Ctre,

SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM PERMISE DE

CONDUCERE l NMATRICULARE A VEHICULELOR
Subsemnatul (Subscrisa) BIRGAU NICULAI C.N.P. (C.U.I.) 1571027270581 cu domiciliul
(sediul) n PIATRA NEAMT, strada 9 MAI nr. 21, bloc B11, scara A, ap. 18 , jude/sector NEAMT solicit RADIEREA
PENTRU MOTIVUL DEZMEMBRARII (auto)vehiculului marca DACIA cu numrul de identificare(serie asiu)
406881.

Data

Semntura
(si tampila, n cazul persoanelor juridice)

Dat n faa mea,

Data:_________________________
Numele,

prenumele,

semntura

lucrtor

SPCRPCIV

DECLARAIE

Subsemnatul

BIRGAU NICULAI C.N.P.(C.U.I) 1571027270581

cu

domiciliul in PIATRA NEAMT, strada 9 MAI,nr. 21 , bloc B11, scara A, ap. 18,
jude/sector NEAMT, cunoscnd prevederile art. 292 cod penal privind falsul n
declaraii, declar pe propria rspundere pierderea/furtul/deteriorarea:
plcii/plcilor cu numrul de nmatriculare
certificatul de nmatriculare cu nr.

Data:

Semntura