csua corespunztoare



Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutore
curator
Cod numeric personal
2. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor
1)
Seria

Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutore
curator
Cod numeric personal
3. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor
1)
Seria

Nr.
Da Nu
Eliberat de
Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap
Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.
reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :
printe adoptiv
persoan/familie de plasament
asistent maternal
persoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei
tutore
curator
Cod numeric personal
4. Numele i prenumele
printe natural
Actul de identitate/act doveditor
1)
Seria
* se bifeaz cu X csua corespunztoare


La prezenta, anexez urmtoarele documente*:
copia certificatului de natere al copilului
copia actului de identitate al reprezentantului legal
livretul de familie
hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor
hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei
hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei
hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a
plasamentului

dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz,
hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen

hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004
dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei
actul de deces al unuia dintre prini
certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap
* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nr.
Deschis la banca
- n cont de card*
Nr.
Deschis la banca
Doresc s primesc aceste drepturi:
- la domiciliu prin mandat potal*
- n cont personal*
* se bifeaz cu X csua corespunztoare
Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Cellalt printe (se completeaz dac exist):
Nr. Bl. Sc. Ap.
Telefon Fax
E-mail
Nr.
Sector
Numele i prenumele
Localitatea
Cod numeric personal
Adresa: Str.
Eliberat de secia de poliie
Judeul
Actul de identitate
1
Seria

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate
conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a
adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data Semntura solicitantului
______________ ________________________

Semntura celuilalt printe
______________________

1)
n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:
- B.I. - buletin de identitate
- C.I. - carte de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
- C.N. - certificat de natere
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
- C.I. - carte de identitate
- L.S.T. - legitimaie de edere temporar
- D.I. - document de identitate.
- C.N. - certificat de natere