Pagina 1 din 3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA IAI

SPECIALIZAREA MEDICIN
FI DE NSCRIERE LA CONCURSUL DE ADMITERE
SESIUNEA IULIE 2014
Nr.
crt.
Seciunea I.1
Date personale ale candidatului
1
cu cetenie romn/strin
1 Numele de familie la natere (din certificatul de natere)
2 Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la
cerere, dac este cazul, conform actului doveditor)

3 Prenumele
4 Iniialele tatlui / mamei
2

5 CNP
3

6 Data naterii Anul
Luna
Ziua
7 Locul naterii ara de origine
Judeul (ara
4
)
Localitatea
8 Sexul (F/M)
9 Starea civil
5
Cstorit()
Necstorit()
Divorat() / Vduv()
10 Starea social
6
special (orfan (de un printe sau de ambii prini)/
provenit din case de copii/provenit din familie monoparental)

11 Cetenia Romn, cu domiciliul n Romnia/strintate
Alte cetenii
Cetenie anterioar, dac este cazul
12 Etnia
7

13 Domiciliul stabil ara
Judeul
8
/(ara
9
)
Oraul/Comuna/Satul
Mediul de reziden (R/U)
Adres (strad, numr, bloc, scar, etaj,
apartament, sector)
10


14 Actul de identitate / Documentul de
cltorie
11

(CI/ BI/ PASAPORT)
Seria
Numrul
Eliberat
Data eliberrii
Perioada de valabilitate
15 Alte date personale ale candidatului Telefon
e-mail
16 Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu
dizabiliti. Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast
situaie, pe baz de documente

Seciunea I.3.a Date privind pregtirea anterioar a candidatului
12
(absolvent de liceu)
1 Studiile
preuniversitare
absolvite, nivel liceu
Instituia unde a absolvit
ara
Localitatea
Judeul
Profilul/Domeniul
Durata studiilor
Anul absolvirii
Forma de nvmnt (Zi/Seral/FR/ID)
Pagina 2 din 3

2 Datele de identificare
ale diplomei
Tipul (diploma de bacalaureat sau
echivalent pentru candidatul care a absolvit
studii anterioare n strintate)

Seria
Numrul
Emis de
Anul emiterii
Numrul foii matricole care nsoete actul
de studii

3 Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit
studii anterioare n strintate).
Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii
internaionale i europene - acorduri bilaterale/Direcia general
nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i
Echivalare a Diplomelor din Ministerul Educaiei, Cercetrii,
Tineretului i Sportului)
Nr./Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia
general relaii internaionale i europene/Direcia general
nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i
Echivalare a Diplomelor)
13



Seciunea I.3.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului
14

(absolvent de ciclu de nvmnt universitar)
1 Studii universitare
absolvite
Candidatul are studii universitare (Da/Nu)
ara
Localitatea
Judeul
Denumirea instituiei de nvmnt superior
Facultatea
Domeniul/Profilul
Programul de studii/Specializarea
Titlul obinut
Forma de nvmnt (Zi/FR/ID/Seral)
Forma de finanare a studiilor (buget/tax)
Durata studiilor (numr de ani sau numr de
semestre, dup caz)

Anul absolvirii
2 Datele de
identificare ale
actului de studii
Tipul denumirea (diplom/diplom de
licen/echivalent/diplom de master)

Seria
Numrul
Emitentul
Anul emiterii
Supliment diplom/Foaia matricol care
nsoete actul de studii

3 Alte observaii
Vizarea/Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii
internaionale i europene - acorduri bilaterale/Direcia general
nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i
Echivalare a Diplomelor)
Nr./Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia
general relaii internaionale i europene/Direcia general
nvmnt superior i Centrul Naional de Recunoatere i
Echivalare a Diplomelor)
15



Seciunea II Date specifice nscrierii la UMF Gr.T.Popa - Iai
1 Ocuparea unui loc nebugetat
(cu tax)
Opiune Da
16

Opiune Nu
17

Numai pe locuri cu taxa
18

Pagina 3 din 3

2 Concurez pe locuri speciale doar pentru rromi sau moldoveni cu
liceul n Romnia (Da/Nu)

3 Aleg disciplina de examen
pentru admitere
Biologie cl aXI-a(Anat. i Fiziologie)
Chimie Organic
4 Examenul de Bacalaureat Media la Bacalaureat
5 Scutit de taxa de admitere (Da/Nu)
6 Nivelul de educaie al prinilor:
primar/gimnazial/profesional/liceal/postliceal/universitar:
Tata
Mama
7 Numele i prenumele prinilor. Tata
Mama
8 Studii universitare n
curs sau candidatul a
fost student i a
abandonat / ntrerupt
apoi studiile.

Candidatul este sau a fost student (Da/Nu)
Universitatea
Facultatea
Anul
Forma de finanare a studiilor (buget/tax)
9 Am obinut distincii la olimpiade internaionale sau premiile I,II,III la
concursuri recunoscute MEN; anexez actele doveditoare
19
(Da/Nu)



Declar pe proprie rspundere c datele completate n fia de nscriere sunt conforme cu realitatea i
nu exist omisiuni.
Data:______________ Semntura__________________

NOT:
Numerotarea seciunilor I.1 i I.3 corespunde cu cea care va fi utilizat n Registrul matricol unic.
Seciunea I.3.b se aplic pentru nscrierea la studiile universitare de masterat i/sau doctorat.

1
La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz)
2
Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monoparental)
3
Sau alt cod de identificare personal pentru candidaii strini
4
Numai pentru candidaii strini
5
Poate s nu fie declarat
6
Se aplic doar candidailor cu o situaie social special
7
Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat)
8
Numai pentru candidaii romni
9
Numai pentru candidaii strini
10
Se solicit i pentru studenii strini
11
Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE / SEE sau paaport pentru studenii strini
cu alt cetenie dect UE / SEE)
12
Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea / echivalarea
studiilor anterioare (document eliberat de Direcia de specialitate din MEN) care permit nscrierea n nvmntul superior
13
Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini
14
Se aplic i pentru candidaii strini
15
Idem 13
16
n cazul nereuitei pe locurile bugetate candidatul va concura pe locurile nebugetate (cu tax).
17
Candidatul concureaz doar pe locurile bugetate.
18
Pentru candidaii care au urmat sau urmeaz o specializare n regim cu studii finanate de la buget (fr tax, student sau absolvent al
nvmntului superior, sau au fost o perioad studeni chiar dac au abandonat / ntrerupt studiile).
19
Articolul 12 din metodologie: - distincii la olimpiade colare internaionale sau premiile I, II sau III Ia concursurile colare pe grupe de
ri, recunoscute de MEN, sau distincii la olimpiadele colare recunoscute de MEN, in cel puin unul din ultimii doi ani de colarizare.