Sunteți pe pagina 1din 40

A.D.H.D.

(TULBURARE HIPERKINETICA
CU DEFICIT DE ATENTIE)
+TULBURARE DE
CONDUITA=DEZVOLTARE
DIZARMONICA DE PERSONALITATE
PREZENTARE DE CAZ

MOTIVELE INTERNARII:
Pacienta M.A. ,in virsta de 14 ani, din Timisoara, este
adusa la medic (de mama) pentru insomnie de adormire,
dispozitie trista, retragere sociala, apetit scazut cu
scadere in greutate(5 kg.-o saptamina),plins facil,
amenintari repetate cu suicidul daca nu va mai fi primita
acasa deoarece,in urma cu o saptamina, tatal a
descoperit ca fata a furat o suma mare de bani si o salba
de aur de la bunicii paterni. Afirmativ, s-a suparat foarte
tare, a batut-o, a dus-o la politie sa marturisesca ce a
facut cu banii, si apoi, a amenintat-o ca nu o va mai primi
acasa si vrea sa fie decazut din drepturile parentale.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

DIN PARTEA MAMEI:


- un strabunic mort prin suicid
- un unchi mort prin suicid(spinzurare)
- o matusa de 52 ani-alcoolica cu spitalizari repetate la
Jebel-pensionata pe caz de boala
- bunicul matern mort prin suicid(spinzurare, de ziua lui
in parc, dupa ce a baut-alcoolic) la virsta de 37 ani

ANTECEDENTE PERSONALE:
- pacienta este primul copil din familie, provine dintr-o sarcina cu
evolutie afirmativ fiziologica, nastere naturala la 9 luni, prezentatie
craniana, travaliu 5-6 ore, IA=8,GN=2450 g, ingrijita la prematuri o
saptamina cit a stat internata in spital; virsta mamei la nastere 23 de
ani.

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE:
- sade singura la 7 luni
-primii pasi la 1 an
- primele cuvinte in jur de 1 an

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:


- convulsii febrile la virsta de 1 an pentru care a urmat tratament cu
fenobarbital timp de 6 luni

ANCHETA SOCIALA:

- provine

din familie legal constituita, de religie ortodoxa


- este primul copil dintr-o fratrie de rang 2 ( are o sora de 10 ani, eleva in clasa a
doua)
- mama, 37 ani, casnica
- tata, 40 ani, electrician auto
- de la nastere pacienta a locuit cu parintii; mama fiind casnica s-a ocupat de fetita
pina la virsta de 4 ani cind a dat-o la gradinita( initial la cea cu program scurt, ulterior
la cea cu program prelungit)
- relatiile familiale afirmativ au fost armonioase pina in momentul cind tatal a
descoperit furtul
- mama este hiperprotectoare, anxioasa, depasita de comportamentul copilului
- tatal, uneori este descris ca om bun, sufletist, muncitor,alteori, pacienta afirma ca
nu-i dadea bani de buzunar, ca o prefera mai mult pe sora ei
- despre bunica materna afirma ca nu o suporta, iar cea paterna o bate, o injura (asa
e firea ei); afirmativ relatii bune cu sora, bunicul patern si strabunica
- sora sta in cursul saptaminii la bunica materna si vine acasa doar simbata si
duminica

D.P.D.V. INSTRUCTIV EDUCATIV:


- a frecventat gradinita de la 4 ani
- de la 7,6 ani incepe scoala, clasa Isi a II-a la Sc. Sportiva, dar
avind suflu sistolic grd. IV se muta la Sc. Nr. 30 unde face clasele
III, IV si V. Clasa a VI-a o face la Sc. Gen. nr. 1( de unde, afirmativ,
se muta pentru ca ar fi fost amenintata de doua fete ca-I fac rau)
pentru ca actual sa fie in clasa a VII-a la Jean L.Calderon.
- pina anul acesta a avut rezultate scolare bune-totdeauna a luat
premiul 2(anul trecut a terminat cu media 7,98)-pentru ca anul
acesta, o data cu schimbarea scolii, sa aiba note foarte slabe;
chiuleste de la ore-are 90 de absente- si merge cu alti copii in Parcul
Copiilor, afirma ca nu se poate concentra, uita lectiile la 2 ore dupa
ce le-a invatat, nu-si face temele( zice ca nu stie sa le faca)

ISTORIC
- pacienta intra in circuitul NPI de la virsta de 1 an pentru convulsii
febrile pentru care a urmat tratament cu fenobarbital timp de 6 luni,
dupa care mama a intrerupt tratamentul din proprie initiativa.
- la virsta de 4-5 ani, mama o descrie ca fiind agitata, nelinistita,
dislalica,nu poate fii atenta, nu se poate concentra,somn agitat cu
bruxism, somnilocvie, si chiar a solicitat un consult la virsta de 5 ani,
cind se pune dg. de ADHD fond microlezional cerebral, dar nu se
mai prezinta ulterior la consult;
- tot de atunci, mama descrie ca fetita isi smulgea parul, studia si
rasucea firul de par pe deget, sugea degetul si inghitea in acelasi
timp firele de par; era interesata nu numai de parul ei dar si de al
altor persoane, il aduna si de pe covor si-l inghitea, comportament
ce se mentine si actual;

ISTORIC
- de asemenea, venea cu diverse obiecte acasa, 4-5 papusi o data;
fura din magazine( spray-uri, detergenti vase, ciocolata, guma de
mestecat) cind era aglomerat si nu o vedea nimeni si putea trece
neobservata, din farmacii-a urmarit o saptamina pina a reusit sa fure
un suport de pliante- ,de la scoala( caietele colegilor, pixuri
,creioane), de acasa, a sustras din portmoneul tatalui bani si cardul.

Intrebata de unde le are spunea ca le-a gasit, le-a primit sau


imprumutat de la prietene; unele obiecte le pastra, altele le impartea
la prieteni, iar despre altele afirma ca nu mai stie ce a facut cu ele,
ca a uitat. Ulterior, dupa furt, traia o stare de neliniste, de frica, sa
nu o descopere cineva si sa zica despre ea ca este hoata.
- mama a ascuns fata de tata acest comportament pina acum cind,
fata a luat 50 mil. Lei si salba de aur a bunicii paterne; tatal a aflat
acest lucru de o saptamina, fiind anuntat de bunici despre disparitia
obiectelor de valoare;

ISTORIC
- tatal a dus-o la politie sa marturisesca ce a facut cu banii si a
amenintat-o ca nu o va mai primi acasa, ca vrea sa fie decazut din
drepturile parentale;
- pacienta afirma ca a luat banii si salba de aur, le-a schimbat in
1500 de euro si si-a cumparat 2 telefoane mobile, 2 MP3, o
bicicleta, a fost la magazin cu prietenii si si-a cumparat haine, le-a
impartit si acestora bani, iar despre restul sumei afirma ca nu mai
stie ce a facut cu ea;
- in dimineata zilei cind urma sa se prezinte la Clinica NPI pentru
consult, pacienta intra intr-o stare de agitatie psihomotorie marcata,
muta obiectele din camera, ameninta ca se taie cu cutitul si chiar se
raneste in palma; mama, neputiincioasa in fata acestui
comportament ii administreaza 2 tb. de diazepam;

ISTORIC
- de asemenea, mama o descrie pe pacienta extrem de iritabila, cu
episoade de agresivitate verbala si heteroagresivitate; doarme si
acum cu ea descriind episoade cind fata se trezeste noaptea, se
ridica din pat, merge prin casa, aprinde luminile, cu amnezia
episodului a doua zi;

EXAMEN NEUROLOGIC

- mers autonom si ortostatismul posibile


- fara atitudini particulare
- fara modificari de tonus muscular sau deficit de forta segmentara
- ROT usor mai vii pe stinga, schita Babinski sting, RCP in flexie in
dreapta
- probele de coordonare corect efectuate
- nervii cranieni- relatii normale
- fara semne de iritatie meningeana
- lateralitate neurologica dreapta

EXAMEN SOMATIC
- suflu sistolic parasternal sting grd. IV
- multipli noduli mamari bilateral; dismenoree

EXAMEN PSIHIC
- pacienta cu tinuta ingrijita, contact psihic si vizual posibile,
atitudine cooperanta, usor somnolenta- de la tb. De diazepam
administrate de mama;
- facies si mimica hiperexpresive;
- stereotipii gestuale-tricotilomanie-isi smulge si rasuceste pe deget
fire de par;
- raspunde la subiect, vorbeste precipitat si uneoro greu inteligibil,
inconsecventa in raspunsuri- cind nu doreste sa raspunda spune ca
a uitat, ca nu mai stie; vocabular sarac
- cimp de constienta clar, orientata temporospatial, auto si allopsihic
- fara tulburari de perceptie;
- atentie-hiperprosexie strins legata de evenimentele din zilele
precedente, dar in rest, capacitate redusa de fixare si concentrare;

EXAMEN PSIHIC
- hipomnezie de fixare si evocare;
- gindire cu capacitate redusa de abstractizare, flux ideativ coerent,
fara modificari ale asociatiilor de idei, frica de intuneric, de paianjeni,
nu doarme singura;
- dispozitie trista, plins facil, manipulativa, ameninta in mod repetat
cu suicidul daca nu va mai fi primita acasa, iritabilitate, impulsivitate,
toleranta redusa la contrariere si frustrari cu agresivitate verbala si
auto si heteroagresivitate;
- apetit scazut cu scadere in greutate-5 kg. intr-o saptamina;
- insomnie de adormire, somn agitat cu somnilocvie, automatism
ambulator nocturn;
- afirmativ relatii bune cu colegii de scoala;
- comportament-furturi repetate, minciuna, absenteism scolar;
- are planuri de viitor-sa fie invatatoare sau sa lucreze pe calculator

EXAMENE PARACLINICE
- EEG-traseu cu ritm theta hipovoltat nemodificat de hiperpnee;
- Rg. Craniu(F+P)-PC redus cu 1,5 cm, calota ingrosata
parietal,santuri vasculare fronto-parietale, sea turceasca inchisa;;
prin hipertrofie de clinoide anterioare si posterioare;
- ex. Laborator-anemie microcitara-MCV scazut;
- RX. Abdominal pe gol( pt. bezoari)- aerocolie moderata, rare nivele
hidroaerice si /sau pneumoperitoneu;
- BA. Pasaj-stomac alungit, hipoton, cu polul inferior presacrat, dar
cu evacuare totala la 3 ore, tranzit intestinal normal, cu subst. de
contrast la jonctiunea ileocecala la 4 ore;
- consult ginecologic-mastoza ambii sini, dismenoree

EXAMENE PARACLINICE
- Examinare psihologica- nivel mintal WISC, QIV-84,QIP-88,QI-85
- in timpul intrevederilor comunicativa, atitudine infantila in
raportarea la faptele sale(furturi de sume mari de bani);
- teama marcata de a nu fi abandonata de tata(m-a amenintat ca
ma omoara, ca nu mai vrea sa mai auda de mine) dar si de
prietenii ei (tata le-a spus ca sint hoata si ei nu mai vor sa auda de
mine); isi descrie critic tatal ca fiind extrem de zgicit, preocupat
de adunarea banilor pentru asi achizitiona o masina si dezinteresat
total de nevoile copiilor si familiei(haine, mincare, etc); se simte
frustrata si complexata de grupul de prieteni si a dorit sa-si
impresioneze colegii; crede ca nu e iubita de parinti-tata- sora mai
mica fiind preferata si rasfatata in raport cu ea; recunoaste ca de
mica avea o lipsa de autocontrol a impulsurilor(cind ceva imi
placea nu ma puteam abtine sa nu-l iau)

EXAMENE PARACLINICE
Examen psihologic- tendinta marcata de a actiona impulsiv fara a se gindi la
consecinte( afirmativ desi mai avea aprox. 20 mil. Cind a auzit ca e cautata
de tata a incercat sa scape de ei, i-am aruncat sau le-am dat foc, nu mai
stiuvroiam sa scap de ei)
- Cind e certata pentru actele sale are explozii de furie extrema, crize
clastice, si impuls de autodistrugere/autoagresiune;
- - chestionarul Woodworth Mathew evidentiaza valori crescute ale tuturor
tendintelor-iritabilitate-366
-impulsiv-epileptoide-216
-depresiv-hipocondre-260
-dissociale-208
-hiperemotivitate-196
-obsesii-216
-paranoide-180
-schizoide-150
- tensiune intrapsihica crescuta
- posibil o tulburare de personalitate tip borderline

DIAGNOSTIC POZITIV
AXA I:- Tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie, tipul combinat
-Tulburare de conduita, tip cu debut in copilarie, moderata
- Tricotilomanie( tricofagie)
-Automatism ambulator nocturn
AXA II:- Intelect liminar QI=85 WISC
AXA III:-Suflu sistolic gradul IV
- Mastoza bilaterala
- Dismenoree
AXA IV:-Vulnerabilitate genetica
AXA V: -Evaluarea globala a functionarii 61-70(curenta),citeva
simptome usoare( dispozitie depresiva si insomnie usoara) sau
unele dificultati in functionarea scolara( chiul ocazional/furt din casa)

DIAGNOSTIC POZITIV

ADHA tipul combinat


-DSM IV grupeaza 18 semne clinice in doua liste distincte; una pentru
caracterizarea deficitului de atentie(inatentiei), a doua pentru caracterizarea
hiperactivitatii/impulsivitatii.
A. Fie 6 simptome cel putin din prima lista(inatentia), fie 6 simptome cel
putin din ce-a de a doua lista(hiperactivitate/impulsivitate)
Inatentia-adesea face greseli din neatentie la scoala sau in alta parte, nu
da atentie detaliilor;
-are dificultati in a-si mentine atentia in timpul orelor de scoala;
-adesea nu pare a fi atenta la ce I se spune sau la ce i se cere sa
faca;
- nu are rabdarea cuvenita sa dea atentie instructiunilor si astfel nu
reuseste sa-si termine lectiile;
- este foarte usor de distras de catre orice stimul exterior;
-este foarte uituca in ceea ce priveste orarul si activitatile zilnice

DIAGNOSTIC POZITIV

ADHD tipul combinat


Hiperactivitate/Impulsivitate
Hiperactivitate-este tot timpul in miscare
-vorbeste mult, neintrebata
Impulsivitate-este foarte nerabdatoare, are mari dificultati in a-si astepta
rindul la jocul cu reguli;
-de multe ori intrerupe sau deranjeaza pe ceilalti
B. Simptomele de hiperactivitate, intentie sau impulsivitate sint prezente
inainte de 7 ani;
C.Prezenta simptomelor determina disfunctionalitate fie acasa, fie la scoala;
D.Dovada clara a afectarii clinice semnificative:sociala, scolara,
ocupationala;
E.Simptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum: tulb. pervazive de
dezvoltare,tulb. afective,tulb. anxioase, tulb. disociative

DIAGNOSTIC POZITIV

Sint prezente urmatoarele tipuri de ADHD:


- tipul combinat-deficit de atentie si hiperactivitate
- tipul predomonant cu inatentie
- tipul predomonant impulsiv hiperactiv

Criterii de diagnostic ICD 10-cel putin 6 criterii de inatentie sint prezente de


cel putin 6 luni si au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de
dezvoltare al copilului, cel putin trei criterii de hiperactivitate si cel putin un
criteriu de impulsivitate
- Debutul nu mai tirziu de 7 ani;
-Pervazivitatea-criteriile descrise apar in mai multe situatii: acasa cit si la
scoala;
-Simptomele descrise determina o semnificativa modificare in functionarea
sociala si ocupationala;
-Tulb. nu intruneste criteriile pentru tulb pervazive de dezvoltare,episodul
depresiv,tulb anxioasa, episodul maniacal.

DIAGNOSTIC POZITIV
Comentarii- copiii pot avea probleme numai acasa sau numai la
scoala;
Se descriu:-Disturbarea activitatii si atentiei

-Tulburarea de conduita cu hiperkinezie

-Alte tulburari hiperkinetice

- Tulburarea hiperkinetica, nespecificata

DIAGNOSTIC POZITIV
Tulburare de conduita, tip cu debut in copilarie, moderata
- elementul esential al tulb de conduita il constituie un pattern
persistent si repetitiv de comportamente in care drepturile
fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore
corespunzatoare etatii sint violate(criteriul A) manifestat prin
prezenta a trei sau mai multe dintre urmatoarele criterii in ultimile 12
luni, cu cel putin un criteriu prezent in ultimile 6 luni:
- frauda sau furt(minte adesea pentru a obtine bunuri sau favoruri,
ori pentru a evita anumite obligatii-adica fraiereste pe altii);
- a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima(ex.
Furt din magazine, dar fara efractie)
- violari serioase ale regulilor(chiuleste adesea de la scoala,
incepind inainte de virsta de 13 ani)
-perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare
semnificativa clinic in functionarea sociala,scolara/profesionala;

DIAGNOSTIC POZITIV

Tulburare de conduita, tip cu debut in copilarie, moderata


-daca individul are>/=18 ani, nu sint satisfacute criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisociala;
- tip cu debut in copilarie- acest subtip este definit prin debutul a cel putin
un criteriu caracteristic tulburarii de conduita inainte de virsta de 10 ani;
- specificatii de severitate-moderata- numarul de probleme de conduita si
efectul asupra altora sint intermediare intre usoara si severa(ex. Furt
fara confruntare cu victima, vandalism)
Tricotilomania(tricofagia)
- smulgerea recurenta a propriului par, ducind la pierdere notabila a
parului;
- un sentiment de tensiune crescinda imediat inaintea smulgerii parului ori
cind incearca sa reziste comportamentului;

DIAGNOSTIC POZITIV

Tricotilomania(tricofagia)
-placere, gratificatie sau usurare cind isi smulge parul;
-perturbarea nu e explicata mai bine de alta tulburare mentala si nu se
datoreaza unei conditii medicale generale(de ex. o conditie dermatologica)
-perturbarea cauzeaza o detresa/deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de activitate;
Automatism ambulator nocturn( somnambulism)
-episoade repetate de sculat din pat in timpul somnului si mers imprejur,
survenind de regula in prima treime a episodului de somn major;
-in timp ce somnambuleaza, persoana are o fata rigida, inexpresiva, este
relativ nonreactiva la eforturile altora de a comunica cu ea si poate fi
desteptata numai cu mare dificultate;
-la desteptare(fie din episodul de somnambulism, sau in dimineata
urmatoare),persoana are amnezie pentru episod;

DIAGNOSTIC POZITIV

Automatism ambulator nocturn(somnambulism)


- timp de mai multe minute dupa desteptarea din episodul de
somnambulism, nu exista nici o deteriorare a activitatii mentale sau a
comportamentului(desi intial poate exista o scurta perioada de confuzie sau
dezorientare )
- somnambulismul cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in
domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de activitate;
- perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante(ex.drog de abuz, medicamente) ori unei conditii medicale
generale.
AXA II Intelect liminar QI=85 WISC pe baza ex. psihologic
AXA III Suflu sistolic grd. IV-pe baza ex. Clinic
- Mastoza bilaterala, dismenoree-pe baza ex. Ginecologic
AXA IV-Vulnerabilitate genetica-pe baza antecedentelor heredocolaterale

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ADHD+Tulburarea de conduita

-epilepsia simptomatica/idiopatica-poare prezentacrize disforice


sau crize coleroase, dar aspectul paroxistic, recurent,cu semne de
modificare a constientei, urmate uneori de somn postcritic sau
amnezie lacunara, ridica suspiciunea etiologiei epileptice;
efectuarea EEG,CT, RMN evidentiaza etiologia prin prezenta
modificarilor electrice tip virf/unda sau theta ascutit, iar RMN/CThidrocefalie, porencefalie, microgirie,etc; pentru ADHD dg.
Diferential cu epilepsia tip absenta;

-procese expansive intracraniene cu localizare fronto-temporala


sau fronto-parietala pot debuta cu modificari de comportament(
dezinhibitie sexuala, irascibilitate, furie nejustificata, euforie bizara
tip manie); exam neurologic poate surprinde si alte modificari, iar
CT/RMN pune rapid dg;

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ADHD+Tulburarea de conduita
- abuz de substante-pe baza ex. toxicologic(pacienta l-a efectuat
ambulator inainte de internare)
- debutul psihotic-poate prezenta manifestari antisociale, dar cu note de
bizar, fura de acasa obiecte fara sens, fuga se face fara un motiv bine
precizat; copilul pleaca descult, deseori in pijama, dezorientat si este gasit
dormind undeva in apropierea casei;
-debutul episodului maniacal-poate fi cu agitatie psihomotorie, acte
exagerate, poate participa la furturi organizate de altii doar ca spectator si
din dorinta de a fi cu ceilalti;
-episoadele depresive+/- elem psihotice-se poate insoto la copii ai
adolescenti de acte antisociale, precum abuz de substante, de alcool,
plecari de la domociliu; de altfel, tulb depresive pot fi uneori comorbide cu
tulb de conduita si ADHD; conditiile defavorabile de viata si lipsa unor
perspective de viitor, constientizarea handicapului social poate determina la
unii adolescenti trairi depresive autentice, care cresc rata suicidului si a
abuzului de substante;

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ADHD+Tulburarea de conduita
-tulburarea de opozitie-este comorbida cu TC in procent de 45% dintre
copii; dg e facilitat de criteriul virsta, <9 ani, si absenta gesturilor
antisociale(furt, minciuni, agresivitate) care nu sint prezente in tulb
opozitional-sfidatoare;
-tulburarea de personalitate antisociala- dg important dar facilitat de
criteriul virsta, 18 ani;
-retardul mental-cind actele antisociale au intrat sub incidenta legii si
trebuie stabilit discernamintul; deficitul cognitiv ii va face sa nu poata realiza
impactul social al gestului lor, ei fiind usor manipulati de alti adolescenti
delicventi pentru comiterea actelor antisociale;
-tulb de adaptare(cu perturbarea conduitei sau cu perturbare mixta de
emotii si conduita)-pe baza evolutiei episoduluisi a simptomatologiei
caracterizata de acompaniament a tulb afective;
-probleme izolate de conduita care nu satisfac criteriile pentru tulb de
conduita/tulb de adaptare, codificate drept comportament antisocial al
copilului sau adolescentului
-furtul patologic-cleptomania

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Tricotilomania cu tricofagie
-afectiuni dermatologice;
- alta tulb mentala( de ex. ca raspuns la o idee deliranta sau la o halucinatie din
schizofrenie);
- distinsa de compulsia din TOC (in TOC comportamentele repetitive sint efectuate
ca raspuns la o obsesie sau conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate rigid)
-tulb de miscare stereotipa-nu e pus daca comportamentul repetitiv e limitat la
smulgerea parului
Automatism ambulator nocturn(somnambulism)
-multi copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fara evenimente
precipitante;limita exacta dintre episoadele de somnambulism fara semnificatie clinica
si somnambulismul ca tulb este indistincta;
-teroarea de somn-cind existao tentativa de a scapa de stimulul terifiant;in ambele
cazuri, individul prezinta miscari, dificultate in desteptare si amnezie pentru
eveniment;un strigat intial, semne de frica si panica intensa si excitatia vegetativa sint
mai caracteristice terorii de somn; somnambulismul si teroarea de somn pot apare la
acelasi individ, si in astfel de cazuri trebuie dg ambele.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Automatism ambulator nocturn(somnambulism)

-tulb de somn in legatura cu respiratia- in special sindromul apneei


de somn obstructive, poate produce de asemenea ,desteptari
confuze cu amnezie consecutiva;insa tulb de somn in legatura cu
respiratia este caracterizata de asemenea, prin simptome de stertor,
pauze in respiratie si somnolenta diurna;la inii indivizi, tulb de somn
in legatura cu respiratia poate precipita episoadele de
somnambulism.

-tulb de compotament in somnul REM este alta parasomnie care


poate fi dificil de distins de somnambulism;se caracterizeaza prin
episoade de miscari complexe, notabile, implicind adesea
vatamarea persoanei respective;survine spre deosebire de
somnambulism in somnul cu miscari oculare rapide, adesea in
ultima parte a noptii;indivizii se desteapta usor si relateaza
continutul visului asociat commportamentului lor;

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Automatism ambulator nocturn(somnambulism)

- epilepsia morfeica

- tulb de somn indusa de o substanta, de tip parasomnie(de ex


antipsihotice, antidepresive triciclice,cloral hidrat)

-fuga disociativa-fuga este rara la copii, incepe de regula cind


individul este vigil, dureaza ore sau zile si nu se caracterizeaza prin
tulb ale starii de constienta

-simularea Episoadele care au persistat din copilarie pina tirziu la adolescenta,


ori care apar de novo la adulti, este foarte posibil sa justifice un dg
de somnambulism.

PROGNOSTIC

ADHD+Tulburarea de conduita-rata comorbiditatii este de 50-60%; in


practica clinica,un copil cu tulb de conduita prezinta frecvent si tulb de
opozitie si tulb hiperkinetica; asocierea celor trei tulb este foarte frecvent
intilnita, iar prognosticul este defavorabil mai ales cind exista si factori
socio-familiali perturbatori;
- evolutia poate fi spre o dezvoltare dizarmonica de personalitate de tip
emotional instabil-tip impulsiv;este important sa spunem ca aceasta
dizarmonie de personalitate este observata inca din primii ani de scoala,
cind se vede ca acesti copii sint altfel decit ceilalti;conceptul de
personalitate nu poate fi folosit sub virsta de 18 ani, si atunci se utilizeaza
pentru a marca totusi inceputul dizarmoniei, notiunea de
temperament(componenta a personalitatii);in ultimii ani au aparut multe
date in literatura de specialitate despre structuri particulare de temperament
la copii;de multe ori, desi copilul nu a implinit 18 ani, clinicieni pot aprecia
evolutia in sensulunor tulb de personalitate
-prognosticul este rezervat-probleme cu legea, cu familia, daca continua sa
fure
-intelectul liminar-ca adult va reusi o buna adaptare socio-profesionala(nu
si in sfera performantelor matematice)

TRATAMENT
- in prima etapa a primit tranxene 0-0-1
- ulterior s-a intentionat un tratament cu antipsihotice atipice tip
risperidona 0,01-0,06 mg/kgc/zi
-terapie sistemica familiala-avind in vedere starea de criza in care se
afla;pentru explorarea conflictelor dar si pentru mentinerea aliantei
terapeutice
- terapie cognitiv-comportamentala-imbunatatirea abilitatilor copilului
de a accepta cererile si obligatiile venite din partea figurilor
autoritare(parinti, profesori)si de a obtine performante scolare si de
a-si apropia grupul de o virsta.

EVOLUTIE
ADHD+Tulburare de conduita
- la majoritatea indivizilor tulburarea se atenueaza/remite in
perioada adulta; cu toate acestea insa,o proportie substantiala,
continua sa prezinte in perioada adulta comportamente care satisfac
criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala;debutul
precoce-prognostic prost, cu evolutie spre o tulb de personalitate,
tulburari in legatura cu o substanta,tulburari afective/anxioase,
tulburari
- probleme in multe domenii-social,familial, profesional, reletii
interpersonale,abilitatea de a mentine un stil de viata sanatos,
capacitatea de a se intretine financiar;evolutia poate fi explicata prin
acumularea continua de factori de risc si potentarea lor prin
interactiuni tot mai mari dintre vachii factori de risc si cei noi, in
conditiile in care realitatea cere abilitati tot mai sofisticate pentru o
viata implinita.

EVOLUTIE
Tricotilomania
-perioadele tranzitorii de smulgere a parului din mica copilarie pot fi
considerate o habitudine benigna cu evolutie autolimitata;indivizii
care prezinta tricotilomanie cronica in perioada adulta relateaza
adesea debutul acesteia la inceputul adolescentei; unii indivizi au
simptome continue timp de decade;pt altii tulburarea poate apare si
disparetimp de saptamini, luni/ani; sediile smulgerii parului pot varia
in timp

DISCUTII
In legatura cu tricotilomania in dg diferential cu TOC-Swedo si
Leonard in 1991 au introdus conceptul de spectru obsesivcompulsiv; tricotilomania,onicofagia,tulburarile alimentare,
cleptomania si jocul de noroc sint candidate la spectrul de
comportamente obsesiv-compulsive si raspund bine la medicatia
SSRI; argumentul pentru apartenenta la spectrul TOC e dat de
evidenta genetica a legaturii; studiile familiale efectuate in
tricotilomanie au aratat o rata crescuta pentru TOC;pe de alta parte
la copii compulsiile sint mai frecvente decit obsesiile;40% din copiii
cu ritualuri(compulsii tipice) neaga asocierea obsesiilor;rolul
neutralizant al compulsiilor nu e perceput la orice virsta;unii copii
sint capabili sa exprime verbal asocierea gindurilor obsesive, dar
multi dintre ei nu asociaza ginduri obsesive ritualurilor pe care le
efectueaza; eventual resimt un usor disconfort daca aceste ritualuri
nu sint infaptuite.

DISCUTII
I NTELECTUL DE LIMITA (NORMAL INFERIOR)
-posibilitatea destul de frecventa ca ei sa dezvolte tulb emotionale si
de conduita asociate cu trairi de inutilitate, de devalorizare, trairi de
inadecvaredar si reactii de protest si opozitie, cind isi
constientizeaza dificultatile prin raportare la ceilalti copii.