Consensul pacientului informat

Maria Aluas

Sef Lucr.
UMF CLUJ
30/10/2012

Ceteanul are dreptul s triasc

i s moar la lumina convingerilor
religioase i etice, a ideilor cu privire
la de ce viaa sa are valoare i unde
se afl acea valoare
(Gerald Dworkin, The theory and practice of
autonomy, Cambridge Univ. Press, 1988, p.
80)
2

Repere istorice
Talmud : medicul nu poate executa nicio intervenie fr
a avea consimmntul pacientului su.
Evul mediu
Paternalismul medical s-a format dup modelul autoritii
Bisericii: pacientul trebuie s fie supus medicului care
este considerat a fi aproape ca reprezentantul lui
Dumnezeu.
Bolnavul trebuie s asculte de medic aa cum un servitor
ascult de stpnul su Guy de Chauliac (1300-1363)

Repere istorice
Secolul Luminilor - polemica din Marea Britanie:
John Gregory (1750), profesor de medicin la Edinburg,
sublinia importana informrii pacientului, fr ca aceasta
s fie duntoare i s compromit vindecarea.
Thomas Percival (Tratat de etic medical - 1803), chirurg
n Manchester susine c adevrul este duntor
pacienilor i c medicul trebuie s-i ascund unui
muribund, sfritul su apropiat.
Secolul XX: USA, American Medical Association a redactat
un prim cod de etic medical n anul 1947, rmnnd
fideli concepiilor lui Percival pn n anul 1980.
4

Primul caz n justiie

1914, USA : cazul Schloendorf, judectorul

Benjamin Cardozo motiveaz sentina afirmnd:
Every human being of adult
years and sound mind has the
right to determine what shall
be done with his own body;
and a surgeon who performs
an operation without his
patients consent commits a
battery
for which he is liable in
damages (Gutheil 1995).

Orice fiin uman adult i

capabil are dreptul s se
pronune cu privire la ceea ce
trebuie fcut n legtur cu
corpul su i un chirurg care
execut o intervenie, fr a
avea consensul pacientului su,
comite o agresiune pentru care i
se pot cere despgubiri .

Cazul Schoendroff
Judectorul Cardozo, de la Curtea din
New York considerat a fi o instan
serioas i foarte influent, a subliniat
n aceast sentin un criteriu
destinat a fi un concept dintre cele
mai citate, autodeterminarea,
cunoscut sub expresia de selfdetermination care a devenit, n
acea vreeme, un termen considerat,
n mod unanim, nu doar adecvat, ci
perfect.
6

Schimbri n relaia
medic-pacient
Relatia medic-bolnav, relatie profesional.
Debuteaz n anii 1960 i cunoate
urmtoarele etape:
1960: pacientul paternalizat: nicio
informaie cu privire la boala sa, era epoca
patriarhatului medical.

Evolutia relaiei medic-pacient

1970 pacientul informat, consensul
informat protecia medicului.
1980 pacientul emancipat, drepturile
pacientului , participarea pacientului la
actul medical.
1990 pacientul autonom, shared
decision , partenariat medic-pacient.
2000 - pacientul competent, coproductor , co-responsabilitate.

Contiina colectiv cu privire la nerespectarea autonomiei

non respect de lautonomie:
Experimentrile naziste din timpul celui de-al doilea rzboi
mondial
Reducerea pacientului la un pur
obiect a devenit evident n
experimentele tiinifice
efectuate de medicii naziti
asupra prizonierilor din
cmpurile de concentrare (este
vorba chiar despre prizonieri,
nu despre bolnavi!)
NB: de la aceste experimente
inumane au derivat numeroase
cunotine tiinifice folosite chiar i
acum (n studiile despre aeronautic,
despre schimbrile de presiune,
despre degerturi)
9

Motenirea Nurnberg
Problema medicinii naziste era etic, nu
tiinific
Codul de la Nurnberg (1947) exprim
aceast contiin care este transmis i n
Declaraia de la Helsinki (1964), pct. 5:
salvgardarea strii de bine a fiecrei fiine
umane trebuie s fie prioritar fa de
interesele tiinei i ale societii.
10

Definiii (I)
CIOMS (OMS), International Ethical Guidelines for Biomedical
Research Involving Human Subjects, versiunea 2002, pct. 4

Un consimmnt informat corespunde deciziei luate de un individ

competent, de a participa la o cercetare.
n vederea obinerii consimmntului acesta:
a primit informaiile necesare
a neles n mod adecvat informaiile
a ajuns la aceast decizie fr a fi fost folosit coerciia, influena
indus, incitarea sau intimidarea.

11

Definiii (II)
Convenia privind drepturile omului i biomedicina (1997)
art. 5:

O intervenie n domeniul sntii nu se poate

efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat
consimmntul liber i n cunotin de cauz.
Aceast persoan primete n prealabil informaii
adecvate n privina scopului i naturii
interveniei, precum i n privina consecinelor i
a riscurilor.
Persoana vizat poate n orice moment s i
12
retrag n mod liber consimmntul.

Definiii (III)
Convenia privind drepturile omului i biomedicina (1997)
art. 5:

O intervenie n domeniul sntii nu se poate

efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat
consimmntul liber i n cunotin de cauz.
Aceast persoan primete n prealabil informaii
adecvate n privina scopului i naturii
interveniei, precum i n privina consecinelor i
a riscurilor.
Persoana vizat poate n orice moment s i
13
retrag n mod liber consimmntul.

Fundament: Principiul de Autonomie

al pacientului
Nimeni nu mi poate spune cum s fiu fericit (Kant)
Autodeterminare

Consens informat

Autonomia profesional a
medicului (?!)
14

Procesul de formare a
consimmntului
Un expert transmite, n mod obiectiv, dar
adaptat, o informaie n vederea lurii unei
decizii de ctre altul

obligaia etic de a respecta autonomia

pacientului, de a nu interveni n decizia sa
sau fa de viitorul su : pacientului i este
lsat independena.

ns ntlnim foarte des ntrebarea: Dar

dvs. domnule doctor, dac ai fi n locul meu, ce
ai face?
15

Strile pacientului aflat n faa

unui diagnostic

Necunoatere

Sentiment de
neputin

Suprare

Fric

Acceptare

Furie

16
16

Respectarea credinelor religioase

Este mai eficient s
lucrm innd seama
de aceste credine,
dect mpotriva, sau
fcnd abstracie.
Ajutorul dat de preot
sau lider spiritual i
cunoaterea istoriei
poate mbunti relaia
cu pacientul.

17
17

Transmiterea informaiei (1)

Corecta informare cu privire la situaia n
care se afl
a ndemna pacientul s se exprime:
ntrebri deschise
A recunoate limita competenelor
culturale,
ale biografice.

18

Transmiterea informaiei (2)

Cu ct situaie e mai grav, cu att informaia va fi
mai precis
cu ct consecinele sunt pe termen lung, cu att
plus des intervenants spcialiss dans le long
terme
cu ct interpretrile specialitilor cu privire la
consecine pot s difere de cele ale pacientului
sau a altor specialiti, cu ct se va acorda o
atenie mai mare cuvintelor.
19

Distorisiunea mesajului
Observarea pe cer a cometei Halley, fiind un eveniment
tiinific important prin raritatea producerii lui,
Colonelul unitii militare X X X a considerat c faptul
trebuie marcat prin vizionarea fenomenului de ctre toi
soldaii unitii.
Ca urmare, Colonelul transmite urmtorul ordin Maiorului:
C. - Mine sear la orele 20 cometa Halley va fi vizibil pe cer
n zona de deasupra batalionului. Acest eveniment se
produce o dat la 75 de ani. Scoate oamenii afar n teren,n
echipament de instrucie, iar eu le voi explica acest fenomen
rar. Daca plou, nu vom putea vedea nimic, n care caz s
aduni oamenii n sala clubului, unde le voi arta un film
despre acest eveniment!"

20

Maiorul transmite mai departe

Comandantului Companiei:
M. - Din ordinul D-lui Colonel, mine
la ora 20 cometa Halley va aprea n
zona de deasupra batalionului. Dac
plou scoate oamenii n echipament de
instrucie i executai mar pn la sala
clubului unde acest fenomen va avea
loc numai o dat la 75 de ani".
21

Comandantul Companiei transmite

mai departe Locotenentului:
CC. Din ordinul D-lui Colonel,
mine sear la orele 20 s fii n
echipament de instrucie! Fenomenala
comet Halley va apream sala
clubului. Acest lucru se petrece numai
o dat la 75 de ani. Dac plou n zona
batalionului. Dl Colonel va da un alt
ordin .
22

Locotenentul transmite
Sergentului:
L. Mine la ora 20 Dl. Colonel va
aprea n sala clubului cu cometa
Halley, fenomen rar care se ntmpl o
dat la 75 de ani. Dac plou, Dl
Colonel va da ordin cometei s apar n
zona batalionului. S fii gata n
echipament de instrucie!
23

In sfrit, Sergentul transmite

soldailor
S. Mine cnd plou la ora 20,
fenomenalul General Halley, n vrst
de 75 de ani, acompaniat de Dl.
Colonel i va conduce cometa prin
sala clubului din zona batalionului n
echipament de instrucie .
24

n plan juridic
Consimmntul este unul din criteriile
eseniale ale validitii unui contract, ns
abordrile de tip juridic sunt departe de
viziunea medical.
S-ar putea crede c logica juridic a
consimmntului primeaz asupra oricrei alte
consideraii medicale, dnd natere la tensiuni
sau nenelegeri.

25

Cod Civil (2011) Valabilitatea

consimmntului
Art. 1204: Consimmntul trebuie s fie serios,
liber i exprimat n cunotin de cauz.
Art. 1205: Este anulabil actul ncheiat de o
persoan care, la momentul ncheierii acestuia,
se afla fie i numai vremelnic, ntr-o stare care
o punea n neputin de a-i dea seama de
urmrile faptei sale.
Art. 1206: Consimmntul este viciat cnd este
dat prin eroare, surprins prin dol sau smuls
prin violen. De asemenea este viciat i n caz
de leziune.
26

Formele consimmntului
pacientului informat
Consens verbal mrturisit
Consens scris

Refuzul sau oprirea unei intervenii prevazut

expres n L.46/2003

Consens surogat (minori, incapabili)

Lipsa consimmntului (situaii de
urgen, tratamente sanitare obligatorii)

27

Dorine exprimate anterior

Prevzute pentru cazurile n care pacientul
nu mai este n msur s i exprime voina
cu prinvire la interveniile medicale la care
ar urma a fi supus.
Testament de via/Testament biologic\Directive
anticipate

28

Directivele anticipate
Context
Carta european a drepturilor pacientului 1994
Dreptul la autodeterminare cu privire la orice act
medical (consimmnt/refuzul liber i informat)
Consilul Europei, Convenia privind drepturile
omului i biomedicina, 1997: dorine exprimate
anterior (art. 9)
29

Romnia: nu exist cadru juridic

special pentru directive anticipate
25 ianuarie 2012: Adunarea Parlamentar a
Consiliului Europei adopt Rezoluia R1859
(2012), prin care se recomand generalizarea
Directivelor anticipate n toate rile Europei,
cu scopul evitrii practicilor eutanasiei.

30

Noiuni i definiii
Directivele anticipate: testament biologic,
testament de via, procuri permanente
Documente prin care oricine poate dispune
anticipat cu privire la viaa sa.

Voina

de a nu primi n viitor tratamente

determinate pentru meninerea n
via : testament de via
sunt delegate persoane apropiate care s
decid n cazul n care nu-i mai pot
manifesta voina : procuri permanente
31

Directive anticipate: descriere

Se manifest dorina de a
muri fr a se recurge la
mijloace de susinere vitale,
refuznd orice tratament
terapeutico-curativ, fr s
se in seama dac e sau
nu ntr-o faz terminal a
unei boli.
Motivaia pacienilor: pentru ei este mai bine s nu se intervin dect
s suporte, ei sau familia, consecinele unor tratamente sau
intervenii euate.

32

Model de directive

Dac voi fi incapabil s-mi exprim voina, doresc s beneficiez de urmtoarele

tratamente:

Reanimare cardiorespiratorie n caz de stop cardiac : ventilaie artificial, masaj

cardiac, oc electric da - nu - nu tiu
Alimentare artificial : alimentare adiministrat prin intermediul unei sonde plasate n
tubul digestiv sau cu ajutorul unui dispozitiv intravenos da - nu - nu tiu
Rehidratare printr-o sond plasat n tubul digestiv da - nu - nu tiu
Rehidratare prin perfuzie (sub-cutanat, intravenoas) da - nu - nu tiu
Rinichi artificial : o main care s nlocuiasc activitatea rinichilor mei: cel mai
adesea hemodializa da - nu - nu tiu
Serviciu de reanimare dac stare mea o cere da - nu - nu tiu
Transfuzie sanguin da - nu - nu tiu
Operaie chirugical da - nu - nu tiu
Radioterapie anticanceroas da - nu - nu tiu
Chimioterapie anticanceroas da - nu - nu tiu
Medicamente sau tehnici care vizeaz ncercarea de a-mi prelungi viaa da - nu - nu
tiu

Alte intervenii :

33

Argumente n favoarea directivelor

anticipate
Act de autodeterminare, pacientul se poate
exprima
O mai bun comunicare ntre medic-pacientaparintori
Respectarea dorinelor exprimate ale pacientului
Reducerea nelinitilor pacientului i a familiei
sale
Reducerea stresului psihologic al medicilor
34

Argumente contra directivelor

anticipate
Nu exist linbertate absolut
Problema libertii i a informrii
corecte n momentul redactrii acestora
Riscul ne-reactualizrii acestora
Voine fixate n timp
Incomplte, inadaptate, nenelese...

35

ncercarea de a stabili directivele

proprii
Ce mi doresc eu n mod absolut ?
Ce nu mi doresc eu n mod absolut ?
Cine este cel mai apropiat, cel care ar putea decide n locul meu ?

36

Pacientul este capabil

s ia o decizie
competent?

Spaiul anglosaxon

DA

NU

Principiul de autonomie
Consens informat

A redactat
directive anticipate?

NU

DA

Sunt cunoscute
prerile
sau preferinele sale?

Directive anticipate

DA

Voina prezumat
(sustituted judgement)

NU
Apreciere medical
n baza
interesului superior

37

Pacientul este capabil

s ia o decizie
competent?

Modelul continental

NU

DA

Principiul paternalist
Consens informat

Evaluare medical

NU

NU

Sunt cunoscute
prerile
sau preferinele sale?

Directive anticipate

NU

Voina prezumat
(sustituted judgement)

DA
Apreciere medical
n baza
interesului superior

38

Cazul Eluana Englaro (Italia)

Totul a nceput n dimineaa zilei de 18
ianuarie 1992, cnd fiica noastr Eluana
aflat la volanul mainii sale s-a lovit de
un zid. Impactul violent i-a cauzat o
grav traum encefalic i spinal, iar
Eluana nu mai era capabil s neleag
sau s se exprime intrnd ntr-o stare de
com profund.

39

Istoria Eluanei-Descrierea lui Beppino

Englaro, tatl Eluanei
Din momentul n care a
ajuns n aceste condiii,
la spitalul din Lecco
(Lombardia), a nceput
un proces nencetat de
aprare a binelui vieii
Eluanei, pe care noi
prinii l-am considerat
inuman i infernal.

Extras din Scrisoarea prinilor Eluanei adresat Preedintelui Republicii, Ciampi, 4

Martie 2004, publicat de Umberto Veronesi n cartea ntitulat, Il diritto di morire,
Mondadori, 2005, p. 74

40

Istoria Eluanei

1997: tatl cere ntreruperea alimentrii i hidratrii artificiale a Eluanei, susinnd c

Eluana ar fi declarat c ar prefera s moar dect s se afle ntr-o astfel de stare.
2005: introduce o nou cerere n justiie, recunoscut de Curtea de Casaie din Milano
n octombrie 2007.
2008: controversa ia proporii: Vaticanul refuz n mod categoric aceast decizie i o
parte a comunitii tiinifice se opune Vaticanului. Au loc numeroase manifestri, pro
i contra suspendrii alimentrii i hidratrii Eluanei.
Ianuarie 2009: familia introduce noi cereri n urma crora tribunalul administrativ din
Milano anuleaz ordinul administrativ.
3 februarie 2009: Eluana este transferat la o clinic n Udine, clinic care a declarat
c este de acord s duc la ndeplinirea decizia de ntrerupere a alimentrii i
hidratrii.
Timp de 3 zile se fac pregtiri i verificri, mai ales din punct de vedere neurologic
care vor duce la suspendare, n ciuda presiunilor Vaticanului, a preedintelui Ordinului
Medicilor i a guvernului Berlusconi, precum i a responsabililor politici din regiune.
n urma unor sondaje 61% dintre persoanele interogate se declar n favoarea
suspendrii hidratrii i alimentrii artificiale a Eluanei.
Silvio Berlusconi adopt un decret-lege n Consiliul de minitri, fr a-l trece prin
Parlament. Preedintele Giorgio Napolitano refuz s-l semneze, judecndu-l
anticonstituional. Este trimis de urgen Senatului, iar Berlusconi compar Constituia
Italia cu o constituie sovietic.
9 februarie: este anunat decesul Eluanei. n urma autopsiei rezult c Eluana a
decedat n urma unui blocaj renal datorat lipsei hidratrii.

41

Cazul Eluana

Acest caz a
declanat o
dezbatere
public, fr
precedent, n
Italia i o
criz
instituional
dup ani de
lupte
judiciare

Tema: alimentarea i hidratare artificial

42

CE ESTE IMPORTANT DE
REINUT
Nodurile problematice:
Informarea pacientului: cine, ce, cum,
unde, de ce?
Directivele anticipate ca limite ale
realizrii consensului pacientului

43

Urmtorul curs:
ntrebri
Moarte. Eutanasie. Suicid asistat.

44