AVORTUL SPONTAN

INTRODUCERE

Exista acceptiuni diferite ale notiunii de
avort, definitie in curs de definitivare
Avort spontan-expulzia unui
produs de conceptie sub 26
saptamani de gestatie
(Romania 2011).
Avort spontan-
intreruperea sarcinii
inainte de 20 saptamani
de amenoree
(SUA 2003)
Etiologie
CAUZE OVULARE

1.Anomalii genetice
Cele mai frecvente cauze ovulare.
Cele mai frecvent intalnite:trisomia autozomala, triploidia, monosomia
x,tetraploidia, rearanjarea structurala a cromozomilor.
2.Anomaliile gametilor
Sunt determinate de diversi factori (fizici, chimici,infectiosi,metabolici).
Determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este apoi
expulzat.
3.Tulburari endocrine
Deficienta progesteonica
Deficienta tiroidiana
Diabetul zaharat
Hipersecretia androgenica
4.Anomalii de placentatie
Arteriolele spiralate sufera modificari adaptative prin pierderea
structurii musculoelastice normale a peretelui arterial si inlocuirea cu
material fibrinoid ce contine celule trofoblastice.
Etiologie
CAUZE MATERNE

1.CAUZE GENERALE
Boli infectioase acute (febra tifoida, pneumonie)-hiperprexie,
stimularea contractilitatii uterine, modulatori(interleukine).
Boli virale (parvovirusul, vs.varicelo-zosterian, vs.rubeolei, vs.herpetic).
Boli parazitare si boli infectioase cronice (toxoplasma gondii,
treponema palidum, listeria, chlamydia trachomatis, mycoplasma
hominis, brucella, ureoplasma urealyticum, streptococi grup B).
Boli cronice materne (HTA,afectiuni renale cronice,anemii grave,boli
consumptive)-in luni mari de sarcina.
Boli endocrine (disfunctii tiroidiene, diabet,
hiperandrogenismul,disfunctii suprarenaliene).
Factori imunologici-prin mecanism alogenic(factori de
histocompatibilitate, anticorpi anitileucocitotoxici materni sau paterni,
factori supresori locali).
-prin mecanism autoimun-Ac antifosfolipidici(Ac
lupici anticoagulanti,Ac anticadiolipinici,Ac ce determina rezultate fals
pozitive la testele pentru sifilis).
Etiologie
CAUZE MATERNE

2.CAUZE LOCALE : -AFECTIUNI UTERINE
-AFECTIUNI ANEXIALE

AFECTIUNI UTERINE
Anomalii uterine congenitale (uter septat, uter bicorn).
Anomalii uterine dobandite (sinechiile uterine).
Anomalii ale colului uterin(incontinenta cervico-istmica congenitala
sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare).
Modificari anatomice ale miometrului(fibromul, hipoplazia uterina.
AFECTIUNI ANEXIALE
Inflamatiile anexiale.
Tumori anexiale.
Etiologie
CAUZE EXTERNE

FACTORII DE MEDIU-determina in organismul gravidei
modificari ce pot determina moarte fetala sau care pot declansa
contractii uterine.
Carentele alimentare.
Intoxicatii exogene (saturnismul, tabagismul, alcoolismul,
consumul de droguri(cocaina), consumul de cafea,
medicamente).
Traumatismele (contuzii abdominale, traumatismul
chirurgical,microtraumatisme profesionale-
trepidatii,vibratii,electrocutarea).
Dispozitivele intrauterine.
Factori psihogeni.
CLASIFICAREA FORMELOR SI
ETAPELOR
ameninare de avort
iminen de avort
avort n curs
avort incomplet
avort complet
sarcina oprit n evoluie

avort habitual
avaort septic
DIGNOSTIC

1.ANAMNEZA
Data ultimei menstruatii
Test imunologic de sarcina
Dureri abdominale
Hemoragie provocata sau spontana
Febra
Disparitia semnelor de sarcina
Antecedente:(chiuretaj,avort in antecedente,SEU,salpingita
,stimularea ovulatie)
Dureri asociate
Rezulatatul ecografiilor anterioare
Sarcina este dorita sau nu?

DIGNOSTIC
2. EXAMEN OBSTETRICAL

Examenul cu valve evidentiaza pierderea de
sange sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare
prezente in vagin.

Examinarea bimanuala a uterului furnizeaza
informatii esentiale asupra colului,evaluarea
dimensiunilor corpului uterin in conexiune cu durata
amenoreei.


DIGNOSTIC
3. EVALUARE PARACLINICA DE URGENTA

Ecografia- recomandata in toate cazurile.
Investigatii bioumorale-hemograma si
coagulograma
-hemocultura,
bacteriologie, serologie(daca pacienta este febrila)
Daca nu este considerata urgenta se dozeaza
HCG
DIGNOSTIC
Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez:
Prezena cheagurilor
Raportul cu ultima menstruaie normal
Semne de anemie
Astenie
Dispnee
Vertij
Stri de ru
Examen clinic
Semne clinice de anemie
Tahicardie
Dispnee
Paloare a pielii i a conjunctivelor
Tensiune arterial

DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE


CONTRACTII UTERINE DUREROASE
HEMORAGIE
MODIFICARI LA NIVELUL COLULUI UTERIN

DIGNOSTIC
DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE

AMENINTAREA DE AVORT se caracterizeaza prin:
Pierderi mici de sange rosu care uneori pot persista zile sau saptamani;
Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare,
dureri asemanatoare celor menstruale sau dureri suprasimfizare;
De obicei sangerarea apare prima,iar durerile abdominale apar mai
tarziu;
Colul este lung,cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile
corespunzatoare amenoreei;
Vizualizarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar;
Valori ale HCG-ului mai mari de 1000mUI/ml si ale progesteronului
seric mai mari de 10ng/ml demonstreaza o sarcina in evolutie.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE


IMINENTA DE AVORT: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta cu sange rosu, uneori cu cheaguri;

Contractii uterine dureroase, frecvente si intense;

Colul este cu orificiul extern deschis, uterul are
dimensiunile corespunzatoare amenoreei.


DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE


AVORTUL IN CURS: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta sau moderata;
Contractii uterine dureroase, frecvente si intense,
exprimate prin dureri colicative;
Stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in
aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de
conceptie;
Ruptura membranelor;


DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE

Avort complet :eliminarea complet spontan a produsului de
concepie din cavitatea uterinsituaie clinic destul de rar, n
care simptomatologia (durerea i sngerarea) se remite spontan
i n care nici o intervenie terapeutic nu este necesar
DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE

AVORTUL INCOMPLET: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta cu cheaguri (poate determina oc
hemoragic!) ;
Dureri colicative de intensitate redusa;
Colul cu orificiul extern deschis;
Uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei
In general, intotdeauna dupa un avort incomplet sunt
retinute in uter fragmente placentare sau membrane.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE


SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE se caracterizeaza prin:

Disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii
normale
Uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat
varsta amenoreei
Sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu
Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut
indelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE

Incompetena cervical
Anomaliile structurii conjunctive a colului uterin, congenitale (mai rare,
defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau dobndite (cele mai
frecvente, intervenii pe colul uterin) reprezint o cauz important de avort
spontan n trimestrul al II-lea. Se consider n prezent c este vorba de un
mecanism distinct nu numai de cel al avortului din trimestul I, dar i de cel
al naterii nainte de termen, la nceputul trimestrului al III-lea.
Diagnosticul de probabilitate se pune, de obicei, pe istoricul de dilatare
progresiv a colului/ruperea membranelor n absena contraciilor uterine
(painless midtrimester miscarriage; PPROM preterm premature/prelabour
rupture of membranes). Diagnosticul pozitiv se pune la o gravid n
trimestrul al II-lea, la care, n afara travaliului, se vede punga amniotic
bombnd prin colul parial dilatat. Travaliul care urmeaz este de obicei
rapid, puin dureros, iar ftul expulzat este viu sau mort recent; expulzia
unui ft macerat face puin probabil diagnosticul de incompeten cervical.
DIGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Socul de alta etiologie
2. Sarcina ectopica
3. Fibromul uterin
4. Mola hidatiforma sau Coriocarcinom
5. Distrofie chistica ovariana
6. Metroragii disfunctionale
7. Cancerul de corp sau col uterin
8. Asocierea sarcina-infectie urinara

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie
pstrat n orice context clinic de durere abdominal
+ sngerare vaginal. Dozare n urgen a hCG
nu elucideaz diagnosticul n acest context.
Neevidenierea sarcinii ectopice la ecografie
nu exclude diagnosticul de sarcin ectopic.
PROTOCOL TERAPEUTIC
n caz de sngerare masiv, chiuretajul uterin cu scop principal
hemostatic este necesar imediat dup stabilirea diagnosticului, dar
ATENIE: n orice context clinic, trebuie luate, cu calm, toate msurile pentru a
nu se evacua o sarcin cu potenial de viabilitate, la o pacient care i dorete
sarcina.
Ecografia relev resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil
n caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru
ndeprtarea esuturilor infectate, sub protecie antibiotic
(preoperatorie, peroperatorie i postoperatorie). Deoarece infecia este
polimicrobian, este necesar antibioticoterapie cu spectru larg, care s
acopere:
germeni Gram pozitivi, aerobi i anaerobi (recomandare: peniciline injectabil)
germeni Gram negativi rezisteni (recomandare: aminiglicozide, alternativ Tienam
terapie unic)
germeni Gram negativi anaerobi (recomandare: Metronidazol, alternativ Tienam
terapie unic)
Histerectomia i tratamentul ocului septic / complex pot fi necesare i
trebuie decise fr ntrziere la cazurile prezentate tardiv.
n toate cazurile n care nu se impune chiuretajul uterin de urgen,
atitudinea este n funcie de aspectul ecografic:
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I

Uter fr imagine de sac gestaional: la o pacient cu hCG crescut,
diagnosticele posibile sunt 1)avort complet recent, 2)sarcin ectopic sau
3)sarcin normal incipient. Sacul gestaional se vizualizeaz, de obicei, la
ecografie transvaginal de la 5 SA i se vizualizeaz la toate sarcinile normale de
la 5.5 SA.
n cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 sptmni i hCG
crescut, cel mai probabil diagnostic n aceast situaie este acela de
sarcin incipient intrauterin; nivelul hCG, urmrit n dinamic, trebuie s
se dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se repet dup 7 10 zile, pentru
confirmarea viabilitii sarcinii. Dac nivelul hCG se menine constant sau crete
doar puin, suspiciunea de sarcin ectopic este mare. Dac hCG revine n
cteva zile la nivel de ne graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de
eliminare spontan a unei sarcini incipiente (avort menstrual).
n cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea
uterului fr sac gestaional exclude aproape n totalitate varianta
unei sarcini normale, viabile. Dac nivelul hCG se menine constant sau
crete uor, este indicat laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini
ectopice.
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I

Sac gestaional gol: n mod normal, ecoul embrionar se
evideniaz relativ repede dup vizualizarea sacului
gestaional prin ecografie transvaginal, la multe sarcini de la
5.5 SA i la toate sarcinile de la 6 SA.
Sacul gestaional gol, peste 6 SA / peste 25 mm diametru
exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile
sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopic (pseudosac).
Sacul gestaional gol, sub 6 SA i 20 mm nu poate exclude o
sarcin viabil; se urmresc nivelurile hCG n dinamic i se
repet ecografia dup 7 10 zile. O suspiciune bazal de
sarcin ectopic trebuie meninut i n acest caz.
ATENIE diagnostic diferenial: sacul gestaional gol (sarcin
incipient sau avort anembrionar) i pseudosacul gestaional
din sarcina ectopic
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I

Ecou embrionar fr activitate cardiac: activitatea cardiac
se poate evidenia uneori la embrionul de 3 mm i se
evideniaz ntotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie
transvaginal.
Lipsa activitii cardiace la embrion de sub 6 mm nu
exclude viabiliatea sarcinii. Se ncearc meninerea sarcinii
(cu meniunea c nici un tratament medicamentos, hormonal
sau de alt natur, nu i-a dovedit eficiena n ameliorarea
prognosticului sarcinilor incipiente complicate cu sngerare) i
se reevalueaz ecografic peste 7 zile.
Lipsa activitii cardiace la embrion de peste 6 mm
semnific avort spontan / sarcin oprit n evoluie.
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I

Resturi tisulare (avort incomplet): administrarea de uterotonice
(Misoprostol) timp de 3 zile, evaluare ecografic la o
sptmn. Dac retenia intrauterin persist, se indic
aspiraia coninutului uterin sub anestezie general n sala de
operaie.


Chiar n lipsa oricrei intervenii terapeutice, doar 20% din
paciente ar mai avea resturi tisulare reinute n uter, dac ar fi
reevaluate ecografic dup 2 sptmni.
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I

Avortul spontan hemoragic sngerri genitale foarte grave, nsoite de
semne ale unui debut de oc.
Ecografia relev: resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil.

Conduita terapeutic:
Abord vascular pe 2 ci
Reumplere vascular prin macromolecule
Oxigenoterapie
Aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de
operaie
Transfuzie de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat


PROTOCOL TERAPEUTIC
RISCUL AVORTULUI TARDIV


Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14 22, cu:
Sngerri nsoite uneori de contracii uterine
Punga apelor nu este rupt
Colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete
Punga apelor este vizibil la nivelul orificiului cervical dilatat

Conduita impus:
Internare, repaus la pat
Bilan preoperator
Hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator
Se discut opiunea unui cerclaj "la cald" pentru a nchide colul
uterin
Tocoliz medicamentoas
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL II (>20S)

Contracii uterine dureroase sistematizate cu ft viu:

Steroizi (doz standard: dexamatazon 4 fiole la 12 ore /
betametazon 2 fiole la 24 ore, repetat doar n situaii excepionale)
trebuie administrai n toate cazurile, pentru accelerarea maturrii
pulmonare.
Tocoliza trebuie rezervat pentru pacientele cu dilataie cervical sub
3 cm i are ca scop doar:
s permit instalarea efectului steroizilor (24 48 ore)
s permit transferul in utero la o maternitate de grad III

Tocoliza standard cu simpaticomimetice selective de tip izoxuprin
(Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu contracii uterine
sistematizate. Blocantele de canale de calciu (nifedipin) au mai
puine efecte adverse dect simpaticomimeticele i sunt
avantajoase la cazurile n care se asociaz o form de hipertensiune n
sarcin. S-a nceput utilizarea n studii clinice a blocanilor de
receptori de oxitocin, pentru tocoliz.
PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL II (>20S)

Ft far activitate cardiac (ft mort reinut n uter, noiune cu
spectru de aplicabilitate care se suprapune parial cu cel al
noiunii clasice de sarcin oprit n evoluie, n trimestrul al II-
lea): Atitudinea standard este inducerea travaliului cu
prostaglandine, intravaginal, dup pregtirea cu mifepristone
cu 24 de ore nainte. Puini practicieni prefer evacuarea
instrumental a uterului, dup dilatatrea colului sub analgezie
intravenoas i bloc paracervical.
PROTOCOL TERAPEUTIC
Tehnica cerclajului cervical

Eficiena cerclajului cervical nu este foarte mare. n cazul cerclajului de urgen/ de
salvare se obine o cretere nesemnificativ a duratei de gestaie, fr ameliorarea
supravieuirii fetale. Cerclajul profilactic, la paciente cu indicaie, este, n schimb, eficient.
Deoarece pacientele care au piedut o sarcin n trimestrul al II-lea din cauza
incompetenei cervicale au 30% risc de avort spontan prin incompeten
cervical n sarcina urmtoare, se recomand cerclajul cervical profilactic la
toate pacientele cu istoric de incompeten cervical.


transvaginal
tehnica McDonald, fr disecia structurilor paracervicale; capetele firului de cerclaj se
las suficient de lungi pentru a putea fi reperate cnd acesta este ndeprtat, la natere
(procedur facil).
tehnica Shirodkar, cu disecia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai
nalt dect prin tehnica McDonald, este mai dificil de ndeprtat; n cazul naterii prin
cezarian, poate fi lsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenei
cervicale n sarcinile ulterioare.
PROTOCOL TERAPEUTIC
Cerclaj cervical transvaginal, tehnica McDonald
PROTOCOL TERAPEUTIC
Schema cerclaj cervical transvaginal McDonald
Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar.
PROTOCOL TERAPEUTIC
Tehnica cerclajului cervical




transabdominal eficien similar cu cea a cerclajului transvaginal, dar
morbiditate mai mare; indicat doar dup eecul cerclajului
transvaginal sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul
transvaginal; se face preconcepional sau la sfritul trimestrului I (11
SA); montarea preconcepional este mai avantajoas; se nate prin
cezarian segmento-transversal nalt, iar firul de cerclaj poate fi
lsat in situ pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile
ulterioare
PROTOCOL TERAPEUTIC
Schema cerclaj cervical transabdominal
COMPLICATII

Complicatii imediate: -hemoragiile(anemie ,soc hemoragic).
-infectii (endometrite, endomiometrite,
tromboflebita pelvina,
pelviperitonita, soc septic).
-perforatie uterina

Complicatii tardive: -inflamatii cronice.
-sterilitate.
-sinechie uterina.
-tulburari menstruale.
-cresterea incidentei sarcinii ectopice, a
insertiilor vicioase de placenta.

CONCLUZII

Avortul spontan este cea mai comuna complicatie a sarcinii


Pentru orientare corecta diagnostico-terapeutica asocierea
examentului clinic cu ecografia este obligatorie. La pacientele cu
iminenta de avort in trimestrul II tardiv (fat viu) se
administreaza obligatoriu steroizi, doza standard unica si
tocoliza .


Dupa trei avorturi spontane trebuie investigate sistematic
cauzele recunoscute de avort habitual.