9.

Eficiena demersului psihoterapeutic

Un scurt istoric al cercetarii in psihoterapie
Articolul clasic al lui Rosenzweig aparut in 1936 in American Journal of Orthopsychiatry si
intitulat Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy, desi are doar
patru pagini, a avut un urias impact asupra cercetarii din domeniul psihoterapiei deoarece a fost
primul care a sugerat ca diferitele tipuri de psihoterapii este posibil sa nusi atinga scopurile pe
baza principiilor pe care le sustin, ci pe baza factorilor comuni ce apar in toate psihoterapiile!
"l a identificat patru factori comuni# relatia terapeutica, e$istenta unei ideologii sistematizate si
rationale care sa a%ute la e$plicarea conditiei pacientului si a modalitatilor de imbunatatire
&mitul terapeutic despre care vorbeste 'erome (ran)*, integrarea sistemelor si subsistemelor
personalitatii si personalitatea terapeutului!
+aca ultimele doua au fost negli%ate de cercetarile ulterioare, primele doua reprezinta factori
comuni demonstrati de un numar impresionant de studii si cercetari &,einberger, -..-, Journal
of Psychotherapy Integration - ISI*!
Replica lui Eysenck
/n 190- 1! "2senc) lanseaza un atac la adresa tuturor formelor de psihoterapie prin publicarea
unui studiu asupra eficientei psihoterapiei care a%ungea la concluzia ca efectul psihoterapiei nu
depaseste rata remisiei spontane!
3tudiul se incheia cu propunerea de a se abandona formarea psihoterapeutilor in toate tipurile de
scoli!
/n 1945 6ergin si 7ambert au reanalizat datele lui "2senc) si au observat ca o serie din
concluziile acestuia au fost obtinute pe baza unor codari diferite a datelor originale! Astfel,
"2senc) obtinuse urmatoarele date# 648 dintre persoanele cu tulburari emotionale care nu au
urmat un tratament psihoterapeutic siau imbunatatit starea dupa doi ani in urma unei remisii
spontane a bolii9 in schimb, 648 dintre persoanele care au urmat un tratament psihoterapeutic
siau imbunatatit starea dupa doua luni!
+atele arata in mod evident eficienta psihoterapiei! :arado$ala este doar concluzia lui "2senc)
cum ca efectul psihoterapiei nu depaseste rata remisiei spontane &vezi 3trupp si 1oward, 199-*!
The dodo bird study
/n 1944 ;ar2 7ee 3mith si <ene <lass au publicat celebra metaanaliza finalizata cu verdictul
dodo bird! Autorii au luat in calcul 340 de studii privind cercetari in psihoterapie identificate in
bazele de date Psychological Abstracts si Dissertation Abstracts! Au fost selectionate studiile
care au avut cel putin un grup de tratament comparat cu un grup de control sau cu un grup de
tratament de alt tip!
Rezultatele cercetarii celor doi autori au scos in evidenta eficienta consilierii si psihoterapiei in
general!
/nsa, in ciuda diferentelor semnificative teoretice dintre diversele scoli de psihoterapie,
metaanaliza a demonstrat diferente negli%abile intre efectele produse de diversele tipuri de
psihoterapie &vezi 3mith, <lass, 1944*!
3tudiul a fost indelung criticat in urmatorii ani!
Eysenck: An Exercice of Mega-Sillines
1
=ea mai vehementa replica a venit din partea lui "2senc) in articolul An Eercice of !ega-
Sillines" publicat in anul urmator &1945* in aceeasi revista &American Psychologist*!
:rincipalul argument al lui "2senc) este ca autorii metaanalizei au acceptat fara a chestiona
raporturi subiective ale terapeutilor ca sursa de informare asupra rezultatelor terapiei si ca
acestea pot fi e$trem de subiective chiar daca sunt facute de e$perti neutri! Astfel, cand un
terapeut masoara progresul propriului pacient apar distorsiuni esentiale!
>n alt argument este modalitatea de selectie a celor 340 de studii, mai e$act spune "2senc),
ine$istenta unui criteriu de selectie! Au fost luate in calcul si studii bune si studii proaste, au
fost introduse intrun program computerizat si au fost e$trase rezultatele unei analize statistice!
<arbage in ? garbage out spune "2senc) si numeste studiul lui 3mith si <lass pasa%ul catre
era intunecata a psihologiei stiintifice, el desfiintand practic metoda de cercetare utilizata de
acestia &vezi "2senc), 1945*!
/n ciuda criticilor, metaanaliza lui 3mith si <lass a schimbat esential traiectoria cercetarii in
psihoterapie si natura dezbaterii privind eficienta psihoterapiei! A fost pentru prima data cand
intrebarea privind rezultatele psihoterapiei a primit raspuns pe baza unei metode cantitative de
cercetare, cu calcule statistice riguroase!
/n 195. 3mith si <lass, in colaborare cu ;iller, au prezentat o noua metaanaliza care a a%uns de
asemenea la concluzia ca psihoterapia este eficienta! "i au raportat o marime a efectului pentru
psihoterapie de !50 &p !54*!
The National Institute for Menthal Health
>n rol esential in dezvoltarea si evolutia cercetarii in psihoterapie la %ucat /nstitutul @ational
pentru 3anatate ;intala &#he $ational Institute for !enthal %ealth, @/;1* al 3tatelor >nite!
/ntre 19A9 si 1944 guvernul federal a finantat, prin acest institut, apro$imativ 03. de granturi de
cercetare in psihoterapie, suma alocata depasind 00 milioane de dolari &vezi Rosner, 199-*!
/nfluenta institutului asupra cercetarii in psihoterapie sa manifestat dea lungul anilor pe trei
planuri# laborator, comunitatea stiintifica si realizarea politicii sistemului de asigurari medicale
din 3>A!
Astfel, acest institut guvernamental a avut un rol esential in inclinarea balantei dinspre studiile
de caz specifice psihanalizei spre incercarile randomizate controlate specifice psihoterapiei
cognitivcomportamentale!
/mplicit, @/;1 a %ucat rolul hotarator in descendenta psihoterapiilor psihanalitice si ascendenta
psihoterapiilor cognitivcomportamentale in 3>A!
+e asemenea, datele furnizate de @/;1 au stat la baza transformarii politicilor federale
americane, care au trecut de la suportul acordat cercetarii de baza la suportul pentru cercetarea
aplicata si valorizarea rezultatelor cantitative!
AceastB turnurB spectaculoasB a +iviziei 1- a AsociaCiei :sihologilor Americani &A:A* cBtre
terapiile validate empiric are o motivaCie ascunsB# companiile de asigurBri medicale plBtesc
pentru terapiile clare Di eficiente!
+e aici a decurs un Entreg demers logic &dupB Adam 1orvath, prelegere prezentatB la European
Summer School in &linical Psychology and Psychotherapy 'esearch, Roma, 19-3 iulie -..6*#
pentru ca o terapie sB fie clarB Di eficientB ea trebuie sB fie evaluatB dupB criterii clare9
pentru a impune criterii trebuie sB Dtii En ce constB terapia, trebuie sB ai un manual clar9
acest lucru este EnsB problematic deoarece o serie de studii aratB cB tratamentele cu
manual precis nu sunt foarte eficiente &FFF*9
-
de asemenea, pentru a putea impune criterii trebuie sB consideri bolile psihice ca pe cele
medicale Di sB le tratezi prin prisma modelului medical, prin EncercBri randomizate9 de
asemenea, sau fBcut studii care au demonstrat cB acest model nu este valabil pentru tulburBrile
psihice &FFF*9
mai mult, ideea de a stabili anumite tipuri de terapii pentru anumite tulburBri nu este logicB
&FFF*9 pe baza acestui raCionament pasul urmBtor este sB avem o anumit( terapie pentru o
anumit( tulburare a unui anumit subiect, iar mai departe o anumit( terapie pentru o anumit(
tulburare a unui anumit subiect tratat( de un anumit terapeut etc!
+acB spunem cB anumite teorii sunt mai bune decGt altele pornim pe un drum greDit, deoarece
terapia nu se limiteazB la teorie Di sunt numeroase studii care aratB cB, cu cGt terapeutul este mai
e$perimentat, cu atGt el lucreazB mai eclectic, adaptGnduDi tehnica la structura de personalitate
a clientului!
A fost o perioadB En istoria psihologiei cGnd aceastB idee a stat la baza a uriaDe controverse!
Acum se EncearcB impunerea ideii cB unele terapii sunt mai bune decGt altele! :remiza este din
nou una greDitB, deoarece decurge din prima!
+ar sB vedem cum sa a%uns aici, luGnd ca sursB principalB o lucrare impresionantB de 996 de
pagini, relativ recentB, publicatB de AsociaCia :sihologilor Americani En 199-# %istory of
psychotherapy) A century of change &vezi (reedheim Di colab!, 199-*!
A fost un proces En trei paDi, sau trei episoade cum le numesc autorii tratatului#
Episodul 1:
3a centrat En %urul unui singur proiect de cercetare, de orientare psihanaliticB, proiect care a
primit o atenCie e$ageratB din partea @/;1 En primii ani de funcCionare a institutului# studiul
psihanalitic filmat al lui +avid 3ha)ow!
Acesta a fost directorul unui laborator din cadrul institutului &/ntramural :s2cholog2
7aborator2* Entre anii 190A1966!
:roiectul, finanCat intens de @/;1 En aceastB perioadB, pleca de la ideea cB DedinCele de
psihanalizB filmate pot furniza un limba% comun psihanaliDtilor care cautB date obiective!
Episodul :
7BrgeDte cadrul de referinCB de la studiile din laboratoarele proprii ale @/;1 la studiile din
comunitate!
Astfel, spre mi%locul anilor 190. sa constatat o creDtere a numBrului cererilor de finanCare
pentru granturi care aveau ca scop e$aminarea percepCiei comunitBCii asupra eficienCei
psihoterapiilor!
:e acest fond au venit publicaCiile lui "2senc) privind subiectivitatea utilizBrii rapoartelor
terapeuCilor En cercetarea eficienCei rezultatelor psihoterapiei!
"ra o poziCie vehementB Empotriva studiilor de caz naturale Di pentru producerea de rezultate
cantitative care sB arate cB psihoterapia este mai eficientB decGt remisia spontanB a simptomelor!
Astfel, au fost stabiliCi termenii dezbaterii epistemologice# predic*ie clinic( versus predic*ie
statistic( Di naturalism versus eperimentalism!
Episodul !:
Hncepe din 1946 Di pleacB de la climatul politic care a dat naDtere primului protocol de
tratament manualizat!
3
=ongresul American, En eforturile sale de a stabili criterii de rambursare a cheltuielilor pentru
tratamente medicale prin sistemul de asigurBri medicale, a pus accentul pe nereuDita
cercetBtorilor En psihoterapie de a produce date e$perimentale care sB documenteze eficienCa
tehnicilor terapeutice specifice!
Hn acest conte$t a fost propusB Di Encura%atB utilizarea studiilor clinice randomizate pentru
cercetarea En psihoterapie!
Aceasta dezbatere actuala dintre diverse modele teoretice si diverse scoli practice de
psihoterapie a conturat doua arii mari de cercetare in acest domeniu#
"ercetarea re#ultatelor &compararea eficientei diverselor orientari psihoterapeutice*!
3tudile desfasurate dupa acest model raspund la intrebarea# &e schimbari au avut loc in
urma tratamentului+ Aceste studii utilizeaza teste psihologice sau scale de observatie
inainte si dupa tratament, cu scopul de a demonstra imbunatatirile in starea pacientului!
3unt studii de tip cantitativ!
"ercetarea procesului &identificarea fazelor si a dinamicii schimbarii in cadrul
procesului terapeutic*! 3tudiile desfasurate dupa acest model raspund la intrebarea# &um
s-au produs schimbarile+ Aceste studii utilizeaza metode de analiza de finete a
desfasurarii sedintelor terapeutice! 3unt studii de tip calitativ!
$%&E'U' TER()II'%R *('I&(TE E$)IRI"
+n medicin,
:entru a evalua eficienCa unui medicament sau a unei proceduri En tratamentul sau prevenCia
unei boli comparBm noul medicament cu unul e$istent de%a En uz sau, dacB un astfel de
medicament nu e$istB, cu unul placebo &substanCB inertB*!
-rupuri
1! <rupul tratament &e$perimental* ? primeDte medicamentul nou
-! <rupul de comparaCie &de control* ? primeDte medicamentul care e$istB En uz curent sau placebo
E.perimentul clinic
IoCi pacienCii participanCi En e$periment sunt repartizaCi aleatoriu En grupul e$perimental sau En
grupul de control!
"i sunt urmBriCi dea lungul unei perioade de timp pentru a se determina dacB e$istB diferenCe
Entre rezultatele obCinute de grupul e$perimental Di grupul de control!
+iferenCa ma%orB faCB de studiile observaCionale# cercetBtorul are control direct asupra
repartizBrii pacienCilor En cele douB grupuri de studiu!
Randomi#area
Repartizarea randomizatB a pacienCilor En grupurile e$perimental Di de control
3e doreDte ca grupurile e$perimental Di de control sB fie comparabile sub toate aspectele, mai
puCin cel studiat!
=ontrolul erorilor
+iferenCele de la nivelul rezultatelor terapiei se vor datora doar diferenCei dintre metodele
terapeutice testate
FFF :acientul clinic este unic Di problema sa e unicBF
e$# doi pacienCi cu depresie nu au acelaDi tablou clinicF
A
)rocedura
Protocolul
=onCine obiectivele Di procedurile specifice care se vor tiliza En studiu#
RaCionamentul DtiinCific
;etodele de selecCie a pacienCilor Di de alocare En grupuri
Jaliditatea procedurilor clinice Di de laborator
Administrarea intervenCiei
Irebuie scris Enainte de a Encepe studiul!
;ai conCine#
'ustificarea studiului
<aranCia calitBCii Di integritBCii studiului
Aprobarea DtiinCificB Di eticB a studiului
(inanCare
:ublicare
!anualul
+escrierea detaliatB a tuturor procedurilor prezentate En protocol
"ste ghidul pentru ceea ce trebuie sB facB cercetBtorul
3elecCia subiecCilor
:ornind de la scopul studiului clinic Di de la dificultatea de selecCie se decid caracteristicile
studiatB
=riterii de eligibilitate
=riterii de e$cluziune
(ollow up
:acienCii vor fi urmBriCi de la selecCie pGnB la sfGrDitul studiului!
3copul principal# de a mBsura cGCi pacienCi vor dezvolta rezultatul final care ne intereseazB
&remisia simptomelor*
Retestare dupB o perioadB de la Encheierea studiului clinic ? de regulB 6 luni
0