PNEUMONIILE

Definiie

Pneumoniile reprezint inflamaia nesupurativ a parenchimului
pulmonar, ce cuprinde broniolele respiratorii, ductele
respiratorii, sacii alveolari i alveolele realiznd un sindrom de
condensare pulmonar exprimat clinic i radiologic.

Clasificare
Pneumonii infecioase
bacteriene
virale
chlamidii
mycoplasme
rickettsii
fungi
protozoare

Pneumonii neinfecioase
pneumonii prin iradiere
pneumonia lipoidic
pneumonii toxice:
vapori metalici
hidrocarburi volatile
gaze toxice
pneumonii prin aspiraie


PNEUMONIA PNEUMOCOCIC


Etiologie
agentul bacterian Streptoccocus pneumoniae Gram (+)
dispus n diplo
infecia apare sporadic sau epidemic n colectiviti aglomerate
sau n cursul epidemiilor de grip

Factori favorizani
sexul: brbaii sunt mai frecvent afectai
vrsta: adulii ntre 20- 40 de ani sunt expui mai frecvent
factorilor favorizani
factorii debilitani:
infeciile virale respiratorii favorizeaz multiplicarea
germenilor saprofii i scad activitatea aparatului mucociliar

suprimarea barierei glotice: intoxicaia alcoolic acut,
caexie, anestezie

folosirea excesiv a sedativelor

boli cronice extrapulmonare: insuficiena cardiac congestiv
(proliferarea germenilor), glomerulonefrite cronice, ciroza
hepatic (suprim mecanismele de aprare glotic)

boli pulmonare cronice: bronita cronic, broniectaziile,
cancerul pulmonar

perturbri imunologice: leucemii
Tablou clinic
Faza prodromal - precede debutul pneumoniei
cefalee, astenie fizic
mialgii, rinoree
inapeten

Debutul
frison unic solemn cu durata de 30 minute
febr 39 40C
junghi toracic submamelonar, accentuat de tuse i respiraii
profunde
tuse la nceput seac
stare general alterat
cefalee
greuri, vrsturi


Perioada de stare
febr n platou
dup 7- 10 zile scade brusc n crisis sau lent in lisis
nsoit de transpiraii i poliurie
tusea devine productiv cu expectoraie ruginie, aderent,
redus cantitativ
stare general alterat
anxietate, adinamie, confuzie, delir
manifestri digestive: anorexie, vrsturi, dureri abdominale
Examenul clinic
facies vultuos
herpes nazolabial
limb uscat, sabural
subicter
Inspecie: tahipnee 30- 40 respiraii/ minut
Palpare: vibraii vocale accentuate
Percuie: submatitate/ matitate
Ascultaie:
murmur vezicular diminuat
suflu tubar
raluri crepitante
frecturi pleurale
Aparat cardiovascular:
tahicardie 100- 120 bti/ min
TA
tahiaritmii atriale
Aparat digestiv: hiperemie faringian
SNC : anxietate, insomnie, delir
Explorri paraclinice
Examen radiologic - opacitate omogen, de intensitate
subcostal, de form triunghiular cu vrful la hil i baza la
periferie, bine delimitat i care intereseaz mai multe segmente
sau un lob

Examen de sput - efectuat cu coloraie Gram naintea nceperii
tratamentului antibiotic - evideniaz numeroase leucocite, hematii
i flor polimorf (diplococi Gram +)

Hemoculturi pozitive pentru pneumococi

Probe biologice
VSH
fibrinogen > 400 mg/dl
leucocitoz (10.000- 25.000/ mm) cu neutrofilie
anemie moderat
uree
ionogram seric Na+, K+
bilirubina neconjugat- distrugerea hematiilor n alveole
Diagnostic pozitiv

anamnez: - debut brusc cu frison solemn, unic
- febr n platou
- junghi toracic
- tuse
examen fizic : - sindrom de condensare pulmonar
investigatii paraclinice: - modificari radiologice
(opacitate triunghiular lobar sau segmentar)
- examen bacteriologic al
sputei (identific germenul)
Diagnostic diferenial

Traheobronita acut: - durat scurt
- simptomatologie zgomotoas
- srcie de semne obiective i modificri Rx
Tuberculoza pulmonar - antecedente familiale pozitive
- sindrom de impregnare bacilar (subfebrilitate,
transpiraii nocturne, astenie fizic, scdere ponderal)
- BK pozitiv n sput
Neoplasmul pulmonar - vrsta > 45 ani
- fumtor
- semne de impregnare neoplazic
- bronhoscopie cu biopsie
- lavaj bronic
Infarct pulmonar - context de: varice, flebit, natere, intervenii
chirurgicale, fracturi
- junghiul precede febra
- sput hemoptoic de la nceput
- diagnostic de certitudine- scintigrafia de perfuzie, CT
pulmonar cu substan de contrast


Evoluie
n absena tratamentului etiologic evoluia este de 7- 12 zile cu:
- vindecare spontan (bolnav tnr)
- complicaii (tratament inadecvat, tarai)

un tratament corect vindecare n 7 zile

normalizarea imaginii Rx apare n 10- 14 zile
Complicaii

a) complicaii locale
pleurezia parapneumonic - pleurezia de nsoire
pleurezia metapneumonic pleurezia ce urmeaz pneumoniei
pleurezia purulent complicaie rar
abcedare survine rar
rezoluie ntrziat: vrstnici, bolnavi cu bronit cronic,
fibroz pulmonar, malnutriie, alcoolism

b) complicaii generale
pericardita
endocardita
meningita
artrita septic
glomerulonefrita
miocardita
ileus paralitic
Tratament
a) Tratament igieno - dietetic
repaus la pat
camer luminoas, aerisit, cu temperatur i umiditate
corespunztoare
regim alimentar lichidian sau semilichidian n timpul perioadei
febrile

b) Tratament etiologic
Penicilina G antibioticul de elecie, 1 milion ui la 6 ore i.m. timp
de 7- 10 zile, fiind necesare 3- 4 zile de afebrilitate pentru oprirea
sa
Ampicilin 1g la 6 ore i.v. sau i.m.
Cefalosporine de generaia a II a, a III a
Eritromicina propionat 500 mg x 2/zi
Claritromicin 500 mg x 2/zi
Azitromicin 500 mg/zi 1 zi, apoi 250 mg/zi- 4 zile

Evoluia sub tratament: evoluia favorabil se observ dup 48- 72
ore:
febra dispare dup 72 ore
tusea dispare dup 8 zile
ralurile crepitante dispar n 2 sptmni

c) Tratament simptomatic
oxigenoterapie - la pacienii cu hipoxie
hidratare oral sau endovenoas
antitermice: aspirin, paracetamol
tuse seac: codein,Tussin, Paxeladine
antialgice: algocalmin
insomnia, agitaia: barbiturice
ASTMUL BRONIC

Definiie
Sindrom caracterizat prin hiperreactivitate bronic la stimuli
variai, aprnd la subieci cu o anumit predispoziie
constituional i care se manifest clinic prin crize de dispnee
paroxistic i wheeezing.

Etiopatogenie
Astmul bronic este o boal heterogen, att sub aspect clinic, dar
mai ales sub aspectul factorilor etiologici i a mecanismelor
patogenice.

Exist factori care predispun, declaneaz sau exacerbeaz boala.

1. Factori predispozani (atopia, vrsta, sexul) de care depinde
susceptibilitatea la boal. Un procent semnificativ din persoanele cu
astm bronic au antecedente heredocolaterale i personale
patologice sugestive pentru un teren atopic (eczeme, urticarie, rinit
alergic, edem Quincke).

2. Factori declanatori - trigger- care determin debutul
astmului. Acetia sunt:
Alergenii cei mai importani factori trigger
alergeni vegetali: acarieni (Dermatophagoides pteronyssimus) n
praful de cas, mucegaiurile (Aspergillus, Candida), polen
alergeni de origine animal: blnuri, peri de animale
alergeni profesionali: industria cosmetic, textil, alimentar
infeciile respiratorii- mai ales cele virale (gripale, rinovirusuri,
virusurile paragripale) induc o stare de hiperreactivitate bronic,
responsabil mai degrab pentru exacerbrile astmului
produse chimice i medicamente
AINS- n special aspirina
aditivii alimentari (sulfii, dioxidul de sulf)
insecticide
substane de contrast
factorii de mediu i poluarea atmosferic: fumul, gazele
industriale, factorii meteorologici(aer rece, umezeala)
efortul fizic- este unul din cei mai importani factori declanatori
ai crizelor de astm, fie singur (la tineri), fie asociat cu ali factori
declanatori
stresul emoional- foarte rar ntlnit ca factor n declanarea
astmului bronic, poate constitui explicaia n cazul unui astm
foarte greu de controlat terapeutic la persoanele anxioase
factorii endocrini: menopauza, hipertiroidia

3. Factorii responsabili pentru exacerbrile astmului bronic:
efortul fizic, infeciile respiratorii virale, betablocantele.
Diagnostic clinic
Din punct de vedere clinic astmul bronic se prezint sub trei
forme: - astm intermitent (forma tipic)
- astm persistent (cronic)
- starea de ru astmatic

Astmul intermitent
criza de astm apare predominant nocturn
debuteaz prin senzaia de constricie toracic, strnut, lacrimare,
rinoree, tuse iritativ, cefalee
ulterior, respiraia devine laborioas, audibil, expirul se
prelungete cu apariia wheezingului
durata crizei variaz de la cteva minute pn la ore
terminarea crizei de astm este marcat de apariia tusei productive
expectoraia este mucoas, groas, cu aspect perlat
Examenul fizic:
inspecie:
creterea diametrului toracic antero- posterior
diminuarea excursiilor costale
palpare: diminuarea vibraiilor vocale
percuie: hipersonoritate pulmonar
ascultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante, apoi
subcrepitante lund aspectul tipic de zgomot de porumbar


Astmul persistent (cronic)
istoric de accese astmatice
este o form de astm care apare frecvent la persoanele mature
i vrstnice i mai rar la tineri
bolnavii au dispnee de efort sau de repaus
tuse neproductiv sau cu sput mucopurulent
pot apare accese astmatice tipice, care cedeaz greu la
medicaia bronhodilatatoare sau corticosteroizi
Starea de ru astmatic
este caracterizat prin accese de astm prelungite, repetate,
subintrante, fr rspuns la terapia bronhodilatatoare n doze
uzuale.
debutul este progresiv i se poate extinde de la cteva ore la mai
multe zile, sau mai rar debutul poate fi brusc, dramatic
bolnav cianotic, transpirat, cu dispnee sever cu ortopnee
tahipnee > 30 respiraii /min
dificultate respiratorie mpiedicnd vorbirea(vorbire sacadat)
i somnul
reducerea pn la dispariie a wheezingului i tendina la tcere
respiratorie
frecvena cardiac > 120/ min
puls paradoxal
iniial HTA reacional (prin hipercapnie) care poate evolua ctre
colaps cardiovascular
anxietate, torpoare, somnolen, com
alterare grav, global a ventilaiei pulmonare cu hipoxemie,
hipercapnie i acidoz respiratorie



Factorii declanatori ai strii de ru astmatic sunt:
medicaia inadecvat: AINS, betablocante, sedative n doze mari
infecii respiratorii acute virale
efort fizic exagerat
expunere la doz mare de alergen
exces de simpaticomimetice
ntreruperea brusc a corticoterapiei
Diagnostic paraclinic
1. Teste funcionale respiratorii:
modificarea volumelor pulmonare:
capacitatea vital forat (CVF) volumul de aer expulzat printr-
un expir maxim dup un inspir maxim
VR
modificarea debitelor pulmonare
VEMS
raportul VEMS/CV (indice Tiffneau)
PEF (debitul expirator de vrf)

parametrul care se msoar n criza acut de astm este debitul expirator
maxim instantaneu sau fluxul expirator de vrf (PEF peak expiratory
flow) adic valoarea maxim a fluxului aerian atins n cursul expiraiei
forate i maxime, exprimat n l/min.

teste de bronhodilataie: creterea VEMS cu > 15- 20 % la 20' dup
administrarea de bronhodilatator inhalator este considerat sugestiv
pentru astmul bronic

teste de bronhoconstricie: scderea VEMS cu > 15- 20 % dup inhalare
de stimuli nespecifici (histamin, acetilcolin) este markerul
hiperreactivitii bronice
2. Examenul radiologic pulmonar
Este de cele mai multe ori aproape normal. n astmul cronic apar
anumite semne radiologice:
aplatizarea diafragmului
orizontalizarea coastelor
creterea diametrului anteroposterior
hipertransparena cmpurilor pulmonare

Radiografia pulmonar este util pentru obiectivarea unor
complicaii ale bolii :pneumotoraxul, pneumonia,
bronhopneumonia

3. Determinarea gazelor n snge i a pH- ului arterial
PaO2 SaO2
PaCO2 pH<7,30
4. Examenul sngelui periferic - poate fi normal sau poate pune
n eviden o cretere a numrului de eozinofile i creterea
imunoglobulinelor de tip Ig E n astmul alergic.

5. Examenul sputei
prezena eozinofilelor astmul alergic
PN i bacterii astmul infecios
cristalele Charcot Leyden
spiralele Curshmann

6. Explorarea sensibilizrii la un alergen specific (cel mai
frecvent praf, polen, detergent, pr de animale) se face prin teste
cutanate sau serologice. Rspunsul pozitiv la un test cutanat apare
la 10- 15 minute de la contactul cu alergenul la doza standard prin
prick-skin-test i const n apariia unei papule eritematoase,
pruriginoase.
Diagnostic diferenial
1. Edemul pulmonar acut
elementele comune: dispnee paroxistic nocturn, wheezing,
tuse, cianoz, prezena de raluri sibilante
elemente de difereniere: circumstanele de apariie (HTA,
valvulopatii, cardiopatie ischemic), semne cardiace: galop
ventricular, sufluri cardiace, aspect EKG: semne de HVS, IMA,
radiografia toracic: cord mare, hiluri de staz, opaciti perihilare
n aripi de fluture

2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Diferenierea se face n primul rnd pe istoric:
- la bolnavul astmatic istoricul relev accese de dispnee i
wheezing separate de perioade de linite,
- la bolnavul bronitic elementul dominant l reprezint tusea i
expectoraia cronic, accesele astmatice survenind ulterior, de
obicei dup civa ani de evoluie.
- creterea VEMS cu > 15- 20 % dup o cur de corticoizi
pledeaz pentru diagnosticul de astm.

3. Embolia pulmonar
elemente comune: dispnee, tahipnee, tuse, agitaie, wheezing i
raluri sibilante, semne clinice i EKG de CPA
elemente de difereniere: context clinic emboligen (tromboze
venoase profunde, imobilizare prelungit, intervenii chirurgicale pe
micul bazin)

4. Pneumotoraxul sufocant
durere toracic ocogen
clinic obiectiv: hipersonoritate
radiologic: lipsa desenului pulmonar i deplasarea mediastinului
5. Corpi strini endobronici
bradipnee inspiratorie
tiraj intercostal
cornaj: zgomot inspirator uiertor

6. Atacul de panic
anxietate
tahipnee cu hipocapnie i alcaloz
Ca liber plasmatic
manifestri clinice de hipocalcemie (convulsii)

7. Neoplasmul bronic
crize de astm cu debut tardiv la un fumtor
tomografia computerizat pulmonar, bronhoscopia, stabilesc
diagnosticul
Complicaii
Complicaii imediate provocate de accesele de tuse:
pneumotorax spontan
emfizem subcutanat
emfizem mediastinal
fracturi costale

Complicaii tardive:
suprainfecie bronic
pneumonii intermitente

Complicaii iatrogene:
abuz de corticoizi: osteoporoz, diabet zaharat, HTA, ulcer
gastric sau duodenal, candidoz oral
abuz de betaadrenergice: iritabilitate, tremurturi, crampe
musculare, HTA, tulburri de ritm
abuz de aminofilin: anxietate, iritabilitate, insomnie,
tahicardie, convulsii
Evoluie
vindecare:
astmul alergic la copil dispare la pubertate
- astmul profesional dispare dup scoaterea din mediu

astm cu accese intermitente - provocate de expunerea la aer
rece, infecii virale, efort

astm cronic
accese prelungite
perioade intercritice scurte
rspuns incomplet la medicaia bronhodilatatoare

starea de ru astmatic (astm acut grav)- apare ca o complicaie
att n astmul cronic ct i n astmul cu accese intermitente

Forme clinice
Astmul bronic alergic (extrinsec)
debut la vrst tnr
teren atopic
crizele au inciden sezonier
eozinofilele n snge i sput
Ig E serice

Astmul bronic nonalergic (intrinsec)
debut dup 40 de ani
nu exist teren atopic
eozinofilele i Ig E sunt normale


Astmul la efort
caracteristic copiilor i adolescenilor
apare n timpul depunerii unui efort fizic, fie la scurt timp dup
efort (15')
apare mai frecvent n mediu uscat i rece

Astmul indus de aspirin
apare la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi
survine la 30' dup ingestie
fenomene de nsoire: rinoree, cefalee, senzaie de constricie
toracic, edem al buzei

Astmul profesional
criza de bronhospasm apare la locul de munc i cedeaz la
scoaterea din mediu


Tratament
Medicamentele utilizate n tratamentul astmului bronic sunt
urmtoarele:
Bronhodilatatoare
betasimpaticomimetice
metilxantine
anticolinergice
Antiinflamatorii steroidiene
Antagoniti ai receptorilor de leucotriene
Inhibitori ai degranulrii mastocitare
Alte mijloace terapeutice

1. Bronhodilatatoare
a) Betasimpaticomimetice
medicaia de elecie n criza de astm
dup durata de aciune sunt trei categorii:
cu durat scurt (2 h)
isoproterenol
epinefrina
cu durat medie (4-6 h)
salbutamol (VENTOLIN) 100 g/ doz- 2 doze/ 4- 6 ore
fenoterol (BEROTEC) 200 g/ doz- 2 doze x 4/ zi
terbutalina (BRICANYL) 250 g/ doz- 2 doze/ 2- 4 ori/zi
cu durat lung de aciune (12 h)
salmeterol (SEREVENT) 50 g/ 12 ore
formoterol(PNEUMERA) cps. 12 mcg


pot fi administrate:
per os- cu efect tardiv
inhalator
n criz: fenoterol, salbutamol
preventiv: salmeterol, formoterol

reacii adverse:
aritmii cardiace
tahifilaxia: rezisten la drog consecutiv folosirii frecvente;
necesit schimbarea drogului sau pauz 7 zile
tremurturi
tahicardie
moarte subit
inducerea strii de ru astmatic
b) Metilxantinele
au efect bronhodilatator de intensitate medie, inferior
betasimpaticomimeticelor
efectul apare dup 10 15' este maxim la 45- 60' i dureaz 2- 3
ore
- teofilina(THEO SR cps. 100 mg, 200 mg, 300 mg, TEOTARD cps.
200 mg, 350 mg)
- aminofilina(MIOFILIN) tb. 100 mg, f. 240 mg
efecte adverse: iritabilitate, anxietate, insomnie, palpitaii (Fb V
dac este administrat rapid iv), convulsii, com

c) Anticolinergicele
au efect bronhodilatator i de reducere a secreiei mucoase
atropina a fost utilizat n terapia astmului mult vreme, dar
efectele secundare au determinat abandonarea ei
derivaii de atropin - bromura de ipratropium (ATROVENT)
sub form de aerosoli sau nebulizri 20 g/doz - 2 doze x 4/zi
- bromura de tiotropium(SPIRIVA) 18 g/
doz - 1- 2 doze/zi
2. Glucocorticoizii
au aciune antiinflamatorie reducnd edemul i secreia de mucus
au efect bronhodilatator indirect prin potenarea activitii beta-
simpaticomimeticelor
Corticoterapia sistemic:
administrare oral:
PREDNISON tb. 5 mg
administrare parenteral:
HHC 4- 6 mg/kgc repetat la 6 ore
METILPREDNISOLON ( SOLU MEDROL) 0,5 mg/ kgc/ 6 ore i.v 3 zile
Efecte adverse: ulcer, HTA, osteoporoz, tulburri psihice (euforie,
depresie), cretere ponderal, diabet zaharat, tendin la infecie
Corticoterapia inhalatorie:
dipropionatul de beclometazon (BECOTIDE)
budesonid (PULMICORT)
propionatul de fluticazon (FLIXOTIDE)
salmeterol + fluticazon SERETIDE DISKUS
budesonid + formoterol SYMBICORT
Corticoizii inhalatori nu au eficien n criza de astm !!!
Efecte secundare:
locale:
disfonie
candidoz orofaringian
afte bucale
sistemice: osteoporoz
3. Antagonitii receptorilor leucotrienici
sunt folosii ca alternativ la corticoterapie (n caz de
contraindicaii) dar i n asociere cu aceasta sau
bronhodilatatoare
se recomand n tratamentul cronic al astmului bronic indus de
aspirin i n astmul bronic de efort la aduli i copii peste 12 ani.
Nu se recomand n criza de astm !!!

MONTELUKAST (SINGULAIRE) cp. 4 mg, 5 mg, 10 mg 1 cp/zi
seara la culcare


4. Inhibitori ai degranulrii mastocitare
stabilizeaz membrana mastocitelor, mpiedicnd eliberarea
mediatorilor chimici
cromoglicat disodic (INTAL) - indicat n astmul la efort, la
gravide
ketotifen (ZADITEN) - indicat n astmul alergic n special n
astmul la polen


5. Alte mijloace terapeutice
antibioterapia indicat n cazul unei complicaii infecioase
acute
oxigenoterapia n crizele grave de astm
fluidifiante i expectorate
ventilaie mecanic n caz de :
epuizare muscular
tulburri de contien
colaps
stop respirator
frecvena respiratorie peste 40/ min
corectarea acidozei n acidozele severe cu pH < 7,20 i sub
acoperirea ventilaiei mecanice
sedarea numai n strile de ru astmatic care necesit ventilaie
mecanic
Conduita n cabinetul stomatologic la bolnavii cu astm
Medicul trebuie s recunoasc modalitile de a preveni
declanarea unei crize astmatice n cabinetul stomatologic.
Medicul trebuie s identifice pacienii astmatici, factorii
declanatori ai crizelor, frecvena i severitatea atacurilor.
a) Evitarea declanrii crizei astmatice
n cazul unei infecii respiratorii sau dac bolnavul are wheezing
se temporizeaz tratamentul stomatologic
prezena inhalantului la ndemna medicului stomatolog
la bolnavii n tratament cu corticoizi naintea interveniei
stomatologice se mrete doza
evitarea folosirii aspirinei i a altor AINS
evitarea medicamentelor care deprim respiraia (barbiturice,
narcotice)
evitarea administrrii de eritromicin datorit efectului toxic la
asocierea cu metilxantinele
evitarea anestezicelor cu vasoconstrictori (procaina,hostacaina)
deoarece pot declana crize severe de astm


b) Tratamentul crizei de astm declanat n cabinet
aezarea bolnavului n poziie eznd
administrarea de O2 pe masc
administrarea a dou pufuri de betasimpaticomimetic care se
repet dup 5 min dac bronhospasmul nu cedeaz
se poate administra Miofilin 1 f i.v. lent (10') cu monitorizare
pulsului
ntreruperea injectrii la apariia de extrasistole
se poate administra i HHC 100 mg i.v. n bolus
va fi apelat Serviciul de Ambulan pentru transportul asistat al
pacientului la spital