Sunteți pe pagina 1din 146

Pentru informaii

suplimentare vizitai
site-urile de mai jos
seciunea studeni
(avei posibilitatea
de a descrca
manualul de
ortopedie n format
pdf)
Prof.dr.Paul Botez
1.Examenul radiografic standard
Examenul radiologic standard dateaz de
aproape 100 ani.
explorarea radiologic rmne una dintre cele
mai utile i la ndemn metode de diagnostic
imagistic.
radiografia simpl ofer informaii simultane
asupra mrimii, formei, densitii" tisulare i
arhitecturii osoase;
aceste caracteristici interpretate n contextul
clinic specific, pot sugera, de regul, un
diagnostic sau cel puin un grup posibil de
diagnostice.

Citirea i interpretarea radiografiei
Secvena logic a examinrii este: esuturi
moi - os - articulaie - asociere diagnostic.
numele de pe film trebuie sa fie a pacientului
n cauz;!
erorile de identificare constituie o surs
potenial de confuzie privind diagnosticul
final i indicaia terapeutic.!!
Osteocondromatoza
sinoviala:Calcificari multiple
Hematom calcificat
Calcificari tendon Achile Calcificari artera poplitee
Oasele
In studiul oaselor i articulaiilor se va stabili
un model de investigaie bazat pe anatomia
local.

Pentru coloana vertebral, se vor evalua:
-aliniamentul general al vertebrelor,
-spaiile discale
-fiecare vertebr separat-pornind de la
cap ctre pediculi, articulaii
interapofizare i apofizele spinoase.
Pentru bazin, se vor verifica:
-dac forma oaselor este simetric i
poziia lor este normal,
-aspectul i poziia ramurilor pubiene
i a tuberozitilor ischiatice,
-aspectul capului femural, bilateral, i
a extremitilor superioare ale
femurului, comparnd, ntotdeauna,
bilateral.
Pe parcursul acestei evaluri se vor nota
anomaliile de form, densitate i arhitectur.

- Osul, ca ntreg, poate fi angulat,
deformat, cu canalul medular lrgit, ca n
boala Paget; o deformaie localizat a
osului sau ngroare se poate datora unui
proces de osteoformare excesiv de tip
neoosteogenetic, posibil tumoral.
Boala Paget
(A) afectarea tibiei la o
pacienta de 62 ani-cu
ingrosarea cortexului.
arcuire anterioara. (B)
afectarea ramurilor pubiene
si ischiatice (C) afectarea
falangei proximale deget
mijlociu


- periostul -apoziia periostal este
caracteristic n :procesele infecioase,
fracturi n curs de consolidare sau n
tumori maligne, cnd au un caracter
particular.
-corticala osului
- distruciile i ntreruperile n
continuitatea sa n cazul tumorilor
maligne,
- creterea de densitate osoas
(osteoscleroza)
- diminuarea densitii osului
(osteoporoza).
(A) reactie periostala in osteosarcom (B)
reactie periostala lamelara in bulb de
ceapa (C) sarcom Ewing -sectiune
transversal dintr-un specimen rezecat-
reactie periostala lamelara(D) sarcom
ewing -reactie periostala agresiva pintene
Codman
Reactie periostala - osteom osteoid.
Reactie periostala solida neintrerupta
caracteristica leziunilor benigne
Osteoporoza severa cu tasari vertebrale multiple
Osteomielita
acuta.- Femur drept
:distructructie
corticala ,si apozitie
periostala si
osteocondensare
Reactie periostala - absces osos.
Abces osos localizat la baza mts IV
Articulatiile
Din punct de vedere radiologic, articulaia se
compune din oasele care se articuleaz i
spaiile" dintre ele;

Spaiul articular" este o noiune care nu este
conform strict cu realitatea, deoarece ea este
corespunztoare unui spaiu virtual ocupat de
un film de lichid sinovial i cartilajul articular
radiotransparent, care variaz n grosime de la 1
mm la 6-8 mm.
Aspect normal al
articulatiei genunchiului
Aspect anormal al articulatiei
genunchiului:

-pensare articulara in
compartimentul intern,
-osteoscleroza,
-osteofitoza
Se vor evalua:
- orientarea general a articulaiei i
congruena extremitilor osoase;
- examen comparativ ntre partea afectat i
cea controlateral, normal;
Identificarea:
- ngustrile sau asimetriile de spaiu articular,
care semnific diminuarea de grosime a
cartilajului articular, semn clasic de artroz.
Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei
articulare(coxartroza) se evideniaz prin:
- ntreruperea corticalelor osoase
subjacente ;
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza n oglind;
- osteofitoz marginal.
Gonartroza / coxartroza
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza n oglind;
- osteofitoz marginal.
Osteoscleroza
platou tibial
intern
Chist
Osteofitoza
marginala
Pensare
spatiu
articular
Osteofit voluminos
Liniile cu densitate crescut prezente n
interiorul spaiului articular se pot datora
calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau
meniscurilor.

Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care
sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde
sau neregulate care se suprapun peste
structurile normale.
Osteocondromatoza sinoviala idiopatica
-multipli corpi liberi intraarticulari
Condrocalcinoza - Linii cu densitate
crescut prezente n interiorul spaiului
articular si menisc
2. Imagistic special
Tomografia
examen care ofer o imagine concentrat
asupra unui anumit plan, selectat.

Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi
relevate leziuni care, n mod normal, scap sau
sunt obscure, pe radiografiile standard.
Metoda este util n diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios;
(fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor
tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele
osteoide i abcesele osoase);

Foarte reputat n trecut, tomografia
convenional a fost, actualmente, nlocuit cu
succes de tomografia computerizat.
Tomografia computerizat (CT, scanner)
imagini secionate" prin anumite planuri tisulare
selectate, dar cu o putere rezolutiv mult crescut.
Avantaje:
-imaginile sunt transaxiale (similare
seciunilor anatomice transverse),
-expune planurile anatomice, niciodat
vizualizate pe radiografia standard.
-seciuni spaiate la intervale de 5-10 mm.

Deosebit de util n :

-evaluarea dimensiunilor tumorale;

-vizualizarea diseminrilor tumorale,

-diagnosticarea afeciunilor vertebrale
(prolaps discal intervertebral, tumori),

CT- Luxatie posterioara de sold
CT- Necroza aseptica de cap femural
CT - Fractura acetabulara
Reconstructie 3D CT
Fiabilitatea CT poate fi extins n prezent prin transformarea
in CT-3D
Reconstructie 3D CT
Reconstructie 3D CT
Reconstructie 3D CT
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN se bazeaz pe emisiile de radiofrecvena ale
atomilor i moleculelor din esuturile expuse
aciunii unui cmp magnetic static.

Imaginile produse de aceste semnale sunt similare
celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate
rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai
rafinat.
Principalele indicaii ale acestei investigaii
imagistice sunt n:

1. diagnosticul precoce al ischemiei i
necrozei osoase,
2.diagnosticul durerilor la nivelul
coloanei i a patologiei spinale
3. n evidenierea mecanismelor
traumatice care produc leziuni n
esuturile moi i cartilagii.
Datorit fiabilitii sale, a caracterului su
neinvaziv i ecologic (absena riscului de
iradiere), asistm n prezent la o tendin
de utilizare excesiv sau abuziv a
acestei metode.

De aceea, este bine de reamintit c, dei este
o metod de investigaie imagistic
performant, ea nu este, totui, dect una din
numeroasele metode de investigaie i
diagnostic, pe care le are, n prezent, la
dispoziie medicul.
RMN- Necroza aseptica de cap femural
RMN - Osteosarcom periostal-femur distal
RMN- Hernie de disc L2-L3
RMN- Tuberculoza vertebrala

-abces rece paravertebral
-spondilodiscita
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot
penetra o poriune de civa centimetri n
profunzimea esuturilor moi;

Cu ajutorul echipamentelor moderne,
esuturile avnd densiti variabile pot fi
reprezentate sub form de imagini n diferite
nuane de gri, permind o definire
anatomic rezonabil.

Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine
dinamic, mult mai util dect cea obinuit,
static, de pe plcile transparente.

Marele avantaj al acestei tehnici este c
echipamentul din care este compus este simplu
i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi
folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte
secundare nocive.
In funcie de structur, diferitele esuturi sunt
caracterizate ca fiind:
-hiperecogene,
-medioecogene,
-hipoecogene sau non-ecogene.

Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau
hipoecogene;
Organele semisolide prezint grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor
spaial.
Indicatii:

1.identificarea leziunilor profunde, chistice",
cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee i anevrismele arteriale;
2.detectarea a fluidelor intraarticulare,
efuziuni sinoviale;
3.monitorizarea aspectelor evolutive ale
oldului iritabil;
4.screening, n evaluarea nou-nscuilor
pentru depistarea precoce a displaziei
congenitale a oldului;
5.diagnosticarea rupturilor de muchi ai
coafei rotatorilor la umr;

Ecografie umar :repere osoase
importante:marea si mica tuberozitate ,culisa
bicipitala- aspect normal
Ecografie sold nou-nascut: displazie congenitala de sold
Scintigrafia
Principiu : emisia fotonic de ctre radionuclizi,
captat de esuturile specifice
Izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile
energetice optime pentru imaginile cu camera gamma.
Timpul su de njumtire este relativ scurt (6 ore), iar
eliminarea sa din organism este rapid;

Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele
de captare intens din respectivul esut;
Doua faze:
-faza de perfuzie-Imediat dup injectare,cnd
substana se afl nc n torentul circulator sau
n spaiile perivasculare, interstiiale ;

-faza osoas-survine trei ore mai trziu, cnd
izotopul a fost captat de os;
-n faza precoce, de perfuzie, esuturile
moi, vascularizate, periarticulare, produc
cea mai ntunecat (adic cea mai activ)
imagine;
-In faza osoasa,trei ore mai trziu, aceast
activitate se estompeaz i contururile
osoase devin mai clare, cea mai intens
activitate fiind prezent n esutul spongios
din epifizele oaselor lungi.

-Modificrile de radioactivitate sunt
semnificative cnd sunt distinct localizate
sau asimetrice.



Patru tipuri de modificri:

activitatea crescut n timpul fazei de
perfuzie, datorat perfuzrii intense a
esuturilor moi, este unul din semnele
cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau
cronic);

activitatea sczut n faza de perfuzie, mai
puin ntlnit, semnific insuficien
vascular local;
activitatea crescut n faza osoas :
- captare izotopica excesiva n fluidul osos
extracelular sau ncorporrii avide din
esuturile neo-osteogenice,
- existenei unei fracturi, infecii, tumor local
sau necroz aseptic n curs de vindecare;
activitatea sczut n faz osoas :
-absenei de aport sanguin,(capului femural
dup fractur de col femural), sau -nlocuirea
esutului osos cu esut patologic.
Indicaii :
1. diagnosticul fracturilor de oboseal sau a altor
fracturi fr deplasare, care nu sunt evideniate
de radiografiile simple;
2. detectarea unui mic abces osos sau a unui
osteom osteoid;
3. investigarea i diagnosticarea decimentrii
aseptice i septice a protezelor implantate;
4. diagnosticarea ischemiei capului femural din
necroza aseptic a capului femural la adult;
5. detectarea precoce a metastazelor osoase.

Boala Paget- Scintigrafia osoasa cu radionuclid:
absorbtie crescuta a radionuclidului la locurile
afectate (pelvis,femur proximal,rotula,humerus)

Osteom osteoid- scintigrafia osoasa -nidus
Scintigrafia osoasa pacienta cu carcinom
mamar-multiple metastaze: craniu,coloana
vertebrala,pelvis.
Scintigrafia osoasa artrita
psoriazica hipercaptare la
nivelul articulatiilor mainii si
pumnului
Tumorile osului
Prof. Dr. Paul Botez
Generaliti i clasificare
Generaliti
Tumorile osului - domeniu de patologie
extrem de vast i dificil;
Capitol de patologie n plin schimbare n
care apar permanent noi metode de
diagnostic i tratament.
Terminologie: Benign / Malign.
Tumori benigne cu malignitate local:
benigne n sensul histologic al termenului,
dar maligne prin tendina la extensie local i
la recidive (osteoblastoame agresive,
fibroame desmoide);
Tumori maligne cu slab difereniere
histologic: celulele canceroase sunt relativ
rare i vindecarea este foarte probabil dac
exereza este carcinologic (unele
condrosarcoame).
Metastaze benigne:
tumori osoase benigne dar cu potenial
malign (tumora cu celule gigante,
condroblastomul).
Criterii de diferentiere maligne / benigne
1.vrsta,

2.localizarea tumorii (n care os i n ce
zon anume din os),

3.aspectul radiografic.
1. Vrsta
noiune capital n definirea tipului de
tumor:
la copil i adolescent, anumite tumori sunt
excepionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul,
plasmocitomul.
anumite tumori nu se evideniaz dect la
pubertate: chistul osos esenial tipic,
fibroamele nonosifiante, etc.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NEUROBLASTOM
TUMORA EWING
OSTEOSARCOM
FIBROSARCOM
LIMFOM
TGC
CONDROSARCOM
MIELOM
METASTAZE
TUMORI OSOASE
Vrsta de apariie
2. Localizarea
judecat n sens larg: pe schelet i pe
piesa osoas propriu-zis.
cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul,
oldul, bazinul, umrul i rahisul.

Localizarea pe os
in sensul dezvoltarii exo sau endo-osoase:
Tumora exoosoas - tumora cu punct de
plecare la periost / placa diafizar (exostoza
osteogenic, condrosarcomul, sarcomul
juxtacortical), ori invadarea prilor moi
(osteosarcom, tumor Ewing).
Tumora endoosoas - epifizar, metafizar
sau diafizar, n funcie de care se orienteaz
diagnosticul clinic i radiologic.
3. Imagistica tumorilor
Radiografia
esentiala n evaluarea diagnostic;
Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n
incidene standard, fa i profil;
n multe cazuri radiografia singur poate pune
diagnosticul, nefiind necesare alte examene
suplimentare;
Alteori, ca n osteosarcom, este necesar
aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN,
pentr a preciza exact extensia intramedular i
extracortical, i pentru a stabili stadializarea i
planul terapeutic;
a radiografie de fa
care evideniaz o
leziune litic
distructiv n regiunea
proximal a tibiei
(osteosarcom), fr a
putea preciza gradul
de extensie local;
b, c imaginile RMN
pe seciune frontal i
sagital evideniaz
extensia medial,
lateral i posterioar
n prile moi a tumorii;
d imagine RMN pe
seciune transversal
evideniaz extensia
posterioar a tumorii,
comprimnd pachetul
vascular (sgeata).
Radiografia - date privind originea tumorii:
epifizar, metafizar sau diafizar.
Tumorile epifizare sunt, de regul, benigne
(condromul, condroblastomul la copil,
tumora cu celule gigante la adult);
Tumorile metafizare - maligne primitive
(osteosarcomul);
Tumori diafizare - sarcomul Ewing,
mielomul multiplu, limfomul malign;
RADIOGRAFIA
CONVENIONAL
ntinderea leziunii
Agresivitatea leziunii
Distrucie osoas (Osteoliz)
Formare osoas (Osteocondensare)
Osteogenez periostal (Racie
periostic)
RADIOGRAFIA
Reacia periostic
EXPLORRI
PARACLINICE
Radiografia pulmonar
Scintigrafia osoas
evideniaza gradul de activitate
osteoblastic.
Cea mai bun indicaie pentru scintigrafia
cu 99Te o reprezint leziunile multiple
suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple,
mielomul multiplu i limfomul osos.

n tumorile metastatice, scintigrafii
seriate pot realiza o bun urmrire a
pacienilor n privina eficacitii
tratamentelor pe cale sistemic.
EXPLORRI
PARACLINICE
Scintigrafia
Technetium
99

Hiperfixare


Semne precoce
Extensia
tumorii
Evoluia
tumorii
Metastaze
Computer-tomografia (CT) i
rezonana magnetic nuclear
(RMN) proceduri imagistice de vrf
care sunt utilizate n situaii clinice bine
selectate.
Computer-tomografia are cea mai bun
indicaie n leziuni mai mici care afecteaz
corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la
oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial.
n cazurile care intereseaz cu preponderen
prile moi, RMNul este superior CT-ului, cu
excepia cazurilor n care exist un intens
proces de calcificare, ca n cazul miozitei
osifiante sau a condrosarcomului periferic.
Imagine computertomografic a unui:
a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral
al vertebrei lombare;
b condrosarcom depind cortexul aripei iliace
a
b
CT-ul este actualmente metoda imagistic
principal de stadializare a unui sarcom sau
cnd se caut leziunile metastatice
pulmonare sau abdominale.
RMN-ul, care a aprut mai recent dect CT-
ul i gsete cele mai multe utilizri n
evaluarea leziunilor de pri moi non-
calcificate.
Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o
excelent vizualizare att n plan longitudinal
ct i n plan axial. El poate evidenia
anatomia prilor moi, incluznd vase i
nervi, eliminnd nevoia de arteriografie i
mielografie
EXPLORRI PARACLINICE
Tomografia computerizat (CT)
Precizeaz extensia
tumorii n prile moi
extraosoase
EXPLORRI PARACLINICE
Rezonana magnetic nuclear
(RMN)
Precizeaz extensia
tumoral
EXPLORRI
PARACLINICE
Angiografia
Normal Osteosarcom femur
Clasificarea tumorilor
1. tumori cu difereniere osoas exclusiv
sau predominant, benigne (osteom osteoid,
osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
2. tumori cu difereniere cartilaginoas
exclusiv sau predominant, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom
condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
In functie de aspectul histologic si
citologic al tesutului pe care il reproduce
tumora:

3. tumori cu punct de plecare medular:
tumori ale tramei conjunctive: fibrom
desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
tumori ale sistemului hematopoetic:
limfom, mielom, plasmocitom;
tumori rare ale sistemului nervos
(neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau grsos (lipom,
liposarcom).
4. Tumori inclasificabile categoric:

sarcom Ewing ar putea fi clasificat n
categoria tumorilor medulare;
tumorile cu celule gigante nu au o
celularitate clasificabil generic;
anumite sarcoame nedifereniate,
neclasate sau clasate n ateptare;
5. Leziuni pseudo-tumorale
incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda
absenei proliferrii tumorale mono sau pluricelulare.
Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau
displazice consecin a unei tulburri de dezvoltare
osteocartilaginoas, strns legate de creterea
scheletului (osteomul, infarctul osos, lacuna
metafizar [defectul cortical], chistul osos solitar,
chistul anevrismal),
6. Leziuni multifocale
boala exostozant (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas
(maladia Jaff), neurofibromatoza (boala
Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Diagnosticul tumorilor osoase
1. Anamneza
2. Examen clinic
3. Examen imagistic
4. Biopsie tumorala
1.Anamneza i examenul clinic
general
Diagnosticul tumorilor depinde nc mult
de istoricul afeciunii i examinarea
clinic.
Istoricul simptomatic descris de pacient
care furnizeaz informaii asupra perioadei
de evoluie a tumorii precum i date
valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic - informaii care nu pot fi
evideniate de imagistic.
2. Simptomatologia
O tumor osoas se poate schematic
manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
asimptomatic,
algic sau/i modificare de volum a
membrului,
fractur spontan.
a. Formele asimptomatice
Tumora este descoperit ntmpltor, n
cursul unui examen radiografic practicat
cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al
ansamblului scheletului, n cutarea unor
alte localizri a unei tumori deja
cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte important
deoarece orienteaz diagnosticul:
metastazele, displazia fibroas (adult),
encondromatoza, boala exostozant,
displazia fibroas (copil).
a
b
a osteocondrom periferic (maladie
exostozant);
b condroblastom epifizar

Tumori asimptomatice clinic, descoperite
prin examen radiologic
b. Formele simptomatice
Tumora se dezvolt la suprafaa osului
determinnd apariia unei formaiuni
palpabile, evident n prile moi, pe care
le deformeaz.

Durerea este simptomul cel mai frecvent,
fie secundar extensiei endoosoase a
tumorii, fie datorat unor microfracturi.
SEMNE CLINICE
durerea
deformarea
fractura pe os bolnav
Tumori simptomatice clinic la
examenul fizic:
a osteocondrom gigant de humerus;
b osteocondrom gigant de omoplat.
a
b
c. Fractura spontan

Fractura spontan - puin dureroas i fara valoare
diagnostic n sine, deoarece se poate produce
att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau
n formele pseudotumorale (chist esenial humeral
proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru
tumorile benigne n intervalul normal admis, fiind
posibil i n caz de metastaze.
Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la
adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esenial al
osului.
a
b
c
Tumori simptomatice prin
fractur spontan pe
leziuni litice endoosoase
care fragilizeaz osul
prin eroziunea corticalei
a fibrom nonosifiant
extremitatea inferioar de
femur;
b metastaz
carcinomatoas
subtrohanterian;
c osteosintez profilactic
pe metastaze litice femurale
Distribuia
tumorilor osoase
n funcie de
vrst
Distribuia tumorilor de pri moi n funcie de vrst
3. Examenul imagistic
1. Rx standard
2. CT
3. IRM
4. Scintigrafie
5. Ecografie
6. Angiografia

4. Biopsia tumoral
Este ultima investigaie naintea
stadializrii, deoarece ea poate influena
imagistica, n special RMN-ul.
n cele mai multe cazuri imagistica ajut
chirurgul n alegerea celui mai bun loc
pentru biopsie, adic a celui mai bun esut
pentru diagnostic care se gsete la
periferia tumorii, la limita cu esutul
normal.
Probleme ale biopsiei:
dimensiuni mici ale probei bioptice n
raport direct cu experiena limitat a
anatomopatologului;
localizarea inciziei cutanate;
abordul pentru prelevarea de esut
bioptic, n raport cu experiena limitat
n domeniu a chirurgului care o
efectueaz;
risc de contaminare a unor structuri
vitale.
Stadializarea tumorilor
Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv
al tumorii are o foarte mare importan n
conceperea planului terapeutic i a
prognosticului vital.
Sistemul preferat i acceptat unanim este
cel propus de Enneking.
El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III)
pe baza aspectului biologic i anatomo-
patologic ca i pe probabilitatea
metastazrii n ganglionii limfatici regionali
sau la distan:
stadiul I sarcoame cu grad mic de
malignitate, cu mai puin de 25% risc de
metastazare;
stadiul II sarcoame cu grad ridicat de
malignitate, cu peste 25% anse de
metastazare;
stadiul III tumori, cu grad mic sau mare
de malignitate care dau metastaze la
distan (ganglion limfatic sau organ).
Enneking clasific mai departe tumorile
pe baza aspectului:
intracompartimental (tip A);
extracompartimental (tip B);
Principii de tratament n
tumori osoase
Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n
ntregime apanajul chirurgului ortoped, fr
aportul oncologului pentru chimio sau
radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este
asimptomatic i nu necesit de loc tratament.
Conduita:
examen radiologic de rutin ce poate descoperi
tumora;
examen radiografic anual, cu supraveghere
medical a tumorii, pentru a nu rata momentul unei
eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-
condrosarcom).
cnd tumora este suficient de mare,
determin jen funcional, este dureroas
sau fragilizeaz osul cu risc de fractur
patologic, atitudinea chirurgical se
impune.
Conduita terapeutic de elecie:
abordarea tumorii prin trepanaie osoas,
chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea
pereilor cavitari,
plombare a defectului osos cu gref
osoas spongioas sau cortico-
spongios.
tumora simptomatic
Cand tumora este:
situat la o extremitate osoas (falanga unui
deget, capul peroneului);
mare, inestetic;
determin jen funcional (compresiune pe vase,
nervi);
prezint semne clinice i radiologice de nelinite
celular i tendin spre difereniere tumoral
malign.
Amputaia extremitii osoase afectate.
Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic,
asigur, n mare, n practica curent,
posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei
strategii terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice:
distrugerea n totalitate a celulelor
tumorale, oricare ar fi localizarea lor.
n acest scop, tratamentul tumorilor maligne
va fi individualizat pe trei faze: local, regional
i general.
Indiferent de secvenele tratamentului,
dou principii vor fi respectate cu
strictee:
tratamentul ct mai precoce i ct mai
intens al diseminrii metastatice
infraclinice;
prezervarea integritii i continuitii
membrului afectat cu asigurarea vindecrii
definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot
asigura succesul n acest dificil domeniu
sunt:
chimioterapia,
radioterapia i
chirurgia,
care joac diverse roluri ntr-o aciune
terapeutic multidisciplinar.
Chimioterapia
Considerat pn de curnd ca un
tratament adjuvant, reprezint
actualmente unul din pivoii centrali ai
terapiei n tumori.
Polichimioterapie secvenial de lung
durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de
tratament n fiecare lun timp de 6-12
luni.
Dozele, produsele i detaliile de
administrare sunt variabile n timp i n
funcie de coal sau experien n
domeniu.
Produsele cele mai utilizate actualmente
sunt:
adriamicina (produs intercalant),
cis-platina,
ciclofosfamidul (produse alkilante),
metrotrexatul (produs antimetabolic).

Aceast chimioterapie va ncadra
tratamentul local: una sau dou cure
nainte, reluate apoi pentru mai multe
luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei
moderne sunt legate de:
aparitia unor noi medicamente eficace
(mitomicina C, adriamicina, cis-
platina);
noi modaliti de administrare:
n perfuzie continu, cu dozaj
plasmatic;
n perfuzie localizat, pe cale
intraarterial;
ncapsulate n lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a
unor medicamente din ce n ce mai
eficiente au contribuit la ameliorarea
substanial a controlului local n
anumite tumori i la prevenirea apariiei
de metastaze, cu ameliorarea evident
a speranei de via i supravieuire.
Radioterapia
Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic
al tumorilor maligne.

Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este
foarte diferit i poate fi astfel sistematizat:
tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin
definiie, radioterapia ocup un loc foarte important n
tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-
sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar,
sarcomul Ewing;
tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum
sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul,
fibrosarcomul.
Radioterapia n tratamentul tumorilor
maligne secundare (metastaze osoase) este
absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de
recalcifiere i de decompresie medular.
Cele mai sensibile metastaze la radioterapie
sunt cele dup tumor de sn, prostat,
plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de
chirurgie, dar radioterapia i poate gsi uneori
locul n tratamentul anumitor forme i localizri:
angiomul vertebral, anumite chisturi
anevrismale, unele granuloame eozinofile i n
unele tumori cu celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
Este difereniat, n raport direct cu limitele
tumorale.
Enneking propune o codificare n patru
tipuri de chirurgie innd cont, n primul
rnd, de extensia tumorii.
Chirurgie intralezional
In care planul de clivaj se situeaz n
contact intim cu tumora putnd lsa aici
resturi macroscopice i const n exerez
simpl i chiuretaj, cu sau fr
umplerea cavitii vidate de coninut.
Chirurgie tumoral marginal
In care planul de clivaj se gsete n esutul
reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici
cteva mici insule microscopice de celule
tumorale.
Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt
rezecia marginal a unui osteom osteoid, a
unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule
gigante puin agresiv;
Chirurgia tumoral larg
In care planul de exerez trece la distan
de tumor, n esut sntos, dar rmne
intracompartimental.
Se ridic tumora n bloc, adic ntreg
fragmentul osos n care s-a dezvoltat
tumora, zona adiacent de pri moi
invadate i cicatricea cutanat cu zona de
biopsie i esuturile din jur.
Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele
skip metastaze;
Este tehnica cea mai clasic pentru
tratamentul osteosarcoamelor i a
condrosarcoamelor care au avut n
prealabil chimioterapie. Ele pun probleme
de reconstrucie articular, adesea foarte
dificile.
Chirurgia tumoral radical
In care leziunea tumoral, pseudocapsula
sa i zona periferic, precum i osul
invadat tumoral, sunt ridicate n bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai
adesea amputaia membrului respectiv.
TRATAMENTUL
TUMORILOR
Principii chirurgicale
RADICAL


LARG


RADICAL

LARG



INTRALEZIONALA
MARGINAL

EXCIZIE AMPUTAIE
Indicaia privind unul sau altul dintre
tipurile de chirurgie amintite, ine cont de
clasificarea stadial a lui Enneking care
are la baz trei criterii: grad de malignitate,
situaia anatomic i putere metastazant.
Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking
n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea
semnificaie:
G1 malignitate sczut;
G2 nalt grad de malignitate;
T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul;
T1 tumora se ntinde dincolo de
pseudocapsula sa sau de esutul peritumoral,
dar rmne ntr-o loj anatomic nchis;
T2 tumora se ntinde dincolo de o loj
anatomic sau se dezvolt de la nceput ntr-un
spaiu celulo-grsos fr limite precise;
M0 fr metastaze;
M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
Pentru tumorile maligne, innd cont de
stadializarea Enneking i tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot
fi astfel sistematizate:
leziunile maligne cu o slab malignitate
(G1 M0) beneficiaz de:
rezecie larg, dac ele sunt
intracompartimentale (T1);
rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau
amputaie, dac ele sunt
extracompartimentale;
leziunile maligne cu un nalt grad de
malignitate (G2 M0) beneficiaz de:
rezecie radical sau larg cu tratament
complementar, dac ele sunt T1;
rezecie radical cu tratament complementar,
dac ele sunt T2;
leziunile maligne metastatice (G1 sau
G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate
joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie
radical sau paliativ local sau o
eventual ablaie a metastazelor.
Rezeciile largi se nsoesc de mari
pierderi de substan osoas.
Refacerea continuitii osului n aceste
cazuri se face, fie prin aport de masive
grefoane corticospongioase, sub form
de auto sau allogrefe crioconservate.
Cnd rezecia este important i se
dorete pstrarea membrului se apeleaz
la diverse procedee de reconstrucie
asociate rezeciei, cum este cazul
operaiei de rezecie-reconstrucie-
artrodez (operaia Juvara-Merle
DAubign) indicat n reconstrucia dup
tumori ale extremitii inferioare de femur
sau superioare de tibie.
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui
transplant metafizodiafizar, lsnd intact
masivul epifizar al osului distal sau
utilizarea ca grefon interpus a peroneului,
vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz seciuni osoase
oblice pentru a ameliora contactul ntre
diferitele piese osoase.
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase
a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.
Indicaiile de elecie a acestui tip de
intervenie sunt n:
tratamentul tumorilor maligne interesnd
femurul distal sau tibia proximal
tumorile potenial maligne sau benigne
agresive care au distrus mecanica articular
(tumora cu celule gigante).

Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal
nu poate beneficia de o reconstrucie cu grefon sau
reconstrucie artrodez.
n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu
ajutorul unei proteze masive, de concepie i
realizare special, cu caliti i rezisten a
materialelor, mai performante dect n cazul
protezelor femurale simple, cu posibiliti de ataare
n jurul lor, n manon, a unor allogrefe masive.
Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt,
n principal, n tumorile cu malignitate histologic
sigur, sau cnd volumul tumoral i fragilizarea
osoas a unei tumori benigne interzice orice
procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-
osteosintez.
Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal:
a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion
trohanterian care va
asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular);
c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori
deschise n articulaie.
Problemele ridicate de reconstrucia
protetic sunt multiple:
asigurarea unei bune stabiliti a oldului
protetic, n ciuda ntinderii rezeciei musculare
periarticulare;
asigurarea unei fixri solide prin cimentare
sau osteointegrare;
evitarea resorbiei corticale secundare n jurul
implantului;
asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare
pentru a permite egalizarea membrelor.
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin
diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni
Proteza masiv de reconstrucie a
genunchiului este unul din procedeele de
reconstrucie:
rezecia unei tumori de extremitate inferioar
de femur;
extremitate superioar de tibie.
Permite restabilirea continuitii
scheletului, cu conservarea mobilitii n
articulaia genunchiului.
Protez masiv de reconstrucie a genunchiului
a rezecie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic
cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator;
b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a
tibiei subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide
(osteosarcom deschis n articulaie);
c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez
masiv de reconstrucie.
Fractura pe os patologic
- Osteosarcom humerus -
Osteosarcom humerus
Osteosarcom humerus
tumora maligna ulcerata