STOMAC - DUODEN

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie
Zona fundica - glande secretoare de mucus
Portiunea verticala - glande acido-peptice
Portiunea orizontala (antrala) - glande
secretoare de gastrina

Fiziologie
Rezervor

- receptori de distensie
- evacuare pilorica reglata

Digestie
I.Secretia acido-peptica
faza cefalica - n.vag
faza gastrica - gastrina
faza intestinala

Fiziologie
II. Inhibitia secretiei acido-peptice:
Antru - scaderea pH-ului inhiba secretia de
gastrina
- somatostatina
Intestin - secretina
- grasimi
- somatostatina

Fiziologie
Functia celulelor parietale
locul secretiei acido-peptice
locul transferului de protoni
stimulate de acetilcholina, gastrina,
histamine
inhibate de catre blocante a pompei de
protoni (omeprazol) si inhibitori de receptori
H2 (cimetidina), prostaglandine, vagotomie

Fiziologie
Functia celulelor mucosecretoare
- rezistente la actiunea protonilor

- protejate de un strat subtire de mucus

- secreta bicarbonat
- stimulata de: glucagon, prostaglandine,
AMPc (adenozin mono fosfat ciclic).
- inhibata de: antiinflamatorii
nespecifice (AINS), acizii biliari, alcool,
alfa-adrenergicice.

Fiziologie
Compozitia sucului gastric
A. Mucus - produs de glandele mucosecretoare
B. Pepsinogen - produs de glandele peptice
- precursor al pepsinei activat la
un pH sub 5
C. Acidul clorhidric
D. Factor intrinsec
E. Alti electroliti (Na, K etc)

ULCER DUODENAL
Consideratii generale
- mai frecvent la tineri (20-45ani)
- mai frecvent la barbati
- 95% localizare in bulbul duodenal

Etiopatogenie
Hipersecretia clorhidropeptica
H. pylori - colonizeaza antrul gastric
producand metaplazie celulara
- produce ureaza si alte toxine
care sensibilizeaza duodenul la agresiunea
clorhidro-peptica.
Antiinflamatorii nespecifice (AINS), alti
agenti

Tablou clinic
- Durerea: - cu caracter de arsura
- situata in epigastru
- caracter ciclic - mica si marea
periodicitate
- continua in ulcerul penetrant
- Greata si varsaturi (acide sau alimentare)
- Semne abdominale obiective minime

Diagnostic paraclinic
Aspect endoscopic

Aspecte endoscopice si radiologice

Ex. radiologic baritat

Esential in diagnostic
Durerea epigastrica este ameliorata de
ingestia de alimente sau antiacide
Mica si marea periodicitate a durerii
Secretia acido-peptica normala sau crescuta
Semne ale ulcerului la investigatiile
radiologice sau endoscopice
Infectia cu Helicobacter pylori prezenta

Diagnostic diferential

Ulcer gastric
Gastrite, Duodenite
Reflux esofagian
Colecistita cronica litiazica
Pancreatita cronica forma algica

Evolutie si complicatii
Evolutie cronica, ciclica, cu vindecari si recaderi,
tendinta spre complicatii
Complicatii:
- Hemoragie
- Perforatie
- Penetratie
- Stenoza piloro-duodenala

Tratament
Profilactic
Medical
Chirurgical

Tratament medical
I. Eradicarea H. pylori
Antimicrobiene:
A. METRONIDAZOL
B. TETRACICLINA
C. CLARITROMICINA (Rulid)
D. AMOXICILINA (Amoxicilina,
Augmentin)
E. Bismut subsalicilate

 II. Blocarea stimularii

III. Inhibitori ai
productiei acido-peptice secretiei acidopeptice

Antagonisti de acetilcolina
ATROPINA
Blocante de receptori histaminici H2
CIMETIDINA
RANITIDINA
FAMOTIDINA

OMEPRAZOL (Losec)
PANTOPRAZOL
(Controloc)
Mecanism de
actiune: inhiba
pompa de protoni
(H+/K+ ATPase)

Indicatiile tratamentului chirurgical

Indicatii relative:
- ulcerul calos, penetrant
- ulcer rezistent la tratamentul medical corect efectuat (2-3
luni); control endoscopic
Indicatii absolute (in complicatii):
- hemoragia (recurenta, nestapanita prin mijloace
conservative)
- perforatia
- penetratia
- stenoza piloro-duodenala

Tratament chirurgical
Vagotomie
- clasic
tronculara
selectiva
supraselectiva
-laparoscopic
+ piloroplastie, gastroenteroanastomoza, antrectomie
/ hemigastrectomie.
Rezectia gastrica - Billroth I (Pean) sau II
(Reichel-Polya)

Vagotomia
clasica

Vagotomia laparoscopica

Piloroplastie

Piloroplastie

Piloroplastie

Gastroenteroanastomoza

Gastroenteroanastomoza

Antrectomia

Vagotomia selectiva si supraselectiva

Rezectia gastrica Billroth I (Pean)

Billroth I (Pean)

Billroth II (Reichel-Polya)

Billroth II

Complicatii postoperatorii

Complicatii imediate
Fistula duodenala (de anastomoza)
Pareza gastrica post vagotomie (staza)
Stenoza de anastomoza
Hemoragie

Complicatii postoperatorii

Complicatii tardive
1. Ulcer recurent
10% dupa vagotomie si piloroplastie
2-3% dupa rezectie

Complicatii postoperatorii
2. Dumping sindrom (evacuare precipitata)
- 1-2%
- Simptome gastrointestinale si de imprumut
(cardiovasculare)
- Poate fi corectat prin regim dietetic

Complicatii postoperatorii
3. Gastrita alcalina (in special dupa
anastomozele gastrojejunale)
4. Sindrom de ansa aferenta
5. Anemia post gastrectomie (diminuarea
secretiei factorului intrinsec)
6. Diarea post vagotomie 5-10% care se remite
in timp
7. Pareza gastrica cronica

ULCERUL GASTRIC

CONSIDERATII GENERALE
Incidenta maxima la 40-60 ani
In 95% din cazuri localizat pe mica curbura
60% dintre acestea sunt localizate la nivelul
antrului

Tip I 60% fara hipersecretie acida

Tip II 15% asociat cu U D
Tip III 20%
Tip IV 10% fara hipersecretie acida

Tablou clinic
- Durerile epigastrice apar imediat dupa
ingestia alimentelor (aprox. 30 min)
- Agravarea durerii de catre alimente
- Arsuri postprandiale (pirozisul)
- Varsaturi
- Anorexie

Diagnostic paraclinic
Ex. radiologic baritat
Gastroscopie cu biopsie
- Multiple biopsii (6-7)
- Biopsii prin periaj
- Rezultate fals negative in 5-10% din ulcerele
malignizate

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Ulcer antral - piesa de exereza

Ulcer gastric - piesa de exereza

Esential in diagnostic
Durere epigastrica postprandial precoce
Ex. radiografic baritat
Ex. endoscopic + biopsie

Diagnostic diferential

Cancerul gastric
Ulcerul duodenal
Hernia hiatala
Gastrita cronica
Colecistita cronica litiazica
Sindromul colonului iritabil

Complicatii

Hemoragia
Penetratia
Perforatia
Stenoza antrala, mediogastrica
Malignizarea

Tratament
A. Medical
- Este la fel cu cel pt. ulcer duodenal
- Tratamentul se intinde pe o perioada de 4-16
saptamani
B. Chirurgical
- Rezectie gastrica Billroth I (Pean) sau II
(Reichel-Polya)

Indicatiile tratamentului
chirurgical
Lipsa de raspuns la tratamentul medical
corect efectuat timp de 3-6 saptamani
verificat prin control gastroscopic
Suspiciunea de malignitate
Complicatiile

PRINCIPALELE COMPLICATII
ALE ULCERELOR GASTRODUODENALE SI TRATAMENTUL
LOR

Hemoragia
este cea mai frecventa complicatie
este prezenta in 20% din cazurile de ulcer
peptic
reprezinta cea mai frecventa cauza de deces
(40%)
cel mai frecvent este cauzata de leziuni
localizate pe fata posterioara a stomacului
si/sau duodenului

Tablou clinic
hematemeza
melena
instalarea rapida a starii de soc hemoragic
in hemoragiile grave
vizualizare endoscopica a sangerarii ori de
cate ori este posibil

Tratament
I. Manevre initiale
- evaluarea statusului cardio-circulator si inlocuirea
pierderilor sanguine
- perfuziicu solutii saline (fara solutii macromoleculare)
- determinarea caracterului sangerarii (usoare, medii si
grave)
- sonda nazo-gastrica, sonda urinara
- spalaturi gastrice cu apa cu ghiata

Tratament
II. Medical
- blocante de receptori H2
- blocante de pompa de protoni
- are succes in 75% din cazuri
- repetarea hemoragiei duce la cresterea
mortalitatii
III. Terapie endoscopica
- injectarea de adrenalina la nivelul ulcerului (+
agenti sclerozanti vasculari)
- electrocauterizare

Tratament
IV. Chirurgie de urgenta
- vagotomie + sutura ulcerului + piloroplastie
- gastrectomie

Prognostic
Rata destul de crescuta a deceselor poate fi
imbunatatita prin:
- inlocuirea corecta si rapida a sangelui pierdut
- interventii de urgenta in cazuri selectate
Tratament medical atunci cand sangerarea s-a
oprit

Perforatia
cele mai frecvente perforari au loc pe peretele
anterior gastric si/sau duodenal
in mai putin de 10% din cazuri este asociata cu
hemoragia
imediat dupa perforare - peritonita chimica
dupa 12-24 ore - peritonita bacteriana
este posibila dezvoltarea si blocarea unui abces
subfrenic

Tablou clinic
A. Semne si simptome
- durere acuta initial in epigastru
- iritatie diafragmatica
- musculatura abdominala rigida
- pozitie antalgica (cocos de pusca)
- respiratii superficiale
- timpanism la percutia matitatii hepatice

Tablou clinic
B. Radiologie
- pelicula aeriana subdiafragmatica (85%)
C. Endoscopie
D. Tomografie computerizata
E. Probe biologice
- leucocitoza 12000/mm, dupa 12-24 ore tendinta
de crestere catre 20000/mm

Tablou clinic

Esential in diagnostic
durere brusca si severa
rigiditate musculara
radiologie - pneumoperitoneu

Diagnostic diferential
Abdomenul acut chirurgical
- perforatii de alta natura sau iritatii peritoneale
- ocluzii intestinale
- pancreatite acute
- infarcte entero-mezenterice, etc.

Tratament
Medical
- foarte rar
- atunci cand perforatia este blocata (de catre
alt organ, etc.) - blocante de receptori H2
Chirurgical depinde de tipul perforatiei:
I. Gastrica: sutura
excizie + sutura
gastrectomie
II. Duodenala:
sutura
pe cale clasica
vagotomie +
sau laparoscopica
gastrectomie