Capitolul 1.

Componentele aparatului vizual cu rol n percepia vizual

(anatomie, fiziologie, patologie).
1.1. Pelicula de lacrimi.
Componenlele cu rol n perceptia vizual ale aparalului vizual sunt: sistemul
optic al globului ocular, receptorul retinian, cile de transmitere a impulsului cauzat
de excitaia luminoas la cortexul cerebral i ariile cortexului destinate s prelucreze
senzaiile corespunztoare impulsurilor neuronale i s elaboreze percepii vizuale.
Sistemul optic este alctuit din pelicula de lacrimi de pe cornee, camera
anterioar umplut cu umoare apoas, cristalinul i corpul vitros. Irisul are rol de
diafiagm de descidere.
!elicula de lacrimi are structura din figura
".". #pitelul cornean este idrofob. Stratul de
mucin este un absorbant de epiteliu i acesta
este idrofil i asigur udarea corneei de ctre
lacrimi. #vaporarea lacrimilor este atenuat de
stratul superficial lipidic. !ierderea de lacrimi
prin evaporare este ntre "$% i &'%. (ormal
presiunea osmotic a lacrimilor este ecivalent
la $,)% (aCl. C*nd componena apoas scade,
lacrimile devin ipertonice +peste $,),% (aCl -
rezult desidratarea corneei. C*nd pleoapele
sunt ncise nu se evapor lacrimi i filmul de
lacrimi este n ecilibru osmotic cu corneea.
.ariaii ale presiunii osmotice ntre $,/% i ",0%
par s fie tolerate de oci.
1escreterea produciei de lacrimi se poate
realiza cu diveri ageni terapeutici cum ar fi:
0
2ig. ".". 2ilmul de lacrimi
timolol, proctolol, fenotiazine, diazepam +blocatori gangliomci-. Creterea debitului
de lacrimi poate fi obinut prin tratament cu fluorouracil, acid nicotinic, bromexin.
3n tabelul "." sunt prezentate proprietile fizice i compoziia cimic a
lacrimilor i plasmei umane. 3n componenta globulin intr un numr de
imunoglobuline +tab.".&- care au rol important n aprarea contra invaziilor
bacteriene i virale. 4isozima este o enzim produs de lisozomi care au capacitatea
de a dizolva pereii celulei bacteriene.
5abelul "."
Proprieti fizice Lacrimi Plasma
!resiune osmotic $,)% (aCl
!6 ,,7 +,,0 8 ,,,- ,,0)
ndice de refracie ",0', ",0'
.olum +$,'8$,/,- g9"/
treaz
Componente chimice
:pa );,&g9"$$ml );,)g9"$$ ml
Solide 4,;g9l$$ ml ;,/g9l+<- ml
1iverse ",$'g9"$$ ml $,/ 8 l,$g9"$$ ml
lectrolii
=icarbonat &/ m#g94 &7,0 m#g94
Clorid "&$8"0' m#g94 "$& m#g94
!otasiu "'8&) m>g95. ' m>g95.
Sodiu "7& m#g94 "0, 8 "7& m#g94
Calciu &,&) mg9"$$ml 8
!u"stane azotate
5otal proteine $,//)8$,;$$ g9l$$ ml /,, g9l$$ ml
:moiiiu $,$$' g9"$$ ml 787,; g9l$$ ml
:cid uric 0 8 'mg9"$$ ml
?ree $,$7 mg9"$$ ml &/,; mg9"$$ ml
:zot "'; mg9"$$ ml ""7$ mg9l$$ ml
7
Car"ohidrai
@lucoza &,' mg9l$$ ml ;$8)$ mg9l$$ ml
Colesterol ;80& mg9l$$ ml &$$80$$ mg9l$$ ml
#iver$i acizi organici,vitamine $i enzime
:cid citric $,/ mg9l$$ ml &,& 8 &,; mg9l$$ ml
:cid ascorbic $,"/mg9"$$ ml $," 8 $,, mg9l$$ ml
4isozima "70; unit.9ml 8
5abelul ".&. (ivelul de imunoglobuline
Clasa
Lacrimi
Plasma
5otal ;$$mg9"$$ ml /'$$mg9"$$ ml
Ig.: "78la&7mg9"$$ ml ",$8&$$ mg9l$$ ml
Ig.@ ",,$mg9"$$ ml "$$$ mg9l$$ ml
Ig.A B$,lmg9"$$ ml 8
Ig.# &'$mg9"$$ ml &$$mg9"$$ml
1.%. Cornea
1.%.1. &natomia corneii
Se disting ' straturi n structura corneii: epiteliu, membrana =oCman, stroma,
membrana 1escemet i endoteliu +fig ".& i fig.".0-.
piteliul const din cinci sau ase straturi de celule. Celulele superficiale sunt
aplatisate, cele din miDloc au grosime mai mare, iar celulele bazale sunt poliedrice.
5oate celulele sunt legate ntre ele prmtr8o substan ciment.
Celulele bazale sunt conectate la membrana bazal prin emidesmozomi. 3ntre
celulele epiteliale groase i membrana lui =oCman exist o membran bazal cu
grosimea de /$ 8 /' nm.
4a microscopul electronic s8au observat pe stratul superficial al epiteliului
microondulaii +microcili- cu rol n stabilizarea filmului lacrimal.
!tratul 'o(man este un esut transparent cu grosime de "& um, fr structur
la microscopul optic. 4a microscopul electronic apare c este format din fire de
colagen depuse paralel cu suprafaa. Stratul =oCman este acelular.
'
!troma reprezint )$% din grosimea corneii. #ste alctuit din straturi sau
lamele paralele cu supraiaa. 2iecare strat este alctuit din benzi de fibre paralele de
colagen depuse foarte regulat i separate printr8o substan de legtur.
)em"rana #escemet are grosime de "$ m i se consider a fi un produs al
secreiei celulelor endoteliale.
ndoteliul are un singur strat de celule. 1ensitatea celulelor scade cu v*rsta.
!ierderea de celule prin traumatism, inflamaie, cirurgie este compensat prin
creterea dimensiunilor celulelor. !orii intercelulari sunt astupai ceea ce face ca
ptrunderea apei din umoarea apoas n cornee s se fac mai lent i controlat.
'iochimia corneii .Compoziia cimic a corneei este suma prilor sale:
stroma, epiteliu, endoteliu i membrana 1escemet. (umrul de celule i morfologia
sunt specifice fiecmi strat. 1in punct de vedere cimic corneea este esut eterogen.
!troma cornean conine ,' 8 ;$% ap, restul sunt colagen, alte proteine,
glico saminoglicane sau mucopolizaaride.
2ibrele colagene formeaz sceletul stromei. #le sunt dispuse regulat cu
periodicitate de /7 la // nm. Colagenul cornean are mult azot, glicine, proteine i
idrosiproline.
@licosaminoglicanele +@:@- reprezint 7% din greutatea corneei i are rol n
idratarea corneei. @:@ se acumuleaz m cornee i cauzeaz nceoarea la pacienii
cu erori de metabolism cum ar fi macopolizaaridoz. Stroma are activitate
enzimatic nceat.
)em"rana #escemet este constituit din colagen cu coninut mare de
glicinol, idroxiglicina i idroxiprolina. :re puin @:@ i este insolubil cu
excepia unor alcalii i unor acizi putermci. Aembrana 1escemet este foarte elaslic
i reprezint o barier fa de perforare n ulcerele corneene.
piteliul. :pa n epiteliu reprezint ,$% din greutate n condiii de idratare
normal. Componentele solide sunt: acidul dioxiribonucleic +1(:- i acidul
ribonucleic +>(:-, lipide, proteine, adenozintrifosfat +:5!-, enzime i glicozide ale
ciclului Erebs. Se gsete de asemem o concentraie mare de acetilcolin i
colinesteraze.
/
2ig. ".&. reprezentarea scematic a straturilor anterioare ale corneii
,
;
1.%.%. )eta"olismul cornean.
5ermenul de metabolism nseamn o serie de procese cimice la care energia
este obinut i folosit pentru a asigura funcionarea normal a esutului. 4a cornee
energia este necesar pentru meninerea transparenei i desidratare.
#nergia sub forma de :5! este obinut prin transformarea glucozei n acid
lactic, CF
&
i 6
&
F +ciclul Erebs-. Corneea obine glucoz mai ales din umoarea
apoas. AaDoritatea de F
&
consumai se obine prin epiteliu i endoteliu. #piteliul
obine F
&
din lacrimi i de la capilarele limbice, iar endoteliul din umoare apoas.
@lucoza poate fi stocat n epiteliu ca glicogen pentru a fi folosit n situaii de
urgen c*nd este nevoie de energie suplimentar +repararea esutului-.n epiteliu
glucoza poate fi metabolizat pe calea untului pentozelar.
Stroma cornean are o nalt concentraie de ioni (a
G
, epiteliul este bogat n
ioni de E
G
. !lasma, umoarea apoas i lacrimile sunt de asemenea bogate n ioni de
(a
"
. 3n stroma suma cationilor (a
"
i E
"
este n exces fa de anionii Cl
8
. !entru a
asigura neutralitatea electrocimic, @:@, colagenul fibrilelor i proteinele libere pot
aciona ca anioni.
*ntegritatea anatomic a endoteliului $i epiteliului. 1ac epiteliul cornean
este vtmat rezult umflarea stromei i mtuirea. 1in fericire epiteliul cornean se
regenereaz repede.
1istrugerea extins a endoteliului poate duce la umflarea permanent a stromei
i pierderea transparenei deoarece aceasta nu mai ndeplinete funcia de regulator al
coninutului de ap al stromei.
Corneea se idrateaz c*nd temperatura ambiant este mai Doas deoarece
activitatea metabolic scade. 1ac exist suficient glucoz c*nd se revine la
temperatura camerei rezult din nou desidratarea.
1ac presiunea intraocular crete rezult edem cornean. F presiune de '$
mm6g, sau mai mare, d edem detectabil cu lampa cu fant. !rocesul este reversibil.
1.%.+. Caracteristici geometrice $i fizice ale corneei.
!rivit din fa corneea este oval cu diametrul orizontal de "& mm. @rosimea
la centru pentru aduli sub &' de ani este de $,'/ i crete puin cu v*rsta. 4a periferie
grosimea poate aDunge la $,, mm.@rosimea depinde mult de idratare.
)
>aza de curbur a suprafeei anterioare este n medie de ,,; mm cu variaii
normale ntre , mm i ;,' mm. Curbura n zona central uneori nu este aceeai n
toate meridianele. >aza suprafeei interioare este n medie /,).
Indicele de refracie al corneei ",0,/ mm, iar indicele de refracie al umoarei
apoase ",00/ mm.
!uterea medie a dioptrului anterior rezult de 7;,; 1, iar a dioptrului interior
8',; 1, iar puterea total 70,$ 1. 1ioptrul anterior este aplatisat spre periferie put*nd
fi aproximat cu elipsoid sau ciar iperboloid.
Curbura ccntral variaz puin cu v*rsta, c este sferic n copilrie, poate
deveni astigmat la adolescen, din nou sferic la aduli p*n la v*rsta miDlocie,
pentru a deveni astigmat la batr*ni.
5ransparena corneii se explic prin regularitatea aranDamentului celular n
epiteliu, lipsa vaselor de s*nge, regularitatea dispunerii fibrilelor de colagen n
strom. Stroma se comport ca o reea de defracie +figura ".7.a- !rin idratare
regularitatea fibrilelor poate fi deranDat ceea ce provoac pierderea transparenei
+fig.".7-.
a 8 cornee normal idratat b 8 cornee anormal idrat +umflat-
2ig.".7. :ranDamentul fibrilelor
5ransparena corneii n funcie de este prezentat n figura ".'.
"$
2ig. ".'
Corneea este bogat inervat de fibre nervoase fr teac de mielin. 2ibrele
ptrund dinspre limb n strom i de aici se ramific n epiteliu printre celule. (ervii
sunt ramificaii ale nervilor cliari, ramuri ale trigemenului.
1.%.,. Patologia corneii.
:feciunile mai importante au drept consecin scderea transmisiei luminii
prin devierea fasciculelor de lumin incidente i scderea acuitii.
&nomalii congenitale
8 cornee cu opaciti congenitaleH
8 stafilom congenital +tumoare a corneei-H
8 sclerocornee +cornee cu aspect alb 8 porelan-.
&feciuni inflamatorii
Keratite: se modific transparena datorit infiltraiei celulare cu leucocite i
exudate. #xudatul se poate transforma fibro, d*nd opacitate sau complicaii cu
supuraie, pierdere de substan i vindecare cu cicatrici cu esut opac.
Keratitele ulceroase supurative se datoresc infeciei i unor factori favorizani
+traumatism, entropion, triciaz, ipertensiune arterial, etc.- i strii generale a
organismului +batr*nee,diabet, avitaminoz, etilism-.
""
#xemple: ulcer cu ipopiom +exudat purulent n camera anterioar-Hcicatrizarea
ulcerului se face prin esut opac. Se complic cu iridociclita, glaucom secundar.
Keratite micotice. =oala este frecvent la covalesceni, diabetici, dup
tratament prelungit cu ariribiodce. Eeratormicoza primitv este determinat de
ciuperci patogene, exogene, dup un traumatism minor. ?lcerul se acoper cu o
membran albicioas, opalescent. Eeratomicoza secundar apare dup suprainfecia
unui ulcer cornean tratat.
Keratita sifilitic. #ste posibil s ram*n opaciti cicatriciale
Keratita parenchimatoas TBC se caracterizeaz prin opaciti n sector,
infiltraie cu noduli.
Keratita disciforma esle o afeciune unilateral ce se manifest prin opacitate
central, albicioas, cu diametrul de ' 8 ; mm. :par leziuni endoteliodescemetice,
+etiologie viral erpetic-.
#*!-./0**
Distrofii ereditare i familiale sunt tulburri de transparen constatate la
natere.
Distrofii i degenerescene cptate. :ceste anomalii au la baz o leziune sau
o tulburare de metabolism local.
Keratita logoftalmic. 1in cauza clipirii incomplete se usuc corneea. !oate
apare n urma unei paralizii faciale sau n caz de colobom palpebral.
Keratoconjunctivita uscat. Se pierde transparena din cauza lipsei lacrimilor.
DistrofIi corneene prin avitamino.
8 avitaminoza : poate da uscare i IeratinizareH
8 avitaminoza = poate produce neovascularizarea stromei corneene.
Keratita neuroparalitic. !rin lezarea trigemenului corneea i pierde
transparena, put*nd urma exfoliere i ulceraie, cicatrici neectatice.
!efelion este o opaciliere difuz care afecteaz acuitatea.
"encomul este o opaciere cicatricial cenuie sau alb sidefiu cu vascularizare
sau far, prin care nu trece lumina.
#lafilomul cornean apare ca o proeminen opac, negricioas care ocup toat
corneea sau numai o parte din ea.
"&
1.+. 1moarea apoas
?moarea apoas este un licid limpede secretat de corpul ciliar la nivelul
camerei postcrioar i care intr n camera irido8cornean prin pupil. Se elimin prin
filtru trabecular spre canalul Sclemm +fig."./-.
?moarea apoas are rol dublu:
8 particip la metabolismul globului aduc*nd elemente nutritive i elimin*nd
deeurileH
8 este agent regulator al presiunii endoculare.
Caracteristici:
@reutate specific ",$$')grt9cm
0
Indice de refracie ",00/
!6 ,,&"
Coninut 6
&
F );,,'
.*scozitate ",$&' apropiat de a apei
!resiunea osmotic ipertonic
(a 00$mg9"$$ml
E &$' mg9l$$ml
Ca "$mg9l$$ml
Cl 0/'mg9"$$ml
=icarbonai &" mg la l$$ml
!roteine "$mg la"$$ml
@lucoz, uree, acid lactic, acid ascobic. Compoziia cimic este apropiat de
cea a plasmei.
2ig. "./. >eprezentare scematic a ungiului camerei anterioar
"0
?moarea apoas provine din s*nge printr8un mecanism complex. 3n producia
umoarei apoase intervm trei categoni de procese +fizic, biocimic, istofiziologic-. 3n
cazul inflamaiei globului ocular, n umoarea apoas apar i diverse celule +leucocite,
limfocite-, albumine, care pot modifica transparena.
1.,. Cristalinul
1.,.1. !tructur, fiziologie
Cristalinul concentreaz lumina care vine de la obiect i a trecut prin stratul de
lacrimi, cornee, umoarea apoas i desciderea pupilei pe retin.
!rincipalele funciuni ale cristalinului sunt:
a- s pastreze propria transparenH
b- s exercite aciunea refractiv n cadrul sistemului optic al ociuluiH
c- s asigure acomodareaH
d- s absoarb radiaiile ultraviolete.
Cristalinul nu are vase i se rnete prin scimbul cu mediile adiacente.
>aza suprafeei anterioare "$mm +"$,&- acomodat
'.00 mm +/- acomodat
>aza suprafeei posterioare / mm neacomodat
',00 mm acomodat
!uterea cristalinului "),"" 1 neacomodat
00,$/ acomodat
@rosime la centru 0,/ mm neacomodat
7,$ mm acomodat
1iametml exterior ) 8 "$ mm
4entila este nvelit ntr8o capsul.
3n partea anterioar, n spatele capsulei este un strat cu celule epiteliale. 3n
interior cristalinul are fibre arcuite care se ntind de la un pol la altul trecnd pe la
ecuator. 3n seciune fibrele au forma exagonal. 2ibrele crislalinului se formeaz n
tot timpul vieii. (oile fibre le acoper pe cele veci.
2ibrele din centrul lentilei formeaz o mas compact cunoscut ca nucleu.
(ucleul dupa v*rsta de 0$ ani emite radiaii fluorescente galben verde c*nd cristalinul
este ilumint cu radiaii n ultraviolet.
"7
Capsula are grosime de & la &$ m +fig.".,-
4a examenul cu lampa cu fant se pot
descoperi i anumite zone cu o
discontinuitate optic n cortex i nucleu
corespunztoare perioadelor de
dezvoltare.
1.,.%. Patologia cristalinului.
:lterri ale omogenitii optice, scderi
de transparen sunt cunoscute sub
denumirea de cataract. Cataracta uman
senil ncepe cu nite vacuole n cortexul
cristalinului, mici opaciti n cortex
scimbri de culoare sau opaciti n
nucleu.
1ac cataracta progreseaz, ntreg
cortexul poate deveni opac i cristalinul alb. Capsula confer cristalinului
proprietile unei celule intacte, adic umflare n mediu ipotonic i desidratare n
mediu ipertonic. :pa care ptrunde n cristalin disloceaz fibrele i rezult vacuole
microscopice.
#cilibrul ntre cristalin i mediul su nconDurtor este rupt, dac concentraia
n compuii osmotici activ +(a
G
, E
G
.a.- crete n interior. Cataractele pot fi
congenitale sau cptate.
Cauzele cataractelor congenitale sunt: ereditare, embriopatie.
Cataractele cptate pot fi: senile, secundare.
Cataractele secundare pot fi:
". din cauze generale: endocrine, demiatogene, din intoxicaii, sindroame
cromozomiale, boli infecioase, tulburri de nutriie, diabetH
&. de cauz local +iridociclita, coroidita, glaucom, etc-H
0. traumatice: directe sau indirecteH
7. date de ageni fizici: calorice, electrice, radiaii ionizanteH
"'
2ig. ".,.
'. reziduale.
1eplasrile cristalinului: congenitale, dob*ndite.
1eplasrile dob*ndite: luxaie, subluxaie.
Cauze: miopie forte, tumoare de corp ciliar, traumatism.
Cristalinul subluxat are drept urmari: diplopic monoculara, deformarea
obiectelor privite, astigmatism, cataracta, etc.
l.2. Corpul vitros
1.2.1. !tructura, fiziologie
Corpul vitros umple cavitatea posterioar a ociului. #l este probabil nu un
esut n sens propriu, ci mai degrab un produs al esutuirilor care l nconDoar
+neuroretina-. #l permite luminii s aDung la retin i permite substanelor nutritive
s difuzeze dinspre corpul ciliar la retin. @reutatea corpului vitros la ociul uman
este de 0,) gr. i volumul su de cca 0,) ml.
Coninutul n ap este ntre );% i )),,%.
1ensitatea este de ",$$'08",$$;$ g9cm
0
, p6 ,,'.
.scozitatea intrinsec este 7,&$$ cm
0
9g.
Indicele de refracie este ",007' 8 ",007;
2actorul de transmisie a luminii este zero pentru B 0$$ nm, crete repede
ntre 0$$ nm i 0'$ nm. 3n vizibil aDunge la )$% scade pentru J ;$$nm i peste
K"/$$ nm este nul.
2orma corpului vitros este determinat de esuturile care l inconDoar, dar i de
propriul su scelet, elasticitate i targescen.
$emarc. 5urgescena este starea normal de rigiditate a esuturilor vii,
datorat presiunii coninutului lor de licid.
Se pot diferenia trei zone n vitros: stratul cortical, stratul intermediar i
canalul central. :ceste zone sunt marcate de trasee n form de p*lnie care diverg
dinspre polul posterior, traverseaz cavitatea vitroas i se fixeaz n partea
anterioar.
1.2.%. Patologia vitrosului.
5ulburri observabile: scderea transparenei, modificri ale aderenelor
fiziologice cu structurile adiacente.
"/
#tiologia transparenei:
8 >esturi congenitale ale sistemulm vascular ialoidianH
8 Fpaciti endogene: coagulri ale coloizilor din gelul vitrosului, depozite
cristalineH
8 Fpaciti exogene: coagulari proteice, s*nge, celule tisulare sau tumorale,
pigmentH
8 1eslipire posterioar a vitrosuluiH
8 :derene localizateH
8 >etracia vitrosuluiH
8 4icefiere.
:feciuni congenitale: corpi strini, cisturi, valuri prepapilare, persistena
arterei ialoide.
Complicaii ipertonie, emoragie intraocular, cataract.
5ulburri metabolice: licefiere, precipitare cu alterarea structurii, aglomerare
de fibre colagene.
%orme clinice 8 degenerescena senil: licefiere, aglutinare de fibre colageneH
8 degenerescena miopicH
8 deslipire posterioarH
8 sinecizi scetilans: particule strlucitoare de colesterolH
8 ialite emoragice: emoragii de origine traumatic sau
medical +retinopatie diabetic-.
&feciuni inflamatorii Inflamaii consecine ale inflamaiilor uveii care pot da
aderene licefiere i scderea acuitii.
Inflamaii supurante. >etracia vitrosului se traduce prin pliuri cicatriciale
preecuatoriale.
1.3. .etina
1.3.1. &natomie macroscopic
Se pot distinge la retin*:
:. zona coroidianH
=. zona ciliarH
C. zona anterioar.
",
Lona coroidian este important din punct de vedere vizual i cuprinde:
8 papila opticH
8 macula luteaH
8 retina periferic vizual activ.
1.3.%. !tructura microscopic cuprinde +fig. ".;-:
8 epiteliul pigmentatH
8 expansiunea externH
8 limita externH
8 stratul nuclear externH
8 stratul plexiform extemH
8stratul nuclear internH
8 stratul plexiform internH
8 stratul ganglionarH
8 stratul cu axonii ganglionarelor
8 limita intern.
#piteliul pigmentat Doac un rol
triplu: de ecran, de alimentare a celulelor fotosensibile cu vitamine i de fagocitoz
+2ig. ".)-
3n grosimea retinei se deosebesc trei tipuri de neuroni cu rol n conversia
impulsului luminos n implus neuronal i transmiterea acestuia spre centrii nervoi:
neuronul fotosensibil, neuroni bipolari i neuroni ganglionari. !e suprafaa retinei se
gsesc dou tipuri de neuroni fotosensibili:conuri i bastonae +fig. "."$-
2ig. "."$
";
2ig. ".;.
Conurile sunt folosite pentru iluminri din domeniul fotopic i bastonaele
pentru vedere scotopic. !igmenii vizuali pentru cele dou tipuri de celule
fotosensibile sunt diferii.
>egiunile retiniene sunt funcional specializate. F subdiviziune considerat n
mod obinuit este: regiune pentru detectarea formeilor mari, deplasrilor mari i o
regiune pentru inspectarea detaliilor.
>egiunea denumit central este destinat inspectrii detaliilor i deci conine
mai ales conuri subiri, densitatea lor fiind mare. 3n aceast regiune densitatea de
celule ganglionare este tot deseori marc. 4a om regiunea central are un diametru
cam de un centimetru, are culoare glbuie i se numete macula lutea. Intensitatea
pigmentului galben care pare s aib un oarecare efect n percepia culorilor difer de
la individ la individ.
Centrul maculei are o depresiune care ocup cam ",' mm ceea ce corespunde
la un cmp vizual de circa 'M sexagesimale, munit fovee. 3n centrul foveei este o
regiune cu diametrul de aproximativ &/$ m +'7 minute de arc- numit foveola n
care exist numai conuri subiri +diametrul de ",' m-.
2uncional, foveea este parte a retinei n care subiectul formeaz imaginea unui
obiect care prezint psiologic cel mai mare interes.
!entru inspectarea unui obiect static ociul se rotete prin mici micri
sacadate pentru a forma imaginea n fovee pentru discriminare. 3n centrul foveei
retina se subiaz, ramnnd nemodificate structurile cu expansiunile exteme i
nuclear exteme ale celulelor fotosensibile.
:xonii fotoreceptorilor se curbeaz orizontal. (euronii orizontali, celulele
bipolare i celulele ganglionare sunt deplasate lateral.
2oveola este nconDurat de regiunea parafoveal i aceasta de regiunea
perifoveal. 1iametml parafoveei este de &,' mm, iar al perifoveei ',' mm.
1istribuia celulelor fotosensibile este prezentat n fig."."".
3n fig. "."" se reprezint scematic modificrile de grosime ale straturilor
retinei n fovee.
")
3n retin sunt circa "&$ milioane de bastonae i ase milioane conuri.
Concentraia maxim de conuri circa "'$.$$$ conuri 9mm
&
este n foveol, distana
ntre dou conuri vecine &,&' m.
4a marginea foveolei sunt cca. '$$$ conuri9mm
&
. Concentraia maxim de
bastonae este la aproximativ / mm de centrul foveei unde este de cca. "'$.$$$
bastonae9 mm
&
&$
Concentraia de bastonae scade lent spre periferie aDung*nd la margine de
0$.$$$ la 7$.$$$ baslonate9mm
&
. 5rei tipuiri de conuri au fost indentificate n funcie
de absorbia radiaiei. Conuri cu maxim de absorbie n galben, verde, albastm.
=astonaele sunt legate multe la o aceeai ganglionar. 3n foveol este posibil ca
fiecare con s fie deservit de o singur ganglionar.
3n regiunile extrafoveale unde numrul de bastonae pe o ganglionar este
mare, sensibilitatea la lumm este mare, dar capacitatea de discriminare a detaliilor
este mic. 1up modul conexiunilor cu fotoreceptorii se disting:
8 celule bipolare ce se conecteaz cu un singur fotoreceptorH
8 celule bipolare complexe ce se conecteaz cu mai muli fotoreceptori.
1up legturile sinaptice cu celulele ganglionare se disting:
8 bipolare ce se conecteaz direct cu o celula ganglionarH
8 bipolare complexe ce au contact cu mai multe ganglionare i invers o celul
ganglionar primete impulsuri de la mai multe bipolare. 4a aceste conexiuni
particip i celule amacrine. Celulele amacrine au rolul de a forma conexiuni ntre
celulele bipolare i de a facilita legturi ntre o celula bipolar i una ganglionar.
Celulele ganglionare mici se conecteaz fiecare cu o celul bipolar mic care la
rndul ei face sinaps cu o celul con. Celulele ganglionare mari primesc impulsuri de
la mai multe bipolare asociate.
1.3.+. Patologia retinei.
Fbstrucia arterelor retiniene.
a- obstrucia arterei centrale.
#emne: dispariie brusc i total a vederii fr percepie luminoas, midriaz,
pierderea reflexului pupilar fotomotor.
b- obstrucia unei ramificaii arteriale.
#emne: c*mpul vizual este afectat parial.
Fbstrucia venelor retiniene:
a- obstmcia venei centrale.
#emne: scdere brusc sau treptat a vederii +mai lent ca n cazul arterlor-, pot apare
emoragii dispersate n tot fundul de oci i n toate straturile.
&"
Complicaii: ' retinopatie proliferantH
8 glaucom secundarH
8 emoragie vitrean.
b- obstrucia unei ramuri venoase
#emne: tulburare vizual variabil n funcie de interesarea maculei, vedere n cea.
&feciuni inflamatoare (retinite) septice.
5ulburarea vitrosului, panoftalmie, atrofie optic, vedere tulbure, pierderea
vederii.
#ezlipirea de retin. Se deosebesc trei tipuri: primitiv, congenital,
secundar.
Se produce clivaD ntre epiteliul pigmentar i stratul celulelor fotosensibile. (u
sunt simptome dac dezlipirea este foarte periferic. 1ac apare n regiuni centrale
pacientul reclam mute zburtoare, perdea n faa ocilor, fulgere, acuitatea scade.
1ac dezlipirea este n zona maculei rezult pierderea brusc a vederii.
0i"roplazie retrolenticular a prematurilor sau a noilor nscui. :re drept
consecin edem retiniari, emoragii intraoculare, dezlipire de retin, pierderea
vederii.
&nomalii de pigmentare4
#imptome: ambliopie variabil, nistagmus pendular, fotofobie, astigmatism,
strabism, albinism, tumori.
&feciuni degenerative
$etinopatie pigmentar: afeciune ereditar
#imptome: emeralopie, discromatopsie, scotom inelar paracentral, c*mp
vizual tubular.
$etinopatie pigmentar central: poate fi Duvenil, presenil i senil.
#egenerescena macular legat de ani +1A4:- este o afeciune de origine
necunoscut, care apare pe un teren predispus i are aspecte genetice care se asociaz
unor factori acumulai cum ar fi: expunerea la lumin, tabagismul, carenele
nutriionale i altele.
:feciunea este caracterizat n stadiile de nceput prin acumulare de materiale
albicioase situate la baza epiteliului pigmentar: druzele.
&&
:lte manifestri clinice la fundul de oci sunt: mici zone albe sau ntunecate
corespmiz*nd la mici zone de atrofie ale epileliului pigmenlar sau la migralii
anormale de pigment.
1ruzele sunt pete albe mici pe fundul de oci. 1ruzele seroase au dimensiuni
ntre /$ m si '$$ m, nu au margini nete.
:u tendina s se grupeze. 1ac se grupeaz n regiunea macular pot produce
o scdere a vederii i se manifest prin necesitatea de a avea o ilummare mai bun a
intelor i de a recurge la instrumente optice mritoare. (u exist un tratament care s
se fi dovedit realmente eficace. Se ncearc fotocoagulare cu laser, tratamente cu
medicamente.
#egenerescena macular atrofic legat de v5rsta. 1A4: atrofic este o
forma frecvent a bolii i se caraclerizeaz prin dispariia precoce a epiteliului, de
atrofie i rarefierea stratului cariocapilar.
4a sf*ritul evoluiei nu mai rm*n dec*t retina far fotoreceptori pe coroid.
1A4: evolueaz lent pe mai muli ani. 3ncepe n regiunea perifoveal cu mici
suprafee care se grupeaz progresiv.
:feciunea este la nceput asimptomatic. :par progresiv modificri
funcionale: nevoia de mai mult lumin la citit, anomalie a sensibilitii la contraste.
Scderea acuitii este obinuit t*rzie. Lona funcional central devine prea mic
nepermind o lectur satisfacatoare. (u exist tratament pentru aceast boal.
#egenerescena macular cu neovascularizare coroidiana vizi"il4
C*nd neovasele sunt vizibile la angiografie cu fluorescein se vorbete de
neovase vizibile.
#imptome Sc*derea vederii i deformarea liniilor drepte. #voluia este rapid.
#voluia se face spre implicarea maculei i formarea unei cicatrici disciforme fibroas
i intens. :pare un scotom central. 1ac neovasele nu sunt n punctul de fixare se
face fotocoagulare cu laser. Scopul tratamentului este limitarea evoluiei scotomului.
#xist i alte metode de tratament.
#egenerescena macular cu neovascularizare coroidian ocult. :ceasta
boal este mai frecvent dec*t cea cu vascularizare vizibil.
&0
#imptome: scdere moderat a acuitii, deformarea liniilor drepte +meta8
morfozie- cu evoluie progresiv lenl.
#xamenul fundului de oci pune n eviden o dezlipire retinian seroas
discret, emoragii i exudate. 5ratament prudent prin fotocoagulare cu laser,
radioterapie, termoterapie transpupilar.
&lte forme clinice de degenerescen macular.
:lte forme sunt individualizate. 1ezlipiri vascularizate ale epiteliului
pigmentar corespund unei ridicri localizale a epiteliului pigmentar i a retinei
subiacente. :ceste dezlipiri sunt n mod obinuit consecina dezvoltrii neovaselor.
6ematoame subretiniene corespunztoare unor emoragii masive subretiniene,
apar n urma unei neovascularizri coroidiene i pot evolua spre o fibroz
subretinian rapid.
'oala lui 'art este o afeciune genetic caracterizat prin acumularea unui
material +lipofucsin- n epiteliul pigmentar. 1iagnosticul se pune n copilrie c*nd
unul din prini se tie c are aceasta boal.
Consecinele funcionale iniiale sunt moderate: discromatopsie de ax albastru 8
galben, scderea acuitii, adesea t*rzie. !rezena unui disc rotund sau eliptic, glbui
discret, ridicat, msurand de la $,' la 0 diametre papilare. Se observ la
oftalmoscopie. Aaterialul prezint autofluorescen caracteristic. :ceasta se
confirm la oculografie.
#voluia este urmtoarea: la nccput alterarea oculogramei, apoi stadiul n carc
aspectul este un ou oci pe farfurie, stadiul de pseudoipopion, n fme stadiul atrofic.
Complicaia evolutiv este neovascularizarea coroidian. :trofia este adesea tardiv,
dup 7$ de ani.
'oala lui !targardt este o distrofie macular frecvent care se poate prezenta
sub forme clinice foarte diverse. :feciunea este genetic. ?nele forme sunt pur
maculare cu atrofie central rapid. :lte forme se prezint ca mici pete albe
mprtiate pe fundul de oci afar de foveol.
Consecmele funcionale sunt obinuit severe cu scderea precoce a acuitii
vizuale n formele maculare. !ot s apar discromatopsie, adic o perturbare a
electroretinogramei i electrooculogramei neovascularizare coroidian. :ceste vase
&7
strbat membrana lui =ruc i se dezvolt ntre epiteliul pigmentat i retina
senzorial.
#istrofie pseudoviteliform a adultului. =oal destul de frecvent genetic.
Se caracterizeaz prin acumularea de material subretiman central. .*rsta de apariie
spre '$ de ani. Se observ o scdere lent a vederii uneori nsoit de metamorfozii
cronice. 4a examenul fundului de oci se observ o leziune rotunDit sau oval
msur*nd o treime din diametrul papilar. =oala are diferite stadii i se poate observ
o impregnare n panglic la un stadiu intermediar cu evoluie spre atrofie macular. F
neovascularizare coroidian poate complica evoluia.
6uri maculare. #ste o boala rar care apare dup /' de ani cu predominan
feminin. 4a un anumit stadiu se observ o excavaie macular rutund sau discret
oval cu margini nete. 1iametml este o treime din diametrul papilei. @urile
maculare pot fi tratate. @urile maculare se nsoesc de o atrofie progresiv a
epiteliului pigmentar.
1.3., 0uncia vizual n caz de #)L&
!rincipalele funcii vizuale se modific prin mbtrnire n mod fiziologic. 4a
acestea se adaug modificri patologice dup primele semne oftalmoscopice de
1A4:.
&daptarea la ntuneric. !acienii cu 1A4: se plng frecvent de scderea
vederii nocturne. F adaptare slab la ntuneric se observ n mod privilegiat la
pacienti cu druze cu risc mare de dezvoltare a neovaselor coroidiene.
!ensi"ilitate la or"ire lumnoas. 5impul de recuperare dup orbirea
luminoas se lungete fiziologic cu v*rsta. #l este i mai lung n caz de
degenerescen macular n special dup apariia unei forme atrofice.
C5mpul vizual. Sensibilitatea retinian n c*mpul vizual central scade
pregresiv cu v*rsta. !acienii cu 1A4: prezint o scdere semnificativ a pragului
macular n raport cu pacienii de aceiai v*rsta fr 1A4:. (umrul de druze
influeneaz reducerea pragului macular. (u sunt anomalii de c*mp n afara c*mpului
central de &$M.
!ensi"ilitatea la contrast. Sensibilitatea la contrast scade cu v*rsta n mod
fiziologic. Cristalinul Doac n acest sens un rol important.
&'
Scderea de sensibilitate este mai accentuat pentru frecvente nalte.n cazul
apariiei druzelor maculare sensibilitate la contrast scade i mai mult. 3n general
pacienii sunt mai Denai de scderea de sensibilitate la contrast dec*t de scderea
acuitii vizuale.
7alucinaii vizuale la pacienii cu #)L&. 6alucinaiile vizuale constituie un
simptom foarte frecvent la pacicnii cu 1A4: far s aib probleme psiiatrice. Sunt
cunoscute sub numele de sindromul lui Carles =onnet. Studiile au artat ca "" la
0;% din pacienii cu vedere slab au alucinaii.
!rincipalii factori de risc ai sindromului par s fie v*rsta i o vedere cu acuitate
sub $,0 la cel mai bun oci. 6alucinaiile sunt extrem de variabile i variate de la un
pacient la altul. #lementele cel mai des regsite sunt: vederea unei figuri cunoscute
sau necunoscute,vederea de flori sau de *rtii cu flori pictate, motive geometrice,
animale, tablouri, mobile, etc. 5oti pacienii sunt contieni de natur insolit a
simptomului i nu ader la viziunea lor.
2recvena apariiei alucinaiilor este extrem de variabil de la un pacient la
altul. Condiiile n care se declaneaz sunt i ele variabile. 2recvena este mai mare
c*nd iluminarea ambiant este slab. 1up o intervenie cu laser asupra retinei "$%
din pacieni reclam alucinaii complexe.
5rebuie s se explice ca alucinaiile se datoresc faptului c nici creierul nu
mai primete informaii de la retin i c el are tendina de a cuta o informaie care
lipsele, cre*nd evenlual, informatia din buci. Simptomul trebuie dedramatizat. Se
recomand s se caute i alte cauze +de exemplu intoxicaiile cu medicamente-.
1.8.Cile optice.
1.8.1 &natomie, fiziologie.
:xionii celulelor ganglionare se adun din toate zonele retinei n papil, trec
prin coroid i sclerotic i formeaz nervul optic. Cei & nervi optici se unesc n
ciasm. 3n ciasma axoni se distribuie: o parte mic n tractul optic accesoriu i
aDung n nucleul transpenduncular i cealalt parte n tractul optic principal care se
termin n mezencefal la nivelul tuberculilor cvadrigemeni anteriori c*t i n diencefal
la nivelul corpului geniculat lateral, n pretectum n regiunea epitalmic intermediar
la nivelul nucleului tractului optic i nucleilor pretectali.
&/
Corpul geniculat lateral are ase straturi de celule. Starturile &, 0, ' primesc
informaii din partea temporal a retinei de aceiai parte, straturile ", 7, / primesc
informaii din partea nazal a retinei celuilalt oci. Corpul geniculat lateral poate fi
considerat un releu ntre conexiunile aparatului senzorial i cel motor.
>adiaiile optice constituie partea intracerebral a cilor optice. #le iau natere
n corpul geniculat lateral, aDung la marginea fisurii calcariene i ptrund n substana
cenuie a ariei ",.
4a nivelul celulelor fotosensibile ale retinei, prin reacii fotocimice are loc n
curent neuronic care este transpus n modulaie de frecvena la nivelul celulelor
bipolare.
In funcie de excitaie rezult variaii de amplitudine. 4a nivelul celulelor
ganglionare mesaDul sufer o prim analiz i este trasmis la centrii superiori prin
nervul optic. :nsamblul codaDului realizat este foarte complex i este transmis sub
forma imui potenial de aciune cu aceiai amplitudine, dar cu frecvene diferite.
Cele apte milioane de conuri i "0$ milioane de bastonae utilizeaz numai un
milion de fibre existente n nervul optic.
>etina este organizat funcional n c*mpuri receptoare dependente de celulele
ganglionare. C*mpul receptor este acea parte din spaiu capabil s genereze un
stimul care s treac printr8o celul ganglionar.
C*nd un fascicul de lumm cade n centrul unui c*mp receptor celulele
fotosensibile activate se descarc +on-,cele din regiunea periferic se descarc numai
la ncidere +off-, iar cele intermediare reacioneaz la conectare i deconectare +on8
off-. 2iecare celul ganglionar are c*mpul su receptiv pentru o caracteristic a
stimulului.
4a etaDul celulelor bipolare modulaia de amplitudine se diversific
nregistr*ndu8se rspunsuri S +sloC- cu variantele 4 +luminos- i C +cromatic- cu
origine n celulele orizontale +pentru 4- i celulele bipolare +pentru C-.
Celulele orizontale bloceaz activitatea celulelor bipolare vecine, iar celulele
amacrine servesc pentru specificarea caracteristicilor stimulilor. 3n etaDul celulelor
ganglionare apare nodulaia de frecven a mesaDului vizual.
&,
Celulele ganglionare culeg informaiile, le selecteaz, transform i codific.
?nele celule NonN sunt nconDurate de celule NoffN i invers. #xis i o suprapunere a
c*mpurilor receptoare. ?nii receptori trimit mesaDe n acelai timp la mai multe celule
ganglionare. #ste posibil ca excitarea unui fotoreceptor s determine excitarea unei
celule ganglionare cu nibarea acesteia.
1etectarea micrilor unui obiect se face prin modificarca activitii Non O offN
prin deplasarea obiectului. !rin nistagmusul ocular se impiedic fenomenul de
adaptare a fotoreceptorilor, deorece imaginea impresioneaz mereu ali receptori.
:ccst tip de organizare a retinei permite distingerea contrastului, a albului de negru,
recunoterea marginilor obiectului. !rin inibiie i excitaie albul devine mai alb i
negrul mai negru. 4a nivelul celulelor ganglionare spaiul extern este transformat
ntr8o serie de arii circulare, c*te una pentru fiecare ganglionar, n stadii de excitare
diferite.
AesaDele aDung n corpii geniculai laterali unde au aceleai caracteristici ca n
retina, dar simt mai puin delimitate din cauza unei convergene mai mari a celulelor
la acest nivel. Cu c*t aria retinian este mai central cu at*t ea este reprezentat pe o
suprafa mai mare n corpul geniculat lateral.
C*mpuri receptoare omoloage din cei doi oci au conexiuni n aceeai coloan
de celule la nivelul corpului geniculat lateral i pstreaz aceeai structur i n
cortexul occipital.
(euronii corpului geniculat lateral transmit aceleai informaii din fiecare
c*mp retinian, dar impulsurile sunt mai complexe coninnd elemente pentru
aprecierea reliefului n vederea binocular, calea vizual geniculo 8 cortical are dou
feluri de fibre:
8 fibre de ordin " cu diametrul mai mare i viteza de conducie de '$ 8 ;$ m9s
care servesc pentru aprecierea variaiei de contrast luminosH
8 fibre de ordin II cu viteza de conducere de &$87$ m9s care servesc pentru a
percepe diferene locale n iluminarea retinei.
3n aria ", cortexul are o structur dispus tot n ase straturi. Impulsul nervos
de la nivelul corpului geniculat lateral sosete la neuronii din stratul 7 i de aici se
distribuie n sus i n Dos, at*t neuronilor din aceeai coloan c*t i celor din coloanele
adiacente.
&;
?nele coloane rspund la linii sau margini verticale, altele la linii i margini
din ce n ce mai nclinate. 3n timp ce unele coloane sunt excitate altele sunt inibate.
4a suprafaa cortexului exist conexiuni neuronale orizontale i verticale.
S8au pus n eviden n cortexul occipital trei feluri de neuroni:
8 neuroni simpli n aria ", cu c*mpuri excitatorii i inibitorii cu orientri
diferiteH
8 neuroni compleci n ariile ",, ";, ") care formeaz c*mpuri mai ntinse cu
neuroni ce rspund la contururi cu anumit orientare. :ceste c*mpuri neuronale
rspund la un contur cu orientare corect ciar dac poziia acestuia pe retin este
modificatH
8 neuroni ipercompleci dm ariile "; i ") care rspund at*t la un stimul
rectiliniu de o anumit orientare c*t i la poziia exact a acestuia. C*mpurile
receptoare ale neuronilor simpli sunt aranDate n diferite combinaii unde zonele
excitatoare i inibitoare sunt separate pri margini rectilinii.
(euronii din fiecare coloan sunt excitai de ambii oci. 1ac exist o
dominant ocular apare inibiia coloanelor celulare cu o anumit orientare prin
intrarea n aciune a coloanelor celulare pentru care orientarea stimulului sau a
dominantei oculare este optim.
.ederea unui obiect se bazeaz pe raportul anumitor grade de excitaie i
inibiie care formeaz contraste ce se transmit apoi neuronilor corticali. (euronii
compleci rspund maxim c*nd stimulul liniar este paralel cu orientarea c*mpului.
3n fiecare arie elementar de la nivelul creierului intr n aciune c*mpuri
receptorii comp"exe "a stimularea unor zone retiniene corespondente. (euronii
ipercompleci determin c*mpuri care rspund n mod egal la un stimul rectiliniu de
o anumit orientare, fie la poziia exact a acestuia cu condiia ca stimulul s aib o
anumit durat sau mrime.
!roprietatea de a recunoate obiectele nu este nnscut ci se dezvolt n timp.
!arametrii stimulului cum simt: sensibilitatea direcional, culoarea, distana sunt
elaborai de neuroni grupai n coloane independente i suprapuse.
&)
F parte din informaiile vizuale se proiecteaz n ariile "; i "). :cestea la
r*ndul lor proiecteaz informaiile n regiunea posterioar a girului temporal inferior
i de aici n regiunea posterioar a girului temporal miDlociu n ariile &$ i &".
Integrarea informaiilor vizuale la acest nivel este corelat cu integrarea
memoriei literelor, cuvintelor, a celorlalte forme superioare de reprezentare.
.ederea binocular este elaborat cortical ca urmare a stabilirii unor reflexe
condiionate de fixare, acomodare i convergent. 4a aprecierea reliefului intervin i
micrile ociului, capului.
1.8.%. Patologia nervului optic.
demul papilar.
(demul pasiv inflamator apare n urma mbibrii cu licid a papilei.
Semne clinice 8 stadiul I
8 cefalee dimineaaH
8 lrgirea petei oarbeH
8 emoragii slabe i puine, exudate peripapilareH
8 acuitatea i sensibilitatea la lumin sunt normale.
3n stadiul II
8 papil proeminent, congestivH
8 emoragii, exudateH
8 vene sinuoase.
3n stadiul III
8 edem cronic, scade progresivH
8 dispar emoragiile i exudateleH
3n stadiul I.
8 atrofie opticH
8 artere cu calibru redus, vene sinuoaseH
8 culoare alb cenuiuH
8 acuitatea vizual scade brusc.
9evrite: sunt disfuncii de natur inflamatorie ale nervului optic.
2orme clinice:
)apilita ' proces inflamator infecios al capului nervului optic.
0$
Semne: scderea acuitii vizuale relativ brusc, scotoame, alterarea adaptrii la
lumin, pupila roie, emoragii, exudate, reacii pupilare proaste.
Cauze: scleroza, infectii sistemice, diabet, sinuzit, meningit, tutun, alcool,
cinin, metanol.
!evrita retro*ul*ar 8 este o lezare inflamatorie, toxic, degenerativ a
fascicului pupilomacular dup lama ciumit.
Semne: scotom central, discromatopsie, acuitate vizual sczut.
Cauze toxice: infecii locale, encefalomielit, scleroz n plci.
&trofie optic ' este o degenerescen ireversibil a fasciculelor pregeniculate
ale nervului optic.
Simptome: acuitatea vizual scade precoce i progresiv, scotoame +ngustare
concentric-, se modific reflexul motor pupilar, crete pragul de vizibilitate,
discromatopsie.
Tumori ale nervului optic: meningioame, glioame.
Semne: exoftalmie ireductibil, scderea acuitii vizuale, strabism convergent.
1.8.+. Patologia chiasmei.
Simptome: tulburri oculare, neuroendocrine, semne radiologice.
-ul"urri ale vederii4
a- modificri ale c*mpului vizual cu forme:
8 tipice: emianopsie bitemporal
8 atipice: scotom emianopsic bitemporal paracentral, emianopsic binazal.
b- scderea acuitii vizuale, anizocorie pupilar.
-ul"urri nervoase4
8 paralizia unor muciH
8 tulburri de sensibilitate cornean.
-ul"urri endocrine4
8 tulburri ale funciei sexualeH
8 tulburri de cretereH
8 tulburri de somn.
0"
!emne vizuale $i oculare:
8 exoftalmieH
8 tulburri oculo8motoriiH
8 lacrimare.
:emple de afeciuni4
8 meningiomul aripii mici a sfenoiduluiH
8 meningiomul treimii intemeH
8 meningiomul treimii mediiH
8 meningiomul treimii externe.
-umorile lo"ului frontal +glioamele- se manifest prin emianopsie
bitemporal, afectarea nervului optic +sindrom 2oster 8 EennedP-.
&nevrismele arterei cere"rale anterioare au ca efect modificarea c*mpului
vizual temporal al ociului opus.
&rahnoidita optochiasmatic.
#emne: emianopsie bitemporal sau binazal, pierderea vederii, paralizie
oculo 8 motorie.
9evrita optochiasmatic.
#emne: acuitatea vizual scade brusc, emianopsie bitemporal.
Caue: sinuzit, scleroz n plci, boli virale, intoxicaii i alergii.
1.8.,. Patologia cilor optice retrochiasmatice.
!emiologie4
8 emianopsie lateral omonim de partea opus emisferei cerebrale afectateH
8 emiplegie, tulburare vizual, scderea mobilitii ociului, atrofie opticH
8 scotoame, olexie, alucinaii.
&feciuni ale "andeletelor: emianopsie, midriaz, anizocorie pupilar
+vederea central poate fi pstrat-.
&feciuni ale radiafiilor optice:
#emne:emianopsie n cadranH emianopsii corticale i subcorticaleH ngustare
concentric a c*mpului vizualH cromatopsie.
0&
tiologie4 tumori, meningit, 5=C, sifilis, idrocefalie intern, scleroz n
plci, emoragii cerebrale i traumatisme.
1.8.2. &feciuni ale nervilor cranieni.
!aralizia nervului III: ptozin, pupil di"atat, ociu" nu se acomodeaz.
!aralizia nervului I.: dificulti la citit, esotropie.
!aralizia nervului .: ociul nu este sensibil, funciile lui sunt ncetinite,
Ietatita neuro8paralitic.
!aralizia nervilor .I: esotropie.
1.;. <m"trnirea ochiului
1iferitele pri ale ociului i cilor optice sunt influenate de fenomenele de
mbtrnire i acestea vor determina funciile vizuale. 4imitele ntre mbtrnirea
normal i patologie nu sunt totui ntotdeauna clar definite. :specte morfologice.
1.;.1. Pleoapele. :trofia esutului mezodermic provoac un exces de piele.
>iduri i pliuri cutanate apar. Aucii i ligamentele palpebrale se relaxeaz. :cestea
mpreun cu atrofia pielii i absorbia de grsime orbitar sunt cauza poziiei proaste
a pleoapelor +ectropion sau entropion-. 1eplasarea n Dos a grsimii orbitare care
destinde septumul provoac buzunarele sub oci.
!rimul semn de entropion senil este frecvent inversarea punctului lacrimal
inferior. #ctropionul expune la lumin conDunctiv palpebral care se usuc. 3n
cazurile severe aceasta este nsoit de Ieratinizarea conDunctivei i ngroarea
tarsului. !tozisul senil este datorat probabil, unei deficiene a aponevrozei muciului
ridictor al pleoapei.
1.;.%.Cornea.
&lterri morfologice. 1up /$ de ani se observ subierea comeii i scderea
valorii curburii verticale. >ezult astigmalism invers.
&lterri de transparen. Ca urmare a modificrilor la nivelul celulelor
principale ale stromei, esutul devine mai dens, scade transparena, fr scderea
acuiti. @erontooniul sau arcul senil lipidic este o manifestare frecvent i specific
v*rstei namtate. #ste o band subire opac alburie sau gri situat la marginea corneii
i paralel cu limbul, de care este separat printr8o poriune de cornee limpede.
00
S8a constatat o subiere a epiteliului, a membranei =oCmann i a straturilor
superficiale ale stromei.
(tiologie: Se presupune c afeciunea poate rezulta din comprimarea sau
obliterarea capilarelor limbului sau datorit deidratrii locale a corneii. :pare mai
frecvent n urma unei episclerite, interveniilor intraoculare sau aplicrii prelungile a
cocainei.
#istrofia senil a endoteliului #ste dat de pierderea progresiv de celule
endoteliale. 5ransparena corneii este determinat de idratarea constant a stromei
corneene.
#ndoteliul Doac un rol primordial de pomp. 4a natere endoteliul numr
circa 0$$$ de celule pe mm. Celulele sunt distribuite uniform pe suprafaa posterioar
a membranei 1escemet. (umrul celulelor scade destul de abrupt ntre v*rstele de la
0 la &' de ani. Scderea populaiei endoteliale este nsoit de modificri de talie ale
celulelor.
?nele celule nu se modific, altele se mresc. 1incolo de un prag critic,
eventual atins dup cirurgic asupra segmentului anterior, endoteliul nu mai poate s
asigure rolul su de pomp i se instaleaz edemul cornean. Ciar n absena
edemului, corneea devme progresiv mai puin transparent, mai ales pentru lungimile
de und scurte. :cest fapt este mai puin marcat ca pentru cristalin. Sensibilitatea
corneana scade, fragilitatea ei crete.
1.;.+. !clerotica
Cu v*rsta, sclerotica se subiaz i devine mai puin clastic i se nglbenete.
#a devine mai puin dens, probabil din cauza desidratrii progresive cu
degenerescena fibrelor colagene depozite de sruri de calcar i de lipide. !lcile
ialine translucide situate imediat n faa inseriei mucilor drepi orizontali sunt o
manifestare frecvent la btrni. 3n general acestea nu au nsemntate patologic.
*risul Cu vrsta, pupila devine mai mic i reacioneaz mai puin. 4a
examenul cu lampa cu fant irisul la marginea pupilei capt* un aspect translucid.
:trofia stromei iriene provoac o subiere a irisului, nsoit de atenuarea criptelor.
#piteliul pierde pigment care se depune pe suprafaa cristalinului, pe trabeculum sau
pe endoteliul cornean.
1.;.,. 1nghiul irido=cornean $i tra"eculul.
07
!igmentarea ungiului irido8cornean crete cu vrst. (umrul de celule
endoteliale la nivelul trabeculului scade i celulele rmase se lrgesc. Ca urmare a
rarefierii celulelor endoteliale, unele lamele ale trabeculului pot s se dezgolesc i s
fuzioneze. 2ibrele se ngroa i se prezint semne de ialinizare.
Canalul Sclemm poate prczenta un colapsus localizat. 5oate aceste fenomene
istologice pot fi la baza unei creteri a rezistenei la scurgere a umoarei apoase.
1.;.2 Corpul ciliar !rocesele ciliare se lungesc cu vrsta. 4a nivel microscopic
se noteaz pierdere de celule ale stromei i o ialinizare. .asele ciliare se
sclerozeaz. Aucii ciliari se atrofiaz cu vrsta. !resbiia nu se datoreaz
modificrilor mucilor ciliari ci mai degrab cristalnului care se deformeaz mai
greu. :ceasta se nsoete de ipertrofia compensatoare a muscilor ciliari. :trofia
muscular se instaleaz la o vrst mai naintat.
1.;.3. Cristalmul
Capsula cristalinului i pierde elasticitatea, devine mai permeabil. 2ibrele
cristalinului conin mai mult colesterol i mai pume fosfolipide
!roteinele se modific. Aodificrile transportului de ap i de ioni, ncetinirea
sintezei proteinelor, acumularea de colesterol provoac durificarca sau scleroza
nucleului cristalinului. :cesta se nglbenete i este mai puin transparent +cataracta
nuclear-. 3mbtrnind absoarbe mai mult ultravioletul i spectml vizibil. 2luorescena
cristalinului se modific.
1.;.8. Corpul vitros. .itrosul prezint cu v*rsta semne de degenerescen
fibrilar i se licefiaz. Se formeaz lacune care se pot uni form*nd caviti care n
final duc la dezlipirea posterioar a vitrosului. :ceste fenomene se nsoesc de mute
zburtoare.
1.;.;..etina $i coroida.
=trneea duce la micorarea numrului de fotoreceptori, i n particular a
numrului de conuri din fovee. 4a "/ ani ar fi nDur de "7,0$$ de conuri i la ,$ de
ani cca.'$$$$. #xist o mare variabilitate n ce privete numrul de conuri.
1ensitatea pigmentului conurilor din macul scade cu v*rsta. Celulele
ganglionare prezint o acumulare de lipide i lipofuscin.
(umrul de axoni din nervul optic scade la Dumtate la ,$ de ani.
0'
!osibililalea de fagocitoz a celulelor epileliului pigmentar scade. :cestea nu
mai reuesc s digere complet segmentele exteme ale fotoreceptorilor.
3n celulele epiteliului pigmentar se acumuleaz lipofuscin i la nivelul
membranei bazale se formeaz depozite unde cresc pete ale lamei lui =ruc nsoite
dc atrofia i depigmentarea epiteliului pigmentar. :ceste pete ale lamei lui =ruc
simt leziuni care pot duce la degenerescena macular datorit v*rstei .4a acest
fenomen par s Doace un rol important factorii genetici. !etele lamei lui =ruc i
degeneresnea disciform macular sunt rare la negri i la orientali. Concentraia de
melamin n epiteliul pigmentar scade cu v*rsta. .asele coroidiene devin mai vizibile
ceea ce d un aspect vrgat fundului de oci.
Aembrana lui =ruc senil este mai apoas i se ialinizeaz, i pierde
elasticitatea. :cumularea de lipide care sunt idrofobe poate forma o barier pentru
trecerea apei ntre epiteliul pigmentar i stratul coriocapilar, ceea ce poate Duca un rol
important n geneza dezlipirii epiteliului pigmentar, manifestare frecvent a
degenerescenei maculare legat de v*rst.
:trofia coriocapilarelor este relativ frecvent mai ales n Durul papilei i n
periferia fundului de oci. :trofia prepapilar este mai ales observat n miopie,
glaucom sau dup o iscemie acut a nervului optic. 1egenerescena pavimentoas a
periferiei funului de oci crete cu v*rsta.
1.;.>. Cile optice.
2ibrele nervoase ale nervului optic scad ca numr cu v*rsta n timp ce esutul
conDunctiv i fibrele elastice cresc. Senilitatea cerebral este nsoit de o pierdere
sensibil de neuroni. @rosimea cortexului striat scade la &7$$ m la &$ de ani la
"/$$ m la ;$ de ani. (umml de neuroni ai zonei corticale cu proiecie maculara
trece de la 7/ milioane de celule pe gram de esut la &$ de ani la cca. &7 milioane la
v*rsta de ;, de ani.
C5mpul vizual
:mploarea c*mpului scade cu v*rsta progresiv. :ceasta poate fi consecina
mai multor factori: ptozis al pleopelor, meiozisul, modificrile cristalinului, dar i
modificrile neuronilor la nivelul retinei i al cilor optice.
0/