Investete n oameni !

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar 1: Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe
cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2: Calitate n nvmntul superior
Titlul proiectului: Curricul mbuntit i forme interactive de predare-nvare pentru specialiti din programul de studii
de licen de la faculti de medicin
Contract: POSDRU/86/1.2/S/63827
Beneficiar: Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca
Coordonator proiect: ef lucrri dr. Raed Arafat

Diagnostic pozitiv i orientare diagnostic

n examinarea clinic se urmrete:
I.
Profunzimea comei
Comele se pot clasifica n funcie de profunzime astfel:
A. stadiul I : coma vigil: obnubilare cu rspuns mai mult sau mai puin clar la stimuli sonori sau
dureroi;
B. stadiul II : coma reactiv: rspuns adaptat numai la stimuli nociceptivi;
C. stadiul III : coma areactiv: absena rspunsului/ rspuns neadaptat la stimuli dureroi;
D. stadiul IV : stare de moarte cerebral.
Profunzimea comei este i mai bine evaluat prin calcularea scorului Glasgow (GCS). GCS a fost iniial
validat ca un scor de prognostic n traumatismele craniene; utilizarea sa a fost apoi extins la clasificarea
profunzimii comelor, pentru monitorizarea comei n timp i n sfrit pentru indicarea necesitii de
intubare traheale a pacientului (GCS mai mic sau egal cu 8).
Scorul Glasgow (GCS)
Deschiderea ochilor
O
4- spontan
3- la zgomote
2- la durere
1- absent

Rspuns verbal
V
5- orientat
4- confuz
3- inadecvat (cuvinte)
2- incomprehensibil (sunete)
1- absent

Rspuns motor
M
6- la comand
5- orientat
4- evitare
3- flexie reflex
2- extensie reflex
1- absent

GCS poate fi ntre 3 i 15 (normal). n caz de asimetrie a rspunsului motor, se ia n calcul rspunsul cel
mai bun.

II.
Prezena semnelor de localizare neurologic
Rspunsul inadecvat la stimuli dureroi:
o rigiditatea de decorticare: flexia membrelor superioare, extensia membrelor inferioare =
leziune subcortical (emisferic sau capsular)
o rigiditatea de decerebrare: extensie + pronaie a membrelor superioare, extensia
membrelor inferioare = leziune subcerebral (peduncular)
Asimetrie motorie a unui hemicorp + hipotonie +/- reflex cutanat-plantar n extensie (semnul lui
Babinski) = hemiplegie
Asimetrie facial: paralizie facial evideniat prin manevra Pierre-Marie - Foix sau spontan
(hipotonie a obrazului paralizat: pacient care fumeaz pip).
Debutul brutal al semnelor neurologice orienteaz diagnosticul spre un infarct sau hematom
intracerebral. Debutul progresiv al semnelor orienteaz spre un proces expansiv (tumor).

III.
Testarea reflexelor de trunchi cerebral
Aceste reflexe sunt prezente n totalitate n caz de suferin cortico-subcortical. Dispariia lor
progresiv este etajat: ciliospinal, fronto-orbicular, oculo-cefalic vertical, fotomotor, cornean,
maseterin, oculo-cefalic orizontal, oculocardiac.

IV.
Semne meningeene
n context febril: meningit, meningo-encefalit
Cu instalare progresiv n afebrilitate: hemoragie meningean.

V.
Semne oculare
Prezena unui micri de clipire la un gest de ameninare reflect persistena unui anume grad de
activare cortical.
O deviere a unui ochi anun o paralizie de oculomotor: de exemplu, strabism divergent prin
afectarea nervului III.
O deviere conjugat a capului i ochilor spre partea opus hemiplegiei desemneaz o leziune
emisferic (bolnavul i privete leziunea cerebral).
O deviere n jos a ochilor se observ n leziunile talamice i subtalamice.
Oculomotricitate reflex (reflexe de trunchi cerebral) :
oculo-cefalic
oculo-vestibular
Pupile: diametru, simetrie, rspuns la lumin (reflex fotomotor), la stimularea dureroas a gtului
(reflex ciliospinal).
Modificri ale dimensiunilor pupilelor n cursul intoxicaiilor:
mioz strns: opiacee;
midriaz: anticolinergice, antidepresive triciclice, barbiturice;

midriaz unilateral areactiv: leziune a nervului III homolateral (frecvent asociat cu

strabism divergent i ptoz) angajare temporal homolateral;
midriaz bilateral, intens i areactiv: leziuni grave ale sistemului nervos central (de
exemplu: anoxie);
mioz strns reactiv: leziune diencefalic
mioz punctiform bilateral: leziune pontin (afectarea cilor simpatice i iritaie a cilor
parasimpatice)
pupilele simetrice i reactive reflect integritatea trunchiului cerebral i orienteaz
diagnosticul spre leziuni emisferice sau de cauz metabolic.
Reflex cornean
cale aferent: nervul V1; centru nervos: puntea; cale eferent: nervul VII (orbicular al
pleoapelor)
prezena sa semnific integritatea punii
abolirea bilateral a acestui reflex semnific o afectare diencefalo-mezencefalic (lezional,
toxic sau metabolic).
Asimetria acestui reflex constituie un semn de localizare.
Skew deviation: pierderea paralelismului ochilor n sens vertical (deviere oblic). Se ntlnete n
leziunile talamusului, trunchiului cerebral sau cerebelului.
Bobbing ocular: succesiune de micri rapide ale ochilor n jos, cu o pauz i apoi ascensiune mai
lent. Se ntlnete n leziunile pontine.
Opsoclonii: micri oculare conjugate, rapide i anarhice. Apar n leziunile de trunchi cerebral
i/sau de cerebel.

VI.
Semne respiratorii
Observarea respiraiei are o valoare diagnostic limitat: poate fi vorba de hiperventilaie (acidoz,
leziune mezencefalic), de hipoventilaie (com toxic) sau de respiraie periodic de tip CheynesStockes (com metabolic, leziuni mezencefalice).
Examenul clinic complet include n special o anamnez complet i precis precum i un examen al
funciilor vitale. Msurarea temperaturii corporale centrale este fundamental n cutarea unui proces
infecios.