CANCERUL PULMONAR

Generalitati

raspandire si gravitate
majora

problema de sanatate
publica

sinonim cu
carcinomul bronsic99% din tumorile
maligne ale tractului
respirator inferior se
dezvolta din epiteliul
bronsic
2

Incidenta si prevalenta
tumora rar intalnita in primele decenii ale
secolului
in prezent:
I-a cauza de deces prin cancer ,
frecventa fumatului la femei
raportul /~ 1,4/1 1993
varste frecvente-40-65 ani
mortalitate :
13%supravietuiesc la 5 ani de la diagnostic
majoritatea decedeaza in primul an
3

Anatomie patologica
cancerul
pulmonar

microcelular

non
microcelular

adenocarcinom

carcinom
cu celule
scuamoase

carcinom cu
celule mari
4

importanta

cancerul microcelular-sensibil la radiosi chimioterapie

cancerul nonmicrocelular
1. raspunde favorabil la rezectia
chirurgicala in stadii precoce
2. rezistent la citostatice

70%-dezvoltare din epiteliul bronhiilor mari

la <5cm de bifurcatia traheei
30%-in bronhii miciperiferia plamanului
plamanul drept>stangul
lobii superiori>inferiori
volumul tumorii:
1. mic-obstructia bronhiilor cu lumen mic
2. 10cm-invadeze intregul lob pulmonar

carcinom scuamos-epidermoid

45% din carcinoamele bronsice

localizare-zona
centralaramolire cavitati cu
pereti grosi, anfractuosi

evolutie:metaplazie scuamoasa
displaziecarcinom in situ
M.O.
globi de celule epiteliale, cu
aspect scuamos
punti intercelulare ce leaga
aceste celule intre ele

adencarcinomul

10% din cancerele

pulmonare
frecventa in S.U.A.
femei
localizare-periferica- pe
cicatrici pulmonare
punct de plecare-epiteliul
glandular ce secreta mucus
din bronhiile periferice
sau/si alveolele adiacentecarcinom bronhoalveolar
8

adenocarcinomul
dezvoltarea bronsica-dg dificil cu metastazele
t.colonice, pancreatice, renale, mamare
dezvoltarea alveolara
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz
50% secretie mucusexpectoratie
vascoasa
9

carcinom cu celule mari

15% din cancerele
pulmonare
localizare, periferica,
mase tumorale
giganteabcedare
M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma abundenta,
membrana distincta

10

carcinom cu celule mari-2 subtipuri

carcinom cu
celule mari
carcinom cu
celule gigante

carcinom cu
celule clare

leucocitoza
periferica

seamana cu
carcinomul renal
11

carcinom cu celule mici

30% din cancerele bronsice
localizare-centrala
evolutie rapida
metastaze precoce
sdr.paraneoplazice
M.O.
-celule de dimensiuni mici,
fusiforme, rotunde,
poligonale,citoplasma
-granulatii intracitoplasmaticeoriginea neuroendocrina-sinteza
de polipepeptidecaracter
hormonal
12

carcinom cu celule mici-3 subtipuri

carcinom cu
celule mici

celule in
bob de ovaz

tip intermediar

tip combinat

13

tumori carcinoide

origine neuroendocrina
tineri
clinic-obstructie bronsica localizata
rar-metastaze

14

Epidemiologie
factori favorizanti
factori de risc

corectabili

necorectabili
15

A. factori corectabili
1) fumatul de tigarete
rol in producerea a 90% din totalitatea t.,
indiferent de tipul histologic
incidenta corelata cu :
consumul mediu de tigari
proportionala cu nr.tigari, durata, profunzimea
invers proportionala cu continutul de nicotina si
gudroane
fumat>20 tigari/zi, 20anirisc de 20xmai>
>40 tigari/zi, 20anirisc de 70xmai>
16

fumatul>2000 substante chimice,

cancerigene si cocancerigene
fumatul:
pierderea cililor celulelor epiteliale
modifica clearence-ul bronsic
stagnarea agentilor cancerigeni in plaman
hiperplazia celulelor bazale
anomalii nucleare
17

oprirea fumatului
scade riscul de aparitie a cancerului bronsic
dupa 15 ani de la oprirea
fumatuluirisc~cu nefumatorii
inhalarea pasiva
riscul de cancer pulmonar
expunerea pasiva a unui copil risc mai de
dezvoltare a tumorii
fumatul de pipa, tigari de foi-risc mai-nu
inhaleaza fumul la prima inspiratie
fumatul de marijuanariscul la fumatori
18

2) factori
profesionali
personalul din:
metalurgie
industria gazelor
naturale
industria extractiva
sapunuri, detergenti
vopsele
cauciuc sintetic

carcinogeni specifici
arsenic
asbest
nichel
clorura de vinil
aditive sau sinergice
cu fumatul
19

3) poluarea atmosferica

rol nesigur
persoanele care traiesc in orase-risc de
~2 x mai decat cei din mediul rural
carcinogeni majori-SO2
gazele de esapament-nu au rol in
producerea cancerului pulmonar
20

4)

BPOC si alte afectiuni pulmonare cronice

fibroza pulmonara difuza
sarcoidoza
sclerodermia
emfizemul
bronsita cronica
5) Dieta
rol protector-legume si fructe-caroten
21

B. factori necorectabili
diferente rasialerasa neagra
susceptibilitatea genetica
predispozitie familiala-frecventa de 2-3
ori mai mare intre rudele de sange
ale unei familii

22

Patogeneza
celula de origine a tuturor tipurilor de cancer bronsic-celula
endodermica
Biologia tumorala-celulele epiteliale normalecelule
neoplazicemodificari:
1. modificarea ADN-ului celular(fumat)anomalii cromosomialecancerul microcelular
2. activarea oncogenelor
3. sint. factorilor de autocrini+diviziunea celulara
pentru a prolifera, celulele tumorale isi sintetizeaza factori de
crestere-peptid inrudit cu gastrina si bombesina
anticorpi monoclonali#peptidele de importanta clinica viitoare
23

2. cresterea tumorala
din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei
clinicatumora strabate cea mai lunga
perioada din evolutia sa

24

indice de crestere tumorala-timpul de

dublare(necesar dublarii volumului)
tumora cu ~1cm-expresie radiologica-30
timpi de dublare
40 timpi de dublare~10cm-pacient in faza
terminala
timp de dublare al carcinomului
microcelular~1 luna
scuamos~3 luni
adenocarcinomului~6 luni
25

Consecinte:
evolutia naturala a tumoriisubclinica
unele tumorievolutii lungi, desi,
speranta de viata dupa dg.este
timpul de supravietuiretipul tumoral
dg.precoce pe baza unor teste
screening-ex.Rx-efect nul in scaderea
mortalitatii
26

Tabloul clinic
, > 40 ani, fumator
tusea
apare la 50%din pacienti
schimbarea caracterului ei-tusitori cronici,
neglijarea ei
uscata, iritativa, chinte, agravata de efort
expectoratie abundenta, gust saratca.bronhioloalveolar
frecventa in t.centrale, rara in cele periferice
mecanism-efect iritativ al tumorii asupra
filetelor vagale din peretele bronsic
27

hemoptizia
la~10% din pacienti, carcinom
nonmicrocelular-cel microcelular se dezvolta
submucos, fara a ulcerara mucoasa
redusa cantitativ, striuri de sange
dureaza cateva zile
capricioasa-apare/dispare la intervale
neregulate
masiva-ameninta viata pacientului
28

durerea toracica-simptom tardiv

semn de inoperabilitate
~20% din pacienti=primul simptom
localizare-in spate, retrosternal, abdomen
iradiata-umar-pleura diafragmatica
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
accentuata de respiratie si tuse-lez.nv.intercostali
surda/vie, persistenta, progresiv in intensitate
apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului
pulmonar, lipsit de sensibilitate
-pleura parietala, trahee, bronhii mari, perete toracic,
mediastin
29

dispneea-simptom tardiv
initial la efort/repaus
apare:
atalectazia unui lob/plaman prin obstructie
bronsica
revarsat pleural masiv
infiltrare limfatica difuza
spasm reflex, generalizat al ms.bronsicet.mici
30

semne de suferinta generala

apar tardiv, semne de inoperabilitate
apartin sdr.paraneoplazice
anorexie
ponderalacasexie-factorul de
necroza tumorala
astenie
febra
31

Examen obiectiv
1.

obstructia bronsica
incompleta

wheezing localizat-accentuat
dupa administrarea de
Codeina
percutie-emfizem localizathipersonoritate localizata
auscultatie-focar de sibilante,
in aceeasi zona de
auscultatie

32

2.

obstructia bronsica
completa=
atelectazia lob/segment
retractia hemitoracelui
miscarilor respiratorii
devierea traheei de
partea bolnava
vibratiilor vocale
absenta M.V.

33

afectarea pleurala
pleurazie cu lichid serofibrinos sau
hemoragic
tendinta de refacere rapida dupa
toracocenteza
infectarea tumorii
pneumonie/abces pulmonar
poate fi I-a manifestare a bolii
34

compresia pe structurile vecine-obstructia VCS

dilatarea venelor de deasupra nivelului
cordului:
congestie/edem facial
edeme periorbitale-dificultati de deschidere a
ochilor
edem toracic superior-in "pelerina
cefalee matinala
jugulare dilatate, nepulsatile
circ. colaterala perete toracic anterior
35

 apare in
carcinomul
microcelular si
tumori localizate in
partea superioara a
hilului drept
tumora-inoperabila
tratament-paleativ

36

sdr.Claude Bernard Horner

ptoza palpebrala
mioza
enoftalmie
lipsa transpiratiei la nivelul
hemifetei respective
apare-intrereuperea lantului
simpatic cervical

37

obstructia venei subclavii

edem si dilatatie venoasa a membrului superior
respectiv
sdr.Pancoast-triada
sdr.CBH+edemul bratului+nevralgia plex brahial
tumori scuamoase
distructia primelor doua coaste
38

compresia mediastinala

disfagie-esofag
paralizie diafragmatica-nerv frenic
disfonie-recurent stang
constipatie-vag

39

metastazele
ggl. axilari, supraclaviculari
cervicali
creier-30%din cazuri
ficat
oase-fracturi pe os patologic
maduva hematogena-citopenii
40

sdr.paraneoplazice
manifestari extrapulmonare,
nemetastatice
dg.lor-vindecarea bolii-tumora de mici
dimensiuni, rezecabila
neo microcelular-sdr.paraneo
41

exemple:
hipocratismul digital-t.scuamoase
sdr.paraneoplazice
endocrine
-secretia de celulele tumorale a unor
substante like-hormoni
-t.scuamoase
1. hipercalcemia
substanta like-PTH
poliurie, stare
confuzionala

2. melanoza
secretie de MSH

42

cancerul microcelular

cancerul cu celule mari

1.

secretie inadecvata de
ADH

confuzie

psihoza, convulsii

hiponatremie

densitate urinara mare

dg.diferential-meta
cerebrale
2. sdr.Cushing
secretia de ACTH

ginecomastia
secretie de FSH
cancerul cu celule mari

43

sdr.neurologice
encefalopatia difuza
mielita
nevrita periferica
polimiozita-astenie, atrofie musculara
proximalamuschii trunchiului
sdr.miastenic

sdr.renale
glomerulonefrita membranoasa
44

 tulburari dermatologice
dermatomiozita-polimiozita, eruptie cutanata
violacee
acantozis nigricans-hiperpigmentare
cutanata,leziuni papilomatoase-pielea-aspect
catifelat
sdr.cardiovasculare
tromboflebita migratorie repetatambr.superioare
endocardita marasmica-endocardita
trombotica nebacterianaembolii arteriale
45

sdr. la nivelul t.conjunctiv

osteopatia hipertrofica pulmonara
dureri
tumefactii art.pumni,
genunchi
radiologic-osteogeneza
periostala-opacitati liniare,
paralele cu suprafata osului
asociaza hipocratism digital

46

Diagnostic PARACLINIC

47

Examenul Radiologic
Marire unilaterala a hilului
pulmonar

opacitate hilara
neregulata
prelungiri digitiforme in
parenchim
opacitate produsa de
metastazele ganglionare
hilare si mediastinale

48

 Atelectazia segmentara
opacitate triunghiulara
varful la hil
margini concave la exterior
Atelectazia intregului plaman
retractie grilaj costal
ascensionarea diafragmului
deplasarea traheei de partea
bolnava
in opacitatea
atelectazieiopacitatetumora
49

 Pneumonii

rezolutie lenta
repetitive
evolutie cronica

50

 Abces pulmonar

51

 Pleurezii
masive

52

Limfangita
carcinomatoasa
propagarea cancerului
prin limfaticele
plamanului
dispnee severa
opacitati lineare si
micronodulare
53

Noduli pulmonari solitari

rotunzi
margini imprecise
necalcificati

>2cm

cresc de la o examinare
la alta
loco periferica
tendinta la abcedare
adenocarcinoame
54

 Tomografia computerizata
utila stadializarii-afectarea ganglionara, mediastinala
deceleaza tumorile mici
Examen sputa
3-4 esantioane de sputa
citolog experimentat
dg pozitiv la~75% din cazuri
examen citologic negativ-nu exclude dg.formele
microcelulare
55

 Bronhoscopia-utila pentru tumori

din apropierea hilului
obiective

diagnostic
histologic

extensia tumorii
spre
bifurcatia traheei
56

 Biopsia transbronsica periferica

carcinomul alveolar
limfangita carcinomatoasa
Aspiratia lichidului pleural
Biopsia pleurala-ac Abrams
Mediastinoscopia
Punctia ganglionului scalendiferentiaza adenopatia din sarcoidoza
de cea din limfoamele maligne
57

 Biopsia hepatica
rar-meta hepatice-stabilirea dg
Toracotomia exploratorie
aspectul radiologic-incert

58

Stadializare-TNM-cancerul
nonmicrocelular
T-tumora
T0-fara tumora
Tx-citologie pozitiva, fara
t.aparenta
Tis-carcinom in situ
T1-t.<3cm,fara afectarea pleurei
viscerale sau a bronhiei lobare
T2-t.>3cm sau cu afectarea
pleurei viscerale sau a bronhiei
lobare sau principale, la>2cm
de bifurcatia traheei
59

T-tumora
T3-tumora extinsa la
pleura sau mai
aproape de 2cm de
carina
T4-tumora invadeaza
cordul, vasele mari,
esofagul, traheea,
bifurcatia ei, pleurezie
maligna, vertebre
60

Ganglioni-N
N0-fara afectare ganglionara
N1-ggl.peribronsici sau hilari
ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali
ipsilateralisau subcarinari
N3-ggl.mediastinali sau hilari
contralaterali sau orice
ggl.supraclaviculari sau
scalenici
61

Metastaze-M

M0-fara metastaze
decelabile
M1-orice metastaza

62

Stadializare si supravietuire la 5 ani

stadiul

definitie

supravietuire la 5 ani
stadializ.
clinica
45%

T1sauT2;N0;M0

II

T1sauT2;N1;M0

30%

IIIA

T1 sauT2;N2;M0
T3;N0,1sau2;M0

15%

IIIB

T1-4;N3;M0
T4;N0,1sau2;M0

<5%

IV

oriceT, N, M1

<1%

63

Tumorile microcelulare
nu se face stadializare TNM-acestea nu se
coreleaza cu prognosticul
doua stadii:
1. Afectare limitata-t.limitata la torace, cu
afectarea ggl. supraclaviculari, fara
afectarea ggl.cervicali sau axilari
2. Afectare extinsa-t.depaseste toracele
sau prezinta meta la distanta
64

Tratament
Carcinomul nonmicrocelular
1. Terapia chirurgicala-tratament curativ
indicatii
stadiile I, II, IIIA
25% din pacienti sunt in stadiile I, II in momentul
dg.supravietuire~50% la 5 ani
contraindicatii:
varsta avansata
boli cardiace
VEMS<1l
retentie de CO2

tehnici-lobectomie, segmentectomie, rezectii in "pana"

65

2. Radioterapia
curativa-indicatii-stadiile I, II la
pacienti care refuza interventia chirurgicala
operatia nu se poate face din alte motive
supravietuire 15% la 5 ani
paleativa-indicatii
hemoptizii masive
obstructii bronsice, mediastinale
metastaze
amelioreaza simptomatologia
66

3. Chimioterapia
indicatii-stadiile III, IV
cisplatin
etoposid
ciclofosfamida
efecte secundare grave
terapia se opreste daca nu apar efecte
favorabile dupa 2-3 cicluri
4. Terapia adjuvanta
chimio-si radioterapia nu au efect dupa
interventia chirurgicala in supravietuirii
67

Carcinomul microcelular
supravietuirea fara tratament:
6 luni in boala limitata
6 saptamani in forma extinsa
5 ani-<1%
chimioterapia a supravietuirea la:
1 an in boala limitata
10 luni forma extinsa
5 ani-5%
etoposid, cisplatin
68

 in stadiul limitat-utila asocierea

chimio-radioterapie
in boala extinsa-radioterapia nu
creste supravietuirea
<1% sunt in stadii precoce de boala
in momentul dg.si beneficiaza de
tratament chirurgical, urmata de
chimio+/-radioterapiesupravietuire
50% la 5 ani
69

Tratament simptomatic
infectiilor
tusei
durerilor cu analgetice majore
pleurezia neoplazica
toracocenteza
introducerea de Tetraciclina intrapleural,
Bleomicina, Corynebacterium parvum
meta cerebrale-Manitol, corticosteroizi
hipercalcemia-hidratare, calcitonina
70

Prognostic
sever
13% din pacienti supravietuiesc la 5 ani de
la stabilirea diagnosticului
Profilaxie
renuntarea la fumat
chimioprofilaxia cu acid retinoic, carotenoizi
la persoanele cu risc
oprirea factorului de crestere cu
vitamina C, E, seleniu
71