Boli spirochetale

Leptospiroza este o boala infectioasa determinata de leptospirele patogene si

este caracterizata printr-un spectru larg de manifestari clinice, variind de la
forme inaparente la forme fatale, fulminante, in formele usoare, leptospiroza se
poate prezenta ca o boala asemanatoare gripei, cu cefalee si mialgii.
Leptospiroza sera, caracterizata prin icter, disfunctie renala si diateza
hemoragica, este numita sindromul Weil.

AGENTI ETIOLOGICI
Leptospirele sunt spirochete apartinand ordinului Spirochaetales, familiei
Leptospiraceae. Traditional, genul Leptospira cuprinde doua specii: L. interrogans patogen siL. biflexa saprofita. Desi acum sunt recunoscute sapte specii de
leptospire patogene pe baza ADN-ului lor, este mai practic din punct de dere
clinic si epidemiologie sa se utilizeze o clasificare bazata pe diferentele
serologice. Leptospirele patogene sunt impartite in serovariante, in functie de
compozitia lor antigenica. Mai mult de 200 de serovariante alcatuiesc cele 23 de
serotipuri.
Leptospirele sunt organisme spiralate, subtiri, cu mobilitate mare, cu capete
indoite cu aspect de carlige si doi flageli periplasmatici, care permit
microorganismelor patrunderea in tesuturi. Acest microorganism are o lungime
de 6-20 \\im si o grosime de aproximativ 0,1 [im; se coloreaza slab, dar pot fi
observate la examinarea cu microscopul cu camp intunecat si dupa coloratia cu
argint. Leptospirele necesita medii si conditii speciale pentru crestere; pot trece
saptamani pana cand culturile devin poziti.

EPIDEMIOLOGIE
Leptospiroza este o zoonoza cu distributie larga, care afecteaza cel putin 160 de
specii de mamifere. Rozatoarele, in special sobolanii, reprezinta cel mai
important rezervor, desi cainii, alte mamifere salbatice, pestii si pasarile pot
gazdui aceste microorganisme. Leptospirele silesc o relatie de simbioza cu gazda
lor si pot persista la nilul tubilor renali timp de ani de zile. Cateva serovariante
sunt asociate cu animale particulare - de exemplu, icterohaemorrhagiae/
copenhageni cu sobolanii, grippotyphosa cu soarecii de camp, hardjo cu vitele,
canicola cu cainii si pomona cu porcii.
Transmiterea leptospirelor poate urma unui contact direct cu urina, sangele sau
tesuturile animalelor infectate sau datorita expunerii la un mediu contaminat;
transmiterea interumana este rara. Deoarece leptospirele sunt excretate in urina
si pot supravietui in apa mai multe luni, apa reprezinta un hicul important pentru
transmiterea lor. Leptospiroza apare cel mai frecnt la tropice, atat datorita climei,
cat si datorita conditiilor de igiena si de munca precare, lucru care favorizeaza
supravietuirea speciilor patogene.

De obicei, oamenii nu sunt infectati cu leptospire. Totusi, in SUA sunt raportate

anual 40-l20 de cazuri la Centrele de Control si de Prentie ale Bolilor,
reprezentand sigur o subestimare semnificativa a numarului total. Anumite
grupuri profesionale au in mod particular, risc crescut, incluzand terinarii,
agricultorii, lucratorii de la canalizare, angajatii din abatoare si muncitorii din
industria pescuitului. Acesti indivizi pot dobandi leptospirele prin expunere
directa, sau contact cu apa contaminata sau cu solul contaminat.In tarile stice,
expunerea recreationala si contactul cu animale domestice reprezinta, de
asemenea, o sursa importanta pentru leptospiroza. Contactul recreational cu
apa, cum ar fi canotajul, surfingul, inotul si skiul nautic, cresc riscul leptospirozei. Uneori leptospirele sunt contactate in timpul unei calatorii in
strainatate. intr-un studiu recent efectuat in Tarile de Jos, 14% din pacientii cu
leptospiroza confirmata au dobandit infectia in timpul calatoriei in tari tropicale,
mai ales in Asia de Sud-Est. Transmiterea prin accidente de laborator a fost
raportata, dar este rara. Ocazional, leptospiroza apare dupa o imersie
neanticipata in apa contaminata (de ex., accident automobilistic). Cele mai multe
cazuri apar la barbati, cu un varf de incidenta in timpul rii si cu o incidenta
scazuta in tarile stice si in timpul anotimpului ploios la tropice.

PATOGENEZA
Patogeneza leptospirozei este incomplet inteleasa. Leptospirele pot patrunde in
gazda prin escoriatii ale pielii sau prin intermediul membrenelor mucoase
intacte, in special conjunctiva si membrana ce tapeteaza oro- si nazofa-ringele.
Consumul de apa contaminata poate introduce leptospirele in gura, gat sau
esofag. Dupa patrunderea leptospirelor, leptospiremia se instaleaza, cu
diseminare consecutiva in alte organe. Multiplicarea are loc in sange si tesuturi,
si leptospirele pot fi izolate din sange si LCR in timpul primelor 4-l0 zile de boala.
Nu este clar de ce prezenta leptospirelor in LCR nu determina leziuni. A fost
sugerat, dar nu dodit, rolul important al unei toxine in patogeneza bolii.
Lezarea endoteliului capilar indusa de leptospire determina vasculita, care este
responsabila pentru majoritatea manifestarilor importante ale bolii. Desi
leptospirele infecteaza mai ales rinichii si ficatul, orice organ poate fi afectat. in
rinichi, leptospirele migreaza in interstitiu, tubii renali si lumenul tubular,
determinand nefrita interstitiala si necroza tubulara. Hipovolemia datorata
deshidratarii sau alterarii permeabilitatii capilare poate contribui la dezvoltarea
insuficientei renale, in ficat poate fi prezenta necroza centrolobulara, cu
proliferarea celulelor Kuppfer. Totusi, necroza hepato celui ara sera nu este o
caracteristica aleptospirozei. Afectarea pulmonara este rezultatul hemoragiei si
nu al inflamatiei. Invazia musculaturii scheletice determina edeme, vacuolarea
miofibrilelor si necroza focala. In leptospiroza sera vasculita poate afecta,
terminal, microcirculatia si poate creste permeabilitatea capilara, determinand
pierdere de fluid si hipovolemie.
Cand se formeaza anticorpii, leptospirele sunt eliminate din toate sediile pe care
le-au populat ale gazdei, cu exceptia ochiului, tubului renal proximal si, probabil,

creierului, unde pot persista saptamani sau luni. Persistenta leptospirelor in

umorile apoase poate determina, ocazional, uita cronica sau recurenta.
Raspunsul sistemic imun este eficient in eliminarea microorganismului dar poate,
de asemenea, produce reactii simptomatice inflamatorii. Cresterea titrului de
anticorpi coincide cu dezvoltarea meningitei; aceasta asociere sugereaza ca este
responsabil un mecanism imunologic.
Dupa debutul tratamentului antimicrobian, se poate dezvolta o reactie JarischHerxheimer, similara cu cea observata in alte boli spirochetale. Desi frecnt
descrisa in publicatiile chi, aceasta reactie pare sa fie un eniment rar in
leptospiroza si este, in mod sigur, mai putin frecnta in aceasta infectie fata de
alte boli spirochetale.

MANIFESTARI CLINICE
Evidentierea serologica a infectiei inaparente in antecendente este prezenta la
15-40% din persoanele care au fost expuse, dar nu au dezvoltat boala, in cazurile
simptomatice de leptospiroza, manifestarile clinice variaza de la usoare, la
serioase si chiar fatale. Mai mult de 90% din persoanele simptomatice prezinta
forme relativ usoare si anicterice de leptospiroza, cu sau fara meningita.
Leptospiroza sera cu icter accentuat (sindromul Weil) apare la 5-l0% din
persoanele infectate.
Perioada de incubatie este, de obicei, de 1-2 saptamani, dar variaza intre 2 si 26
de zile. Tipic, faza leptospiremica acuta este urmata de o faza imuna
leptospirurica. Distinctia dintre prima si a doua faza nu este intotdeauna clara,
iar cazurile usoare nu includ intotdeauna a doua faza.

Leptospiroza anicterica
Leptospiroza se poate prezenta ca o boala acuta asemanatoare gripei, cu febra,
frisoane, cefalee sera, greata, varsaturi si mialgii. Durerea musculara, care
afecteaza in special gambele, lombele si abdomenul, reprezinta o caracteristica
importanta a infectiei cu leptospire. Alte caracteristici, mai putin sere, includ disf
agia si rash-ul. Pacientul prezinta frecnt cefalee intensa (frontala sau
retroorbitala) si uneori, foto fobie. Confuzia mentala poate fi evidenta. Afectarea
pulmonara, manifestata in cele mai multe cazuri prin tuse si durere toracica si, in
putine cazuri, prin hemoptizie, nu este rara.
Cel mai frecnt semn obisnuit la examenul fizic este febra cu sufuziuni
conjunctivale. Semne mai rare includ sensibilitatea musculara, limfadenopatia,
congentia faringiana, rash, hepato-megalie si splenomegalie. Rash-ul poate fi
macular, maculo-papular, eritematos, urticarian sau hemoragie. Poate fi prezent
icterul moderat.

Cei mai multi pacienti devin asimptomatici in timpul primei saptamani. Dupa un
interval de 1-3 zile, boala reapare intr-un numar de cazuri. Debutul acestei faze
secundare (imune) coincide cu aparitia anticorpilor. Simptomele sunt mai
variabile decat in prima faza (leptospiremica). De obicei simptomele dureaza
doar cateva zile dar, ocazional, pot persista saptamani. Adesea febra este mai
putin pronuntata si mialgiile sunt mai putin sere decat in faza leptospiremica. Un
eniment important in timpul fazei imune este aparitia meningitei aseptice.
Desi nu mai mult de 15% din toti pacientii prezinta simptome si semne de
meningita, multi pacienti pot aa pleiocitoza in LCR. Simptomele meningeale
dispar frecnt in cateva zile, dar pot persista timp de saptamani. Similar,
pleiocitoza dispare, de obicei, in 2 saptamani dar, ocazional, poate persista timp
de luni de zile. Irita, iridociclita si corioretinita - complicatii tardi care pot persista
ani - pot deni evidente mai devreme de a treia saptamana, dar sunt frecnt
prezente timp de cateva luni dupa boala initiala.

Leptospiroza sera (sindromul Weil)

Sindromul Weil, forma cea mai sera de leptospiroza, se caracterizeaza prin icter,
disfunctie renala, diateza hemoragica si mortalitate crescuta. Acest sindrom este
asociat
frecnt,
dar
nu
exclusiv,
cu
infectia
cu
serovarianta
icterohaemorrhagiae/copenhageni. Debutul bolii nu este diferit de cel al
leptospirozei mai putin sere; totusi, dupa 4-9 zile, apare icterul, ca si disfunctia
renala si vasculara. Desi unele grade de derscenta pot fi observate dupa prima
saptamana de boala, un model de boala bifazic, cum este observat in
leptospiroza anicterica, lipseste. Icterul din sindromul Weil, care poate fi
accentuat si poate oferi o culoare portocalie pielii, nu este asociat, de obicei, cu
necroza hepatica sera. Moartea este rar datorata insuficientei hepatice.
Hepatomegalia si sensibilitatea in hipocondrul drept sunt frecnte. Splenomegalia
apare la 20% din cazuri.
Se poate dezvolta insuficienta renala, adeseori in timpul celei de a doua
saptamani de boala. Hipovolemia si scaderea perfuziei renale contribuie la
aparitia necrozei tubul are acute, cu oligurie sau anurie. Uneori este necesara
dializa, desi un numar de cazuri pot fi tratate fara dializa. Functia renala poate fi
complet recuperata.
Afectarea pulmonara apare frecnt, determinand tuse, dispnee, durere toracica si
sputa hemoptoica si uneori hemoptizie sau chiar insuficienta respiratorie. in
sindromul Weil sunt observate manifestari hemoragice: epistaxis, petesii,
purpura si echimoze, care apar frecnt, in timp de hemoragia gastroin-testinala
sera si cea suprarenala sau subarahnoidiana sunt depistate rar.
Au fost descrise, in timpul leptospirozei sere, rabdomioliza, hemoliza, miocardita,
pericardita, insuficienta cardiaca conge-nitiva, socul cardiogen, sindromul de
detresa respiratorie a adultului si insuficienta pluriorganica.

SEMNE RADIOLOGICE SI DE LABORATOR

Rinichii sunt invariabil afectati in leptospiroza. Semnele asociate variaza de la
modificari ale sedimentului urinar (leucocite, eritrocite si cilindrii hialini sau
granulosi) si proteinurie usoara in leptospiroza anicterica, pana la insuficienta
renala si azotemie in boala sera.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor este, de obicei, crescuta. in leptospiroza
anicterica, numarul de leucocite periferice variaza de la 3.000 la 26.000/^1, cu
deviere la stanga; in sindromul Weil, leucocitoza este, deseori, importanta.
Tromboci-topenia usoara apare la 50% din pacienti si se asociaza cu insuficienta
renala.
Spre deosebire de pacientii cu hepatita acuta virala, cei cu leptospiroza prezinta
cresteri ale bilirubinei si fosfatazei alcaline serice, ca si cresteri usoare (pana la
200 u/1) ale nilului seric a transaminazelor. in sindromul Weil, timpul de
protrombina poate fi prelungit, dar este corecil cu vitamina K. Nilul de creatin
fosfokinaza, care este crescut lapeste 50 % din pacientii cu leptospiroza in timpul
primei saptamani de boala, poate ajuta la diferentierea acestei infectii de
hepatita virala.
Cand apare reactie meningeala, leucocitele polimorfonucleare predomina initial,
iar numarul celulelor mononucleare creste mai tarziu. Concentratia de proteine in
LCR poate fi crescuta; nilul de glucoza in LCR este normal.In leptospiroza sera,
radiografia pulmonara arata anomalii mai frecnte decat cele obtinute pe baza
examinarii fizice. Aceste anomalii apar, de obicei, la 3-9 zile dupa debutul bolii.
Cel mai frecnt semn radiografie este imaginea de infiltrat alolar, care corespunde
hemoragiei difuze alolare.

Anomaliile radiografice afecteaza, in cele mai multe cazuri, lobii inferiori ai

campurilor periferice pulmonare.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul definitiv al leptospirozei se bazeaza fie pe izolarea
microorganismului de la pacient, fie pe seroconrsie sau cresterea titrului de
anticorpi la testul microscopic de aglutinare (MAT). Pentru un diagnostic
prezumtiv de leptospiroza este necesar un titra de anticorpi de > 1:100 la MAT
sau un test de aglutinare macroscopica pozitiv, in prezenta bolii compatibile
clinic. Anticorpii nu ating, in general, niluri decelabile pana in saptamana a doua
de boala. Raspunsul in anticorpi poate fi modificat prin tratamentul precoce.
Testul de aglutinare macroscopica cu antigen inactiv este util pentru screening,
dar nu este specific. MAT, care utilizeaza o baterie de leptospire vii, si ELISA, care
foloseste un antigen cu reactivitate larga, reprezinta procedurile serologice

standard. Aceste teste sunt frecnt disponibile doar in laboratoare specializate si

sunt folosite pentru determinarea titrului de anticorpi si pentru tentativa de
identificare a serovariantei implicate (de aceea este importanta folosirea
antigenelor reprezentati ale serovariantelor prevalente in zone geografice
particulare). Deoarece apar frecnt reactii incrucisate, este deseori imposibil sa se
identifice serovarianta infectanta. Testarea serologica nu poate fi folosita ca baza
pentru decizia legata de momentul inceperii tratamentului.
Au fost dezvoltate alte teste variate cu valoare diagnostica, in plus fata de MAT si
ELISA. Unele teste, cum ar fi testul de hemaglutinare indirecta, un test de
aglutinare microcapsulara si un test ELISA - IgM, sunt disponibile comercial.
Recent, ELISA in picatura, testul petei imunologice aurii si reactia de polimerizare
in lant au fost puse la punct, dar aceste tehnici nu sunt inca folosite pentru
diagnosticul de rutina.
Leptospirele pot fi izolate din sange si/sau LCR in timpul primelor 10 zile de
boala, si din urina timp de cateva saptamani incepand cu prima saptamana.
Uneori, culturile de urina raman poziti timp de luni sau ani dupa debutul bolii.
Pentru izolarea leptospirelor din fluidele sau tesuturile organismului este util
mediul EMJH (Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris); alte posibilitati sunt
reprezentate de mediul Fletcher si mediul Korthoff. Probele por fi trimise pentru
cultura unui laborator de referinta, deoarece leptospirele raman vii in sangele
anticoa-gulat timp de peste 11 zile. Izolarea leptospirei este importanta,
deoarece este singura metoda prin care serovarianta infectanta poate fi corect
identificata. Examinarea in camp intunecat a sangelui sau urinei determina
frecnt diagnosticarea eronata si nu trebuie folosita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Leptospiroza trebuie diferentiata de alte boli febrile asociate cu cefalee si durere
musculara, cum ar fi malaria, febra enterica, hepatita virala, frigurile tropicale
infectioase, infectiile cu Hantaviras si bolile date de rickettsii. in lumina
asemanarii importante, epidemiologice si clinice, dintre leptospiroza si infectia cu
Hantaviras si datorita prezentei raportate a infectiei concomitente, este
recomandabil de a se efectua testarea pentru Hantavirus in cazurile suspecte de
leptospiroza. Cand pacientii prezinta o infectie asemanatoare gripei, cu mialgie
sera disproportionata sau meningita aseptica, trebuie considerat diagnosticul de
leptospiroza.

TRATAMENT
Eficacitatea terapiei antimicrobiene pentru forma febrila usoara de leptospiroza
este controrsata, dar acest tratament este indicat pentru formele mai sere.

Tratamentul trebuie initiat cat mai rapid posibil; totusi, contrar parerilor
anterioare, inceperea tratamentului dupa primele 4 zile de boala este eficient.
Pentru cazurile de leptospiroza sera administrarea intra-noasa de penicilina G,
amoxicilina, ampicilina sau eritro-micina este recomandabila (elul 176-l). in
cazurile usoare tratamentul per os cu tetraciclina, doxiciclina, ampicilina sau
amoxicilina trebuie avut in dere. Desi alte cateva antibiotice, cum ar fi
cefalosporinele noi, sunt foarte acti impotriva leptospirelor in vitro, nu s-a
acumulat inca o experienta clinica cu aceste medicamente.In cazuri rare, o
reactie Jarisch-Herxheimer se dezvolta in cateva ore de la debutul terapiei
antimicrobiene ( "Patogeneza\" mai sus). Singura modalitate de abordare a
acestei reactii este de sustinere. Pacientii cu leptospiroza sera si insuficienta
renala pot necesita dializa. Cei cu sindrom Weil pot aa nevoie de transfuzie de
sange integral si/sau trombocite. Poate fi necesara terapia intensiva.
Cei mai multi pacienti cu leptospiroza se recupereaza. Mortalitatea este ridicata
printre pacientii in varsta si printre cei cu sindrom Weil. Leptospiroza din timpul
sarcinii este asociata cu o mortalitate fetala crescuta. Supragherea pe termen
lung a pacientilor cu insuficienta renala si disfunctie hepatica a relevat o buna
recuperare a functiei renale si hepatice.

PROFILAXIE
Persoanele care pot fi expuse la contactul cu leptospire, datorita ocupatiei lor sau
datorita folosirii recreationale a apei, trebuie informate asupra riscurilor. Masurile
pentru controlul leptospirozei includ evitarea expunerii la urina si tesuturi de la
animale infectate, vaccinarea animalelor si controlul rozatoarelor. Vaccinul
animal utilizat intr-o anumita zona trebuie sa contina serovariantele cunoscute a
fi prezente in acea arie. Din pacate, unele animale vaccinate continua sa excrete
leptospire in urina lor. Vaccinarea oamenilor impotriva unei sero variante
specifice prevalente intr-o zona a fost incercata in unele tari europene si asiatice
si s-a dodit a fi eficienta. Chimioprofilaxia cu doxiciclina (200 mg o data pe
saptamana) a parut a fi eficienta la personalul militar, dar este indicata doar in
cazuri rare de expunere sustinuta pe termen scurt.