Curs 16, Chirurgie OMF

An V, Medicind Dentari

Complicatiile orale la bolnavii cu tratament anticanceros

Complicatiile orale apirute in urma radioterapiei efectuate la nivelul capului gi gitului sau
chimioterapiei poate compromite sindtatea pacientilor gi calitatea vietii afectind capacitatea lor
de a finaliza tratamentul planificat al neoplaziei. Pentru unii pacienli complicatiile pot fi atit de
debilitante incit pot tolera numai doze mici de iradiere sau cimioterapice, pot amina tratamentul
sau il pot intrerupe. Complicatiile orale pot duce la infectii sistemice grave. ingrijirile orale
efectuate inaintea, in timpul sau dupi tratamentul oncologic pot preveni sau reduce incidenla gi
severitatea complica{iilor orale, ameliorind atit supravietuirea cit gi calitatea vietii.

Complica(iile orale legate de tratamentul neoplaziilor

Complicatiile orale legate de tratamentul cancerului este extrem de variat ca formd gi
severitate depinzind de pacient gi de tratamentul efectuat. Chimioterapia deseori interferd cu
functiile miduvei osoase, producind supresia formirii celulelor albe, rogii gi a trombocitelor
(mielosupresie). Unele tratamente neoplazice sunt descrise ca stomatotoxice pentru cd au un
efect toxic asupra tesuturilor orale. Descriem mai jos o listi cu cele mai frecvente efecte
colaterale ale tratamentului radiant gi chimioterapiei, precum gi complicatiile specifice fiecdruitip
de tratament. Ori de cite ori veti fi in fata unui bolnav cu cancer trebuie sd aveti in vedere
pos bi litatea existentei acestor com p li cati i.
i

Complica(ii orale comune chimio gi radioterapiei

o
.
o

.
o
.
o

Mucozitd orali: inflamalia gi ulcerarea mucoasei orale; poate cregte riscul de aparitie al
durerii, suprainfectdrii orale gi sistemice, cu compromiterea nutritiei
lnfectia: viralS, bacteriand, fungicS; produsi ca efect al mielosupresiei, xerostomiei,
leziunilor mucoasei orale post radio-chimioterapie.
Xerostomie/ disfunc(ia glandelor salivare: uscdciunea gurii se datoreazi cregterii
viscozititii salivei, reducerii sau absenlei fluxului salivar. Cregte riscul suprainfectdii gi
compromite fonatia, masticatia gi deglutitia. Persistenla unei guri uscate cregte riscul
aparitiei cariilor dentare.
Tulburdri funcfionale: scade abilitatea de a minca, de a simli gustul alimentelor, de
deglutitie gifonatie datoriti mucozitelor, uscdciunii gurii, trismusului gi infectiei.
Alterarea gustului alimentelor: apar modificiri in perceperea gustului alimentelor
mergind de la gust neplicut pind la lipsa gustului.
Compromiterea alimentafiei: o nutri{ie deficitari cauzatl de o masticatie dificili
produsi de mucozitS, guri uscati, disfagie sau lipsa gustului.
Dezvoltarea anormali a din(ilor: alterarea dezvoltdrii dentare, a cregterii gi dezvoltirii
craniului sau a scheletului copilului secundar radioterapiei gi/sau folosirii dozelor mari de
chimioterapice inaintea vlrstei de 9 ani.

Alte complicalii ale chimioterapiei

Neurotoxicitatea: durere persistentd profundi sau durere sub formi de arsurd care
mimeazi o durere dentari dar Ia care nu se poate identificd o cauzd odontald. Aceastd
complicatie este un efect colateral a unor clase de medicamente cum ar fi vinca alkaloid.
Singerarea: singerarea orald cauzati de sciderea numdrului de trombocite gi a
factorilor de coagulare asociati efectului tratamentului asupra miduvei osoase.

Alte complicafii asociate radioterapiei

.
.
o

Cariile postradioterapie: risc ce tine toati viala de aparilie a cariilor cu evolutie

acceleratd care pot apdrea in primele 3 luni post iradiere gi se datoreazi persistentei
tulburirilor cantitative gi calitative ale salivei.
Trismus/fibrozi tisulari: perderea elasticitdtii mugchilor masticatori duce la aparitia
tulburdrilor in migcirile de deschidere normald a gurii.
Osteonecroza: compromiterea vascularizafiei gi necroza osului expus la iradieri cu doze
mari duce la sciderea capacitdtii de vindecare in caz de traumatisme.

Cine are complica{ii orale?

Complicatiile orale apar virtual la toti pacientii cirora li se administreazd tratament
radiant pentru neoplazii al capului gi gitului, la aproximativ B0% din pacientii cu transplante de
celule stem hematoformatoare 9i la aproximativ 40% din pacienlii care au primit chimioterapie.
Riscul de aparilie al complicaliilor orale poate fi clasificat ca risc scdzut sau risc inalt:

Risc scdzut: pacienti care au primit chimioterapie minimd mielosupresivi

sau

nonmielosupresivd

Risc inalt: pacienli care au primit chimioterapie stomatotoxicd care a dus la o

mielosupresie prelungit5, inclusiv pacienlii cdrora li s-a practicat transplant de celule
stem hematopoietice, pacien{ii cdrora li s-a efectuat radioterapie a capului gi gitului
pentru cancer oral, faringian gi laringian.

Unele complicaliiapar numai in timpul tratamentului; altele cum ar fi xerostomia poate

persista ani de zile. Din picate, pacienlii cu cancer nu beneficiazi intotdeauna de ingrijiri orale
adecvate pind la aparilia complicaliilor serioase.
Rol

tratamentu

i oral efectuat in ai ntea rad io-chi mioterapiei

O evaluare oralS atenti efectuatd de un medic care cunoagte problema efectuatd

inaintea inceperii tratamentului pentru cancer este extrem de important pentru succesu pe
ansamblu altratamentului. Tratamentul oral pre radio-chimioterapie poate rezolva urmitoarele:

.
o
.
.

Reduce riscul 9i severitatea complicatiilor orale

Permite identificarea gi tratamentul prompt al infectiilor existente sau a altor probleme.
imbunitilegte posibilitatea ca pacientul si termine cu succes intregul plan terapeutic
preconizat.
Previne, elimind sau reduce durerea oralS

.
.
.
.
.
.
.

Minimalizeazd infectiile orale care ar putea duce potential la supuralii sistemice serioase
Previne gi minimalizeazi complicatiile care compromit nutrilia
Previn sau reduc incidenla tardivi a necrozelor osoase
Conservd sau imbunitd{esc sindtatea orali
Furnizeazd o posibilitate de a educa pacientul despre igiena orald in timpul terapiei
antineoplazice
imbundtdtesc calitatea vietii
Scad costurile ingrijirilor dentare

in urma unei evaludri

effectuate inaintea tratamentului echipa dentarS poate identifica gi trata

dinli fracturafi, restaurdri dentare, infeclii dentare sau parodontopatiile

unele problem cum ar fi

marginale care pot duce Ia aparilia de complicalii dupd inceperea tratamentului pentru cancer.
Colaborarea dintre medical dentist si oncolog este esenlia15 pentru a asigura informalia necesard
fiecSruia dintre medicii curan!i astfelincit sd furnizeze cele mai bune ingrijiri medicale.
Evaluarea:

in mod ideal o evaluarea orali completd ar trebui sd se efectueza cu cca. 1 lund inaintea
inceperii tratamentului pentru cancer astfel incit sd permit o perioadi de timp adecvatd refacerii
gi vindecdrii oricdrei procedure dentare invasive necesare. Evaluarea preterapeuticd include o
examinare atenti a p5(ilor moi gi dure orale ca gi investigatii imagistice care si descopere
surse posibile de infectie ca gi patologia asociati. in mod obigniut trebuiesc urmati urmitorii
pagi:

.
.
.
.

o
.

Se identifici gi se trateazi procesele inflamatorii existente, leziunile carioase,

din[i

compromigi, leziunile sau traumatismele pirtilor.

Se stabilizeazi sau elimind sediile potenliale de infectie
Se extrag dinlii irecuperabili din cimpul de iradiere sau cei care ar putea pune probleme
viitoare astfelincit sd se prevind osteonecroza indusi de extracfii.
Se va face gi o evaluare proteticd. Dacd pacientul are o protezd acrilicd trebuie sd vd
asigurali cd ci este curatd (neimpregnatd microbian), bine adaptatd. Instruiti pacientul
si nu utilizeze proteza in timpul tratamentului in mdsura in care este posibil, sau cel
putin si nu o utilizeze noaptea.
Efectuali profilaxia oralS daci este indicat.
Programali interventiile de chirurgie orali astfel incit si rdmind cel pulin 2 siptimini
pentru vindecare inaintea inceperii terapiei radiante. La pacientii care urmeazi si
primeascd mielosupresive interventile de chirurgie oral5 trebuiesc effectuate cu cel pulin
7-10 zile inainte de tratament. Consultul medical este indicat inaintea procedurilor
invazive.

. Se suprimd aparatele ortodontice fixe, brackets-urile daci este planificatd

o

chimioterapie cu risc stomatotoxic crescut sau dacd acestea sunt localizate in cimpul de
iradiere.
Extrageti dintii temporari cu mobilitate la copii sau dinli care vor fi schimbati pe durata
tratamentului.

Prescrieli un regim individualizat de igiend orald pentru a minimaliza complicalii orale.

Pacientii cdrora urmeazd si Ii se aplice radioterapie la nivelul capului gi gitului trebuiesc
instru iti si foloseas cd fluorizdri supl mentare
i

Fluorizarea suplimentard

Apele de gurd cu fluor nu sunt indicate pentru a preveni demineralizarea dentari. in

schimb, este recomandat un gel cu flor aplicat prin intermediul unei linguri de aplicare a gelului.
Cu citeva zile inainte de inceperea radioterapiei pacientul trebuie sd inceapd aplicarea zilnici
timp de 10 min a unui gel de fluorat de sodiu 1,1oh cu pH neutru, sau unui gelfluorat 0,4o/ofard
arome. La pacienlii cu coronae de podelan sau restaurdri cu glass ionomeri trebuie folosit un
gel0,4ok cu pH neutru. Trebuie avutd aten{ie ca lingura si acopere toate structurile dentarefdrd
a irita gingia sau mucoasa.
Pentru pacientii care nu vor sd foloseasci o linguri se poate recomanda folosirea unui
gel cu flor concentrate care va fi aplicat cu periula pe dinti prin periaj dupi periajul zilnic
obignuit. Se recomandi fie un gel cu pH neutru l,lohflorurd de sodiu, fie0,4% gelin functie de
restaurdri le protetice ale pacientului.

Pacientii la care apar disfunctii ale glandelor salivare

trebuiesc continuate toatd viala.

dupi iradiere aplicatiile cu flor

Educafia pacientului
Educatia pacientilor reprezintd o parle integral a evaluirii preterapeutice gi trebuie si
includi o discutie despre potentialele complicatii orale. Este foarte important ca echipa dentari
sd convingi pacientul ci o igieni oralS optimi in timpul tratamentului, o nutritie adecvati,
evitarea fumatului gi a consumului de alcool poate preveni sau minimaliza aparilia complicatiilor.

Sfituifi pacientul sd:

.
.
.
.
.
.
.

igi perieze dintii, gingiile gi limba cu blindete folosind o periuld moale sau foarte moale gi
pastd de dinli cu flor dupi fiecare masi gi inainte de culcare. Aci periajul produce rdni
pe gingie sfdtuiti pacientul si inmoaie periuta in apd fierbinte.
Si foloseascd ata dentard zilnic. Daci gingiile sunt dureroase sau singereazd se evitd
zonele respective dar trebuiesc curdtati ceilalti din(i.
Sd urmeze instrucliunile folosirii gelului cu flor
Sd evite apele de gurd ce contin alcool.
Sd cldteascd gura cu o solulie de bicarbonat de sodiu gi sare, urmatd de cldtirea cu apd
(plata) de mai multe ori pe zi (114 linguritd de bicarbonat gi sare lalo I apdcaldd). Nu se
folosegte sarea in mucozite.
Sd efectueze migcdri musculare (miogimnastici) de trei ori pe zi pentru a preveni
aparilia limitirilor de deschidere a gurii postiradiere. Se deschide gura cit se poate de
mult firi si apard durerea; se repetd de 20 de ori
Se evitd folosirea bomboanelor, gumei de mestecat gi a bduturilor acidulate dacd nu
sunt fdri zahdr

Se evite consumul de alimente condimentate sau acide, a scobitorilor, tutunului

gi

alcoolului

. Si respecte programul de vizite la dentist

ingrijirile orale in timpul tratamentului anticanceros
Monitorizarea atenti a sdndtitii orale este foarte importanti pentru a preveni, detecta gi trata
complicatiile cit mai repede posibil. Atunci cind este necesar un tratament dentar se va consulta
mai intii oncologul (inclusiv pentru profilaxie).

1. Se vor examina p5(ile moi depistind

2.

3.

4.
5.

orice inflamatie gi se va evalua nivelul plicii

bacteriene gi a cariilor dentare.
Se revid protocoalele privind igiena oralS gi a ingrijirilor dentare; se va prescrie
tratament antimicrobian dacd este indicat
Recomandati tratementul adecvat pentru uscarea gurii gi a altor complicatii
a. Si bea apd des
b. Si sugd cuburi de gheati sau bomboane fdrd zahdr
c. Poate folosi gumd de mestecatfdrd zahdr
d. Si foloseasci substituenli de salivd spray sau gel sau si prescrie stimulenti
salivari daci este necesar
e. Si evite folosirea glicerineiin gurd
Sd evite leziunile traumatice
Sd furnizeze anestezice topice sau analgetice pentru durerea orali.

Alti factori de luat in considerare:

Statusul hematologic: dacd pacientul urmeazd chimioterapie trebuiesc determinate

valorile hematologice cu 24 de ore inaintea tratamentului stomatologic determinind
trombocitemia, factorii de coagulare numdrul de neutrofile. Se amind interventia
chirurgicali dacd:
o Numirul de trombocite este sub 75.ooo/mm3 sau dacd coagulograma nu este
normali
o Numdrul de neutrofile este sub 1.000/3 (considerati antibioterapia profilacticd)
Aveti in vedere febra de cauzi odontald: febra de etiologie necunoscutd poate fi
datorati unei cause orale. Trebuie sd avefi in vedere cd simptomatologia infectiilor
orale sau a altor complicatii poate fi modificatd de imunosupresia produsd de
chimioterapie.
Evaluati necesitatea antibioterapiei profilactice: dacd pacientul are un cateter venos
central consultati oncologul pentru a determina daca este nevoie de antibioterapie
profilacticd pentru prevenirea endocarditei inainte de tratamentul dentar

Mon itorizarea ingriji

rilor orale:

Chimioterapie: odatd rezolvate toate complicatiile chimioterapiei pacientul poate duce o viatd
normali iar ingrijirile dentare sunt in consecinti.. Dacd totusi, functia imunitard continui si fie
compromisi trebuie sd determinate statusul hematologic al acestuia inainte de a incepe orice

tratament dentar sau interventie de chirurgie orald. Acest lucru este important in mod deosebit
pentru pacientii care au suferit transplante de cellule stem. intrebati pacientii daci au primit
tratament i.v. cu bifosfonati!

Radioterapie: odatd ce pacientul a incheiat radioterapia fi complicatiile orale acute au fost

depdlite evaluati pacientul regulat (la 4-6 siptimini) in primele 6luni. Dupd aceea puteti
intocmi un calendar de controlale bazate pe necesititile pacientului. Trebuie insd sd nu uitati cd
pot apdrea complicatii post radioterapie la perioade lungi dupd incheierea acesteia.
De retinut:

.
o

.
o
.
.

Tratamentul radiant in doze mari reprezinti un risc crescut de xerostomie, carii dentare
sau osteonecrozd toatd viata!
Datoritd riscului declanL drii osteonecrozei mai ales la mandibulS pacientii trebuiesc feriti
de procedee chirurgicale invasive inclusiv extractii dentare in cimpul de iradiere Dacd
este necesari o interventie invazivi utilozarea antibioterapiei ri a oxigenoterapiei
hiperbare inainte I i dupd interventie trebuie luati in considerare.
Fluorizareazilnicr, tot restul vietii, alimentatia sd ndtoasi i iigiena orala riguroasd sunt
extreme de importante pentru pacientii cu disfunctii salivare.
Protezele trebuiesc reficute dacd tratamentul a modificat tesuturile orale. Unii pacienti u
mai vor sd poarte proteze datoriti xerostomiei i i a tesuturilor orale sensibile.
Dentistii trebuie si monitorizeze cu atentie copiii care au suferit o radioterapie la nivelul
structurilor capului I i gitului depistind dezvoltiri anormale ale structurilor craniofaciale
f i dentare.
Denti-tii trebuie si aibi in vedere posibilitatea aparitiei recidivelor la aceL ti pacienti, de
aceea un examen minutios alzonelor de mare risc oncologic Lli alintregii mucoase orale
este extreme de important.

Gonsideratii special pentru pacientii cu transplante hematopoietice de cellule stem.

Regimul intensive ni strict al transplanturilor poate duce la aparitia unei imunosupresii
pronuntate crescind riscul pacientului la aparitia de mucozite, ulceratii, hemoragie, infectii fi
xerostomie. Complicatiile incep si fie rezolvate odati cu ameliorarea statusului hematologic.
DeL i hemoleucograma poate fi normal imunosupresia poate rimine prezentd pini la 1 an dupd
transplantimpreund cu riscul de infectii. De asemenea cavitatea orali niglandele salivare sunt
interesate in procecesul grefd-gazdd la pacient ii care primesc alogrefe. Monitorizarea atrentd
a cavitdtii orale atit imediat posttransplant cit !i la o perioadd mai indepirtatd este important
pentru sinitatea per ansamblu a pacientului.