editorial

EDITORIAL

Cui i-e fric de noua stadializare GOLD?

De la apariia sa, n 1998, ca iniiativ a National Heart, Lung
and Blood Institute, NIH i Organizaiei Mondiale a Sntii
i de la primul raport GOLD din 2001, consensul internaional
arhicunoscut ca GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) a statuat stratificarea severitii bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) pe baza valorilor spirometrice,
folosind volumul expirator maxim ntr-o secund (VEMS), exprimat ca procent din valoarea prezis, pentru definirea gradelor
de severitate a bolii. Att definiia BPOC, ct i definirea gradelor
de severitate prin VEMS au avut meritul de a unifica terminologia legat de boal i a aduce la un numitor comun multiplele
clasificri i recomandri existente1.
Gradele de severitate GOLD au stat i la baza unui algoritm
de tratament, structurat pe modelul ghidului internaional de
astm, GINA, ceea ce oferea practicianului instrumente simple
i la ndemn pentru a judeca un caz particular i a face recomandri de tratament.
Dar cum orice regul i gsete excepiile i cum parc aceste
excepii ncep s fie cutate cu adevrat abia dup ce regula a
fost stabilit, foarte curnd a nceput s se neleag c VEMS,
ca parametru major de evaluare a severitii BPOC, este departe
de a fi un parametru ideal.
I s-au reproat VEMS multiple deficiene: c nu este suficient
de bine corelat cu gradul de hiperinflaie, msurat pletismografic,
i nici cu gradul de emfizem determinat imagistic. Mai mult, s-a
constatat c VEMS este imperfect corelat cu gradul dispneei,
fiind bine cunoscute clinicienilor cazuri de BPOC cu dispnee
extrem de efort la valori rezonabile ale VEMS sau, dimpotriv,
pacieni cu VEMS foarte redus, dar care tolereaz bine efortul. I
s-a reproat VEMS i c nu se coreleaz cu frecvena exacerbrilor
sau cu invaliditatea indus de boal.
Dei s-a demonstrat de mult c un VEMS sczut este asociat i
cu un risc crescut de mortalitate, s-a constatat c aceast legtur
nu este att de puternic, trebuind s fie luai n considerare
i ali factori, printre care gradul de dispnee, indicele de mas
corporal i tolerana la efort. Indicele BODE a inclus aceti
parametri pentru a realiza o analiz mai complex dect prin
simplul VEMS a fiecrui caz i a demonstrat o mai bun evaluare
a prognosticului vital al pacienilor2.
Studiile clinice majore din ultimii ani (ECLIPSE, TORCH,
UPLIFT) au realizat, n afara obiectivelor principale specifice, i
o observare la scar larg a unei populaii de ordinul miilor de
pacieni cu BPOC i constatarea, la pacienii pe braul placebo din
ansamblul studiilor, de diferene mici a riscului de exacerbare, de
spitalizare i de mortalitate ntre pacienii n stadiile de severitate
II, III i IV3, 4, 5.
Probabil o deficien major a utilizrii exclusive a VEMS
pentru definirea gradelor de severitate a reprezentat-o indicaia
de tratament n funcie de ncadrarea ntr-o treapt de severitate.
Stabilirea schemei de tratament doar n funcie de gradul de
obstrucie s-a dovedit a nu acoperi multiplele faete ale unei boli
complexe i variate cum este BPOC.
De-a lungul timpului, cercetarea s-a concentrat pe identificarea
altor parametri utilizabili pentru definirea gradului de severitate
a bolii, a prognosticului i a riscului vital. Au fost propuse teste
funcionale alternative sau complementare spirometriei pentru

cuantificarea hiperinflaiei, pe baza constatrii c nivelul de

dispnee se asociaz mai bine cu gradul de hiperinflaie dect cu
VEMS. n acelai sens, eficacitatea bronhodilatatoarelor asupra
dispneei, la o boal cu obstrucie fix a putut fi explicat prin
deschiderea teritoriilor bronice periferice i reducerea hiperinflaiei, chiar fr a influena VEMS.
Au mai fost utilizate pentru evaluarea BPOC chestionarele
adresate simptomelor, cum ar fi CAT COPD sau clasica scal
mMRC a gradului de dispnee5. Au fost cercetai markeri ai inflamaiei, printre care NO n aerul expirat, evaluarea imagistic
de nalt rezoluie pentru definirea nivelului de emfizem, tehnici
imagistice moderne de tipul rezonanei magnetice nucleare
asociate cu inhalare de izotopi, pentru evidenierea distribuiei
intrapulmonare a aerului, i aa mai departe.
Cu toate acestea, i cu toate evidenele ce se acumulau n privina incapacitii VEMS singur de a stratifica corect severitatea
bolii i n privina altor parametri care ar fi putut fi utilizai,
urmtoarele actualizri ale GOLD (anuale din 2003 pn n
2009) au continuat s defineasc gradele de severitate n acelai fel, n cele patru categorii bine cunoscute. Un ochi ironic ar
putea observa c, practic, toate cercetrile care studiau diveri
ali parametri menii s descrie mai bine boala raportau n cele
din urm rezultatele n funcie de stadializarea GOLD pe patru
trepte de severitate.
Poate c studiul ECLIPSE, publicat n 2010, a fost pictura care
a umplut paharul, realiznd n cele din urm o mas critic de
evidene care s impun schimbarea evalurii BPOC n ghidul
GOLD. Studiul ECLIPSE a demonstrat c, independent de VEMS,
frecvena exacerbrilor reprezint un factor de risc separat pentru
prognostic, stratificnd pacienii cu BPOC n pacieni cu exacerbri frecvente, cu prognostic prost (declin mai rapid al funciei
pulmonare, calitate a vieii mai slab, inflamaie mai accentuat
n cile aeriene, mortalitate mai mare) i pacieni cu exacerbri
rare, cu risc mai mic. Astfel, se pare c cel mai important factor
de risc pentru o exacerbare viitoare o reprezint o exacerbare
anterioar recent3.
Prin urmare, n 2010, pe baza datelor acumulate ntre 2006
i 2009, a putut fi emis ultimul raport GOLD, publicat n 2011 1.
GOLD 2011 pstreaz mprirea n vechile grade de severitate
n funcie de VEMS exprimat ca procent din prezis, cu limitele la
80%, 50% i 30%, dar include aceast stadializare ntr-o stratificare mai complex, pe grade de risc, A, B, C i D. Noua evaluare
reprezint o schimbare radical de optic, adugnd, pe lng
gradul obstruciei bronice, i ali trei parametri importani:
- Simptomele (evaluate cu ajutorul chestionarului CAT sau a
scalei mMRC);
- Frecvena exacerbrilor;
- Prezena comorbiditilor.
Aceast nou stratificare, reprezentat n figura 1, are meritul
evident de a considera bolnavii n ansamblul lor i de a ine cont
de multiplele faete i fenotipuri ale bolii, dar pare la prima vedere un instrument de lucru mult mai complicat pentru medicul
practician, care se vede ameninat de necesitatea de a face calcule
nainte de a prescrie o reet.
Noua mprire ncadreaz pacienii ntr-o categorie de risc
pentru exacerbri i mortalitate care ne ofer, n afar de simpla

Vol. 62, Nr. 1, 2013

Pneumologia

Figura 1. Evaluarea riscului BPOC (GOLD 2011)

analiz de moment a unui caz, o perspectiv pe termen lung
asupra unui pacient dat, ceea ce permite alegerea unei strategii
de management potrivite fiecrui pacient.
Astfel, n grupul A de risc vom regsi pacienii cei mai uori,
cu simptome reduse i risc sczut, n grupul B se ncadreaz
pacieni simptomatici, dar cu risc sczut, C i D sunt clase de risc
ridicat, diferena fiind c n C pacienii au simptome reduse, iar
n D sunt foarte simptomatici.
Dac analizm aceste noi categorii, putem constata c VEMS
devine practic important doar ca >50% i sub 50% din prezis,
nivelul de risc al stadiilor GOLD I i II, respectiv III i IV devenind identic.
Frecvena exacerbrilor, n schimb, are un impact mult
mai serios dect se considera pn acum i mparte clar
pacienii n categoriile de risc sczut (A i B - pentru cei
cu exacerbri rare) i risc crescut (C i D) pentru cei cu
exacerbri frecvente.
Adugarea scorului simptomatic creeaz un tablou al pacienilor cu BPOC n care pot fi recunoscute fenotipuri care nou ne
sunt deja familiare din observaia clinic.
La prima vedere, noua mprire GOLD n clase de risc aduce
clinicianului mai multe probleme dect soluii. Aa cum indicele BODE a fost considerat greoi i i-a gsit puine aplicaii n
afara cercetrii, ne-am atepta ca i noua stratificare GOLD, bazat
pe parametri multipli, s fie greu de mnuit i nefuncional n
practic.
Cum putem proceda practic? Se ncepe cu analiza simptomelor,
lucru pe care practicienii l i fac la o prim discuie cu pacientul,
dar ntr-un mod empiric. Aplicarea chestionarului CAT sau
evaluarea scalei mMRC, deja foarte popular, poate cuantifica
nivelul simptomelor.
Urmtoarea etap o reprezint evaluarea riscului prin luarea
n calcul a gradului de obstrucie msurat spirometric (GOLD
I i II: risc sczut, GOLD III i IV: risc crescut), a numrului de
exacerbri din ultimul an (exacerbri frecvente nsemnnd cel
puin dou ntr-un an) i a comorbiditilor.
Dac se constat c nivelul de risc definit de stadiile GOLD
este diferit de cel definit de frecvena exacerbrilor, se alege
evaluarea care indic riscul cel mai mare. Practic, riscul cel mai
mare l prezint pacienii cu VEMS <50% din prezis i care au
avut mai mult de dou exacerbri n ultimul an.

Vol. 62, Nr. 1, 2013

editorial

Nu trebuie uitate comorbiditile, care pot influena mortalitatea i spitalizrile, iar existena lor trebuie investigat de rutin i,
cnd sunt depistate, instituit tratamentul corespunztor. Astfel,
trebuie avute n vedere bolile cardiovasculare, diabetul, depresia,
osteoporoza, cancerul pulmonar, toate contribuind la alterarea
calitii vieii i la creterea riscului n BPOC.
Evaluarea gradului de risc a fost asociat n GOLD 2011 i cu
recomandri de tratament specifice:
- Grup A: beta-agoniti sau anticolinergice cu durat scurt
de aciune la nevoie;
- Grup B: beta-agoniti sau anticolinergice cu durat lung
de aciune;
- Grupele C i D: asociere de corticosteroizi inhalatori cu betaagoniti sau anticolinergice cu durat lung de aciune;
De exemplu, un pacient cu un VEMS de 65% din prezis (anterior stadiul II GOLD), care prezint un scor simptomatic CAT
de 15 i mai mult de dou exacerbri ntr-un an, va fi ncadrat
n grupul de risc D i i se va recomanda terapie asociat cu corticosteroizi inhalatori cu beta-agoniti sau anticolinergice cu
durat lung de aciune, dei obstrucia evideniat spirometric
nu este sever.
Sau un pacient cu un scor simptomatic CAT mare, de 20, cu
un VEMS de 58% din prezis i cu un istoric de o singur exacerbare n ultimii 2 ani se va ncadra n grupul B i i se va potrivi un
bronhodilatator cu aciune lung, chiar dac tendina iniial ar
fi de a-i prescrie un tratament mai complex pentru a controla
simptomele.
Congresul European Respiratory Society din 2012 de la Viena a
abundat n lucrri tiinifice referindu-se la abordului pacienilor
pe baza noii stadializri GOLD. Acestui subiect i-a fost dedicat
o ntreag sesiune de prezentri orale, care a adunat o audien
impresionant, similar simpozioanelor majore.
n concluzie, clinicienii ar trebui s abordeze fr prejudeci
noua clasificare GOLD i s-i gseasc fr team aplicabilitatea
practic. Aceasta ar putea conduce la o abordare mai flexibil,
mai apropiat de realitatea pe termen lung a pacienilor, ca i la
aplicarea presiunii de tratament potrivite pentru fiecare caz n
parte, mai mult dect pn acum.
Desigur c vom asista, probabil, curnd i la criticile acestei
clasificri, ca o foarte natural succesiune de flux i reflux, n
care entuziasmul este urmat de scepticism, dar pentru a-i gsi
avantajele i dezavantajele, va trebui s o aplicm n practic.
Irina Strmbu, Anca Macri
Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti

Bibliografie

Frecvena

Revista societii Romne de Pneumologie

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy

for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease, revised 2011
2. Celli BR, Cote CG,Marin JM et al. The Body-Mass Index, Airflow
Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-1012
3. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. Susceptibility to Exacerbation in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
4. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and Fluticasone
Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl
J Med 2007; 356:775-789
5. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359:1543-1554
6. http://www.catestonline.org