Dr.

Ondin Zaharia
Clinica de Medicina Interna si Cardiologie
Spitalul Clinic Prof.Dr. Th. Burghele
Lucreaza in echipa
Lucreaza suficient de repede
Nu te baga unde nu-ti fierbe oala (intreaba
specialistul)
Daca cineva iti da un sfat, gandeste-te bine cine este
acela!
Inregistreaza TOT ce faci in FO si semneaza
Nu da altora indicatii care nu tin de specialitatea ta
Verifica repetat dozele de medicamente pe care le
administrezi pacientilor
Oxford Emegency Medicine, 2006
Inainte de tratament intreaba de ALERGIE
Daca nu mai poti (sau te enervezi), anunta-ti
echipa si IA O PAUZA!!!
Fiecare situatie noua (!) in care esti pus,
studiaz-o ulterior
Asistarea functiilor vitale la pacientul critic
reprezinta subiectul si problematica principala
a terapiei intensive.
Conceptul de pacient critic are ca numitor
comun instabilitatea amenintatoare de viata a
functiilor vitale.
Sustinerea functiilor vitale se refera in primul
rand la functia cardio-vasculara si
respiratorie, in paralel cu corectia altor disfunctii
mono- sau multiorganice
Mentinerea functiilor vitale este superpozabila
cu corectia insuficientelor organice (cardiaca,
respiratorie, renala, etc.) si reprezinta un tratament
fiziopatologic (al sindromului).

In paralel cu sustinerea functiilor vitale este
obligatorie identificarea cauzei inductoare a
instabilitatii acestora.
Terapia intensiva de sustinere a functiilor
cardio-pulmonare la pacientul instabil are o
serie de elemente comune indiferent de
cauza inductoare, precum si componente
specifice cauzei determinante.

Post-CPR
Traumatismele majore
Insuficienta cardiaca acuta (ischemie, embolism,
HTA maligna,etc.)
Embolia pulmonara masiva
Socul (hemoragic, septic, anafilactic)
Starea de rau astmatic
Sindromul de detresa respiratorie acuta
Accidentul vascular cerebral (!)
Post-anestezie generala in interventii majore
Insuficienta cardio-respiratorie combinata sau
nu cu alte disfunctii organice reprezinta o
conditie complexa si urgenta, necesar a fi
abordata multidisciplinar (terapie intensiva,
cardiologie, medicina interna, chirurg, neurolog), in
vederea:
Stabilirii rapide si precise a diagnosticului pozitiv
Stabilirea liniilor generale de tratament intensiv
(farmacologic, invaziv, chirurgical)
Evaluarea gravitatii insuficientei
cardiovasculare si respiratorii
Identificarea si evaluarea altor disfunctii
organice asociate (insuficienta hepatica, renala,
alte tulburari majore metabolice)
In clinica de terapie intensiva, sub supraveghere
specializata permanenta
Linie venoasa centrala plus vena periferica
Cateter arterial
Monitor Swan-Ganz (individualizat)
Monitor ECG, TA, respiratii, SaO2,
temperatura
Sonda naso-gastrica
Sonda urinara
Masoara:
-Presiunea capilara pulmonara
-Indexul cardiac (l/m2/min)
- Este esential in monitorizarea
pacientului cu insuficienta
cardiaca decompensata
de cauze variate.

- Aduce informatii majore, utile
tratamentului vaso-dilatator
si inotrop.
Port perfuzie/stimulare
Port inflare balon
Port cateter ocluzie
Port termocuplu
Conexiune la traductor
- Masoara tensiunea
arteriala invaziva

-Permite recoltarea
frecventa de sange
arterial pentru
determinarea gazelor
sanguine si echilibrului
acido bazic (EAB)
Hemograma completa
Probe inflamatorii
Glicemia (monitorizare)
Ionograma (monitorizare)
Functia renala (creatinina, uree, Cl creatinina)
Acid lactic seric (monitorizare)
EAB, gaze sanguine (monitorizare)
Functie hepatica
Examenul sumar de urina
Alte investigatii biologice care vizeaza
confirmarea etiologiei insuficientelor organice.
Exemple:
Amilazemie/amilazurie PANCREATITA
CK-MB/TROPONINA T sau I INFARCT
MIOCARDIC ACUT
BNP, NT pro-BNP INSUFICIENTA CARDIACA
PROCALCITONINA SEPSIS
Hemoculturi
Electrocardiograma standard
Radiografia pulmonara

Ecografie cardiaca
Ecografie abdominala
CT
RMN
Pentru explorarea conditiei
etiologice generatoare
a instabilitatii hemodinamice
si a malfunctiei pulmonare
- Este frecvent necesara la
pacientul critic, avand ca
scop mentinerea unui
nivel Pa O2 acceptabil
pentru necesitatile
sistemului.

-Se aplica numai de catre
personal medical specializat,
care stabileste regimul
de lucru al ventilatorului,
in functie de felul si
severitatea afectarii
functiei pulmonare.
Indicatiile ventilatiei mecanice:
Insuficienta respiratorie acuta
Stopul cardio-respirator
Traumatismele (cap, gat, torace)
Insuficienta cardiaca acuta cu tulburari secundare
severe de driving respirator sau hematoza
Boli pulmonare (infectii severe, tumori, BPOC
acutizat sever, status astmaticus, leziuni chimice,
SDRA)
Stopul respirator prin cauze neurologice
Tratamentul hipoxemiei
Tratamentul acidozei respiratorii induse prin
retentia de CO2; mentinerea echilibrului acido-
bazic in limite normale sau cat mai apropiate de
normal
Ameliorarea schimburilor alveolo-capilare
Prevenirea/tratarea atelectaziei pulmonare
Reducerea efortului muschilor respiratori
Fiecare molecula de hemoglobina leaga 4
molecule de oxigen
Pa O2 = presiunea partiala a oxigenului dizolvat
in sangele arterial; normal 80 100 mm Hg
Sa O2 = gradul de incarcare a hemoglobinei cu
oxigen; normal 90 100% (foarte important
pentru ca reprezinta modul de furnizare a
oxigenului catre tesuturi)
In mod ideal, tinta VM ar fi mentinerea unei
Pa O2 in sangele arterial > 80 mm Hg si a unei
Sa O2 > 90%
Din pacate, in multe situatii asocierea
leziunilor pulmonare severe, face ca VM sa
mentina valori mai reduse ale Sa O2, tinta
inferioara fiind de 65 70%
Verificarea pozitionarii sondei de intubatie
traheala
Verificarea etanseitatii fixarii sondei
Aspiratia secretiilor de preferat a se realiza in
sistem inchis pentru a evita hipoxemia arteriala
indusa de deconectarea de la ventilator
Mentinerea igienei orale; aspirare oro-faringe
Fractia de oxigen inspirat (Fi O2) (%)
Frecventa respiratorie
Volumul administrat/resp (tidal volume) 6 8
ml/kgcorp
Limita de presiune presiunea maxima admisa de
ventilator pentru aerul inspirat (cm apa)
Presiunea terminal expiratorie pozitiva (PEEP)
presiunea mentinuta in plamani la sfarsitul expirului
(cm apa)
Presiunea inspiratorie de varf presiunea maxima
inregistrata in caile aeriene in timpul inspirului (cm
apa)
Minut-volumul = frecventa respiratorie x volum/resp
(normal: 5 10 l)
De presiune inalta (tuse; necesitate aspiratie,
ocluzia sondei)
De presiune joasa (deconectarea de la
ventilator, sonda de intubatie nu este etansa)
De volum scazut/apnee (deconectare)
Rezulta prin stabilirea unei combinatii intre
parametrii ventilatorului, care se aleg in functie
de:
Starea driving-ului respirator
Conditia pulmonara a pacientului (plaman normal
sau patologic (ex. ARDS, bronhopneumonie,
sindrom bronhospastic sever, etc.)
Infectie
Barotrauma
Scaderea debitului cardiac
Stenoze traheale; edem laringe
Aspiratie
Imobilizare
Ulcer de stress, ileus paralitic
Nutritie inadecvata
Antialgice
Morfina (chiar daca pacientul este sedat!)
Sedative:
Benzodiazepine
Propofol
Curare (pe durata cat mai scurta posibil)
In paralel se administreaza medicatia
bronhodilatatoare si a bolii pulmonare primare,
in situatia in care aceasta a indus insuficienta
respiratorie.
Decizie de echipa, in functie de conditia
pacientului
Pacientul se aspira anterior detubarii
Se dezinfleaza balonul sondei
Se indica pacientului sa tuseasca cu extragerea
concomitenta a sondei
Se vor avea la indemana echipamentele de
reintubatie, daca aceasta devine necesara
Sustinerea tensiunii arteriale/perfuziei
tisulare eficiente
Sustinerea fortei de contractie a miocardului
Deciziile de tratament se iau in echipa (cardiolog,
terapeut intensivist, boli interne)
Tratamentul este farmacologic si
nefarmacologic si depinde de cauza insuficientei
hemodinamice (primitiv cardiaca sau secundara
altor afectiuni inductoare ex. sepsis, hemoragii
masive, embolii, etc)
La TA<80 mm Hg perfuzia splanchnica si a
organelor vitale este compromisa
Actiuni:
Echilibrare volemica (fluide: solutie salina, glucoza)
Administrare de droguri presoare
PEV (pompa)
3 10 mcg/kg/min efect de dilatatie a vaselor
splanchnice si efect presor pe arterele musculare
periferice; amelioreaza perfuzia renala
Peste 10 mcg/kg/min efect alfa-adrenergic, cu
cresterea rezistentei periferice
Atentie la aritmii, ischemie miocardica (monitorizare
ECG, TA, continua), ionograma
Efectul presor vascular este mai important
decat in cazul dopaminei, iar efectul aritmogen
este inferior dopaminei
Adm. PEV (pompa) 3 30 mcg/min, sau 0.01
3 mcg/kg/min, sub monitorizare ECG, TA,
ionograma si EAB.
Efect presor vascular suplimentar, in asociere
cu alte vaso-presoare, in situatia in care acestea
nu au un efect satisfacator
Este recomandata in asociere, in socul septic
Adm. PEV (pompa) 0.03 UI/min
De preferat a se efectua sub monitorizare
hemodinamica Swan-Ganz, urmarind indexul
cardiac si presiunea capilara pulmonara
Obiectivul: mentinerea indexului cardiac peste
2.2 l/m2/min si a PCP sub 18 mm Hg (dar peste 9
mm Hg)
Efect inotrop pozitiv, efect presor vascular
inferior dopaminei
Adm. PEV (pompa) 3 20 mcg/kg/min sub
monitorizare ECG, TA, EAB, ionograma
Atentie la aritmii, ischemia indusa de cresterea
consumului miocardic de oxigen
Tonicardiac non-adrenergic (sensibilizator de
calciu al miocitului cardiac, cu efect moderat
vasodilatator)
Influenteaza mai putin consumul miocardic de
oxigen comparativ cu aminele inotrope
PEV incarcare 6 12 mcg/kg in 10 min,
urmata de 0.05 0.2 mcg/kg/min
(monitorizare continua ECG, TA)
Efecte adverse: aritmii ventriculare si
supraventriculare, hipotensiune, hipokaliemie
Inhibitor de fosfodiesteraza III
Creste concentratiile intracelulare de cAMP, cu
cresterea consecutiva a concentratiei citosolice
a calciului, cu crestera fortei de contractie a
miocardului
Insuficienta cardiaca acuta, refractara la amine
inotrop-pozitive
Doza : 50 mcg/kg, in pev
Durata tratament: scurta! (poate creste
mortalitatea)
Controlul strict al:
Ionogramei (K!, Na) (repletie)
EAB (bicarbonat)
Glicemiei (sub 110 mg/dl!)
Evaluarea necesitatii hemodializei
Evaluarea administrarii de anticoagulante
(individualizat)

Insuficienta cardiaca acuta cu HTA sau TA
normala terapie vasodilatatoare
Tratamentul cu diuretice de ansa (furosemid) iv 80-
500 mg, eventual urmat de pev cu furosemid 20 40
mg/ora
Nitroglicerina 20 200 mcg/min (daca pacientul NU
prezinta encefalopatie hipertensiva, frecventa
cardiaca < 50/min sau peste 120/min, insuficienta
respiratorie hipercarpnica)
Toate actiunile medicale specializate descrise se
vor efectua concomitent
Tratamentul de sustinere a functiilor vitale
necesita in paralel tratamentul specific al cauzei
inductoare