SE APROBA

COMISIA DE SPECIALITATE
FISA PENTRU INITIEREA/CONTINUAREA SI MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI PENTRU AFECTIUNILE CARE NECESITA APROBAREA
COMISIILOR DE SPECIALITATE
NUME,PRENUME
VIRSTA.
CNP
CJAS..
DIAGNOSTIC...
1.TRATAMENTE ANTERIOARE
-PERIOADA(DATA INCEPERII TRATAMENTULUI)

SCHEMA TERAPEUTICA

2.TRATAMENTUL PROPUS LA INITIERE

-SCHEMA DE TRATAMENT.

-PERIOADA PROPUSA
-PERIOADA APROBATA
-DATA INCEPERII TRATAMENTULUI...................................................................
3.PRELUNGIREA(MODIFICAREA) TRATAMENTULUI INITIAL
-SCHEMA DE TRATAMENT
.
.
-PERIOADA PROPUSA
-PERIOADA APROBATA
MEDIC CURANT