Semiologie LP -1

Cercetarea simptomelor se realizeaz prin anamnez, prima etap n

examinarea bolnavului.
Locul cel mai important n semiologia medical l ocup studiul tulburrilor
funcionale i fizice care se produc n strile complexe de boal, cu condiia
existenei cunotinelor de anatomie, fiziologie i de fiziopatologie.
Relaia dintre subiectiv i obiectiv ajut la clarificarea tabloului clinic al unei
afeciuni i diferenierea, alturi de probele de laborator i de explorrile
funcionale, de alte suferine care prezint simptomatologie asemntoare.
Examinarea complet unui pacient este un act complex, care se realizeaz prin:
metode clinice (furnizeaz informaii primare despre suferina
respectiv) - anamnez i examen obiectiv, fizic (inspecie, palpare,
percuie, ascultaie);
metode paraclinice, de investigare obiectiv, considerate necesare pentru
punerea unui diagnostic corect, complet.
Mijloacele la care apeleaz examinatorul sunt:
sistemul de semnalizare primar - simurile (vz, auz, tact);
sistemul de semnalizare secundar - limbajul (adaptat situaiei), gndirea.
1. Anamnez furnizeaz informaii despre: vrsta pacientului, sexul,
profesiunea, istoricul bolii (vechimea suferinei, modul de debut, tabloul clinic al
acesteia - simptome, semne, tratamentele urmate, factorii de ameliorare sau
agravare, evoluia suferinei pn la momentul solicitrii consultului, episodul
actual al oricrei suferine cronice), antecedentele personale (fiziologice i
patologice) i heredo-colaterale, condiiile de via i munc ale acestuia.
Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulburrile
morfofuncionale ale organismului sau ale aparatului / sistemului bolnav. Este
necesar menionarea urmtoarelor aspecte pentru orice simptom descris de
pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de
nsoire, factorii de agravare i / sau declanatori.
Ulterior, n cadrul examenului obiectiv, se face bilanul strii prezente prin cele
patru metode fundamentale de examinare clinic: inspecie, palpare, percuie i
ascultaie, folosindu-se n ordinea menionat. Explorarea sistematic, pe sisteme i
aparate, este necesar pentru nu exista omisiuni, cu urmri grave asupra
diagnosticului.
Se ncepe cu explorarea de ansamblu - inspecia general i evidenierea
tulburrilor funcionale generale (febra, frisonul, transpiraiile, modificrile de
greutate corporal, astenie, cefalee etc); se exploreaz apoi funciile fiecrui organ
relund interogatoriul dac la examenul obiectiv au fost evideniate semne
nerelevate de anamnez. Stabilirea tulburrilor funcionale ale unui organ
furnizeaz informaii utile n depistarea i conturarea semnelor legate de acel
organ.
2. Inspecia se face cu ochiul liber, trebuie s fie extins la ntreg
organismul, n condiii optime de ambient, temperatur, cu pacientul dezbrcat, i
dintr-o poziie corect a examinatorului. Iniial se face o inspecie general, apoi
inspecia local, pe aparate i sisteme (care va fi prezentat la capitolul respectiv).
2.1. Inspecia general apreciaz starea general, atitudinea, fizionomia
(expresia feei sau faciesul) i psihicul pacientului, talia, starea lui de nutriie, tipul
constituional, tegumentele i mucoasele.
2.1.1. Atitudinea pacientului trebuie consemnat la nceputul oricrei
examinri clinice. Dac pacientul este examinat n condiii de spitalizare se observ
poziia lui n pat, apoi n ortostatism i mers (dac este posibil). n pat, poziia
ilustreaz existena sau nu a unei suferine, cnd pacientul are o poziie pasiv,
forat determinat de tulburrile funcionale, a cror intensitate se ncearc a fi astfel
diminuat.
Dintre poziiile sugestive pentru anumite suferine, sunt prezentate mai jos
cteva exemple:
ortopneea - pacientul (cu patologie respiratorie sau cardiac) are o
poziie eznd, pentru a diminua senzaia de dispnee;
poziia n decubit lateral este adoptat de pacientul cu afeciune pleuro-
pulmonar, a cutiei toracice; decubitul se face de aceeai parte cu
suferina (pleurezie cu cantitate important de lichid, pneumotorax,
tumor pulmonar, nevralgie intercostal, fractur de coast) sau de
partea opus (pleurita uscat);
poziia n decubit ventral pe care o are pacientul cu suferin digestiv
colicativ (colici abdominale de cauz variata);
poziie variat, fr a-i gsi o poziie antalgic, n colica renal;
poziia "genu pectoral" se caracterizeaz prin adoptarea de ctre
pacientul cu pericardit (cantitatea de lichid pericardic fiind important)
a unei patrupedii cu sprijin pe genunchi, cu toracele aplecat nainte i
rezemat de o pern (semnul pernei) sau cu sprijin pe antebrae (semnul
rugciunii mahomedane);
poziia n "coco de puc" - decubit lateral , cu membrele inferioare
flectate la nivelul genunchilor i oldurilor, este ntlnit la pacienii cu
sindrom meningian (n plus, pacientul are extremitatea cefalic n
hiperextensie, fr a tolera lumina), cu colici de cauz renal, hepatic,
cu boal ulceroas gastro-duodenal complicat sau nu cu perforaie;
poziia de opistotonus, din tetanos - pacientul aflat n decubit dorsal
adopt poziia de hiperextensie' a ntregului corp, cu puncte de sprijin la
nivelul extremitii cefalice i a membrelor inferioare (exist o
hipertonie a musculaturii extensoare, n general).
Oricare poziie a pacientului se poate menine variabil n timp, dar cei cu
suferine algice semnificative sunt n general agitai, cutndu-i poziia antialgic.
Dac pacientul poate s se ridice din pat, trebuie examinat atitudinea sa n
ortostatism i n timpul mersului, examinri care completeaz informaiile
privitoare la patologia existent. Prezentarea pacientului n condiii ambulatorii
presupune existena unei suferine mai puin grave, sau aflate la debut, nefiind
exclui nici pacienii cu suferine cronice, stabilizate sau n perioad de acutizare,
decompensare. Modul n care intr pacientul pe ua cabinetului de consultaie trebuie
surprins cu mult atenie, dac are mijloace ajuttoare de mers (baston, crj, cadru),
dac se afl n scaun cu rotile, orientnd oarecum asupra suferinei.
2.1.2. Faciesul reprezint fizionomia bolnavului modificat de boal i
exteriorizeaz starea sa de suferin: durere, spaim, agitaie, disperare, indiferen,
depresie, oboseal etc. Tipurile caracteristice ale expresiei feei sunt relevante n
unele afeciuni, de exemplu:
faa inexpresiv, facies ntlnit n boala Parkinson;
faciesul tetanic - contractar permanent a musculaturii feei, exprimnd
tristee prin fruntea ncreit i rs prin trsturile din jurul ochilor,
nasului, gurii (risus sardonicus) - din tetanos;
faciesul hipertiroidian cu exoftalmia bilateral, privire fix, ochi
strlucitori, exprimnd spaim;
faciesul "n lun plin" din sindromul Cushing, cu faa rotund,
edemaiat, trsturi terse;
faciesul acromegalic cu proeminena pomeilor obrajilor, nasul i brbia
mrite;
faciesul edemaiat, cianotic, anxios n insuficiena cardiac avansat;
faciesul mitral cu cianoza buzelor contrastant cu paloarea feei;
faciesul peritoneal cu paloare teroas a feei, ochii nfundai n orbite,
cearcne albastre n jurul ochilor, nasul subiat.
2.1.3. Starea psihic. Inspecia general asociat anamnezei permite
examinatorului s se orienteze cu privire la starea psihic a pacientului, fiind uor
relevate modificrile strii de contient (delirul, somnolena, stupoare, coma).
2.1.4.- Starea de nutriie corect apreciat este necesar a fi apreciat pentru
corecta diagnosticare. Se fac determinri prin aprecierea strii esutului subcutanat i
muscular, dar metoda cntarului este cel mai mult folosit. n prezent se calculeaz
indicele de mas corporal (BMI = body mass index, BMI = G (kg) /
2
(m)), n baza
cruia se ncadreaz orice pacient, din punct de vedere al strii de nutriie, n:
subponderali (BMI < 18,5); subiecii subponderali fac parte de cele mai multe
ori din grupul celor cu suferine cronice, febrile, endocrine, consumptive
(neoplazice, boli digestive), diabeticilor. Cnd starea de nutriie este mult
depreciat (emaciere), pacientul devine emaciat -esuturile celular subcutanat
i muscular mult diminuate, tegumentul flasc, cu pliuri persistente iar n
final caectic (caexia reprezint alterare profund a strii de nutriie), cu
tegumente palid-teroase, edeme.
normoponderali (BMI = 18,5 24,5);
supraponderali (BMI > 25); indivizii supraponderali trebuie suspicionai, n
primul rnd, de o afeciune endocrin.
2.1.5. Tipul constituional.
"Constituia cuprinde totalitatea nsuirilor ereditare, fizice, psihice i
funcionale ale unui individ, care se manifest reacionnd n raport cu excitaiile.
provenite din mediul extern sau intern n tot cursul vieii sale ". Exist variaii ale
constituiei dup ras, vrst, sex, descriindu-se modificri chiar la aceeai
persoan n cursul vieii, cu pstrarea caracteristicilor generale.
Fig. nr. 1 - Tipul constituional atletic
(musculos) (dup Kretschmer).




Fig. nr. 2 - Tipul constituional leptosom
(astenic) (dup Kretschmer).




Fig. nr. 3 - Tipul constituional picnic (dup
Kretschmer).
Se descriu n literatura medical multe clasificri ale tipului constituional,
existnd i ncercri de asociere ntre diferitele afeciuni i tipurile constituionale.
n prezent s-a renunat la idea c particularitile morfologice predispun la
anumite boli.
Una dintre cele mai utilizate clasificri ale tipurilor constituionale este cea a lui
Kretschmer (tipurile atletic, leptosom - astenic, picnic) (fig. nr. 1,2, 3).
2.1.6. Se vor examina tegumentele n ncheierea inspeciei generale a
pacientului, deoarece n afara afeciunilor dermatologice propriu-zise, multe boli se
nsoesc i de modificri la nivelul pielii i anexelor acesteia (prul, unghiile).
Se observ la nivelul tegumentelor i mucoaselor urmtoarele aspecte:
culoarea (paloarea, roeaa, cianoza - coloraia albastr-violacee, icterul
- coloraia n galben a pielii i mucoaselor);
variaiile de pigmentaie ale pielii, erupiile i hemoragiile cutanate
(peteii, purpura, echimoze, hematoame);
circulaia venoas subcutanat; starea sistemului adenolimfatic periferic; :
infiltraia seroas a pielii i esutului subcutanat;
tulburrile trofice (subierea tegumentelor, gangrena, ulcerul trofic etc.).
cnd apar, edemele sunt:
edemul transudat - renal, cardiac, hepatic, tromboflebite, de foame;
edemul exsudat - n suferine inflamatoare, toxice, vasomotoare etc.
Anexele pielii pot fi modificate prin procese patogenice sugestive:
pilozitate excesiv - hirsutism, n neoplazia hepatic;
pr rar, friabil - n ciroz, anemie;
unghiile casante, friabile - n afeciuni hematologice;
unghii sub form de sticl de ceasornic n afeciuni pulmonare cronice;
unghii modificate caracteristic n patologia micotic - onicomicoz.
2.1.7. Inspecia general a pacientului permite surprinderea elementelor
determinate de modificrile sistemului endocrin. Gruparea acestor semne
orienteaz examinatorul asupra unei anumite suferine endocrine (tabelul nr. 2).

Talia sau nlimea pacientului poate fi crescut sau diminuat, consecina
tulburrilor endocrine variate (tabel nr. 1)

Tabel nr. 1
PERTURBAREA ASPECTE SEMIOLOGICE
Gigantismul hipofizar - n condiii de hipersecreie deSTH.
Talie peste 1,80-2 m, dizarmonic, cu dezvoltarea exagerat
a extremitilor, capul fiind mai mic raportat la corp; gtul este
lung i subire, toracele aiungit i ngust, cu ciroz dorsal
accentuat, bazinul disproporionat, mai mare.
Gigantismul
= creterea taliei
pacientului cu mai
mult de 20 %
peste valoarea
medie pentru
populaia, vrsta,
sexul respectiv


Gigantismul din insuficiena gonadic - creterea din perioada
pubertar se face doar sub influena STH, iar procesele de
sexualizare sunt absente. Aspectul este dizarmonic, cu
trunchiul mic i membrele anormal de lungi, toracele este
ngust, cu bazinul bine dezvoltat, cu adipozitate de tip ginoid.
Nanismul
= talia pacientului
este sub 120 - 130
cm (individul este
hipostatural dac
are o talie mai
mic de 150 cm
pentru brbat i
respectiv 140 cm
pentru femeie)
Nanismul hipofizar (hipofuncie hipofizar). Individul are o
statur foarte mic, cu elemente gracile ale aparatului locomotor,
tegumente subiri. Dezvoltarea psiho-emoional este normal.
Nanismul din mixedemul congenital (hipofuncie
tiroidian). Individul este nanic dizarmonic, pe fondul unei
grave afectri neuro-psihice; are cap mare, frunte teit,
pomei proemineni, buzele sunt groase, limba mare
(macroglosie), extremitile sunt mai scurte dect trunchiul,
degetele fiind groase, scurte, abdomenul este mare.
Nanismul gonadic (exces de hormoni gonadici). Individul este
nanic, cu pubertate precoce instalat i cu malformaii gonadice.

Fig. nr. 5
Pacienta cu hiperfuncie
corticosuprarenalian.
Fig. nr. 4
Pacient cu acromegalie
(profil).

Tabel nr. 2
TULBURARE
ENDOCRIN
ASPECTE SEMIOLOGICE SEMNIFICATIVE
Hipertiroidia
(exces de
hormoni
tiroidieni)
Individ hiperkinetic, agitat (cu mimic i gestic vioaie), slab,
transpirat, nervos, cu insomnie i tremurturi, extremiti calde.
Exoftalmie (protruzia globilor oculari) bilateral, simetric, cu
ochi strlucitori i hipersecreie lacrimal, lagoftalmie (ochii se
nchid cu dificultate), asinergism oculo-painebral (laten n
coborrea pleoapei superioare la privirea n jos) i asinergism de
convergen a globilor oculari, nistagmus orizontal / vertical.
Hiperpigmentare periorbitar, uor edem palpebral, eritem palmar
i pretibial. Palpitaii, tahicardie, valori crescute ale tensiunii
arteriale sistolice, uneori chiar fibrilaie atrial. Tiroida vizibil (la
inspecia regiunii anterioare a gtului).
Hipotiroidia
sau mix edemul
(nivel sczut al
hormonilor
tiroidieni)
Individ cu greutate n exces, letargic, cu tulburri de personalitate,
voce groas, bradilalie, uneori surdo - mutitate. Facies specific:
infiltrat, imobil, cu mimic srac, privirea tears, fanta
palpebral ngust, ochii aparent enoftalmici, buze groase, limba
cu amprentele dentare evidente pe margini. Pielea uscat, rugoas,
fisurat (la extremiti), hiposudoraie. Prul uscat, casant,
alopecie, sprncenele rrite n 1/3 extern. Bradicardie,
cardiomegalie, modificri tensionale. Tulburri de tranzit
(constipaie, diaree) i genitale.
Acromegalia
(exces de
hormon
somatotrop STH
aprut dup
ncheierea
procesului de
cretere osoas)
Individul cu acromegalie este individul cu extremitile mari.
Modificri ale aparatului locomotor: arcade proeminente, lirea
piramidei nazale, prognatism, mini i picioare mari, cu degete scurte,
boante, artropatii, torace aparent scurtat, cu accentuarea cifozei
dorsale i manubriul sternal proeminent, bazin lat i lordoza lombar
tears, cu proeminena aparent a abdomenului. Pielea aspr, groas,
pilozitate excesiv, limba mare. Valori crescute ale tensiunii arteriale,
chiar elemente de insuficien cardiac (n cazuri grave).
Hiper-
corticismul
(hiperfuncie
cortico-
suprarenalian)
Individ obez, cu dispoziie troncular (aspectul sugestiv comparat
cu "lmie pe scobitori") i la nivelul regiunilor supraclaviculare,
vertebrei C
7
, cu aparenta scurtare a gtului (ceafa de bizon). Facies
"n lun plin" (grsimea depus pe obraji, brbie, regiunea
submentonier). Tegumente cu echimoze, vergeturi, acnee,
hirsutism. La nivelul aparatului locomotor: osteoporoz important,
fracturi patologice, diminuarea forei musculare, amiotrofii.
Cardiomegalie, creteri ale valorilor tensiunii arteriale. Sindrom
dispeptic ulceros.
3. Palparea, aparent o metod simpl i uoar, trebuie s respecte anumite reguli:
poziia pacientului s fie corespunztoare pentru segmentul i organul care se palpeaz;
examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea diferitelor
organe i segmente, plasndu-se corespunztor fa de bolnav.
Se palpeaz toate planurile anatomice ale regiunii bolnave. Metodele de palpare
sunt de alunecare (superficial i profund), prin acroare i prin balotare, toate acestea
fiind utilizate, monomanual sau bimanual, cu precdere la palparea abdomenului.
4. Percuia const din lovirea cu degetele a anumitor regiuni ale corpului, de
obicei a toracelui i a abdomenului, cu scopul obinerii de sunete specifice care
furnizeaz informaii referitoare la patologia regiunii respective.
Pacientul trebuie s fie poziionat corect, de obicei n decubit dorsal pentru
faa anterioar a corpului, eznd pentru faa posterioar i decubitul lateral pentru
feele laterale toracice.
Se poate folosi percuia direct a regiunii respective, metod rar utilizat
astzi, sau percuia digito-digital (superficial sau profund) punndu-se n
vibraie toate esuturile din regiunea percutat pentru obinerea sunetului de
percuie, care are intensitate, tonalitate i timbru variabile.
Percuia se face comparativ (stng / dreapta) i topografic.
5. Ascultaia reprezint metoda de investigaie clinic care evideniaz
fenomenele acustice produse n interiorul corpului, apreciindu-se zgomotele
produse la nivelul cilor aeriene, plmnilor, pleurei, inimii, pericardului, arterelor,
stomacului, intestinului. Se utilizeaz dou metode ascultatorii:
imediat (direct), rar folosit azi - cu urechea aplicat direct pe regiunea
respectiv, cu excepia celor greu accesibile urechii;
mediat (indirect) cu ajutorul stetoscopului, mult perfecionat azi, care
presupune o exersare mai bun a auzului, deoarece zgomotele respiratorii transmise
prin el sufer o serie de modificri n intensitate, tonalitate i chiar timbru.
Pacientul va fi poziionat ca la percuie.