Bacilii gram negativi implicai

n declanarea infeciilor
nozocomiale

Familia Enterobacteriaceae cuprinde cel puin 27 de genuri i 127 de specii, la

care se mai adaug 8 grupuri enterice. Fiind controversat, taxonomia familiei
Enterobacteriaceae este supus unor schimbri permanente.
Sunt bacili gram-negativi de dimensiuni medii (0,3-1 x 1-6 ), cu capetele
rotunjite, cu dispoziie n general necaracteristic. Pot fi mobili (cili peritrichi) sau
imobili. Nu sporuleaz. Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot avea
o capsul proeminent (Klebsiella), iar altele (Salmonella, E.coli) pot fi nvelite de un
material capsular.
Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din sol, ap, plante,
intestinul omului i animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot produce
infecii oportuniste. Unele specii ca, de pild Salmonella typhi - au habitat exclusiv
uman (bolnav sau purttor sntos).
Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast familie se mpart n
nalt patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), condiionat patogeni (E.coli,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter) sau lipsii de importan n
patologia uman.
Germenii din aceast familie sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6 luni
n apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist doar 2-6 sptmni).
Supravieuiesc i se multiplic la temperatura camerei n medii umede, n alimente, n
soluii perfuzabile. De aici decurg posibilitile largi de rspndire a lor n colectiviti
i n spitale (enterobacteriile se izoleaz frecvent din infecii nosocomiale).
Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i instantaneu la fierbere),
antiseptice i dezinfectante.
Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, n
special prin transfer de plasmide.
Infectiile nozocomiale sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind
nici manifeste si nici in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de
scurtare a spitalizarii , in unele situatii, aceste infectii pot deveni manifeste dupa
externarea din spital.
S-a observat, ca cele mai frecvente infectii nozocomiale, care apar la bolnavii
spitalizati, sunt infectiile urinare. Frecventa infectiilor urinare este determinata, in
principal de folosirea cateterelor urinare, iar riscul major este legat de rezistenta
germenilor implicati etiologic (in general "germeni de spital") si de prezenta factorilor
de risc, pe care ii asociaza de obicei bolnavii care necesita cateterism.
Infectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive
la un pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen nou in
urocultura, in cursul spitalizarii. Germenii care produc bacteriurie pot invada tractul
urinar la orice nivel: rinichi (pielonefrite), vezica urinara (cistite), prostata (prostatite),
uretra (uretrite).
Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice +
bacteriurie) sau asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel:
Infectii urinare simptomatice:
Manifestari clinice (febra, disurie, polakiurie) + bacteriurie >105
colonii/ml (1 urocultura pozitiva).
Manifestari clinice (cel putin 2 din manifestarile cli-nice mentionate
mai sus) + bacteriurie

 Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica), la bolnavii

asimptomatici:
Piurie + bacteriurie >105 colonii/ml (1 urocultura pozitiva, cu
maximum 2 specii microbiene, daca este un bolnav cu cateterism
uretral, sau 2 uroculturi pozitive, daca este un bolnav fara cateter urinar
in ultimele 7 zile).
Patogenia infectiilor urinare de cateter. Infectiile urinare la bolnavii cu
cateterism urinar se pot produce pe 2 cai:
prin ascensiunea extraluminala (de-a lungul suprafetei externe a
cateterului) a germenilor endogeni din mucoasa uretrala;
prin ascensiunea intraluminala a germenilor exogeni (catetere nesterilizate)
sau prin ascensiunea intraluminala a germenilor endogeni, proveniti din
portiunea distala a uretrei (introdusi in momentul instalarii cateterului).
In cateterismul intermitent, germenii - care pot fi introdusi intermitent in
vezica pot persista din cauza golirii incomplete a acesteia (vezica neurogena).
SURSA 02
Infectia nozocomiala este infectia dobandita de pacient in cursul spitalizarii
pentru o alta afectiune (contaminarea bacteriana anterioara internarii cu manifestare
clinica intraspitaliceasca nu reprezinta o infectie nosocomiala), cel mai adesea
manifestata clinic pe parcursul internarii actuale, dar posibil si dupa externare. Rata
acestor infectii in patologia infectioasa generala este de 5-20% (incidenta maxima, de
28-30%, in serviciile de reanimare), fiind responsabile de 70% din decesele
inregistrate in serviciile de chirurgie generala.
Infectia nozocomiala determina consecinte importante atat in plan medical, cat
si in plan economic (sanitar si nu numai): infectii respiratorii grave la cei intubati mai
multe zile, complicatii postoperatoarii tardive (peritonite postoperatorii tardive,
abcese intraperitoneale, granuloame de corp strain, etc.), posibile interventii
chirurgicale ulterioare, prelungire a duratei de spitalizare, incapacitate temporara,
prelungita sau definitiva de munca, etc.
Se manifesta prin:
infectii urinare - ascendente - uretrite, cistite pina la pielonefrite si diseminare
hematogena care determina septicemii;
infectii ale pielii si partilor moi - frecvent la bolnavii imobilizati indelung apar
escare sacrate ce se suprainfecteaza;
infectii peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii (dupa interventii
chirurgicale digestive, vasculare, urologice, ginecologice) sau peritonite ce
survin dupa o spitalizare indelungata (pe fondul unei pancreatite, ischemii
digestive cu perforatii, unui ulcer de stress, etc.); semne mai putin evidente in
cazul bolnavilor gravi decat in cazul peritonitelor extraspitalicesti, datorita
medicatiei simptomatice analgetice pe care o primesc bolnavii in spital;
pneumopatii nosocomiale - mai ales la pacientii intubati la care se mai asociaza
si o imunitate deprimata;
infectii secundare unor dispozitive prostetice (intravasculare, parietale, etc.).
Tratamentul presupune in primul rind respectare riguroasa a principiilor de
asepsie si antisepsie, antibioticoterapie rationala, utilizare de compartimente (sali

operatorii, sali de pansamente si instrumentar, saloane, etc.) total separate pentru

pacientii septici si aseptici, asigurarea circuitelor corespunzatoare (rufe murdare, rufe
curate, vizitatori, personal medical, alimente, etc.), respectarea principiilor de igiena
individuala si colectiva, schimbarea antibioticelor folosite la fiecare 3 luni (pentru a
impiedica selectarea unei flore rezistente agresive), antibioterapie tintita, etc.
SURSA 03
Infectii nosocomiale epidemice
Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale.
Orice presupusa epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe
dintre cazurile considerate epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de
situatii pot fi clarificate in urma realizarii unei anchete epidemiologice. Ancheta
epidemiologica are ca scop indentificarea cazurilor sursa, a legaturilor existente intre
diferitele cazuri, precum si a cailor de transmitere a infectiei in vederea adoptarii
unor masuri specifice, care vor contribui la stoparea raspandirii bolii, in colectivitatea
respectiva. De asemenea, este necesara intarirea practicilor aseptice de rutina, izolarea
corespundatoare a cazurilor de boala indentificate, precum si realizarea de controale
periodice in vederea descoperirii unor noi focare infectioase. In continuare vom
detalia cateva exemple de situatii, care pun probleme epidemiologice deosebite.
1. Varicela
Atunci cand apar situatii de expunere a personalului medical la varicela,
specialistii in controlul infectiilor sunt obligati sa declanseze o prima investigatie care
sa analizeze pericolul expunerii la varicela, si de asemenea sa intocmeasca cat mai
rapid, un plan eficient de control al bolii. Planul de combatere si control include toate
persoanele cu risc de expunere, inclusiv pacientii bolnavi.
2. Tuberculoza
Masurile de supraveghere si control pentru tuberculoza au fost reevaluate,
odata cu cresterea incidentei acestei boli infectioase incidenta tuberculozei a crescut
simtitor in ultimii douazeci de ani, medicii confruntandu-se cu un numar record de
cazuri multidrog-rezistente, atat in radul pacientilor (mai ales cei infectati cu virusul
HIV), cat si in randul personalului medical de ingrijire. Cele mai importante masuri
de control in cazul infectiilor cu M. tuberculosis, care trebuiesc respectate si aplicate
cu strictete, sunt urmatoarele: recunoasterea rapida a cazurilor de imbolnavire;
recunoasterea formelor atipice de boala (imagini infiltrative radiologice, de lob
superior, in absenta cavernelor) ; utilizarea unor masuri de izolare individuala, cu usi
inchise ermetic si camere in care aerul este inlocuit de sase ori intr-o ora; folosirea de
masti faciale de catre intregul personal medical care are acces in aceste camere de
izolare; folosirea de filtre biologice de inalta eficienta in purificarea aerului din
incaperile de izolare sau a radiatiilor ultraviolete (pentru sterilizarea aerului din
camera de izolare) ; si nu in ultimul rand, realizarea de teste intradermice in vederea
urmaririi personalului medical susceptibil, ce a fost expus infectiei cu M. tuberculosis.
3. Streptococci de grup A
Chiar si un singur caz de infectie nosocomiala cu streptococi de grup A, poate
contribui la declasarea unei epidemii. Aproape toate epidemiile declansate de
transmiterea acestor patogeni, implica existenta unor plagi chirurgicale deschise,
procesul infectios fiind declansat datorita prezentei unui purtator aasimptomatic aflat
in sala de operatie, in perioada in care se realizeaza interventia chirurgicala.
Localizarea extra-faringiana a infectiei (rect, vagin), poate contribui la derutarea
investigatiilor epidemiologice. Personalul medical depistat ca fiind purtator de

streptococi de grup A, va fi indepartat din proximitatea pacintilor si isi va relua

acititatea abia atunci cand starea de purtator a fost eradicata printr-un tratament
adecvat cu antibiotice.
4. Aspergillus
Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe
suprafetele pline de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand
in cadrul spitalului se realizeaza lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii.
Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii
determina aparitia de infectii pulmonare, sinuzite paranazale sau chiar aspergiloza
diseminata. Pacientii neutropenici trebuiesc supravegheati de rutina, pentru a depista
eventualele infectii fungice cu Aspergillus si Fusarium (fungi filamentosi) ; cresterea
nejustificat de mare a incidentei infectiilor fungice, releva o contaminare masiva a
mediului exterior cu aceste tipuri de microorganisme.
5. Legionella
In mod frecvent, cazurile de pneumonie nosocomiala cu Legionella, se
datoreaza contaminarii apei potabile sau contaminarii sistemelor de aerisire din
camerele de spital. Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati (exemplu: cei
care urmeaza tratament cu glucocorticoizi) . Riscul de imbolnavire depinde foarte
mult de extinderea retelelor de apa contaminata ale spitalului, de existenta pacientilor
susceptibili, dar si de anumite practici medicale incorecte, cum ar fi spre exemplu,
utilizarea de apa nesterila in echipamentele pentru ventilatie asistata. Supravegherea
unitatilor spitalicesti are la baza realizarea de teste specifice pentru depistarea acestor
patogeni. Acolo unde au fost identificate cazuri de imbolnaviri, se recomanda
realizarea de culturi cu material provenit din mediu exterior (rezervoare de apa calda,
capete de dus, robinete) .
6. Bacteriile rezistente la antibiotice
Rezistenta la antibiotice dobandita de anumite specii de microorgansime
patogene, ridica mari probleme in ceea ce priveste succesul schemelelor terapeutice
standard, utilizate pana in prezent. Se pare ca rezistenta la antibiotice se transmite de
la un microorganism la altul, prin intermediul plasmidelor (molecule circulare de
material genetic) sau al transpozonilor. Tulpinile bacteriene rezistente la antibiotice,
pot fi transmise prin infectie incrucisata, favorizata de mainile murdare ale
personalului medical, prin intermediul personalului medical bolnav, sau chiar prin
intermediul dispozitivelor externe, contaminate. Epidemiile intraspitalicesti pot fi
prevenite prin amplificarea masurilor de supraveghere si control, prin intarirea
metodelor de asepsie a dispozitivelor medicale si prin utilizarea unor metode specifice
de protectie, pentru toti pacientii infectati sau colonizati.
In unele sectii de terapie intensiva (ATI), decontaminarea selectiva poate fi
utilizata ca masura de control, pentru a impiedica izbuctinea unor infectii produse de
bacilii gram-negativi.
O noua problema medicala, la nivel mondial, o reprezinta aparitia
enterococilor rezistenti la vancomicina. Daca initial acesti patogeni colonizau doar
sectiile de terapie intensiva, in prezent se constata raspnadirea lor in toate clinicile din
cadrul unitatilor de ingrijire spitaliceasca. Acesti patogenii sunt capabili de a coloniza
atat sistemul tegumentar, cat si pe cel gastrointestinal, pentru fiecare individ bolnav
existand o multitudine de alti pacienti colonizati. Enterococii vancomicino-rezistenti
au tendinta de a contamina mediul pacientului, realizant infectii incrucisate (transmise
prin intermediul mainilor murdare). De aceea, se impune o igienizare riguroasa a
camerelor pacientilor colonizati sau infectati, si o igina riguroasa a mainilor
personalului medical de ingrijire.