Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
www.generali.ro
Cuprins
Definiii.............................................................................................................................................3
Art.1
Art. 2
Art.3
Art. 4
Art.5
Art.6
Art. 7
Art. 8
Art.9
Art. 10
Art.11
Art. 12
Art.13
Art.14
Definiii:
n prezentele condiii de asigurare se adopt urmtoarele definiii:
Asigurtor:
Contractant:
Grup:
Asigurare de grup:
Asigurat:
Coasigurat
(Dependent):
Categorie de
asigurai:
Beneficiar la deces:
Prima de asigurare
Individual:
Prim de asigurare
total:
polia de asigurare;
bolilor cronice intr i orice alte afeciuni favorizate de consumul excesiv de alcool, substane toxice
sau stupefiante, respectiv de fumat, precum i alte afeciuni cu caracteristici similare din punctul de
vedere al evoluiei clinice;
Recomandare /
Document medical, eliberat de un medic cu drept de liber practic emis de Colegiul Medicilor din
Prescripie medical: Romnia, ce conine urmtoarele informaii obligatorii: datele de identificarea ale asiguratului,
diagnostic, recomandrile medicului, data, semnatura i parafa medicului;
Suma asigurat:
Suma pentru care s-a ncheiat asigurarea i n limita creia Asiguratorul pltete indemnizaia de
asigurare;
Sum asigurat
Suma stabilit de Asigurtor, ca valoare maxim a indemnizaiei pltite ca urmare a producerii
fr investigaii
Riscului asigurat. Asigurtorul garanteaz plata acestei sume membrilor eligibili, fr investigaii
medicale:
medicale;
Indemnizaia
Suma pltit de ctre Asigurtor n cazul producerii Riscului asigurat. n caz de deces, Indemnizaia
de asigurare:
de asigurare se pltete motenitorilor sau benefiarilor desemnai, iar n cazul celorlalte riscuri,
Indemnizaia se pltete Asiguratului, n condiiile specificate n contractul de asigurare;
Rennoire:
Continuarea valabilitii contractului de asigurare pentru o nou perioad n aceleai condiii stabilite
iniial de ctre pari sau printr-o nou negociere;
Perioada de graie:
O anumit perioad de timp scurs de la scaden de plat a primei, n care contractantul mai poate
efectua aceast plat i pe parcursul creia protecia oferit de contractul de asigurare continu;
Repunere n termen: Reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contarct de asigurare intrerupt din cauza
neplii primelor de asigurare;
Cerere de plat a
unei daune:
Solicitarea de plat a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;
Clauze contractuale: Prevederi menionate n contractul de asigurare, care stabilesc cel puin drepturile i obligaiile
prilor contractante;
Confidenialitatea
Obligaia de a nu divulga informaii legate de starea de sntate i de tratamentul efectuat
informaiilor:
Asiguratului fr permisiunea scris a acestuia sau solicitarea instanei judectoreti;
Data intrrii n vigoare
a contractului
de asigurare:
Data de la care este angajat rspunderea Asigurtorului menionat n polia de asigurare;
Data expirrii
Contractului
de asigurare:
Data ncetrii rspunderii Asigurtorului menionat n polia de asigurare;
Excluderi:
Circumstane sau condiii specifice menionate n contractul de asigurare, pentru care nu se acord
indemnizaia sau suma asigurat;
Litigii:
Nenelegeri, divergene, diferene de opinii ntre prile contractului de asigurare;
Perioada
Intervalul de timp dintre data ncheierii contractului de asigurare i data de la care este angajat
de ateptare:
rspunderea Asigurtorului pentru anumite beneficii specificate n contract;
Protez:
Structur artificial, dispozitiv sau aparat, care reconstituie o parte a corpului uman (organ, membru
sau o parte dintr-un membru) absent, afectat sau distrus;
Medic:
Persoana cu pregtire medical superioar de specialitate care deine drept de liber practic n
statul n care i exercit profesiunea;
Sport extrem:
este o activitate sportiv cu un grad ridicat de pericol inerent ce implic de cele mai multe ori vitez,
nlime, un nivel ridicat de efort fizic sau echipamente specializate. Pentru exemplificare, astfel de
sporturi extreme sunt (enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): parautismul, deltaplanorismul,
utilizarea de parapante, srituri cu coarda elastic, rafting, scufundri autonome care implic
utilizarea unor sisteme de respiraie sub ap, alpinism, mountain bike etc. n cazul n care potenialul
Asigurat practic sporturi extreme i solicit n mod expres Asigurtorului s fie acoperit, atunci
Asigurtorul va evalua i va decide modalitatea de preluarea n asigurare sau refuzul includerii n
asigurare a acestuia.
1.6.
Asigurarea de grup Clasic Grup este un produs de asigurare care ofer protecie pentru unul sau mai multe riscuri
prevzute la art.1.6., conform opiunii Contractantului, pentru Grupuri de persoane.
Asigurarea de grup Clasic Grup nu reprezint un plan de economisire sau capitalizare i prin urmare nu are valoare de
rscumprare i nu poate fi transformat ntr-o asigurare cu suma redus.
Asigurarea de grup Clasic Grup se ncheie pe o perioad de 1 an, cu posibilitatea rennoirii anuale la sfritul
perioadei de asigurare, n aceleai condiii sau printr-o nou negociere. Contractantul i Asigurtorul pot stabili ns
de comun acord, i o alt perioad asigurat.
La rennoirea poliei de asigurare, Asigurtorul i rezerv dreptul de a reevalua riscul asigurat i de a modifica
primele de asigurare n conformitate cu istoricul daunelor nregistate pe polia de asigurare anterioar, sau chiar de a
refuza rennoirea poliei.
Contractul de asigurare se poate ncheia n una din urmtoarele forme:
1.
Nominal, pentru toi membrii grupului cu actualizarea listelor de personal i includerea ulterioar n asigurare a
persoanelor noi din grup cu respectarea prevederilor Ordinului CSA nr. 23/2009;
2.
Nominal, pentru grupuri n care contractantul nu dorete includerea tuturor membrilor, ci numai a unora dintre ei.
n acest caz, acoperirea este valabil numai pentru persoanele nominalizate.
Riscurile asigurate prin aceste condiii de asigurare i condiiile particulare de asigurare, pot fi, conform opiunii
Contractantului:
a)
Deces din orice cauz (Accident sau mbolnvire);
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Invaliditate permanent total i/sau parial din orice cauza (Accident sau mbolnvire) sau numai din
Accident;
Intervenii chirurgicale din orice cauz (Accident sau mbolnvire) sau numai din Accident;
Spitalizare continu din orice cauz (Accident sau mbolnvire) sau numai din Accident;
Convalescen post-spitalizare din orice cauz (Accident sau mbolnvire) sau numai din Accident;
Fracturi;
Arsuri;
Cheltuieli medicale din orice cauz (Accident sau mbolnavire) sau numai din Accident;
Tratament dentar;
Boli grave;
Recuperare din orice cauz (Accident sau mbolnvire) sau numai din Accident;
Indemnizaie zilnic pentru imobilizare ntr-o mbrcminte de ghips sau o aparatura imobilizant echivalent;
Alte riscuri.
Pentru a fi operante, riscurile asigurate trebuie menionate expres n polia de asigurare.
Contractul de asigurare se ncheie ntre Contractant i Asigurtor, Contractantul avnd obligaia de a informa
asiguraii privind termenii contractuali, n conformitate cu legislaia n vigoare.
2.2. Contractul de asigurare se ncheie pentru membrii Grupului a cror vrst este cuprins ntre 16 ani i vrsta legal de
Pensionare, care sunt membri eligibili. n cazul n care Contractantul dorete includerea n asigurare a unor persoane
care depesc vrstele menioante mai sus, va solicita acordul expres al Asigurtorului n acest sens.
2.3. n condiiile art.2.2., se consider membru eligibil:
a.
un membru al Grupului, activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii;
b.
un membru al Grupului, care nu este activ i prezent la locul de munc la data nceperii asigurrii este considerat
eligibil la data renceperii activitii;
c.
o persoan, care devine membru al Grupului dup data de nceput a asigurrii, este considerat eligibil din
momentul includerii n grupul respectiv.
2.4. Un membru al Grupului este inclus n asigurare fr investigaii medicale pentru Suma asigurat fr investigaii
medicale prevzut n Polia de asigurare de la data la care devine eligibil conform art.2.3.
2.5. n cazurile cuprinse la art.2.3 alin.b) i c), plata Primei de asigurare individuale aferente perioadei de asigurare se
face la:
data plii ratelor de prim, sau
data expirrii (rennoirii) asigurrii, sau
data convenit n Contractul de asigurare (la data de regularizare a primei de asigurare n funcie de fluctuaia de
personal).
2.6. La data nceperii asigurrii i la fiecare regularizare, dac prile nu convin altfel, Contractantul va transmite
Asigurtorului lista membrilor eligibili n format electronic, care va cuprinde:
numele i prenumele;
CNP/data naterii;
data nceperii raporturilor de munc/de colaborare sau data includerii n grup n cazul sindicatelor, asociaiilor,
cluburilor etc.;
categoria;
2.7. Asigurtorul emite o singur Poli de asigurare pentru toi Asiguraii, la care se pot ataa Anexe sau Acte adiionale
dac este cazul.
2.8. Acoperirea prin asigurare ncepe la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare celei n care Contractantul a pltit prima de
asigurare total/avansul de prim, dar nu mai devreme de data nceperii Asigurrii menionat n Polia de asigurare
dac prile nu au convenit altfel.
2.9. Contractantul se oblig s aduc la cunotin tuturor Asigurailor toate acoperirile de care beneficiaz.
2.10. n cazul n care, prin contractul de asigurare, se ofer acoperire pentru coasiguraii persoanei asigurate (dependeni),
perioada de nrolare a acestora n asigurare este de maxim o lun de la data emiterii Poliei de asigurare pentru
coasiguraii membrilor existeni la aceast dat i de maxim o lun de la data includerii n grup a dependeilor membrilor
noi.
3.3.
Asigurtorul nu solicit completarea Cererilor de asigurare i efectuarea de investigaii medicale pentru membrii
eligibili ale cror acoperiri nu depesc Suma asigurat fr investigaii medicale.
Asigurtorul poate solicita completarea Cererilor de asigurare i efectuarea de investigaii medicale, dup caz, n
urmtoarele situaii:
- pentru membrii eligibili pentru care acoperirile solicitate depesc Suma asigurat fr investigaii medicale;
- pentru cazuri de excepie.
n urma analizei Cererilor de asigurare i a rezultatelor investigaiilor medicale, dup caz, Asigurtorul poate:
- accepta includerea membrului Grupului n asigurare cu Suma asigurat fr investigaii medicale;
- accepta includerea membrului Grupului n asigurare cu sume asigurate determinate n funcie de riscul pe care-l
prezint;
- accepta includerea n asigurare, n schimbul plii unei Prime de asigurare individuale corespunztoare acoperirilor
solicitate;
- propune planuri alternative de asigurare;
- refuza preluarea n asigurare.
5
4.2.
4.3.
4.4.
Cota de Prim de asigurare se calculeaz n funcie de vrst, distribuia pe sexe a grupului, ocupaia acestora, suma
asigurat fr investigaii medicale pentru riscurile acoperite i mrimea Grupului, i este aceeai pentru toi membrii
eligibili. Cota de prim pentru membrii Grupului inclui n asigurare conform art.3 se calculeaz n funcie de riscurile
individuale i acoperirile solicitate. Prima de asigurare total se calculeaz pe baza cotelor de prim precizate mai sus,
suma asigurat total i cheltuielile Asigurtorului.
6.2. La solicitarea Contractantului, Asigurtorul poate calcula prima de asigurare pentru categorii de membrii eligibili, n
funcie de criteriile stabilite de Contractant. n acest caz, Prima de asigurare total se obine prin nsumarea primelor
de asigurare astfel calculate.
6.3. Prima de asigurare total se pltete anual sau n rate semestriale, trimestriale sau lunare, conform Contractului de
asigurare. Ratele de prim trebuie s fie pltite la termenele scadente specificate n Contractul de asigurare.
6.4. Prima de asigurare total sau ratele de prim se pltesc de ctre Contractant, pentru toi Asiguraii.
6.5. Pentru membrii Grupului inclui n asigurare n situaiile prevzute la art.2.3. lit. b) i c), Contractantul este obligat s
plteasc Prima de asigurare individual la datele stabilite n art.2.5. i pentru perioada de asigurare corespunztoare.
6.6. Contractantul este rspunztor de plata primelor de asigurare. Plata primelor de asigurare sau a ratelor de prim se
face prin transfer bancar, n contul indicat de Asigurtor n Contractul de asigurare.
6.7. Asigurtorul garanteaz pstrarea nemodificat a cotei de prim pe o perioad de 2 ani de la data de nceput a
Contractului de asigurare, n urmtoarele condiii:
s nu fie modificri mai mari de 10% a numrului de membri ai Grupului;
s nu existe modificri n schema de beneficii solicitat de Contractant;
condiiile de eligibilitate s rmn neschimbate;
cheltuielile Asigurtorului s fie acoperite de Prima de asigurare total;
Contractantul asigurrii s nu se fi modificat;
Istoricul daunelor pe contract s permit meninerea cotei.
6.8. Primele de asigurare se pltesc n valuta convenit n Contractul de asigurare. Sumele asigurate i primele de
asigurare se stabilesc, obligatoriu, n aceeai moned.
6.9. Prima de asigurare se va regulariza conform fluctuaiei de personal sau fluctuaiei fondului de salarii (dac este cazul)
nregistrat n cursul anului de asigurare. Regularizarea se va efectua la datele stabilite de comun acord ntre
Contractant i Asigurtor.
6.10. n cazul n care Asigurtorul i Contractantul nu stabilesc o alt metod de regularizare, regularizarea se va efectua la
finalul perioadei asigurate, dup urmtoarea formul, dup caz:
a) regularizarea de personal: (numr final persoane - numr iniial persoane)* prima anual per persoan / 2;
b) regularizarea n funcie de salariu: (fond final salarii - fond iniial salarii)* cot anual per clauz / 2.
Formula se aplic pentru fiecare categorie de personal n parte i se nsumeaz rezultatele.
6
Din punct de vedere al calculului, se consider c fluctuaia de personal / fond salarii, dup caz, a avut loc la mijlocul
anului de asigurare.
Prile pot stabili, de comun acord, n scris, alte modaliti de regularizare a primei de asigurare.
6.11. n cazul n care, la finalul anului de asigurare, fluctuaia de personal este sub 10%, fa de numrul iniial de persoane, i
se specific astfel n oferta de asigurare, se poate renuna la regularizarea primei de asigurare.
7.2
7.3
7.4
7.3.
n cazul n care Contractantul nu achit ratele de asigurare la scaden, Asigurtorul acord o perioad de graie de
30 de zile pentru plata ratelor, ncepnd cu data de scaden a celei dinti rate neachitate. Prevederea se aplic
pentru prime de asigurare care se pltesc anual sau n rate trimestriale ori semestriale. Pentru rate lunare, acestea
trebuie pltite n avans, nainte de data scadenei. n perioada de graie, acoperirea prin asigurare este valabil.
n cazul n care ratele de asigurare nu sunt pltite n perioada de graie, acoperirea prin asigurare se ntrerupe i
poate fi reluat (repus n termen) ntr-o perioad de maxim 4 luni de la prima scadent neachitat - prin plata
primelor de asigurare si a penalitilor de ntrziere stabilite de Asigurtor.
Repunerea n termen (reluarea acoperirii) are loc la ora 00.00 a zilei imediat urmtoare zilei n care s-au pltit
integral prima / ratele de asigurare restante i penalitile de ntrziere.
Dup trecerea a 4 luni de la prima scadent neachitat, Asigurtorul poate rezilia Contractul de asigurare, fr alt
ntiinare prealabil, cu ncepere de la prima scadent neachitat. Dup rezilierea contractului, nu mai este posibil
repunerea lui n termen (reluarea acoperirii).
Extinderea termenelor de plat a ratelor de asigurare restante nu este valabil dac nu este aprobat n scris de ctre
Asigurtor.
Asigurtorul se oblig s plteasc Indemnizaia de asigurare pentru Evenimente care se produc n perioada de
valabilitate a asigurrii menionat n Polia de asigurare i care sunt notificate Asigurtorului n termen de maxim 30
de zile de la data producerii. Notificarea Accidentului/mbolnvirii dup mai mult de 30 de zile de la data producerii,
exonereaz Asigurtorul de la plata oricrei Indemnizaii de asigurare. Excepie de la acest regul fac cazurile n
care, din motive obiective, justificate pe baz de documente medicale, Asiguratul/Beneficiarul s-a aflat n
imposibilitatea ndeplinirii acestei obligaii.
Notificarea va conine o scurt descriere a evenimentului, precum i unitatea sanitar care acord sau a acordat
ngrijirile medicale necesare. Notificarea se poate face prin fax, e-mail sau scrisoare.
Asigurtorul i rezerv dreptul de a verifica prin orice ci condiiile acordrii asistenei medicale persoanelor eligibile.
8.2. Asigurtorul va comunica solicitantului n scris, n termen de 20 zile de la primirea notificrii menionate la punctul
8.1, documentaia necesar pentru deschiderea dosarului de daun. Documentaia trebuie furnizat n termen de
maxim 90 de zile de la data solicitrii i va conine, n principal:
dovada eligibilitii, conform art. 2.3;
Adeverin cu data angajrii i/sau data ncetrii activitii n cadrul grupului (dac este cazul);
declaraie de daun;
dovada producerii Riscului asigurat (certificat de deces, certificat medical constator al decesului, bilet de
externare i/sau formular tipizat pus la dispoziie de Asigurtor, dovada invaliditii, certificat de concediu
medical etc);
documente referitoare la beneficiarul la deces (copie carte de identitate, sau certificat de motenitor, etc);
alte documente solicitate de Asigurtor n funcie de riscurile acoperite prin polia de asigurare.
Asigurtorul i rezerva dreptul de a solicita i alte documente sau efectuarea de consulturi la medici desemnai de
ctre acesta n scopul determinrii valabilitii solicitrii i a valorii Indemnizaiei de asigurare.
n cazul n care documentele solicitate nu au fost puse la dispoziia Asiguratorului, n termen de maxim 90 de zile de
la data solicitrii, cazul va fi nchis, urmnd a se redeschide n situaia depunerii actelor.
8.3. Indemizaia de asigurare total care se pltete ca urmare a unui singur Eveniment nu poate fi mai mare de 20 ori suma
asigurat medie per asigurat pentru riscul de deces din orice cauz. n cazul n care Evenimentul n cauz este un
dezastru natural, cum ar fi cutremur, furtun, inundaii etc. toate daunele produse sau aprute n urma acestuia ntr-o
perioad de 72 ore se consider ca fiind rezultatul unui singur Eveniment.
8.4. Indemnizaiile de asigurare cuvenite pentru orice Risc asigurat, cu excepia decesului din orice cauz, au caracter
personal i se pltesc exclusiv Asiguratului. n cazul decesului Asiguratului, suma asigurat se pltete Beneficiarului/
Beneficiarilor ndreptii s-o primeasc.
8.5. Asigurtorul va efectua plata Indemnizaiei de asigurare n termen de 30 de zile de la data la care documentaia
solicitat este complet.
8.6. Plata indemnizaiei de asigurare se va face pe teritoriul Romniei, n moneda convenit n Contractul de asigurare i n
conformitate cu legile aplicabile privind impozitele i taxele, la data efecturii plii. Pentru Contractele de asigurare
ncheiate n EURO sau USD, la solicitarea scris a Beneficiarului, plata Indemnizaiei de asigurare se poate face i n
Lei la cursul BNR din ziua plii.
8.7. Indemnizaia de asigurare cuvenit Beneficiarilor nu poate fi urmrit de creditori sau motenitorii Asiguratului, ori
de alte persoane ce au un interes relativ la patrimoniul Asiguratului.
8.8. Dac Beneficiarul este minor la data plii Indemnizaiei de asigurare, plata acesteia se va face de ctre Asigurtor
cu respectarea prevederilor legale speciale privind drepturile minorilor.
8.9. Asiguratorul i rezerv dreptul de a reduce valoarea indemnizaiei de asigurare sau de a nu plti indemnizaia de
asigurare n cazul n care se constat ncercri de fraud din partea Asiguratului/Contractantului/Beneficiarilor.
8.10. Dac decesul Asiguratului a fost cauzat de actul intenionat al unui Beneficiar, pentru care acesta a fost condamnat
definitiv, Asigurtorul este exonerat de la plata Indemnizaiei de asigurare ctre acest Beneficiar. n acest caz
7
Indemnizaia de asigurare va fi pltit celorlali Beneficiari desemnai, iar n cazul n care acetia nu sunt desemnai,
aceasta va fi pltit motenitorilor Asiguratului, n calitate de Beneficiari.
8.11. n eventualitatea n care se constat efectuarea unor plai necuvenite din partea Asiguratorului, acesta i rezev
dreptul de a se ntoarce mpotriva beneficiarilor plilor necuvenite, pentru recuperarea sumelor pltite n mod eronat.
8.12. Pentru o analiz temeinic a dosarelor de daun, Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita accesul la toate
documentele medicale referitoare la Asiguratul care a suferit dauna (rezultatele analizelor, procedurilor medicale,
copie dup documentaia medical complet, etc).
n situaia n care Contractantul pierde Polia de asigurare ori aceasta este distrus sau furat, Asigurtorul va furniza o
copie a acesteia. Copia se elibereaz pe cheltuiala Contractantului i avnd la baz o solicitare scris a acestuia, n
care vor fi menionate i mprejurrile pierderii, distrugerii sau furtului acesteia.
Copia Poliei de asigurare va meniona cauza eliberrii, iar de la data eliberrii acesteia originalul i pierde
valabilitatea.
4.
n cazul decesului din orice cauz al Asiguratului n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asigurtorul pltete
Indemnizaia de asigurare egal cu suma asigurat prevzut n Polia de asigurare pentru aceast acoperire.
Indemnizaia de asigurare se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru
Asigurarea CLASIC GRUP.
n cazul unui singur eveniment care produce decesul a 2 sau mai muli Asigurai, Indemnizaia total de asigurare
care se pltete nu poate fi mai mare de 20 de ori suma asigurat medie per Asigurat pentru riscul de deces din orice
cauz. Se consider un singur eveniment, incidentul sau seria de incidente produse sau aprute n urma acelui
eveniment, care conduce la decesul a 2 sau mai multe persoane ntr-un interval de 12 luni. n cazul n care
evenimentul n cauz este un dezastru natural, cum ar fi cutremur, furtun, inundaii etc. toate daunele produse sau
aprute n urma acestuia ntr-o perioad de 72 ore se consider ca fiind rezultatul unui singur eveniment.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de deces provocate ca urmare a:
a)
unei Afeciuni preexistente, Bolilor cronice, unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n
asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic i/sau excesiv de alcool, cum ar fi
(enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): pancreatita cronic, ciroza i fibroz hepatic, neoplasm hepatic
etc.);
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
4.
n cazul decesului Asiguratului, n perioada asigurat, ca urmare a unui accident petrecut n perioada valabilitii Poliei
de asigurare, Asigurtorul pltete Indemnizaia de asigurare egal cu suma asigurat prevzut n Polia de
asigurare pentru aceast acoperire.
Indemnizaia de asigurare se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru
Asigurarea CLASIC GRUP.
n cazul unui singur eveniment care produce decesul a 2 sau mai muli Asigurai, Indemnizaia total de asigurare care
se pltete nu poate fi mai mare de 20 de ori suma asigurat medie per Asigurat pentru riscul de deces din accident.
Se consider un singur eveniment, incidentul sau seria de incidente produse sau aprute n urma acelui eveniment
(accident), care conduce la decesul a 2 sau mai multe persoane ntr-un interval de 12 luni. n cazul ncare evenimentul
n cauz este un dezastru natural, cum ar fi cutremur, furtun, inundaii etc. toate daunele produse sau aprute n urma
acestuia ntr-o perioad de 72 ore se consider ca fiind rezultatul unui singur eveniment.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de deces din accident provocate ca urmare a:
a)
sinuciderii Asiguratului, oricrei tentative de suicid. Sinuciderea nu este considerat Accident;
b)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, a consumului
de alcool caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
c)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas.
f)
oricrui act intenionat al beneficiarilor la deces;
g)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
h)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
i)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
2.
3.
4.
5.
6.
n cazul n care, ca urmare a unui Accident sau mbolnviri suferite n perioada valabilitii Poliei de asigurare,
Asiguratul sufer o Invaliditate permanent total sau parial dovedit conform prevederilor legale n termen de 365
(treisuteaizeciicinci) zile din ziua n care s-a produs Evenimentul, Asigurtorul se oblig s plteasc o Indemnizaie
de asigurare calculat asupra Sumei asigurate precizat n Polia de asigurare pentru aceast acoperire.
Indemnizaia se calculeaz conform procentelor i prevederilor din Tabelul de procente pentru invaliditate
permanent.
n cazul invaliditii permanente pariale Indemnizaia de asigurare se pltete dac procentul sau suma procentelor de
invaliditate este mai mare de 11%.
n cuprinsul acestei asigurri suplimentare, prin Invaliditate permanent total se nelege pierderea de ctre
Asigurat, n mod permanent, total i irecuperabil, a capacitii de a exercita orice profesie sau meserie, remunerate sau
aductoare de profit, datorate unei mbolnviri sau unui Accident petrecute n perioada de valabilitate a Poliei de
asigurare.
n cuprinsul acestei asigurri suplimentare, prin Invaliditate permanent parial se nelege pierderea parial de ctre
Asigurat a capacitii anatomice i funcionale a unui organ sau sistem, datorit unui Accident sau mbolnviri petrecute
n perioada de valabilitate a Poliei de asigurare cu condiia ca aceast pierdere s nu poat fi substituit terapeutic sau
protetic (cu excepia pierderii anatomice a unor pri ale membrelor superioare sau inferioare).
Indemnizaia de asigurare se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru
Asigurarea CLASIC GRUP. n cazul Invaliditii permanente totale, Indemnizaia de asigurare se va plti ealonat, n
48 de rate lunare iar prima rat lunar se pltete dup 12 luni de invaliditate continu. Dac Invaliditatea permanent
total este incontestabil, stabilirea gradului de invaliditate i plata indemnizaiilor se poate face i nainte de
terminarea perioadei de 12 luni, dar nu mai devreme de 3 luni.
9
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
3.
4.
5.
10
n cazul n care, ca urmare a unui Accident suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asiguratul sufer o
Invaliditate permanent total sau parial dovedit conform prevederilor legale n termen de 365
(treisuteaizeciicinci) zile din ziua n care s-a produs Evenimentul, Asigurtorul se oblig s plteasc o Indemnizaie
de asigurare calculat asupra Sumei asigurate precizat n Polia de asigurare pentru aceast acoperire.
Indemnizaia se calculeaz conform procentelor i prevederilor din Tabelul de procente pentru invaliditate
permanent.
n cazul invaliditii permanente pariale Indemnizaia de asigurare se pltete dac procentul sau suma procentelor de
invaliditate este mai mare de 11%.
n cuprinsul acestei asigurri suplimentare, prin Invaliditate permanent total se nelege pierderea de ctre Asigurat,
n mod permanent, total i irecuperabil, a capacitii de a exercita orice profesie sau meserie, remunerate sau
aductoare de profit, datorate unui Accident petrecut n perioada de valabilitate a Poliei de asigurare.
n cuprinsul acestei asigurri suplimentare, prin Invaliditate permanent parial se nelege pierderea parial de ctre
Asigurat a capacitii anatomice i funcionale a unui organ sau sistem, datorit unui Accident petrecut n perioada de
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
valabilitate a Poliei de asigurare cu condiia ca aceast pierdere s fie permanenta i irecuperabil i s nu poat fi
substituit terapeutic sau protetic (cu excepia pierderii anatomice a unor pri ale membrelor superioare sau
inferioare).
Indemnizaia de asigurare se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru
Asigurarea CLASIC GRUP. n cazul Invaliditii permanente totale, Indemnizaia de asigurare se va plti ealonat, n
48 de rate lunare iar prima rat lunar se pltete dup 12 luni de invaliditate continu. Dac Invaliditatea permanent
total este incontestabil, stabilirea gradului de invaliditate i plata indemnizaiilor se poate face i nainte de
terminarea perioadei de 12 luni.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
n cazurile de Invaliditate permanent nespecificate n Tabelul de procente pentru invaliditate permanent,
indemnizaia se stabilete n funcie de msura n care este diminuat definitiv capacitatea general a Asiguratului
pentru orice munc util, indiferent de profesia sa, innd cont de procentele respective ale cazurilor mai sus
menionate. Pierderea absolut i iremediabil a funcionalitii unui organ, sistem sau membru este considerat ca
pierdere anatomic a acestuia.
n caz de pierdere anatomic sau de reducere funcional a unui organ sau a unui membru deja deficient, procentele
indicate n Tabelul de procente pentru invaliditate permanent sunt micorate, innd seama de gradul de invaliditate
preexistent.
n cazuri de pierdere anatomic sau funcional a mai multor organe sau membre n urma aceluiai Eveniment,
indemnizaia se stabilete prin adunarea procentelor corespunztoare pentru fiecare leziune, pn la limita maxim a
100 de procente.
Stabilirea gradului de invaliditate se face pe baza certificatului medical constatator al Invaliditii permanente eliberat
de autoritatea competent.
Asiguratul este obligat s se supun unei noi examinri medicale, la cererea Asigurtorului, n scopul stabilirii
procentului din suma asigurat care va fi pltit ca indemnizaie pentru Invaliditate permanent total. Pe durata plii
Indemnizaiei pentru Invaliditatea permanent total, Asigurtorul poate solicita Asiguratului efectuarea de examinri
medicale, n vederea stabilirii continuitii Invaliditaii permanente totale. Dac Asiguratul nu prezint documentele
solicitate de Asigurtor n termen de 90 de zile de la data solicitrii, Asigurtorul poate nceta plata indemnizaiei.
Dup fiecare producere a unei Invaliditi permanente pariale n urma unui Eveniment i plata unei Indemnizaii de
asigurare, suma asigurat pentru Invaliditate permanent rmne aceeai ca i nainte de plata indemnizaiei
respective. n cazul n care se produce un alt Eveniment n care Asiguratul sufer o alt Invaliditate permanent
parial, indemnizaia se va stabili prin aplicarea procentului corespunztor din Tabelul de procente pentru invaliditate
permanent, cu meniunea c suma tuturor procentelor pentru toate Evenimentele nu trebuie s depeasc 100%
din suma asigurat pentru Invaliditate permanent pe toat durata asigurrii.
Dac Asiguratul decedeaz dup plata unei indemnizaii pentru Invaliditate permanent n termen de un an de la data
producerii Evenimentului i ca o consecin a acestuia, Asigurtorul:
a)
pltete diferena dintre suma asigurat pentru deces i indemnizaia pltit, cnd suma asigurat pentru deces
este mai mare;
b)
nu solicit vreo restituire, cnd suma asigurat pentru deces este inferioar indemnizaiei pltite.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de invaliditate datorate unor accidente ca urmare a:
a)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
b)
oricrei tentative de suicid, automutilare sau mbolnvire intenionat.Sinuciderea nu este considerat Accident;
c)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, a consumului
de alcool,caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent.
g)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
h)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Indemnizaia zilnic pentru Spitalizare continu din orice cauz (Accident sau
mbolnvire)
1.
2.
n cazul n care Asiguratul este internat ntr-un Spital ca urmare a unui Accident sau mbolnviri suferite n perioada
valabilitii Poliei de asigurare pentru o perioad mai mare 3 zile, Asigurtorul va plti o indemnizaie pentru fiecare zi
de Spitalizare continu. Ziua de externare nu este indemnizat.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Spital se nelege o unitate sanitar public sau privat cu paturi, a crei funcionare este autorizat de Ministerul
Sntii Publice i care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu ntocmirea Foii de Observaie
Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n vigoare;
dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat conform reglementrilor
legale n vigoare pentru acordarea de asisten medical de specialitate, n concordan cu diagnosticul
principal formulat la internarea pacientului;
dispune de un serviciu de permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a personalului auxiliar;
11
3.
4.
5.
6.
12
Spitalizare continu se nelege Forma de internare ntr-o secie/compartiment dintr-un Spital pentru ngrijirea
afeciunilor acute sau tratarea urmrilor unui Accident sau mbolnviri, cu ntocmirea FOCG, prin care se asigur
asisten medical curativ pentru afeciunile acute i urmrile unui Accident sau mbolnviri pe ntreaga durat
necesar rezolvrii cazului respectiv. Spitalizarea continu se face la recomandarea unui medic de specialitate
acreditat n condiiile legii sau n cazul urgenelor medico-chirurgicale. Nu este acoperit spitalizarea efectuat la
cererea Asiguratului, acordarea de servicii medicale n Spitale n alte forme dect spitalizarea continu.
Nu se consider Spitalizare continu internarea n:
unitile destinate ngrijirii persoanelor dependente de alcool sau de substane psihoactive;
unitile destinate ngrijirii btrnilor i azilele de btrni;
unitile medico-sociale sau spitalele, seciile destinate internrii cazurilor sociale;
structurile denumite spitalizare de zi;
instituiile de ngrijiri medicale la domiciliu;
sanatoriile balneare i seciile de balneofizioterapie;
clinicile de chirurgie estetic i nfrumuseare;
sanatoriile i preventoriile TBC precum i unitile sau seciile de pneumoftizilogie sau ftiziologie, cu excepia
situaiilor n care din documentele medicale reiese cu exactitate faptul c pacientul a fost tratat n astfel de
instituii pentru alte afeciuni dect tuberculoza sau complicaiile acesteia;
unitile sau seciile care furnizeaz servicii medicale de recuperare-reabilitare medical, cu excepia situaiilor
n care se efectueaz tratamente recuperatorii pentru o mbolnvire acut sau Accident petrecute n perioada de
valabilitate a asigurrii. Numrul maxim de zile de spitalizare pentru recuperare este de 30 zile per an de
asigurare;
spital n calitate de nsoitor
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Numrul maxim de zile de spitalizare continu pltite pentru un Asigurat este de 180 de zile ntr-un an de asigurare i 90
de zile pentru un Eveniment asigurat, dac nu se precizeaz altfel n polia de asigurare. n cazul n care evenimentul sa produs nainte de expirarea Poliei de asigurare, numrul maxim de zile de Spitalizare Continu pltite dup data
expirrii este de 10 zile.
Nu se acord indemnizaii de spitalizare dect Asiguratului cruia medicul de specialitate i recomand internarea ntr
un Spital n scopul tratrii consecinelor unui Accident sau mbolnviri acoperite prin prezentele condiii de asigurare.
Nu se pltesc indemnizaii de spitalizare pentru internare n scopul efecturii unor investigaii medicale sau analize de
laborator cu scop de diagnostic.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de spitalizri provocate ca urmare a:
a)
unei Afeciuni preexistente, Bolilor cronice, unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n
asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
participrii Asiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrri de cercetare declarate sau
nu ca atare;
e)
mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic i/sau excesiv de alcool, cum ar fi
(enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): pancreatita cronic, ciroza i fibroza hepatic, neoplasm hepatic
etc.;
f)
bolilor infecioase sau a parazitozelor endemice contactate pe perioada n care Asiguratul s-a aflat pe teritoriul
unei ri recunoscute oficial drept zon cu potenial mare de contaminare;
g)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
h)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
i)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
j)
unei afeciuni neoplazice, diagnosticat n primele ase luni de la data la care a fost inclus n asigurare asiguratul
respectiv;
k)
spitalizrilor n secii de chirurgie plastic i reparatorie, cu excepia cazurilor n care spitalizarea este
recomandat expres de ctre un Medic de specialitate pentru repararea consecinelor unui Accident;
l)
evenimentelor care au legtur cu graviditatea, naterea sau consecinele acestora (cu excepia avortului n
scop Terapeutic, necesar n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale unor malformaii congenitale ale
ftului diagnosticate de ctre Medicul de specialitate);
m)
efecturii de investigaii i tratamente pentru sterilitate/fertilizare n vitro/inseminare artificial;
n)
tratamentului dentar, chirurgiei i esteticii dentare, cu excepia celor necesare ca urmare a unui Accident produs
n perioada asigurat;
o)
avortului la cerere, cu excepia avortului n scop terapeutic, n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale
unor malformaii congenitale ale ftului diagnosticate de ctre medicul de specialitate;
p)
spitalizare n scopul unor intervenii chirurgicale pentru schimbare de sex sau donare de organe;
q)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
r)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
7.
8.
Pentru aceast clauz se acord numai indemnizaii de asigurare ctre asigurat, nu se acoper n nici un caz
eventualele facturi emise de ctre spitale pentru acoperirea costului spitalizrii.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
3.
4.
5.
6.
n cazul n care Asiguratul este internat ntr-un Spital ca urmare a unui Accident petrecut n perioada valabilitii Poliei
de asigurare pentru o perioad mai mare 3 zile, Asigurtorul va plti o indemnizaie pentru fiecare zi de Spitalizare
continu. Ziua de externare nu este indemnizat.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Spital se nelege o unitate sanitar public sau privat cu paturi, a crei funcionare este autorizat de Ministerul
Sntii Publice i care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu ntocmirea Foii de Observaie
Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n vigoare;
dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat conform reglementrilor
legale n vigoare pentru acordarea de asisten medical de specialitate, n concordan cu diagnosticul
principal formulat la internarea pacientului;
dispune de un serviciu de permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a personalului auxiliar;
Spitalizare continu se nelege Forma de internare ntr-o secie/compartiment dintr-un Spital pentru ngrijirea
sau tratarea urmrilor unui Accident petrecut n perioada de valabilitate a Poliei de asigurare, cu ntocmirea FOCG,
prin care se asigur asisten medical curativ pe ntreaga durat necesar rezolvrii cazului respectiv. Spitalizarea
continu se face la recomandarea unui medic de specialitate acreditat n condiiile legii sau n cazul urgenelor medicochirurgicale. Nu este acoperit spitalizarea efectuat la cererea Asiguratului, acordarea de servicii medicale n Spitale
n alte forme dect spitalizarea continu.
Nu se consider Spitalizare continu internarea n:
unitile destinate ngrijirii persoanelor dependente de alcool sau de substane psihoactive;
unitile destinate ngrijirii btrnilor i azilele de btrni;
unitile medico-sociale sau spitalele, seciile destinate internrii cazurilor social;
structurile denumite spitalizare de zi;
instituiile de ngrijiri medicale la domiciliu;
sanatoriile balneare i seciile de balneofizioterapie;
clinicile de chirurgie estetic i nfrumuseare;
sanatoriile i preventoriile TBC precum i unitile sau seciile de pneumoftizilogie sau ftiziologie, cu excepia
situaiilor n care din documentele medicale reiese cu exactitate faptul c pacientul a fost tratat n astfel de
instituii pentru alte afeciuni dect tuberculoza sau complicaiile acesteia;
unitile sau seciile care furnizeaz servicii medicale de recuperare-reabilitare medical, cu excepia situaiilor
n care se efectueaz tratamente recuperatorii pentru o mbolnvire acut sau Accident petrecute n perioada de
valabilitate a asigurrii. Numrul maxim de zile de spitalizare pentru recuperare este de 30 zile;
spital n calitate de nsoitor.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Numrul maxim de zile de spitalizare continu pltite pentru un Asigurat este de 180 de zile ntr-un an de asigurare i 90
de zile pentru un Eveniment asigurat, dac nu se precizeaz altfel n polia de asigurare. n cazul n care evenimentul sa produs nainte de expirarea Poliei de asigurare, numrul maxim de zile de Spitalizare Continu pltite dup data
expirrii este de 10 zile.
Nu se acord indemnizaii de spitalizare dect Asiguratului cruia medicul de specialitate i recomand internarea ntrun Spital n scopul tratrii consecinelor unui Accident acoperite prin prezentele condiii de asigurare. Nu se pltesc
indemnizaii de spitalizare pentru internare n scopul efecturii unor investigaii medicale sau analize de laborator cu
scop de diagnostic.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de spitalizri datorate unor accidente ca urmare a:
a)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior anterior includerii n asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
e)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
f)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
g)
zborului Asiguratului, ca pasager n cadrul unor societi aviatice nenregistrate legal pentru transportul de
pasageri pltitori;
h)
spitalizrilor n secii de chirurgie plastic i reparatorie, cu excepia cazurilor n care spitalizarea este
recomandat expres de ctre un Medic de specialitate pentru repararea consecinelor unui Accident;
i)
tratamentului dentar, chirurgiei i esteticii dentare, cu excepia celor necesare ca urmare a unui Accident produs
n perioada asigurat;
j)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
13
k)
7.
8.
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Pentru aceasta clauz nu se acoper n nici un caz eventualele facturi emise de ctre spitale pentru acoperirea costului
spitalizrii.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
2.
3.
4.
5.
6.
Dac Accidentul sau mbolnvirea petrecute n perioada asigurat - au drept urmare pierderea temporar a
capacitii de munc a Asiguratului, dovedit pe baza existenei unui certificat de concediu medical emis pe numele
Asiguratului, i acest concediu medical urmeaz unei spitalizri continue mai mari de 3 zile, Asigurtorul pltete
indemnizaia prevzut n Contractul de asigurare pentru fiecare zi de convalescen. Numrul maxim de zile de
convalescen post-spitalizare este de 180 zile ntr-un an de asigurare i 90 de zile pentru un Eveniment asigurat
dac n poli nu se precizeaz altfel. n cazul n care evenimentul s-a produs nainte de expirarea Poliei de asigurare,
numrul maxim de zile de convalescen post-spitalizare pltite dup data expirrii este de 10 zile.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Convalescen post-spitalizare se nelege imposibilitatea temporar a Asiguratului de a desfura munca salariat
sau purttoare de profit, prestat de acesta pn n momentul producerii Accidentului sau mbolnvirii. n sensul
prezentelor condiii particulare de asigurare, Convalescena post-spitalizare urmeaz obligatoriu unei perioade de
Spitalizare continu i nu include perioada de spitalizare.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de Convalescen post-spitalizare aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
tratamentului dentar, chirurgiei i esteticii dentare, cu excepia celor necesare ca urmare a unui Accident produs
n perioada asigurat;
f)
concediilor medicale prenatale i postnatale n cazul n care codul de indemnizaie din Certificatul de Concediu
Medical este 08 (sarcin i luzie), precum i concedii de ngrijire a copilului bolnav avnd ca i cod de
indemnizaie 09 (ngrijire copil bolnav);
g)
avortului la cerere, cu excepia avortului n scop terapeutic n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale
unor malformaii congenitale ale ftului diagnosticate de ctre medicul de specialitate;
h)
evenimentelor care au legtur cu graviditatea, naterea sau consecinele acestora (cu excepia avortului n
scop Terapeutic, necesar n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale unor malformaii congenitale ale
ftului diagnosticate de ctre Medicul de specialitate);
i)
bolilor cu transmitere sexual, tuberculoza pulmonar, precum i consecinele/complicaiile acestora;
j)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
k)
afeciunilor pre-existente, Bolilor cronice, unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n
asigurare;
l)
unei afeciuni neoplazice diagnosticate n primele 6 luni de la data la care a fost inclus n asigurare asiguratul
respectiv;
m)
mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic i/sau excesiv de alcool, cum ar fi
(enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): pancreatita cronic, ciroza i fibroza hepatic, neoplasm hepatic
etc.;
n)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
o)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare, n msura n care sunt aplicabile
prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
14
Dac Accidentul petrecut n perioada asigurat are drept urmare pierderea temporar a capacitii de munc a
Asiguratului, dovedit pe baza existenei unui certificat de concediu medical emis pe numele Asiguratului, i acest
concediu medical urmeaz unei spitalizri (datorate aceluiai eveniment) cu o durat mai mare 3 zile, Asigurtorul
pltete indemnizaia prevzut n Contractul de asigurare pentru fiecare zi de convalescen. Numrul maxim de
zile de convalescen post-spitalizare este de 180 zile ntr-un an de asigurare i 90 de zile pentru un Eveniment
2.
3.
4.
5.
6.
asigurat dac n poli nu se precizeaz altfel. n cazul n care evenimentul s-a produs nainte de expirarea Poliei de
asigurare, numrul maxim de zile de convalescen post-spitalizare pltite dup data expirrii este de 10 zile.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Convalescen post-spitalizare se nelege imposibilitatea temporar a Asiguratului de a desfura munca salariat
sau purttoare de profit, prestat de acesta pn n momentul producerii Accidentului. n sensul prezentelor condiii
particulare de asigurare, Convalescena post-spitalizare urmeaz obligatoriu unei perioade de Spitalizare continu i
nu include perioada de spitalizare.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de Convalescen post-spitalizare aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior anterior includerii n asigurare;
g)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
h)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare din accident, n msura n care
sunt aplicabile prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
2.
3.
4.
5.
Dac Accidentul sau mbolnvirea petrecute in perioada asigurata - au drept urmare pierderea temporar a
capacitii de munc a Asiguratului, dovedit pe baza existenei unui certificat de concediu medical emis pe numele
Asiguratului si pentru o perioada mai mare de 3 zile, Asigurtorul pltete indemnizaia prevzut n Contractul de
asigurare pentru fiecare zi de concediu medical. Numrul maxim de zile de incapacitate temporar de munc
pltite pentru un Asigurat este de 180 de zile ntr-un an de asigurare i 90 de zile pentru un Eveniment asigurat
dac n poli nu se precizeaz altfel. n cazul n care evenimentul s-a produs nainte de expirarea Poliei de asigurare,
numrul maxim de zile de incapacitate temporar de munc pltite dup data expirrii este de 10 zile. Indemnizaia
se pltete cu respectarea franizei temporale menionate n poli (dac exist).
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Incapacitate temporara de munc se nelege imposibilitatea temporar a Asiguratului de a desfura munca
salariat sau purttoare de profit, prestat de acesta pn n momentul producerii Accidentului sau mbolnvirii.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de Incapacitate temporar de munc aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
tratamentului dentar, chirurgiei i esteticii dentare, cu excepia celor necesare ca urmare a unui Accident;
f)
concediilor medicale prenatale, acordate n intervalul de timp de 6 luni care a precedat naterea, concediilor
postnatale, acordate n intervalul de timp de 6 luni care a urmat naterii n cazul n care codul de indemnizaie din
Certificatul de Concediu Medical este 08 (sarcin i luzie), precum i concedii de ngrijire a copilului bolnav
avnd ca i cod de indemnizaie 09 (Ingrijire copil bolnav);
g)
avortului la cerere, cu excepia avortului n scop terapeutic n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale
unor malformaii congenitale ale ftului diagnosticate de ctre medicul de specialitate;
h)
evenimentelor care au legtur cu graviditatea, naterea sau consecinele acestora (cu excepia avortului n
scop terapeutic, necesar n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale unor malformaii congenitale ale
ftului diagnosticate de ctre Medicul de specialitate);
i)
bolilor cu transmitere sexual, tuberculoza pulmonar, precum i consecinele/complicaiile acestora;
15
j)
k)
6.
2.
3.
4.
5.
6.
Dac Accidentul petrecut n perioada asigurat are drept urmare pierderea temporar a capacitii de munc a
Asiguratului, dovedit pe baza existenei unui certificat de concediu medical emis pe numele Asiguratului, Asigurtorul
pltete indemnizaia prevzut n Contractul de asigurare pentru fiecare zi de concediu medical. Numrul maxim de
zile de incapacitate temporar de munc pltite pentru un Asigurat este de 180 de zile ntr-un an de asigurare i 90 de
zile pentru un Eveniment asigurat dac n poli nu se precizeaz altfel. n cazul n care evenimentul s-a produs nainte
de expirarea Poliei de asigurare, numrul maxim de zile de incapacitate temporar de munc pltite dup data
expirrii este de 10 zile. Indemnizaia se pltete cu respectarea franizei temporale menionate n poli (dac exist).
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Incapacitate temporar de munc se nelege imposibilitatea temporar a Asiguratului de a desfura munca
salariat sau purttoare de profit, prestat de acesta pn n momentul producerii Accidentului.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de Incapacitate temporar de munc aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
consecinelor unui handicap sau accident anterior includerii n asigurare;
g)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de
conflict,invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
h)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare din accident, n msura n care
sunt aplicabile prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
2.
16
n cazul n care, ca urmare a unui Accident sau mbolnviri suferite n perioada valabilitii Poliei de asigurare,
Asiguratul sufer o Intervenie chirurgical i dac Asiguratul este n via dup 24 de ore de la finalizarea
interveniei, Asigurtorul va plti o Indemnizaie de asigurare calculat asupra Sumei asigurate pentru Intervenii
chirurgicale din orice cauz, conform procentelor i prevederilor din Tabelul de procente pentru intervenii
chirurgicale.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Intervenie chirurgical se nelege procedura medical efectuat la recomandarea unui medic de specialitate
exclusiv n scop terapeutic, care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
este practicat de ctre un medic specialist ntr-o secie chirurgical a unui Spital, sau a unui centru medical
ambulator care deine autorizare/acreditare explicit pentru furnizarea serviciului medical respectiv, conform
standardelor i normelor medicale recunoscute de ctre Organizaia Mondial a Sntii;
presupune efectuarea unei anestezii locale sau generale i a unei incizii.
Spital se nelege o unitate sanitar public sau privat cu paturi, a crei funcionare este autorizat de
Ministerul Sntii Publice i care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu ntocmirea Foii de Observaie
Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n vigoare;
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat conform reglementrilor
Legale n vigoare pentru acordarea de asisten medical de specialitate, n concordan cu diagnosticul
principal formulat la internarea pacientului;
dispune de un serviciu de permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a personalului auxiliar.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Dac nu este altfel specificat printr-un act adiional, dou sau mai multe Intervenii chirurgicale efectuate prin aceeai
incizie vor fi considerate o singur Intervenie chirurgical.
Dac se efectueaz mai multe Intervenii chirurgicale n aceeai edin operatorie, Indemnizaia de asigurare va fi cea
corespunztoare Interveniei chirurgicale efectuate care are cel mai ridicat procentaj n Tabelul de procente pentru
intervenii chirurgicale.
Pentru orice Intervenie chirurgical neprecizat n Tabelul de procente pentru intervenii chirurgicale, Asigurtorul va
indemniza prin analogie cu o intervenie specificat, de gravitate comparabil dup aprecierea Asigurtorului, cu
excepia cazului n care acea intervenie este exclus n mod explicit n Contractul de asigurare.
Suma asigurat pentru Intervenii chirurgicale n urma unui Eveniment este aceeai pe toat durata asigurrii i nu se
modific n urma plii Indemnizaiei de asigurare. Procentele de indemnizare cumulate nu pot depi 100%
pe an de asigurare.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de intervenii chirurgicale provocate ca urmare a:
a)
unei Afeciuni preexistente, Bolilor cronice, unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n
asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
participrii Asiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrri de cercetare declarate sau
nu ca atare;
e)
mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic i/sau excesiv de alcool, cum ar fi
(enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): pancreatita cronic, ciroza i fibroz hepatic, neoplasm hepatic
etc.;
f)
bolilor infecioase sau a parazitozelor endemice contactate pe perioada n care Asiguratul s-a aflat pe teritoriul
unei ri recunoscute oficial drept zona cu potenial mare de contaminare;
g)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
h)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal i a consumului
de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
i)
oricrei tentative de sinucidere, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este considerat
Accident;
j)
unei afeciuni neoplazice diagnosticate n primele 6 luni de la data la care a fost inclus n asigurare asiguratul
respectiv;
k)
zborului Asiguratului, ca pasager n cadrul unor societi aviatice nenregistrate legal pentru transportul de
pasageri pltitori;
l)
avortului la cerere, cu excepia avortului n scop terapeutic, n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale
unor malformaii congenitale ale ftului diagnosticate de ctre medicul de specialitate;
m)
evenimentelor care au legtur cu graviditatea, naterea sau consecinele acestora (cu excepia avortului n
scop terapeutic, necesar n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale unor malformaii congenitale ale
ftului diagnosticate de ctre Medicul de specialitate);
n)
efecturii de investigaii i tratamente pentru sterilitate/fertilizare n vitro/inseminare artificial;
o)
interveniilor de chirurgie plastic i reparatorie, cu excepia cazurilor n care Intervenia chirurgical de acest tip
este recomandat expres de ctre un Medic de specialitate pentru repararea consecinelor unui Accident
suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare;
p)
interveniilor stomatologice. Cu toate acestea, Asigurtorul va plti indemnizaii pentru Interveniile chirurgicale
buco-maxilo-faciale, necesare ca urmare a unui Accident suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare, dar
nu se vor acorda indemnizaii pentru restaurarea dentar;
q)
bolilor cu transmitere sexual, tuberculoza pulmonar precum i consecinele/complicaiile acestora;
r)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
s)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
De asemenea, sunt excluse:
a)
interveniile chirurgicale sau procedurile medicale efectuate exclusiv n scop explorator sau diagnostic;
b)
intervenii chirugicale pentru corectarea tulburrilor de refracie a ochilor, a acuitii acustice;
c)
interveniile chirurgicale pentru schimbare de sex sau donare de organe;
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare, n msura n care sunt aplicabile
prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
Pentru aceast clauz se acord numai indemnizaii de asigurare ctre asigurat, nu se acoper n nici un caz
eventualele facturi emise de ctre unitile medicale, pentru acoperirea costului unei intervenii chirugicale.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
17
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
18
n cazul n care, ca urmare a unui Accident petrecut n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asiguratul sufer o
Intervenie chirurgical i este n via dup 24 de ore de la finalizarea interveniei, Asigurtorul va plti o Indemnizaie
de asigurare calculat asupra Sumei asigurate pentru Intervenii chirurgicale din orice cauz, conform procentelor i
prevederilor din Tabelul de procente pentru intervenii chirurgicale.
n sensul prezentelor condiii de asigurare, prin:
Intervenie chirurgical se nelege procedura medical efectuat la recomandarea unui medic de specialitate
exclusiv n scop terapeutic, care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
este practicat de ctre un medic specialist ntr-o secie chirurgical a unui Spital, sau a unui centru medical
ambulator care deine autorizare/acreditare explicit pentru furnizarea serviciului medical respectiv, conform
standardelor i normelor medicale recunoscute de ctre Organizaia Mondial a Sntii;
presupune efectuarea unei anestezii locale sau generale i a unei incizii.
Spital se nelege o unitate sanitar public sau privat cu paturi, a crei funcionare este autorizat de Ministerul
Sntii Publice i care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
acord servicii de diagnostic i tratament n regim continuu pacienilor internai, cu ntocmirea Foii de Observaie
Clinic General (FOCG), conform procedurilor legale n vigoare;
dispune de echipamente medicale adecvate, de personal medical i auxiliar acreditat conform reglementrilor
legale n vigoare pentru acordarea de asisten medical de specialitate, n concordan cu diagnosticul
principal formulat la internarea pacientului;
dispune de un serviciu de permanent de gard cu participarea continu a medicilor i a personalului auxiliar
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Dac nu este altfel specificat printr-un act adiional, dou sau mai multe Intervenii chirurgicale efectuate prin aceeai
incizie vor fi considerate o singur Intervenie chirurgical.
Dac se efectueaz mai multe Intervenii chirurgicale n aceeai edin operatorie, Indemnizaia de asigurare va fi cea
corespunztoare Interveniei chirurgicale efectuate care are cel mai ridicat procentaj n Tabelul de procente pentru
intervenii chirurgicale.
Pentru orice Intervenie chirurgical neprecizat n Tabelul de procente pentru intervenii chirurgicale, Asigurtorul va
indemniza prin analogie cu o intervenie specificat, de gravitate comparabil dup aprecierea Asigurtorului, cu
excepia cazului n care acea intervenie este exclus n mod explicit n Contractul de asigurare.
Suma asigurat pentru Intervenii chirurgicale n urma unui Eveniment este aceeai pe toat durata asigurrii i nu se
modific n urma plii Indemnizaiei de asigurare. Procentele de indemnizare cumulate nu pot depi 100% per
an de asigurare.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de intervenii chirurgicale provocate ca urmare a:
a)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
participrii Asiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrri de cercetare declarate sau
nu ca atare;
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal i a consumului
de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
g)
oricrei tentative de sinucidere, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este considerat
Accident;
h)
zborului Asiguratului, ca pasager n cadrul unor societi aviatice nenregistrate legal pentru transportul de
pasageri pltitori;
i)
Interveniilor de chirurgie plastic i reparatorie, cu excepia cazurilor n care Intervenia chirurgical de acest tip
este recomandat expres de ctre un Medic de specialitate pentru repararea consecinelor unui Accident suferit
n perioada valabilitii Poliei de asigurare;
j)
interveniilor stomatologice. Cu toate acestea, Asigurtorul va plti indemnizaii pentru Interveniile chirurgicale
buco-maxilo-faciale, necesare ca urmare a unui Accident suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare, dar
nu se vor acorda indemnizaii pentru restaurarea dentar;
k)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de
conflict, invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
l)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare din accident, n msura n care sunt
aplicabile prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
Pentru aceast clauz nu se acoper n nici un caz eventualele facturi emise de ctre unitile medicale, pentru
acoperirea costului unei intervenii chirugicale.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Dac Asiguratul sufer una sau mai multe fracturi ca urmare a unui Accident produs n perioada asigurat, Asigurtorul
va plti o indemnizaie calculat asupra sumei asigurate pentru fracturi, conform procentelor i prevederilor urmtoare:
Fractura se definete ca fiind o leziune datorat unui Accident, caracterizat prin ntreruperea continuitii unui os,
leziune ce poate fi complet sau incomplet, cu sau fr deplasarea fragmentelor osoase. Din aceast categorie
fac parte i fisurile osoase.
Pentru orice fractur neprecizat mai sus, Asigurtorul va indemniza prin analogie cu o fractur specificat, de
gravitate comparabil dup aprecierea Asigurtorului, cu excepia cazului n care acea fractur este exclus n mod
explicit n Contractul de asigurare.
Pentru fracturi multiple (fracturi pe oase diferite) survenite ca urmare a aceluiai eveniment se vor cumula procentele
aferente fiecrei fracturi, pan la procentul maxim de 100%.
Pentru fracturi cominutive (mai multe fracturi pe acelasi os) se aplic o majorare cu 25% a indemnizaiei. Dac s-au
produs fracturi cominutive pe mai multe oase, se va aplica majorarea de 25% pentru fiecare fractur i se vor cumula
procentele pn la procentul maxim de 100%.
Suma asigurat pentru fracturi este fix pentru ntreaga perioad de asigurare, procentele de indemnizare cumulate
nu pot depi 100%.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de fracturi provocate ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal i a consumului
de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
oricrei tentative de sinucidere, automutilare sau mbolnvire intenionat. Sinuciderea nu este considerat
Accident;
c)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
d)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
g)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Asigurtorul va plti o indemnizaie calculat asupra sumei asigurate pentru arsuri, ca urmare a unui Accident
petrecut n perioada asigurat, conform procentelor i prevederilor urmtoare:
Tip arsur
.........................................................................................................................................................Procent (%)
Arsura de gradul doi pe o suprafa mai mic de 5 % din corp ..................................................................................................5
Arsura de gradul doi pe o suprafa de 5-10% din corp ..........................................................................................................10
Arsura de gradul doi pe o suprafa de 10-24% din corp ........................................................................................................15
Arsura de gradul doi pe o suprafa de 25-50% din corp ........................................................................................................30
Arsura de gradul doi pe o suprafa de peste 50% din corp....................................................................................................45
Arsura de gradul trei i patru pe o suprafa de pn la 10% din corp .....................................................................................70
Arsura de gradul trei i patru a organelor senzoriale............................................................................................................100
Arsura de gradul trei i patru pe o suprafa de peste 10 % din corp .....................................................................................100
19
Pentru orice tip de arsur neprecizat mai sus, Asigurtorul va indemniza prin analogie cu o arsur specificat, de gravitate
comparabil dup aprecierea Asigurtorului, cu excepia cazului n care acea arsur este exclus n mod explicit n contractul
de asigurare.
2.
Arsura se definete ca fiind leziune cutanat sau mucoas provocat de ageni fizici (cldura, radiaiile, electricitatea)
i chimici.
3.
Indemnizaia de asigurare are caracter personal i se pltete exclusiv persoanei Asigurate.
4.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de arsuri provocate ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal i a consumului
de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i a utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
oricrei tentative de sinucidere, automutilare sau mbolnvire intenionat. Sinuciderea nu este considerat
Accident;
c)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
d)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
g)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
2.
3.
4.
5.
20
Aceast acoperire este operant pentru cazurile n care Asiguratul, ca urmare a vtmrilor corporale rezultate
dintr-un Accident produs n perioada asigurat, sau dintr-o mbolnvire manifestat pentru prima dat n perioada
asigurat, este obligat s suporte urmtoarele cheltuieli medicale pe baza prescripiei medicului:
efectuarea unor proceduri medicale precum: consulturi de diagnosticare, consulturi de control, investigaii
imagistice, investigaii paraclinice, etc;
medicamente cumprate pe baza prescripiei medicului, eliberat pe numele Asiguratului i cu certificarea
reetei originale;
achiziionare sau nchiriere de proteze, crje, scaune cu rotile i alte echipamente i instrumente similare
necesare, pe baza prescripiei medicului o singur dat n decursul perioadei asigurate, indiferent de rennoirile
polielor. Nu sunt acoperite cheltuielile legate de repararea sau mbuntirea condiiei acestora;
transport cu ambulana de la locul accidentului, sau de la locul n care se afla pacientul care reclama probleme
urgente de sntate, la cel mai apropiat spital/unitate medical, abilitat n acordarea primului ajutor sau de la
acesta la un alt spital/clinic specializat, n cazul n care acest lucru este absolut necesar i justificat din punct
de vedere medical, al tehnicilor de diagnosticare sau de tratament;
Asigurtorul acoper aceste cheltuieli medicale (achit Asiguratului contravaloarea lor), pe baza documentelor
medicale i fiscale emise pe numele Asiguratului, pn la limita maxim prevzut n poli pentru aceast clauz.
Despgubirile pentru aceast clauz se vor plti cu respectarea prevederilor art. 8 din Condiiile Generale de asigurare.
Cheltuielile medicale se vor plti exclusiv Asiguratului i vor fi acoperite numai n baza documentelor fiscale n original.
Nu sunt acoperite cheltuielile medicale pentru care nu exist o recomadare scris eliberat de ctre un medic.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de cheltuieli medicale aprute ca urmare a:
a)
unei Afeciuni preexistente, Boli cronice, unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n
asigurare;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
d)
participrii Asiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrri de cercetare declarate sau
nu ca atare;
e)
mbolnvirilor cauzate, complicate sau agravate de consumul cronic i/sau excesiv de alcool, cum ar fi
(enumerarea este ilustrativ, nu exhaustiv): pancreatita cronic, ciroza i fibroz hepatic, neoplasm hepatic
etc.;
f)
bolilor infecioase sau a parazitozelor endemice contactate pe perioada n care Asiguratul s-a aflat pe teritoriul
unei ri recunoscute oficial drept zona cu potenial mare de contaminare;
g)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
h)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
i)
oricrei tentative de suicid, automutilare sau mbolnvire intenionat. Sinuciderea nu este considerat
Accident;
j)
unei afeciuni neoplazice, diagnosticat n primele ase luni de la data la care a fost inclus n asigurare Asiguratul
respectiv;
k)
zborului Asiguratului, ca pasager n cadrul unor societi aviatice nenregistrate legal pentru transportul de
pasageri pltitori;
l)
evenimentelor care au legtur cu graviditatea, naterea sau consecinele acestora (cu excepia avortului n
scop terapeutic, necesar n cazul unor urgene medico-chirurgicale sau ale unor malformaii congenitale ale
ftului diagnosticate de ctre Medicul de specialitate);
m)
n)
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aceast acoperire este operant pentru cazurile n care Asiguratul, ca urmare a vtmrilor corporale rezultate
dintr-un Accident produs n perioada asigurat este obligat s suporte urmtoarele cheltuieli medicale pe baza
prescripiei medicului:
efectuarea unor proceduri medicale, precum: consulturi de diagnosticare, consulturi de control, investigaii
imagistice, investigaii paraclinice, etc;
medicamente cumprate pe baza prescripiei medicului, eliberat pe numele Asiguratului i cu certificarea
reetei originale;
achiziionare sau nchiriere de proteze, crje, scaune cu rotile i alte echipamente i instrumente similare
necesare, pe baza prescripiei medicului o singur dat n decursul perioadei asigurate, indiferent de rennoirile
polielor.
Nu sunt acoperite cheltuielile legate de repararea sau mbuntirea condiiei acestora
transport cu ambulana de la locul accidentului la cel mai apropiat spital/unitate medical, abilitat n acordarea
primului ajutor sau de la acesta la un alt spital/clinic specializat, n cazul n care acest lucru este absolut
necesar i justificat din punct de vedere medical, al tehnicilor de diagnosticare sau de tratament;
Asigurtorul acoper aceste cheltuieli medicale (achit Asiguratului contravaloarea lor), pe baza documentelor
medicale i fiscale emise pe numele Asiguratului, pn la limita maxim prevzut n poli pentru aceast clauz.
Cheltuielile medicale se vor plti exclusiv Asiguratului i vor fi acoperite numai n baza documentelor fiscale n original.
Nu sunt acoperite cheltuielile medicale pentru care nu exist o recomadare scris eliberat de ctre un medic.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de cheltuieli medicale aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau
competiii sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de suicid sau automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este considerat
Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare;
g)
esteticii i restaurrii dentare. Cu toate acestea, Asigurtorul va acoperi Cheltuielile Medicale dentare necesare
ca urmare a unui Accident produs n perioada asigurat, dar nu va acoperi Cheltuielile Medicale necesare
restaurrii dentare;
h)
cheltuieli medicale ca urmare a unor consultaii i / sau ngrijiri la domiciliu;
i)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
j)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare din accident, n msura n care sunt
aplicabile prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
Pentru clauza de cheltuieli medicale nu se acord indemnizaii de asigurare, ci se acoper costul cheltuielilor efectuate
n beneficiul asiguratului, altele dect spitalizarea, interveniile chirurgicale, recuperarea medical specializat.
21
2.
3.
4.
5.
5.1
5.2
5.3
22
n baza prezentelor condiii de asigurare, Asigurtorul pltete indemnizaia de asigurare menionat n poli pentru
aceast clauz n cazul n care Asiguratul decedeaz ca urmare a unei boli grave, sau este diagnosticat prima oara n
perioada asigurat cu o afeciune grav, sau sufer o intervenie chirugical dintre cele specificate n cuprinsul
prezentei clauze.
Plata indemnizaiei pentru situaiile prezentate la punctul 1 se face numai dac afeciunile s-au manifestat pentru
prima dat n perioada de valabilitate a contractului de asigurare.
n cazul decesului ca urmare a unei boli grave - definite conform prezentelor condiii de asigurare - se va plti att
indemnizaia pentru boala grav, ct i indemnizaia pentru deces din orice cauz.
Asigurtorul este exonerat de plata oricrei indemnizaii pentru bolile, respectiv interveniile chirurgicale prevzute la
pct. 5, a cror apariie este influenat sau produs de infecia HIV.
DEFINIII
Prin Boli Grave se neleg exclusiv afeciunile / interveniile chirurgicale menionate mai jos, aa cum sunt definite n
prezentele condiii de asigurare:
Afeciuni definite ca Boli Grave:
1.
Accident vascular cerebral
2.
Cancer
3.
Infarct miocardic acut
4.
Insuficiena renal cronic
5.
Scleroza multipl
Intervenii chirurgicale definite ca Boli Grave:
6. Intervenie chirurgicala de tip by-pass aorto-coronarian
7.
Coronaroplastia sau angioplastia periferic, cu sau fr stent
8.
Implantul de pacemaker sau defibrilator implantabil
9.
Transplant de organe
10. Intervenie chirugical pe cord deschis
Aceste Intervenii trebuie s fie efectuate ca urmare a unei necesiti medicale. Orice alt fel de intervenii chirurgicale
dect cele specificate n prezenta clauz nu constituie Boli Grave.
Accident vascular cerebral: orice disfuncie (dereglare) vascular cerebral care produce sechele neurologice cu
durat mai mare de 24 ore i include infarctul esutului cerebral, hemoragia unui vas intracranian sau embolismul
cerebral, sursele fiind n afara creierului. Existena unui deficit neurologic permanent la cel puin 6 sptmni de la
data producerii evenimentului trebuie confirmat de un neurolog. O pretenie de indemnizare poate fi admis numai
dup trecerea acestei perioade. Accidentul vascular cerebral este exclus dac vreuna din dovezile de mai sus
lipsete, de exemplu: diagnostic bazat doar pe tomografie cerebral sau doar deficit neurologic permanent.
Cancer: Afeciune medical care const n prezena uneia sau a mai multor tumori maligne, inclusiv leucemia,
limfoame i boala Hodgkin, caracterizat de nmulirea necontrolat a celulelor maligne diagnosticat de ctre un
medic specialist oncolog. Aceasta categorie va include i metastazarea celulelor maligne, invazia i distrugerea
esutului normal diagnosticat ca atare de ctre un medic specialist oncolog. Urmtoarele tipuri de afeciuni maligne
Urmtoarele tipuri de afeciuni maligne nu sunt acoperite prin prezenta clauz:
a)
Tumori reprezentnd modificri maligne de tip carcinom in situ (inclusiv displazia cervical CIN-1, CIN-2 si
CIN-3) precum i carcinoamele cu stadiul Ta conform clasificrii internaionale n vigoare TNM, American Joint
Comitee on Cancer sau tumori a cror descriere histologic este de tip premalign;
b)
Melanoame cu grosime determinat prin examen histologic mai mic de 1,5 mm sau care au un nivel de
invazie inferior nivelului 3 Clark;
c)
Toate hiperkeratozele sau carcinoamele celulelor bazale ale pielii;
d)
Toate carcinoamele scuamocelulare ale pielii, cu excepia situaiei n care invazia s-a extins ctre alte organe;
e)
Sarcom Kaposi i alte carcinoame asociate infectiei HIV;
f)
Tumorile de prostat cu stadiul sub T2N0M0 conform clasificrilor internaionale n vigoare TNM, American
Joint Comitee on Cancer.
Nu se va plti indemnizaia de asigurare pentru cancer dac aceast afeciune a fost diagnosticat n primele 6
luni de la includerea Asiguratului n asigurare (pentru fiecare asigurat se aplic o perioad de ateptare de 6 luni de
la data includerii n asigurare).
Infarct miocardic acut: Necroza unei poriuni a muchiului cardiac ca rezultat al blocarii circulaiei n una sau mai
multe artere coronare, consecina unei ntreruperi subite a fluxului circulator sau irigrii insuficiente a teritoriului
cardiac respectiv. Diagnosticul trebuie s se bazeze pe toate cele trei criterii enumerate mai jos, fr excepie:
modificri recente ale electrocardiogramei asociate care constau n unde de tip Q patologice recent aprute i
supradenivelare de segment ST/unde T inversate;
5.4
Insuficiena renal cronic: Ultimul stadiu al unei suferine renale care const n afectarea cronic, ireversibil a
funciei ambilor rinichi i care impune dializa renal regulat, cel puin o dat pe sptmn, sau realizarea
transplantului de rinichi. Urmtoarele excluderi specifice se aplic n caz de insuficien renal:
a)
hemodializa n situaia unei insuficiene renale acute sau orice caz de hemodializ nonpermanent;
b)
insuficiena unui singur rinichi;
c)
afeciunea Asiguratului cu indicaia de transplant renal anterioar datei intrrii n vigoare a poliei sau sub
tratament cronic de hemodializ sau Asigurat nregistrat pe orice list de ateptare pentru un transplant de
organ;
d)
orice stadiu de afeciune renal care necesit dializ temporar;
e)
afeciunea Asiguratului diagnosticat cu SIDA sau purtator de HIV.
5.5 Scleroza multipl: boal caracterizat prin degenerarea esutului nervos, localizat n creier sau maduva spinrii i
manifestat prin paralizie parial sau total, parestezii i/sau nevrit optic sau alte manifestri tipice ale bolii.
Este caracterizat prin episoade de remisie i exacerbare. Diagnosticul este stabilit pe baza istoricului medical, pe
analiza lichidului cefalorahidian i pe prezena a mai mult de un simptom neurologic bine definit, cu deteriorri
Funcionale nervoase manifestate pe o durat mai mare de 6 luni i care trebuie confirmat cu tehnici de investigaie
modern ca tomografie, rezonan magnetic nuclear. Manifestrile neurologice constau n simptome tipice de
demielinizare a creierului, nervului optic i/sau mduvei spinrii.
Pentru acordarea indemnizaiei corespunztoare trebuie ndeplinite urmtoarele 2 criterii:
evidena unor multiple afectri tisulare cicatrizate n diferite arii ale sistemului nervos central;
cel puin 2 episoade diferite de acutizri sau atacuri separate ntre ele de perioade minime de 24 ore.
Atacurile neurologice izolate ca i episoadele neurologice izolate cu o durat mai mic de 24 de ore i/sau fr
deteriorarea funciilor pe o perioad mai mic de 6 luni sunt excluse.
Pentru scleroza multipl nu se pltete indemnizaia de asigurare dac afeciunea este diagnosticat n primele 6
luni de la includerea Asiguratului n asigurare (pentru fiecare asigurat se aplic o perioad de ateptare de 6 luni de
la data includerii n asigurare).
5.6 Intervenie chirurgicala de tip by-pass aorto-coronarian: reprezint intervenia chirurgical recomandat de un
medic de specialitate pentru a corecta stenoza sau ocluzia arterei coronare prin introducerea unei grefe de tip bypass n scopul limitrii simptomelor de tip anginos.
5.7 Coronaroplastia sau angioplastia periferic, cu sau fr stent: dilatarea obstruciilor/stenozelor coronariene prin
cateter cu balona, sub control radiologic, cu sau fr montare de stent.
Acoperirea este valabil doar n cazul efecturii acestor proceduri n scop terapeutic pentru afeciuni care s-au
manifestat sau au fost diagnosticate pentru prima dat n perioada de valabilitate a poliei. n acest caz, suma
maxim acoperit este de 1.000 Euro (pentru cazurile n care suma asigurat pentru boli grave depete aceast
valoare).
Nu este acoperit angiografia/coronarografia percutan efectuat n scop diagnostic.
5.8 Implantul de pacemaker sau defibrilator implantabil: amplasarea unui stimulator cardiac n pereii ventriculari sau
atriali, prin abord transvenos sau transtoracic, respectiv montarea unui dispozitiv electronic implantabil (defibrilator), n
scopul corectrii tulburrilor de ritm.
Sunt acoperite doar pentru afeciuni care s-au manifestat sau au fost diagnosticate pentru prima dat n perioada de
valabilitate a poliei.
Sunt excluse orice alte tehnici care nu necesit intervenie chirurgical pe torace deschis, precum i chirurgia
valvular, chirurgia pentru tumori intracardiace, chirurgia pentru boli congenitale sau orice alt chirurgie nespecific
considerat ca by-pass aortocoronarian sau mamarocoronarian sau ambele.
5.9 Transplant de organe: Intervenia chirurgical care const n poziionarea i fixarea chirurgical a urmtoarelor
organe la nivelul organismului persoanei asigurate, ca primitor: inima, plmni, rinichi, pancreas (cu excepia
transplantrii de insule Langerhans), ficat sau mduv osoas. Transplantul de organ trebuie s fie ultima resurs de
tratament i trebuie efectuat ca urmare a unei necesiti medicale, n concordan cu definiia inclus n condiiile
generale ale poliei de baz la care prezenta este ataat.
Sunt acoperite doar n cazul interveniilor pentru afeciuni care s-au manifestat sau au fost diagnosticate pentru prima
dat n perioada de valabilitate a poliei.
Urmtoarele excluderi specifice sunt aplicate n cazul transplantului de organ:
a)
Transplant de organe de provenien animal;
b)
Transplant ca donor;
c)
Organe modificate genetic;
d)
n situaia unei afeciuni congenitale;
e)
Datorat HIV sau SIDA;
f)
Transplantul de maduv secundar aplaziei datorat cancerului;
g)
Experimental sau cnd alt alternativ de tratament este valabil;
h)
Orice transplant efectuat n afara normelor i regulilor n vigoare pentru transplante.
Orice cheltuieli viitoare legate de transplantul de organ (de exemplu, tratament anti- respingere) nu sunt acoperite.
5.10 Intervenie chirurgical pe cord deschis: Intervenie chirurgical necesitnd incizia cordului pentru ameliorarea sau
vindecarea bolilor cardiace severe (boli cardiace congenitale, boli valvulare). De asemenea, este acoperit grefa de
aort, fiind definit ca o intervenie chirurgical efectuat cnd un segment afectat al aortei necesit excizia i
nlocuirea cu o gref. Prin aort, n sensul prezentei definiii, se nelege doar aorta toracic i abdominal nu i
ramificaiile acestora.
Urmtoarele excluderi specifice se aplic n cazul interveniilor chirurgicale pe cord deschis:
a)
toate interveniile chirurgicale care folosesc cateter sau interveniile chirurgicale care nu sunt asociate chirurgiei
pe cord deschis: angioplastie, angioplastia percutan transluminal coronarian, stent coronarian;
b)
interveniile chirurgicale care folosesc cateter, de exemplu valvuloplastie percutan cu balona;
c)
interveniile chirurgicale care nu sunt asociate chirurgiei pe cord deschis sau laparotomiei;
23
6.
7.
8.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
9.
9.1
9.2
d)
afeciunile de natur traumatic.
Orice afeciune care nu respect definiiile de mai sus nu este considerat boal grav.
LIMITA TERITORIAL
Acoperirea oferit de prezenta clauz este valabil n nreaga lume.
SUMA ASIGURAT
Suma asigurat pentru afeciuni grave este stabilit de comun acord ntre Contractant i Asigurtor i se pltete o
singur dat pe parcursul perioadei de asigurare.
STABILIREA I PLATA INDEMNIZAIILOR
n cazul n care, pe perioada de valabilitate a prezentei clauze, Asiguratul este diagnosticat cu una dintre afeciunile
precizate n cuprinsul prezentei clauze, decedeaz ca urmare a uneia dintre aceste afeciuni, sau sufer o intervenie
dintre cele precizate n prezenta clauz, Asigurtorul are obligaia de a plti indemnizaia pentru boli grave, numai dac
aceste situaii s-au manifestat sau au fost diagnosticate pentru prima dat n perioada de valabilitate a contractului de
asigurare.
n vederea acceptrii plii pentru cazurile de afeciuni grave, Beneficiarul indemnizaiei de asigurare va prezenta, pe
lng documentele precizate n condiiile generale, i urmtoarele documente:
copie dup biletul de externare al Asiguratului, eliberat la ieirea din spital pentru episodul ce face obiectul
indemnizaiei;
analizele medicale ce confirm diagnosticul, n original sau copie, dup caz, precum i toate documentele
medicale specifice pentru fiecare afeciune/intervenie solicitate de ctre Asigurtor;
24
Dac Asiguratul ncepe un tratament de recuperare, la recomandarea expres a unui medic de specialitate, ca
urmare a unui Accident/mbolnvire suferite n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asigurtorul va plti, ncepnd
cu prima zi, o indemnizaie pentru fiecare zi de recuperare.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor Art. 8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
Clasic Grup.
Este considerat perioad de recuperare, perioada continu de zile n care Asiguratul este supus unui tratament de
recuperare sub ndrumarea unui medic de specialitate.
Numrul maxim de zile de tratament de recuperare pltite este de 60 zile ntr-un an de asigurare i 30 de zile pentru un
eveniment, n limita sumei asigurate menionate n Polia de asigurare;
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de recuperare provocate ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
consecinelor infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform
Organizaiei Mondiale a Sntii);
e)
f)
g)
6.
7.
6.
Dac Asiguratul ncepe un tratament de recuperare, la recomandarea expres a unui medic de specialitate, ca
urmare a unui Accident suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asigurtorul va plti, ncepnd cu prima
zi, o indemnizaie pentru fiecare zi de recuperare.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor Art. 8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
Clasic Grup.
Este considerat perioad de recuperare, perioada continu de zile n care Asiguratul este supus unui tratament de
recuperare sub ndrumarea unui medic de specialitate.
Numrul maxim de zile de tratament de recuperare pltite este de 60 zile ntr-un an de asigurare i 30 de zile pentru un
eveniment, n limita sumei asigurate menionate n Polia de asigurare;
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de recuperare necesare ca urmare a unui accident datorat:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri, sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului sau automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
infectrii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform Organizaiei
Mondiale a Sntii);
e)
bolilor mentale, tulburrilor psihice sau de natur nervoas;
f)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de conflict,
invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
g)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice;
h)
unui handicap sau urmrilor unui Accident anterior includerii n asigurare.
De asemenea nu este acoperit perioada de recuperare necesar ca urmare a unui accident anterior includerii n
asigurare.
Pentru aceast clauz se acord numai indemnizaii de asigurare ctre asigurat, nu se acoper n nici un caz
eventualele facturi emise de ctre unitile sau seciile de recuperare pentru acoperirea costului tratamentului.
3.
Aceasta acoperire este operant pentru cazurile n care, ca urmare a unei afeciuni de natur stomatologic (accident
sau mbolnvire) aprut prima oar n perioada de valabilitate a poliei, Asiguratul este obligat s suporte o serie de
cheltuieli medicale stomatologice la recomandarea unui medic de specialitate.
Cheltuielile stomatologice sunt prevzute n polia de asigurare. n cazul n care nu se prevede altfel n poli,
tratamentele dentare acoperite sunt urmtoarele:
Examinri;
Radiografii dentare;
Obturaii de canal.
Cheltuielile medicale stomatologice vor fi decontate ctre asigurat. Cheltuielile medicale efectuate de medicul
stomatolog vor fi acoperite de ctre Asigurtor, pe baza documentelor justificative de decontare emise n original. Din
25
4.
5.
6.
7.
8.
documentele justificative de decontare trebuie s reias exact ce cheltuieli medicale stomatologice au fost efectuate,la
ce proceduri medicale stomatologice a fost supus asiguratul i preul aferent fiecrei proceduri n parte.
Cheltuieile medicale stomatologice de urgen vor fi acoperite n limita maxim per an de asigurare/per persoan
precizat n poli pentru aceast acoperire. Cheltuielile medicale stomatologice vor fi acoperite n ordinea efecturii
lor, pn la atingerea limitei precizate n poli.
Contravaloarea cheltuielilor medicale stomatologice este acoperit numai n condiiile respectrii art.8 din Condiiile
Generale de Asigurare pentru asigurarea Clasic GRUP.
Sunt excluse din aceast acoperire cazurile de cheltuieli stomatologice aprute ca urmare a:
a)
comiterii cu intenie de ctre Asigurat a unor fapte grave incriminate de dispoziiile Codului Penal, consumului de
alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al Asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie i utilizrii de ctre
Asigurat a unor medicamente, substane cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efecturii
unor tratamente neprescrise de ctre o autoritate medical competent;
b)
practicrii unor sporturi extreme precum i ca urmare a participrii active la orice tip de ntreceri sau competiii
sportive sau la antrenamentele corespunztoare acestor competiii;
c)
oricrei tentative de sinucidere a Asiguratului, automutilare sau mbolnvire intenionat; sinuciderea nu este
considerat Accident;
d)
unui handicap sau unui accident anterioar includerii n asigurare a asiguratului respectiv;
e)
evenimentelor care au legtur direct sau indirect cu operaiuni de rzboi, chiar i nedeclarat, zone de
conflict, invazie, ocupaie militar, rzboi civil, insurecie, tulburri civile, revolte;
f)
unor explozii sau emanaii de cldur sau radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, precum i din
radiaiile provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice.
Sunt valabile, de asemenea, toate excluderile menionate la clauza de spitalizare, n msura n care sunt aplicabile
prezentei clauze i nu contravin excluderilor precizate la aceast clauz.
Nu sunt acoperite, de asemenea, urmtoarele:
a)
toate cheltuielile stomatologice pentru care nu exista documente justificative de decontare emise de ctre
prestatorul de servcii;
b)
toate cheltuielile medicale nerecomandate de un medic;
c)
toate cheltuielile medicale stomatologice care nu se refer la un Accident sau o mbolnvire petrecute n
perioada asigurat;
d)
Protetica i Ceramica dentar;
e)
Implant dentar;
f)
Cosmetica dentar.
n cazul n care, o Asigurat nate n perioada de valabilitate a poliei de asigurare, Asigurtorul pltete indemnizaia
de asigurare aferent acestei clauze menionat n polia de asigurare.
Aceasta acoperire nu este operanta dac naterea are loc n primele 9 luni de la includerea n asigurare a asiguratei
respective.
Pentru acordarea indemnizaiei, pe lng documentele necesare dosarului de daun prevzuten Condiiile Generale
de Asigurare, va fi necesar i certificatul de natere al copilului.
Se acord o singur ndemnizaie pentru o natere indiferent de numrul de copii nscui.
Monitorizare sarcin
1.
2.
4.
5.
n cazul n care, ca urmare a producerii oricrui Eveniment care are legtur cu graviditatea sau consecinele acesteia,
suferit n perioada valabilitii Poliei de asigurare, Asigurata necesit anumite servicii medicale, cum ar fi:
consultaii medicale specifice/analize i investigaii medicale, atunci Asigurtorul va acoperi costurile respectivelor
servicii medicale, pe baza documentelor justificative emise n original.
Pentru aceast clauz se va stabili un plafon maxim per Eveniment asigurat, specificat n polia de asigurare.
Costurile totale ale serviciilor medicale nu pot depi n nici un caz valoarea maxim/per an de asigurare prevzut
n polia de asigurare pentru aceast acoperire.
Pentru rambursarea cheltuielilor efectuate, pe lng documentele necesare dosarului de daun prevzute n Condiiile
Generale de Asigurare, persoana asigurat trebuie s prezinte: Raportul medical complet, recomandri medicale,
rezultatele analizelor/investigaiilor medicale i documente justificative de decontare (facturi, chitane, reete, bonuri
etc.) emise de ctre Prestatorul de servicii medicale, pentru respectivul Asigurat. Documentele justificative de
decontare vor fi prezentate Asigurtorului n original.
Acoperirea nu se poate acorda n primele nou luni de la data includerii n asigurare a Asiguratei respective.
2
26
Dac Accidentul - petrecut n perioada asigurat - are drept urmare imobilizarea Asiguratului ntr-o mbrcminte de
ghips sau o aparatur imobilizant echivalent, Asigurtorul pltete Indemnizaia de asigurare stabilit n Polia de
asigurare pentru fiecare zi de imobilizare, pentru o perioad maxim de 40 de zile, dar ntr-un interval de 180 zile de la
data Accidentului.
Indemnizaia se pltete cu respectarea prevederilor art.8 din Condiiile Generale de Asigurare pentru Asigurarea
CLASIC GRUP.
3.
4.
Nu se vor oferi servicii de asisten dac aceast afeciune a fost diagnosticat n primele 6 luni de la includerea
Asiguratului n asigurare (pentru fiecare asigurat se aplic o perioad de ateptare de 6 luni de la data includerii n
asigurare).
5.
Drepturile/obligaiile Asigurtorului / obligaiile Asiguratului / acoperirea serviciilor de asisten
5.1 Asigurtorul se oblig s ofere, prin intermediul Centrului de Coordonare, servicii de asisten pentru
Evenimente care se produc n perioada de valabilitate a asigurrii menionat n Polia de asigurare i care sunt
notificate Centrului de coordonare n termenul precizat n prezentele condiii de asigurare.
5.2 Termenul n care trebuie notificat Centrului de coordonare producerea Evenimentului asigurat este de maxim
30 de zile de la data producerii;
5.3 Centrul de Coordonare se va notifica prin apelarea la numrul de telefon menionat pe cardul de asigurare.
5.4 n cazul n care producerea riscului asigurat nu este anunat n termenul precizat la Art.5.2, Asiguratorul i
rezerv dreptul de a nu oferi acoperire, conform prezentelor condiii de asigurare.
5.5 Pentru a beneficia de serviciile de asisten oferite prin aceast acoperire, Asiguratul va pune la dispoziia Centrului
de Coordonare urmtoarele:
Datele de identificare i de contact, precum i numarul contractului de asigurare;
Toate documentele medicale din care s reies diagnosticul de cancer, conform definiiei Cancerului. Asiguratul
este obligat s transmit documentele medicale intr-un termen de maxim 10 zile lucrtoare de la data solicitrii.
List documente medicale:
Analizele medicale ce confirm diagnosticul, n original sau copie, dup caz;
Rapoarte medicale / Bilete de externare / Scrisori medicale ce contin diagnosticul afectiunii / recomandarea pentru
efectuarea interventiei chirurgicale si tratamentul recomandat / efectuat;
Referat de iniiere a terapiei ce urmeaz a fi aprobate de CNAS (daca este cazul).
Rezultatul examenului histo-patologic;
Alte documentele medicale specifice pentru fiecare afeciune.
5.6 Dac Asigutatul nu a transmis toate documentele solicitate, Centrul de Coordonare va refuza oferirea de servicii de
asisten, pn cnd documentaia necesar va fi complet.
3. Intervenii pe Ochi
5.08 Intervenii pe aparatul lacrimal
5.080 Incizia glandei lacrimale / Extractia unui corp strain ...................................................................................................5
5.081 Extirparea glandei lacrimale sau a unei leziuni a acesteia........................................................................................25
5.083 Extirparea unei leziuni a cilor lacrimale ...................................................................................................................10
5.084 Incizia sacului lacrimal ................................................................................................................................................5
5.085 Extirparea sacului lacrimal (dacriocistectomia) .........................................................................................................20
5.086 Refacerea canaliculelor i a punctelor lacrimale .......................................................................................................20
5.087 Dacriocistorinostomia / Anastomoza nazo-lacrimala.................................................................................................30
5.088 Conjunctivorinostomia ...............................................................................................................................................30
5.09 Intervenii pe pleoape
5.090 Incizia pleoapei ...........................................................................................................................................................5
5.091 Excizia sau distrugerea pleoapei ..............................................................................................................................10
5.092 Operaii pe cantus i tarsus.........................................................................................................................................6
5.094 Corectarea blefaroptozei .............................................................................................................................................8
5.095 Blefarorafia ..................................................................................................................................................................7
5.10 Intervenii pe muchii oculari
5.100 Miotomia i tenotomia muchilor oculari ...................................................................................................................20
5.101 Excizia muchiului ocular sau tendonului..................................................................................................................20
5.103 Transplantarea unui muschi ocular ...........................................................................................................................25
5.105 Secionarea aderenelor unui muchi ocular ...............................................................................................................7
5.11 Operaii pe conjunctiv
5.110 ndeprtarea de corpi strini de pe conjunctiv prin incizie.........................................................................................5
5.112 Excizia unei leziuni a conjunctivei .............................................................................................................................10
5.113 Conjunctivoplastia .....................................................................................................................................................30
5.114 Eliberarea din aderene a conjunctivei i pleoapei ....................................................................................................15
5.115 Sutura conjunctivei ....................................................................................................................................................25
5.12 Intervenii pe cornee
5.120 ndeprtarea cu magnetul a unui corp strin cornean.................................................................................................5
5.121 Incizia corneei ...........................................................................................................................................................20
5.122 Extirparea pterigionului .............................................................................................................................................15
5.123 Excizia sau distrugerea unei leziuni corneene ..........................................................................................................20
5.124 Sutura corneei ...........................................................................................................................................................25
5.125 Transplant de cornee ................................................................................................................................................40
5.13 Operaii pe iris, corpul ciliar i camera anterioar
5.130 ndeprtarea corpilor strini localizai la nivelul polului anterior prin incizie ..............................................................10
5.131 ndeprtarea cu magnetul a unui corp strin din polul anterior al ochiului ..................................................................5
5.132 Scderea tensiunii intraoculare .................................................................................................................................10
5.133 Facilitarea circulaiei intraoculare ..............................................................................................................................15
5.134 Distrugerea de leziuni ale irisului, corpului ciliar sau sclerei .....................................................................................20
5.136 Iridoplastia .................................................................................................................................................................75
5.137 Scleroplastia..............................................................................................................................................................75
5.14 Intervenii pe cristalin
5.140 ndeprtarea cu magnetul a corpilor strini din cristalin ............................................................................................10
5.141 ndeprtarea corpilor strini din cristalin prin incizie .................................................................................................20
5.142 Extracia liniar a cristalinului ....................................................................................................................................50
5.143 Discizia capsulei i capsulotomia ..............................................................................................................................50
5.144 Extracia intracapsular a cristalinului .......................................................................................................................50
5.145 Extragerea extracapsular a cristalinului ..................................................................................................................40
5.147 Inseria de lentile protetice ........................................................................................................................................35
5.148 ndeprtarea unei lentile implantate ..........................................................................................................................25
5.15 Operaii pe retin, coroid i vitros
5.150 ndeprtarea prin incizie a corpilor strini localizai la polul posterior .......................................................................20
5.151 ndeprtarea cu magnetul a corpilor strini localizai n polul posterior ....................................................................15
5.152 Ideritaia scleral cu implant......................................................................................................................................25
5.154 Operatii pentru refacerea retinei ...............................................................................................................................35
5.155 Distrugerea unei leziuni a retinei sau coroidei .............................................................................................................25
5.157 Operaii pe vitros ........................................................................................................................................................30
5.16 Intervenii pe orbit i globul ocular
5.160 Orbitotomia................................................................................................................................................................50
29
5.161 ndeprtarea de corpi strini din ochi sau orbit neclasificat n alt parte ..............................................................15
5.162 Eviscerarea globului ocular .......................................................................................................................................90
5.163 Enucleaia globului ocular .......................................................................................................................................100
5.164 Exenteraia orbitei ...................................................................................................................................................100
5.165 Inseria unui implant n orbit ....................................................................................................................................40
5.166 ndeprtarea implantului orbital .................................................................................................................................25
5.167 Refacerea orbitei .......................................................................................................................................................45
4.
Intervenii pe Ureche
14. Intervenii pe Sn
5.86 Excizia snului
5.860 Excizia local de leziuni ale snului ..........................................................................................................................20
5.8611 Mastectomia complet unilaterala ...........................................................................................................................35
5.8612 Mastectomia completa bilaterala.............................................................................................................................50
5.8612 Mastectomia simpl extins ....................................................................................................................................40
5.8613 Mastectomia radical ..............................................................................................................................................55
5.8614 Mastectomia radical extins ..................................................................................................................................60
5.8615 Mastectomia subcutanat cu implantarea de protez.............................................................................................40
5.87 Alte intervenii pe sn
5.871 Mastotomia................................................................................................................................................................25
5.871 Intervenii pe mamelonul snului...............................................................................................................................20
38